Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tiền Giang bằng phương pháp nội soi ổ bụng và can thiệp vào cộng đồng

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Nguyễn hùng vĩ




Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và điều trị
bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa
tỉnh tiền giang bằng phơng pháp
nội soi ổ bụng và can thiệp vào cộng đồng





Chuyên ngnh: Phẫu thuật đại cơng
M số : 3.01.21

tóm tắt luận án tiến sĩ y học








H Nội - 2008


Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.VS. Tôn thất bách

Phản biện 1: GS.TS. Phạm Gia Khánh


Phản biện 2: GS.TS. Đỗ Kim Sơn

Phản biện 3: GS.TS. Dơng Đình Thiện

Luận án đã bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
tại Trờng Đại học Y Hà Nội
Vào hồi 14 giờ 00 phút, ngày 22 tháng 8 năm 2008.

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
- Th viện Y học Trung ơng





Mét sè c«ng tr×nh liªn quan ®Õn ln ¸n


1. Nguyễn Hùng Vó, Võ Văn Hùng, Đinh Văn Trung, Nguyễn
Văn Phúc (2004),” Phẫu thuật nội soi điều trò viêm phúc
mạc ruột thừa tại Bệnh viện ®a khoa Tiền Giang”. Tạp chí
Y học thực hành số 7 (549), Tr. 35 - 37.
2. Nguyễn Hùng Vó, Lê Văn Minh, Võ Văn Hùng, Tạ Văn
Trầm, Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Lê Tuyên (2006),
“Nghiên cứu nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trò
VRT ở trẻ em tại BƯnh viƯn ®a khoa TiỊn Giang”, Tạp
chí Y học thực hành số 7 (549), Tr. 61 - 64.






Phần A: giới thiệu luận án

1. Đặt vấn đề
Viờm rut tha (VRT) l bnh lý thng gp nht trong cp cu ngoi

khoa v bng hng ngy ti cỏc Bệnh Viện ẹa Khoa.
Ngày nay, sự phát triển nhanh chóng của các trang thiết bị chẩn đoán
và điều trị đem lại rất nhiều lợi ích cho ngời bệnh, thuận lợi cho Thầy
thuốc. Tuy nhiên, tình trạng VRT muộn (VRTM) vẫn còn là một vấn đề
đáng lo ngại. Tỷ lệ VRTM còn khá cao ở nhiều tuyến, từ Bệnh Viện (BV)
Trung Ương đến địa phơng: BV Việt Đức- Hà Nội (1994): 24,34%; Viện
Quân Y 103 (1996): 23%; BV Hà Sơn Bình (1987): 40,92%; BV Chợ Rẫy
(1988-1992): 22,7%; BV Nhân Dân Gia Định (1986-1991): 42,7%; BV
Huyện Lục Ngạn, Tỉnh Bắc Giang (2001): 69,3%; BV Sa Đéc, Đồng Tháp:
từ 1982-1986: 62%; từ 1991-1995: 24,6%; BV Đa Khoa Trung Tâm Tiền
Giang (2003): 34,34%.
Tỡnh trng VRT mun cú th bt ngun t hai nguyờn nhõn c bn sau
õy (gi thit nghiờn cu):
- T phớa cng ng: ngi dõn thiu thụng tin v bnh VRT v
nh
ng nguy him cú th xy ra nu khụng c phỏt hin sm. H thng y
t c s yu kộm (y t lng, bn, xó, phng v nhng ngi hnh ngh y
t t nhõn ti a phng) cng nm trong nhúm nguyờn nhõn ny ca tỡnh
trng VRT mun.
- Nhúm nguyờn nhõn th hai cng cú th tham gia lm tng t l
VRTM, ú chớnh l cỏc c s y t chớnh quy (BV Tnh). Trờn thc t cú rt
nhiu trng hp VRT khụng i
n hỡnh, cỏc Bỏc S cho dự cú kinh nghim
nhưng khi gặp những tình huống này cũng thường phải mất khá nhiều thời
gian theo dõi, thậm chí có thể bỏ sót và dẫn đến tình trạng VRT mổ muộn.
Nếu hai giả thiết nêu trên là đúng thì phương hướng giải quyết vấn đề
VRT để muộn có thể được xem xét trên hai giải pháp can thiệp thích hợp
sau đây:
- Có những biện pháp can thiệp phù hợp tại cộng đồng dân cư để làm
thay đổi nhận th

ức của người dân với bệnh VRT, từ đó có hành vi phù hợp
(đi khám bệnh sớm, khơng tự chữa bệnh tại nhà ).
- Để giải quyết các trường hợp VRT khó, khơng điển hình, có thể áp
dụng thành tựu của phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng với những ưu điểm
của loại hình phẫu thuật này để rút ngắn thời gian theo dõi và nâng cao khả
năng chẩn đốn và đi
ều trị.
Chính dựa trên các giả thiết về ngun nhân và dự kiến giải pháp can
thiệp được cho là phù hợp mà đề tài: “ Nghiên cứu kết quả chẩn đốn và
điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Tiền Giang
bằng phương pháp can thiệp vào cộng đồng và nội soi ổ bụng” được thực
hiện nhằm hai mục tiêu sau đây:
Mục tiêu nghiên cứu:
1- Xác
định gi¸ trÞ cđa néi soi ỉ bơng trong chẩn đoán các tr−êng
hỵp viêm ruột thừa khã.
2- Đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp cộng đồng cải thiện
tình hình viêm ruột thừa muộn tại tỉnh Tiền Giang.
3. ý nghÜa thùc tiƠn vμ ®ãng gãp míi cđa ln ¸n:
Đề tài mang tính cấp thiết và khoa học vì cho đến nay trên thế giới và Việt
Nam, bệnh VRT cấp vẫn là bệnh cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu; tuy có
các phơng tiện chẩn đoán hiện đại nhng VRT vẫn còn đợc chẩn đoán
muộn trên 20% với các biến chứng khiến ngời bệnh phải chịu nhiều thiệt
thòi: thời gian nằm viện kéo dài, chi phí tốn kém, nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột
sau mổ hay các ổ áp xe tồn d để lại nhiều di chứng và tử vong.
Mục tiêu của nghiên cứu nhằm làm giảm tỷ lệ VRT đợc chẩn đoán
muộn bằng giáo dục tuyên truyền trong cộng đồng tại Tỉnh Tiền Giang về
bản chất của bệnh, cách phát hiện, chẩn đoán sớm, các biến chứng nguy
hại của bệnh đến từng thành viên trong cộng đồng và đặc biệt là nhân viên
Y tế. Hơn nữa, với phơng tiện chẩn đoán hiện đại là nội soi ổ bụng sẽ giải

quyết đợc các thể lâm sàng khó khiến ngời bệnh không phải chờ theo
dõi lâu, làm tăng các biến chứng của bệnh nh trớc đây. Chính vì vậy đề
tài có tính cấp thiết và mang tính khoa học và nhân văn cao.
Tác dụng của can thiệp vào cộng đồng đã làm giảm viêm phúc mạc
ruột thừa và tăng sự hiểu biết của các đối tợng trong địa bàn có ý nghĩa;
cũng nh tỷ lệ chẩn đoán sớm, chính xác VRT khó (bằng nội soi chẩn
đoán) tăng lên có ý nghĩa tại BVĐK Tỉnh Tiền Giang. Kết quả này đóng
góp vào lĩnh vực dịch tễ học lâm sàng các bệnh ngoại khoa; sẽ làm cơ sở
cho chiến lợc phòng bệnh VRT muộn tại Tiền Giang và có thể đợc tham
khảo áp dụng ở các cơ sở Y tế khác trong cả nớc; góp phần nâng cao sức
khoẻ cộng đồng.
4. Cấu trúc của luận án:
Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4 chơng:
Chơng 1: Tổng quan : 37 trang
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 14 trang
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu : 39 trang
Ch
ơng 4: Bàn luận : 45 trang
Luận án có 43 bảng, 2 bản đồ vị trí địa lý Tỉnh Tiền Giang, tài liệu tham
khảo (tiếng Việt 77, tiếng Anh 79, tiếng Pháp 04) với 39 trang phụ lục
(danh sách bệnh nhân (BN), nội dung truyền thông trong cộng đồng về
VRT, câu hỏi khảo sát bệnh nhân hoặc ngời nhà bệnh nhân mổ VRT,
hỡnh nh thc hin ti).
PhÇn B: néi dung ln ¸n
Ch−¬ng 1: Tỉng quan
1.1. LÞCH Sư
Ng−êi ta ®· t×m thÊy nh÷ng di tÝch bƯnh tËt cỉ nhÊt ë con ng−êi trong
®ã cã bƯnh tÝch dÝnh do VRT l©u ngµy bªn c¹nh nh÷ng bƯnh tÝch kh¸c cđa
viªm x−¬ng-khíp, thÊp khíp m·n tÝnh, sái ®−êng tiÕt niƯu, lao cét
sèng…giai ®o¹n 1.500 n¨m tr−íc C«ng Nguyªn trong c¸c x¸c −íp cỉ Ai

CËp. ThÕ kû XV, Leonard de Vinci ®−ỵc ghi nhËn lµ ng−êi m« t¶ gi¶i phÉu
häc rt thõa ®Çu tiªn (1492) vµ tiÕp theo Vassalius m« t¶ rt thõa trong
qun “ De humani corporis fabrica” n¨m 1543. ThÕ kû XVI, cã nhiỊu
c«ng bè vỊ bƯnh viªm mđ nguy hiĨm vïng hè chËu ph¶i th−êng ®−ỵc chÈn
®o¸n nhÇm lµ “viªm quanh manh trµng” (perityphlitis).
Ngµy 6 th¸ng 12 n¨m 1735, Claudius Amyand ®Çu tiªn thùc hiƯn
thµnh c«ng thđ tht c¾t bá rt thõa viªm. Ngµy 18/6/1886, Reginald H.
Fitz b¸o c¸o lÇn ®Çu tiªn tr−íc Héi c¸c ThÇy thc Hoa Kú vỊ nh÷ng vÊn
®Ị chung cđa VRT thđng vµ hËu qu¶ cđa nã. ¤ng lµ ng−êi ®Çu tiªn ®Ỉt tªn
cho bƯnh lý nµy lµ VRT (Appendicitis), ®Ị xt chÈn ®o¸n, ®iỊu trÞ sím vµ
kÕt ln “viªm quanh manh trµng” thùc sù b¾t ®Çu tõ rt thõa bÞ viªm
nhiƠm. N¨m 1889, Kurt Semm chÈn ®o¸n chÝnh x¸c VRT ch−a vì vµ mỉ
c¾t rt thõa thµnh c«ng. Cïng n¨m, Charles Mac Burney (Hoa Kú) c«ng
bè lo¹t nghiªn cøu vỊ VRT, lµm nỊn t¶ng cho chÈn ®o¸n vµ ®iỊu trÞ VRT.
¤ng chđ tr−¬ng chÈn ®o¸n sím tr−íc khi rt thõa vì vµ phÉu tht sím
c¾t rt thõa.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán: Néi soi ỉ bơng chÈn ®o¸n ®· ®−ỵc H.C.
Jacobaeus thùc hiƯn tõ 1910. Tõ 1950-1960, néi soi ỉ bơng chÈn ®o¸n ®·
®−ỵc ¸p dơng kh¸ réng r·i nh−ng sau ®ã dÇn dÇn bÞ l·ng quªn do sù ph¸t
triĨn cđa nh÷ng ph−¬ng tiƯn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh kh«ng x©m lÊn hiƯn ®¹i
nh− siªu ©m, chơp c¾t líp ®iƯn to¸n, chơp céng h−ëng tõ Víi sù ph¸t
minh hƯ thèng CCD- chip camera, néi soi chÈn ®o¸n ®· ®−ỵc øng dơng
réng r·i.
ë ViƯt Nam: Từ 1970, Nguyễn Thuyên nội soi ổ bụng cấp cứu.
Ngày 23/9/1992, PTNS cắt túi mật lần đầu tiên được thực hiện tại BV
Chợ Rẫy; tiếp theo là BV Việt Đức (11/1993); mở ra thời kỳ mới về áp
dụng nội soi chẩn đốn và điều trị nhiều bệnh lý ngoại khoa, trong đó có
VRT. Năm 2001, BVĐK Tiền Giang thành lập Khoa Nội soi và Phẫu thuật
Nội soi.
1.2. Chẩn đoán VRT: Phần lớn VRT có triệu chứng điển hình, chẩn

đoán không khó. Chỉ có 15-30% trờng hợp VRT không điển hình; việc
chẩn đoán ở các trờng hợp này gặp không ít khó khăn. Chẩn đoán VRT
chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng đối chiếu với kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng. Đặc biệt, nội soi chẩn đoán giúp chẩn đoán chính xác, hạ thấp tỷ
lệ cắt ruột thừa không cần thiết và bỏ sót VRT hơn hẳn chẩn đoán lâm sàng
và các thăm dò không chấn thơng khác, nhất là các trờng hợp VRT khó.
1.2.1 Triệu chứng toàn thân: BN thờng sốt nhẹ, mạch tăng nhẹ.
1.2.2. Triệu chứng cơ năng: Chỉ 50% đến 60% BN VRT cấp có triệu
chứng VRT điển hình: đột ngột đau bụng thợng vị hoặc quanh rốn, chán
ăn, buồn nôn nhẹ và nôn rồi vài giờ sau đau bụng di chuyển dần về hố chậu
phải.
- Triệu chứng đau bụng: 95% BN VRT đến viện vì đau bụng.
- Rối loạn tiêu hóa: BN thờng chán ăn (74-78%). Nếu BN đói bụng phải
nghi ngờ có thể không phải VRTC. Tiêu chảy hoặc táo bón. Tiêu lỏng thờng
gặp trong VRT hoại tử, VRT tiểu khung.
1.2.3. Triệu chứng thực thể: Hai du hiu thc th quan trng nht cú
tớnh cht quyt nh cho chn oỏn VRT l n au v phn ng thnh bng
vựng h chu phi. Phn
ng di h chu phi l du hiu rt c trng.
Tỡm cỏc im au: im Mac Burney, im Lanz, im Clado, im
au trờn mo chu phi, du hiu co cng thnh bng vựng h chu phi,
tng cm giỏc da vựng h chu phi, du hiu Blumberg, du hiu Rovsing,
Dấu hiệu Vaskresenski, dấu hiệu Obrasov, dấu hiệu Radonski, gõ vùng h
chu phi bệnh nhân đau tăng, dấu hiệu ho đau, thm trc trng hay th
m
âm o
1.2.4. Xét nghiệm:
1.2.4.1. Công thức bạch cầu: 80-85% trờng hợp VRTC ở ngời trởng
thành có số lợng bạch cầu >10.000/ml và 78% bệnh nhân có tỷ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính >75%.

1.2.4.2. Xét nghiệm CRP (C- reactive protein): Đây là một xét nghiệm
mới dùng để giúp chẩn đoán VRT. CRP do tế bào gan sản xuất, chủ yếu để
đáp lại sự kích thích của cytokin IL-6; khi IL-6 tăng thì CRP cũng tăng
theo. CRP tăng đáng kể ở giai đoạn cấp tính 6-12 g đầu của bệnh VRTC.
1.2.5. Mét sè ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n hç trỵ:
1.2.5.1. ChÈn ®o¸n Siªu ©m: Siªu ©m cã ®é nh¹y, ®é ®Ỉc hiƯu vµ ®é chÝnh
x¸c cao, an toµn, Ýt x©m lÊn, ®¬n gi¶n, dƠ ¸p dơng ë mäi tun, c¬ ®éng: cã
thĨ siªu ©m t¹i gi−êng bƯnh hay t¹i céng ®ång; kh«ng cÇn chn bÞ BN
phøc t¹p, gi¸ thµnh l¹i thÊp. Siªu ©m khã ph¸t hiƯn VRT ë ng−êi bÐo, bơng
ch−íng do liƯt rt, thµnh bơng cøng, ng−êi cã thai trªn 6 th¸ng
1.2.5.2. Néi soi ỉ bơng: Trong c¸c tr−êng hỵp VRT kh«ng điển h×nh nhiỊu
nghiªn cøu ®Ị nghÞ tiÕn hµnh néi soi ỉ bơng cÊp cøu, võa ®Ĩ x¸c ®Þnh chÈn
®o¸n sím võa cã thĨ c¾t rt thõa ngay nÕu VRT. Nh−ng hiƯn nay, vÉn cßn
ý kiÕn ch−a thèng nhÊt vỊ ¸p dơng néi soi trong chÈn ®o¸n vµ ®iỊu trÞ VRT.
1.2.6. §iỊu trÞ
1.2.6.1. Khi ®∙ chÈn ®o¸n viªm rt thõa, chØ ®Þnh mỉ lµ tut ®èi.
CÇn phÉu tht khÈn cÊp c¾t rt thõa nÕu ®· chÈn ®o¸n VRT; cÇn
thay ®ỉi quan niƯm xem phÉu tht c¾t rt thõa chØ lµ phÉu tht cÊp cøu
tr× ho·n sau c¸c lo¹i cÊp cøu kh¸c nh− thãi quen xư trÝ cđa kh«ng Ýt B¸c SÜ
hiƯn nay.
1.2.6.2. Ph−¬ng ph¸p mỉ: Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa là
phẫu thuật hở kinh điển và phẫu thuật nội soi.
1.2.7. Nguyªn nh©n chÈn ®o¸n mn vµ xư trÝ mn VRT: Dï chÈn
®o¸n vµ ®iỊu trÞ VRT cã nhiỊu tiÕn bé, song tû lƯ VRT mn vÉn cßn cao.
C¸c nguyªn nh©n th−êng gỈp: BN ®· ®iỊu trÞ tr−íc khi ®Õn BV, BN ®Õn BV
mn, chê ®ỵi chÈn ®o¸n sau khi vµo viƯn, chÈn ®o¸n khã kh¨n
1.3. §Þa ®iĨm nghiªn cøu:
Huyện Chợ Gạo: Can thiệp trực tiếp.
Các huyện Châu Thành, Tân Phước, Gò Cơng Tây: Can thiệp gián tiếp
Ch−¬ng 2

§èi t−ỵng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1. §èi t−ỵng nghiªn cøu:
2.1.1 Giá trò của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán VRT khó
* Tiêu chuẩn chọn bệnh viêm ruột thừa khó:
- Bệnh nhân vào BV đa khoa Tiền Giang năm 2005 nghi ngờ VRT với
triệu chứng đau bụng kéo dài ≥ 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng khơng điển hình của VRT, khơng xác định được
chẩn đốn trong 6 giờ đầu sau khi nhập viện. Sau nhập viện, bệnh nhân
được Bác Sĩ khám, theo dõi, thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng
thường quy (số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP,
siêu âm); khám lại và xét nghiệm cận lâm sàng -khi cần- mà khơng loại trừ
được VRT; hội chẩn thống nhất ý kiến chẩn đốn trước chỉ định nội soi
chẩn đốn là : ngh
ĩ đến VRT.
- Các trường hợp đau bụng nghĩ đến do các ngun nhân khác nhưng
khi nội soi ổ bụng chẩn đốn hoặc mổ mở lại là VRT. Tuy nhiên, thời
điểm bệnh thể hiện rõ để được chẩn đốn, chỉ định can thiệp sau 6 giờ kể
từ khi BN vào viện.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN dược theo dõi chẩn đoán VRT có triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng điển hình bệ
nh VRT, được chẩn đốn VRT và xử trí bằng nội soi
ổ bụng hoặc mổ mở trước 6 giờ sau khi BN vào viện, có giải phẫu bệnh
xác định là VRT.
- Các trường hợp đau bụng nghĩ đến do các ngun nhân khác, khi nội
soi ổ bụng chẩn đốn hoặc mổ mở lại là VRT nhưng thời điểm bệnh thể
hiện rõ để được chẩn đốn, chỉ định giải quyết s
ớm trước 6 giờ sau khi BN
vào viện.

* Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm ruột thừa:
Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định VRT là mơ bệnh học (vi thể)
2.1.2. Đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp cộng đồng cải thiện
tình hình viêm ruột thừa muộn tại tỉnh Tiền Giang :
* Tiêu chuẩn lựa chọn: Người dân các huyện Chợ Gạo, Châu Thành,
Tân Phước, Gò Cơng Tây.
* Tiêu chuẩn loại trừ: Các BN, người dân ở các huyện, thành phố, thị
xã còn lại, ngồi khu vực nghiên cứu và BN, người dân ở các tỉnh lân cận.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: Dịch tễ học can thiệp
Mục tiêu 1: Thử nghiệm can thip lâm sng ngu nhiên.
Mục tiêu 2: Can thiệp cộng đồng có đối chứng.
2.2.1. Thử nghiệm can thip lâm sng ngu nhiên:
. Thiết kế nghiên cứu: Cỏc BN au bng vo vin theo dừi VRT ỳng tiờu
chun chn VRT khú c phõn vo 1 trong 2 nhúm theo dừi chn oỏn:
- Nhúm 1: NSC sm khi cú ch nh.
- Nhúm 2: NSC trỡ hoón: tip tc ch i tin trin lõm sng th hin rừ
rng. Bỏc S khỏm li v cho xột nghiờm cn lõm sng nhiu ln (nu
cn thit) n khi triu chng i
n hỡnh s c ni soi chn oỏn.

S phõn nhúm chn oỏn:
Bnh nhõn c chn (theo dừi VRT khú )
n= 249

Phõn nhúm



Nhúm NSC sm Nhúm NSC trỡ hoón
n= 125 n=124

. C mu so sánh 2 tỷ lệ phần trăm, hai nhóm can thiệp:
n =
(
)
(
)
2
21
2211
2
12/1
)( PP
QPQPZZ

++


(*)
- p
1
: Tỷ lệ VRT ở nhóm đợc NSCĐS, ớc tính p
1
= 0,85.
- p
2
: Tỷ lệ VRT ở nhóm NSCĐ trỡ hoón (nhóm chứng) ớc tính p
2
=

0,65 ; q
1
= 1 - p
1
= 0,15; q
2
= 1 - p
2
= 0,35.
Với = 0,05 thì Z
1 -

/2
= 1,96; với = 0,2 thì Z
1 -

= 1,28;
Nh vậy, n= 94,5 (lấy tròn số là 95). Nhóm NSCĐ sớm có 125 BN và
nhóm NSCĐ trì hoãn có 124 BN: đạt yêu cầu cỡ mẫu.
. Kỹ thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán:
* Chuẩn bị BN: BN đợc chuẩn bị trớc mổ nh PTNS ổ bụng. Gây mê
nội khí quản. BN nằm ngửa. Nhóm nội soi chẩn đoán có 3 ngời: Phẫu
Thuật Viên, ngời phụ cầm camera, ngời đa dụng cụ.
* Phơng tiện: máy bơm CO
2
, đầu video - camera màn hình, nguồn
sáng, dao điện, máy hút, các dụng cụ phẫu thuật
* Tiến hành thủ thuật: Đặt trocar đầu tiên 10mm: thờng chọn vùng rốn,
theo phơng pháp kín hoặc mở;ổ bụng đợc bơm khí CO2 đến áp lực 12-14
cmHg khi gây mê nội khí quản. Thăm dò ổ bụng

2.2.2. ỏnh giỏ hiu qu can thieọp coọng ủong nhằm thay đổi nhận
thức, thái độ của ngời dân đối với bệnh VRT và giảm tỷ lệ VRTM tại
Tiền Giang: Nghieõn cửựu nhận thức, thái độ của ngời dân đối với VRTM
trc v sau can thip cng ng:
+ Phng phỏp: iu tra ct ngang trc v sau can thip









+ Chn mu: áp dụng công thức: n =
2
2
2/
)1(.

PPZ

(**)
Vi
2
2/

Z = 1,96 ; p = 0,5 ;

= 0,05 v h s thit k cm = 2

C mu l n = 780 ngi l ch h c chn t 30 cm (30 p thuc
19 Xó v Th Trn ca Huyn Ch Go).
+ i tng: Ch h. Mi cm iu tra 26 h gia ỡnh
+ Cụng c nghiờn cu: Da theo bng cõu hi cú cu trỳc c son
sn; 10 iu tra viờn ó c t
p hun k thc hin phng vn, thu thp
thụng tin v ghi chộp vo mu phiu iu tra.
Huyn Ch Go
(nhn thc v thỏi )
Khu vc i chng
(nhn thc v thỏi )
Truyn thụng trc tip Truyn thụng giỏn tip
Huyn Ch Go
(nhn thc v thỏi )
Khu vc i chng
(nhn thc v thỏi
Sau can thip
Trc can thip
+ Biện pháp can thiệp cộng đồng: Truyền thông giáo dục sức khoẻ trực
tiếp và gián tiếp trong thời gian 2 năm từ 2004-2005.
. Toàn bộ khu vực nghiên cứu: tác động hành chính và truyền thông
gián tiếp (công văn chỉ đạo của Tỉnh, Sở Y tế, BVĐK Tiền Giang, các bài
tuyên truyền trên các báo, đài và loa truyền thanh Tỉnh, Huyện, Xã,
Phường, Ấp, Khu phố, điện thoại tư vấn sức khoẻ miễn phí c
ủa BVĐK
Tiền Giang)
. Riêng huyện Chợ Gạo: Tác động trực tiếp tại các Xã, Thị Trấn của
Huyện Chợ Gạo ( 2003- 2004): ngoài tác động hành chính và truyền thông
gián tiếp còn can thiệp và truyền thông trực tiếp; phối hợp với các nguồn lực
có sẵn của Tỉnh, Huyện, Xã, Ấp cùng tham gia tác động liên hoàn, toàn diện.

Nguồn lực thực hiện: Phối hợp nguồn lực Y tế và Chính Quyền, Ban,
Ngành, Đoàn Th
ể các cấp, các tổ chức xã hội và mọi người dân địa phương.
. Đánh giá kết quả trước và sau can thiệp cộng đồng.
- Xác định giá trị chẩn đoán của néi soi æ bông trong các trường hợp
VRT khó bằng cách tính theo công thức về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính của các phương pháp
NSCĐ sớm, NSCĐ trì hoãn và nội soi chẩn đoán chung (tỷ lệ %).

- Đánh giá yếu tố nguy cơ bằng cách tính tỷ suất chênh OR, 95% CI, p.
Đánh giá nhận thức, thái độ về bệnh VRT của người dân huyện Chợ Gạo,
- Tính hiệu quả can thiệp=Hiệu số tỷ lệ VRTM/ tổng số VRT (trước và
sau can thiệp) chia cho tỷ lệ VRTM/tổng số VRT trước can thiệp.
- Tính hiệu quả tác động lên các yếu tố nguy cơ bằng cách tính tỷ suất
chênh OR và 95% CI(OR), p. So sánh sự khác biệt về các y
ếu tố nguy cơ,
tỷ lệ VRTM của huyện Chợ Gạo và khu vực đối chứng trước và sau can
thiệp; đánh giá hiệu quả của 2 phương pháp can thiệp. Qua đó, đánh giá
hiệu quả của biện pháp can thiệp cộng đồng giúp cải thiện tình hình VRTM tại
Tiền Giang. Xử lý kết quả bằng chương trình thống kê SPSS và Medcalc do
Phòng Nghiên Cứu Khoa Học Trường Đại học Y Hà Nội thực hiện.

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Xỏc nh giá trị của nội soi ổ bụng trong chaồn ủoaựn cỏc trờng
hợp VRT khó: T 1/2005 n 12/2005, 249 BN au bng cp vo BVK
Tin Giang ỳng tiờu chun chn bnh theo dừi VRT khú; trong ú cú 220
BN VRT. T l VRT khú nm 2005: 220 BN/1392 BN =15,80%.
3.1.1. Giới tính:

Nm 2005: Cú 1392 BN VRT; N (56,03%) > Nam (43,97%); trong ú:
VRTC: N mc bnh VRTC (58,88%) > Nam (41,12%)
VRTM: Nam mc bnh VRTM (50,86%) > N (49,14%).
Trong ú, cú 220 BN VRT khú: N (58,18%) > Nam (41,82%).
VRTC khú: N mc bnh VRTC (64,02%) > Nam (35,98%).
VRTM khú: Nam mc bnh VRTM (58,93%) > N
(41,07%).
T l nam/n bnh VRT khú phự hp t l nam/n bnh VRT nm 2005.
3.1.2. Tuổi: Tui trung bỡnh ca nhúm NSC sm: 31 tui (5 tui 88 tui)
Tui trung bỡnh ca nhúm NSC trỡ hoón l 29 tui (20 thỏng- 90 tui)
Tui trung bỡnh chung 2 nhúm l 30 tui (20 thỏng- 90 tui)
3.1.3. Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán những
trờng hợp VRT khó:
3.1.3.1. So sánh kết quả nội soi chẩn đoán của các nhóm: Ni soi chn
oỏn cú giỏ tr chn oỏn rt cao: ni soi chn oỏn sm cú giỏ tr chn
oỏn cao nht trong ch
n oỏn VRT khú. Khụng cú õm tớnh gi.
3.1.3.2. Phân loại VRT ở 2 nhóm nội soi chẩn đoán theo mô bệnh học:
- Nhóm NSCĐ sớm có 15 VRTM/111 VRT. Tỷ lệ VRTM 13,51%.
- Nhóm NSCĐ trì hoãn: có 41 VRTM/109 VRT. Tỷ lệ VRTM: 37,61%.
- Chung 2 nhúm: cú 56 VRTM/220 VRT. Tỷ lệ VRTM: 25,45%.
3.1.3.3. Đối chiếu kết quả nội soi chẩn đoán và mô bệnh học
. Khi ruột thừa viêm, độ chính xác của NSCĐ: 100%.
. Khi ruột thừa không viêm, độ chính xác của NSCĐ: 55,17%.
3.1.3.4. Giá trị nội soi ổ bụng trong chẩn đoán VRT khó:
Bảng 3.1. Giá trị nội soi ổ bụng trong chẩn đoán VRT khó
Nhúm
NSC
Giỏ tr chn oỏn
Nhúm

NSC sm
n=124*

Nhúm
NSC
trỡ hoón
n=124
Chung
2 nhóm
n = 248*
Độ nhạy 100% 100% 100%
Độ đặc hiệu 85,71% 26,66% 55,17%
Độ chính xác 98,38% 91,12% 94,75%
Giá trị tiên đoán dơng tính 98,21% 90,83% 94,39%
Giá trị tiên đoán âm tính 100% 100% 100%
Tỷ số dơng tính giả 14,28% 73,33% 44,82%
T số õm tính giả
0 0 0
* Đã trừ 1 trờng hợp VRTC nm sau manh trng, sau phỳc mc
Nhận xét: Nội soi chẩn đoán có giá trị chẩn đoán rất cao trong chẩn đoán
viêm ruột thừa khó. Nội soi chẩn đoán sớm có giá trị chẩn đoán cao hơn so
với nội soi chẩn đoán trì hoãn.
3.1.4. Giá trị nội soi chẩn đoán VRT khó so với các xét nghiệm CLS:
Bảng 3.2: So sánh giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng và xét nghiệm CLS
Nghiệm pháp
chẩn đoán
Giỏ tr
chn oỏn
BC
10.000

N
70%
CRP(+) SA(+)
NSCĐ
(+)
Dơng tính thật (a)
162 159 161 99 219
Dơng tính giả (b)
15 12 21 5 13
Âm tính giả (c)
59 62 62 122 0
Âm tính thật (d)
13 16 5 23 16
Độ nhạy (Se)
73,36% 71,95% 72,20% 45,66% 100%
Độ đặc hiệu (Sp)
46,43% 57,14% 46,15% 83,33% 100%
Độ chính xác
70,28% 70,28% 69,48%
50,20% 94,75%
Giá trị tiên đoán
Dơng tính (PPV)
91,53% 92,98% 92%
95,24% 94,39%
Giá trị tiên đoán âm tính (NPV)
18,06% 20,51% 16,22%
17,36% 0%
Tỷ số dơng tính giả
8,47% 7,02% 8%
4,76% 0,06%

Tỷ số õm tính giả
81,94% 79,49% 83,78% 82,64% 0
Nhn xột: NS ổ bụng có giá trị chẩn đoán cao hơn các xét nghiệm cận lâm
sàng trong chẩn đoán VRT khó.
4.2. Đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp cộng
đồng cảI thiện tình hình viêm ruột thừa muộn tại
tiền giang
4.2.1 Tình hình VRTM trớc can thiệp tại Tiền Giang: Trc can thip
(nm 2003): T l VRTM ti BVĐK Tiền Giang: 34,34%; t l VRTM ti
huyn Ch Go: 35,29%; t l VRTM ti cỏc huyn i chng: 35,47%.
4.2.2. Kho sỏt kin thc, thỏi bnh nhõn VRTM trc can thip:
u nm 2003: Phng vn 600 BN vo BVĐK Tiền Giang iu tr
VRT, trong ú 420 VRT sm, 180 VRT mun trờn a bn nghiờn cu
tỡm hi
u kin thc, thỏi bnh nhõn v VRT sm v VRT mun. Cỏc
Bỏc S Ngoi khoa phng vn BN theo mu in sn, in chi tit v phõn
loi nguy c. Kt qu nghiờn cu: 18 yếu tố nguy c có ý nghĩa thống kê
nh sau:
- Cá nhân ngời bệnh: thiếu hiểu biết về VRT (87,62%), tự uống
thuốc thuốc tây (kháng sinh, giảm đau): 83,33%; thuốc nam (20,95%)),
bệnh nhân chần chừ đến Bệnh Viện (39,52%) nên đến Bệnh Viện chậm trễ
(44,76%).
- Gia đình BN: thiếu hiểu biết VRT (83,81%), chậm đa BN đến
BV(39,04%)
- Y tế cơ sở công lập: thiếu kiến thức về VRT (31,43%), xử trí ban
đầu không đúng cách (20,48%) (trong đó điều trị bằng thuốc giảm đau:
36,67%, kháng sinh: 22,38%), theo dõi kéo dài (11,43%), chuyển viện
muộn (24,76%).
- Y tế cơ sở t nhân: thiếu kiến thức về VRT (30,48%), xử trí ban
đầu không đúng cách (21,43%), theo dõi kéo dài (23,81%).

- Về BV công lập: Bác Sĩ, Điều dỡng BV thiếu cập nhật kiến thức
về chẩn đoán, điều trị VRT và các biện pháp can thiệp cộng đồng để giảm
tỷ lệ VRTM(11,43%), xử trí ban đầu không đúng (10,95%), điều trị bằng
thuốc giảm đau trong thời gian theo dõi chẩn đoán sau khi BN vào viện
(9,52%).
- Chính Quyền, Ban Ngành, Đoàn thể, Ngành Y tế, các tổ chức xã
hội các cấp thiếu quan tâm sâu sát công tác chăm sóc sức khoẻ (71,43%).
- Vào BV muộn sau khi khởi phát bệnh: 88,57% BN đến BV sau 6 giờ.
- Khoảng cách từ nhà đến viện hơn 30 km (17,14%).
- Có bệnh kết hợp (60,95%), thờng gặp nhất là bệnh tim mạch,
bệnh đờng hô hấp, bệnh gan mật, bệnh ở thận và đờng tiết niệu, bệnh
phụ khoa.
- Ruột thừa có vị trí bất thờng.
Từ đó, chúng tôi đã tổ chức can thiệp cộng đồng: Tác động cơ quan
quản lý; khắc phục các yếu tố nguy cơ liên quan của cá nhân: quan trọng
nhất là cung cấp kiến thức bệnh VRT cho mọi ngời để phát hiện bệnh
sớm khắc phục nguy cơ từ gia đình; khắc phục nguy cơ từ y tế cơ sở (công
và t); BV xây dựng qui trình chuyên môn quản lý chất lợng theo dõi
chẩn đoán, hội chẩn, điều trị VRT; tuyến trên kiểm tra việc thực hiện quy
định về chẩn đoán, điều trị VRT; tổ chức phơng tiện vận chuyển bệnh
115; cấp cứu, t vấn sức khỏe cho cộng đồng qua điện thoại: 073. 888999
(miễn phí)
4.2.3. Hiệu quả can thiệp
4.2.3.1.T l viờm rut tha mun trc v sau can thip:
Trc can thip Sau can thip p
Bnh vin a khoa Tin Giang (34,34%) (25,93%) < 0,05
Huyn Ch Go (35,29%) (19,64%) < 0,01
(Truyn thụng trc tip)
C
ỏc huyn i chng (Truyn thụng giỏn tip):

Chõu Thnh (35,26%) (31,50%) > 0,05
Tõn Phc (37,50%) (35,33%) > 0,05
Gũ Cụng Tõy (35,09%) (31,62%) > 0,05
Chung (35,36%) (31,77%) > 0,05
. Trc can thip:
Huyn Ch Go (khu vc nghiờn cu ): VRTM: 35,29%.
Cỏc huyn i chng: VRTM: 35,47%. Khỏc bit khụng ý ngha (p>0,05)
. Sau can thip:
Huyn Ch Go: VRTM: 19,64%.
Cỏc huyn i chng: VRTM: 31,77%. Khỏc bit cú ý ngha (p<0,01).
4.2.4. Đánh giá sự thay đổi yếu tố nguy cơ VRTM trớc và sau can thiệp:
Cỏc nguy c cỏ nhõn: Can thip giỳp ngi dõn hiu bit nhiu hn
v
VRT, gim t l t ung thuc tõy v n BV sm hn. Khỏc bit trc
v sau can thip ti Ch Go cú ý ngha; khu vc i chng khụng ý
ngha thng kờ.
Caực nguy cụ gia ủỡnh: Can thip lm tng hiu bit ca gia ỡnh v
bnh VRT v n BV sm hn. S khỏc bit trc v sau can thip ti
Ch Go cú ý ngha thng kờ; khu vc i chng khụng cú ý ngha
thng kờ.
Cỏc nguy c do y t c s
: Sau can thip: Y Bác Sĩ, iu Dng c
s y tế công lập c cp nht thụng tin ó chấn chỉnh thói quen dùng
thuốc giảm đau v kháng sinh không đúng cách, chuyển viện sớm hơn. Các
thay đổi này trớc và sau can thiệp ở huyn Ch Go có ý nghĩa thống kê
(p<0,01) còn ở khu vực đối chng khụng cú ý ngha thng kờ (p>0,05).
Nguy c do y t c s t nhõn: Sau can thip: Y Bác Sĩ, iu Dng
c s y tế t nhân c cp nht thụng tin ó thay đổi thói quen dùng
thuốc giảm đau v kháng sinh không đúng cách và chuyển vịện kịp thời
hơn so với trớc can thiệp. Sự thay đổi này trớc và sau can thiệp ở huy

n
Ch Go có ý nghĩa thống kê(p<0,01) cũn khu vực đối chng khụng cú ý
ngha thng kờ (p>0,05).
Nguy c do BV cụng lp: Sau can thip: Y Bác Sĩ, iu Dng
Bệnh Viện công lập c cp nht thụng tin ó hiu bit nhiu hn v bnh
VRT, thực hiện đầy đủ hơn các quy định của Ngành và BV, thay đổi những
thói quen không đúng về cách xử trí ban đầu và theo dõi BN. Tuy vậy, sự
thay đổi các yếu tố này trớc và sau can thiệp ở huyn Ch Go v khu vực
đối chng u không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Cỏc nguy c khỏc: Yu t thi tit, thiên tai không nh hng n
vic tăng tỷ lệ VRTM. Ăn kiêng không làm giảm tỷ lệ VRTM. Yu t
qun lý: Sự thay đổi yếu tố nguy cơ này ở huyện Chợ Gạo và khu vực đối
chứng trớc và sau can thiệp cú ý ngha thng kờ (p<0,01).
Thi gian t khi bnh n khi vo vin /VRTM/ trc v sau can thip
Sau can thiệp, tỷ lệ BN VRTM vào viện sớm trớc 6 giờ tăng hơn so
với trớc can thiệp nhng không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05 và p=0,02).
Dùng thuc gim au trc khi vo vin/trc v sau can thip:
Sau can thiệp, BN VRTM vào viện đã giảm dùng kháng sinh so với
trớc can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Dùng thuốc giảm đau và kháng sinh trước khi vào viện: Sau can
thiƯp, BN VRTM vµo viƯn ®· gi¶m dïng thc gi¶m ®au vµ kh¸ng sinh so
víi tr−íc can thiƯp. Sù kh¸c biƯt cã ý nghÜa thèng kª (p<0,01).
Thời gian từ nhập viện đến chỉ định mổ (trước và sau can thiệp)
/VRTM: Sau can thiƯp, sè BN VRTM vµo BV ®−ỵc chØ ®Þnh mỉ tr−íc 6 giê
t¨ng h¬n tr−íc can thiƯp, nh−ng kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (p=0,02).
Ch−¬ng 4
BÀN LUẬN

4.1. X¸c ®Þnh gi¸ trÞ cđa néi soi ỉ bơng trong chÈn
®o¸n nh÷ng tr−êng hỵp viªm rt thõa khã: Trong

nghiên cứu này, có 220 BN VRT khó chẩn đốn trong tổng số 1392 BN
VRT sớm và VRT muộn năm 2005; chiếm tỷ lệ 15,80%. 1172 BN còn lại
có bệnh cảnh điể
n hình và được chỉ định phẫu thuật trong khoảng 6 giờ
đầu sau khi nhập viện (84,20%).
4.1.1. Giíi tÝnh: Tổng số VRT khó chẩn đốn năm 2005: Nữ > Nam.
VRT sớm khó chẩn đốn (2005): Nữ > Nam; VRTM khó (2005): Nam > Nữ.
4.1.2. Gi¸ trÞ cđa néi soi chÈn ®o¸n trong nh÷ng tr−êng hỵp VRT khã
Tại BVĐK Tiền Giang, sau những khó khăn lúc mới triển khai
PTNS; đến năm 2004, đa số Phẫu Thuật Viên đã nhận ra các ưu điểm vượt
trội của nội soi chẩn đ
ốn, điều trị nên đã tham gia áp dụng nội soi chẩn
đốn, điều trị vào nhiều lĩnh vực chun khoa khác nhau; nổi bật nhất là
chẩn đốn sớm và phẫu thuật sớm cắt ruột thừa qua nội soi với nhiều cải
tiến, sáng tạo…đem lại nhiều thuận lợi cho BN, gia đình BN. Kết quả
nghiên cứu 249 BN theo dõi VRT khó năm 2005 cho thấy: Nội soi chẩn
đốn có giá trị chẩn đốn rất cao; trong đ
ó nội soi chẩn đốn sớm có giá trị
chẩn đốn cao nhất trong chẩn đốn VRT khó. Khơng có âm tính giả. Tỷ lệ
VRTM và cắt ruột thừa không viêm trước và sau can thiệp như sau:
+ Tỷ lệ viêm ruột thừa muộn: Năm 2003 (trước can thiệp): tỷ lệ VRTM là
34,34%; cuối năm 2005 (sau can thiệp): tỷ lệ VRTM là 25,98%.
+ Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm: Năm 2003 (trước can thiệp): tỷ lệ
cắt ruột thừa không viêm là 24%. Cuối 2005 (sau can thiệp): tỷ lệ cắt
ruột thừa không viêm chỉ còn 3,87%. Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm của
các nhóm:
- Nhóm NSCĐ sớm có 125 BN (gồm 111 VRT và 14 trường hợp
ruột thừa không viêm). Với 14 ruột thừa không viêm này, chúng tôi cắt
ruột thừa không viêm 2 trường hợp; để 12 trường hợp ruột thừa bình
thường lại (không cắt) và xử trí bệnh kết hợp. Hậu phẫu không có trường

hợp nào phải mổ lại vì bỏ sót không chẩn đoán được VRT qua nội soi.
Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm ở nhóm NSCĐ sớm là 2/111(1, 80%).
- Nhóm NSCĐ trì hoãn: 124 BN, trong đó có 15 BN ruột thừa
không viêm; để ruột thừa lại không cắt 04 trường hợp và cắt ruột thừa
không viêm 11 trường hợp. Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm ở nhóm này:
11/109 (10,09%). Tỷ lệ chung 2 nhóm: 13/220 (5,91%. Bên cạnh kết quả
chính, chúng tơi còn cải tiến kỹ thuật mổ và thiết bị phẫu thuật nội soi
phục vụ chẩn đốn, điều trị bằng PTNS và nghiên cứu khoa học.
Kết quả của chúng tơi phù hợp các nghiên cứ
u và ý kiến của nhiều
tác giả trong và ngồi nước: TrÇn B×nh Giang, T«n ThÊt B¸ch cho r»ng dÊu
hiƯu l©m sàng vµ c¸c th¨m dß kh«ng chÊn th−¬ng chØ chÈn ®o¸n ®óng
nhiỊu nhÊt 75%, v× vËy kh«ng Ýt BN ph¶i chÞu mét cc mỉ th¨m dß v« Ých
hay bÞ chÈn ®o¸n mn. Néi soi ỉ bơng lµ gi¶i ph¸p tèt kh«ng nh÷ng gióp
chÈn ®o¸n chÝnh x¸c khi nghi ngê bƯnh lý ngo¹i khoa cÊp cøu mµ cßn cho
phÐp ®iỊu trÞ nguyªn nh©n, kh«ng cÇn më bơng. Víi BN kh«ng ch¾c chÈn
®o¸n cã ph¶i mỉ hay kh«ng, th¸i ®é tr−íc ®©y cđa ThÇy thc lµ theo dâi
(wait and see) dÉn tíi chÈn ®o¸n sai mn tíi 19%. N«i soi chÈn ®o¸n cã
thĨ h¹ thÊp tû lƯ nµy xng nhiỊu, thËm chÝ ®¹t tíi tû lƯ gÇn 0%. Tû lƯ mỉ
rt thõa kh«ng viªm gi¶m tõ 22% xng 8% tõ khi cã soi ỉ bơng. §Ỉc
biệt, các bệnh lý vùng tiểu khung ở phụ nữ rất dễ bị bỏ sót với chẩn đoán
lâm sàng thì nội soi ổ bụng rất có giá trị.
Decadt B. (1999) nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên nội soi chẩn đoán
sớm và theo dõi kinh điển 120 BN đau bụng cấp không điển hình, cha rõ
nguyên nhân - acute non-specific abdominal pain (NSAP)- từ 11/1995 đến
10/1998. 120 BN này đợc chia thành 2 nhóm: nhóm nội soi chẩn đoán
sớm có 59 BN, đợc nội soi chẩn đoán sớm trong vòng 18 giờ đầu sau nhập
viện; 61 BN còn lại thuộc nhóm theo dõi kinh điển. Tác giả nhận xét: nội
soi ổ bụng chẩn đoán sớm giúp xác định chẩn đoán sớm; từ đó giúp chủ
động trong việc sớm chẩn đoán và điều trị thích hợp; tránh bỏ sót tổn

thơng nguy hiểm, trong đó có VRT; tránh đợc mổ bụng hở; từ đó nâng
cao chất lợng sống cho BN nhập viện vì đau bụng cha rõ nguyên nhân
(BN đợc theo dõi quá lâu). Nội soi ổ bụng chẩn đoán khẩn cấp
(Emergency laparoscopy) đặc biệt hữu ích cho nữ BN trẻ trong độ tuổi sinh
đẻ vì có rất nhiều bệnh cần chẩn đoán phân biệt khi có tiến trình viêm
nhiễm trong ổ bụng; nếu không có nội soi ổ bụng, tỷ lệ cắt ruột thừa không
cần thiết ở nữ là 39% trong khi ở nam là 15%.
4.1.3. Giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng trong VRT khó so với các
xét nghiệm cận lâm sàng thờng quy: Kết quả nghiên cứu nh sau:
Giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng trong viêm ruột thừa khó và các xét
nghiệm cận lâm sàng thờng quy nh sau:
- nhy (Se): NSC= 100%, cao nhất; tiếp theo sắp theo thứ tự từ
cao đến thấp là số lợng bạch cầu 10.000 (73,36%), CRP (72,20%), tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính 70% (71,95%), siêu âm (45,66%).
- đặc hiệu (Sp): Siêu âm cao nhất (83,33%); tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính
70% (57,14%), NSC= 55,17%, số lợng bạch cầu
10.000 (46,43 %), CRP (46,15%).
- Độ chính xác: NSC= 94,75%, cao nhất; tiếp theo: tỷ lệ bạch cầu
đa nhân trung tính 70% (70,28%), số lợng BC 10.000 (70,28%), CRP
(69,48%), siêu âm (50,20%).
- Giá trị tiên đoán dơng tính (PPV): Siêu âm (95,24%): cao nhất,
NSC (94,39%); tiếp theo l tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 70%
(92,98%), CRP (92%), số lợng bạch cầu 10.000 (91,53%).
- Giá trị tiên đoán âm tính (NPV): NSC =100%, tiếp theo l tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính 70% (20,51%); số lợng bạch cầu 10.000
(18,06%); siêu âm (17,36%), CRP (16,22%).
- Tỷ số dơng tính giả: siêu âm thấp nhất (4,76%); tiếp theo l tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính 70% (7,02%); CRP (8%); số lợng bạch cầu
10.000 (8,47%); NSC = 44,82%.

- Tỷ số õm tính giả: NSC (0%): thấp nhất; tiếp theo tính từ thấp đến
cao l tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 70% (79,49%), số lợng bạch
cầu 10.000 (81,94%), siêu âm (82,64%), CRP (83,78%)
Triu Triu Dng ni soi bng chn oỏn VRT trờn 50 BN ti BV
Trung ng Quõn i t 1999- 2000: chn oỏn ỳng: 98%, nhy:
100%,
c hiu: 75%. Vi nhy ny, ni soi thc s l phng phỏp
chn oỏn cú ý ngha vụ cựng ln. Chn oỏn qua ni soi bng cú ý
ngha rt ln trong vic lm gim rt nhiu t l ct rut tha õm tớnh (t
8% xung cũn 2%).
Vừ Duy Long nghiờn cu giỏ tr ca ni soi bng chn oỏn 34
ph n trong tui sinh (18-45 tui) nghi ng
VRT vo BV Nhõn Dõn
Gia nh t 1/2003 n 6/2004: T l chn oỏn ỳng l 94%. Ni soi
bng an ton, hiu qu, giỳp phõn bit gia VRT vi bnh lý ph khoa.
Phm Nh Hip (BV Trung ng Hu) ó PTNS cho 2102 BN t 3 thỏng
n 86 tui, gm PTNS cp cu ln chng trỡnh vi 25 loi phu thut;
trong ú cú ct rut tha nhn xột khuynh hng chuyn i nhiu loi
ph
u thut t m h sang PTNS ó tng lờn trong nhng nm gn õy; sau
m BN ớt au, thi gian nm vin sau m ngn, khụng cú nhim trựng vt
m, so m thm m, khụng cú tc rut sau m; cú th tin hnh trờn mi
i tng BN.
Lờ T Hong ỏp dng PTNS chn oỏn v iu tr chn thng bng
kớn ti BV Vit c nhn xột ni soi ch
n oỏn l phng phỏp chn oỏn
chớnh xỏc, khụng b sút tn thng (khụng cú õm tớnh gi), ỏnh giỏ ỳng
tn thng khi cn m bng (khụng cú dng tớnh gi).
Nguyn Tun (2006) nhn xột PTNS xỏc nh chn oỏn nhng
trng hp au bng khú an ton, hiu qu v ngh ỏp dng thng

xuyờn hn cho nhng bệnh nhân n vin vỡ au bng cp.
a s tỏc gi trong nc v trờn trờn th gii
u ng h ni soi chn
oỏn v c bit l ni soi chn oỏn sm trong nhng trng hp khú,
nghi ngờ VRT: Llano R. (1986) nhận xét đau bụng cấp cần được chẩn
đốn càng sớm càng tốt; thời gian tối đa để thực hiện chẩn đốn bệnh
khơng nên q 6 giờ kể từ lúc có triệu chứng; khi với những dữ kiện trong
tay mà Bác Sĩ chưa thể chẩn đốn xác định được, cần chỉ định nội soi chẩn
đốn cấp cứu.
Hiện nay, việc chẩn đoán và chỉ đònh cắt VRT ở nhiều nơi đã chặt
chẽ hơn khá nhiều so với trước đây, do hiểu rõ hơn vai trò của ruột thừa
trong hệ thống miễn dòch cơ thể: Van der Broek hồi cứu, nhận xét hiệu
quả nộ
i soi chẩn đoán VRTC 1050 BN nhập viện từ 1994 – 1997: Nội
soi 377 BN có 109 ruột thừa bình thường được để lại không mổ; giảm tỷ
lệ cắt ruột thừa bình thường từ 25% còn 14%; nội soi an toàn; không có
âm tính giả, không có biến chứng kỹõ thuật nội soi, không tăng tổng số
mổ; nội soi còn giúp tìm ra bệnh khác nếu ruột thừa bình thường hay
phát hiện có bệânh kết hợp.
* Tãm l¹i: Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đốn cao trong VRT khó với độ
nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên
đốn âm tính vượt trội hẳn so với các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy.
Trong 2 phương pháp theo dõi chẩn đốn VRT khó, nội soi chẩn đốn sớm
có nhiều ưu điểm hơn NSC
Đ trì hỗn. Từ đó, giúp chẩn đốn kịp thời, chính
xác những VRT khó, góp phần làm giảm tỷ lệ bỏ sót VRT khi BN đã vào
BV; giảm tỷ lệ VRTM chung và giảm tỷ lệ cắt ruột thừa khơng cần thiết.
Nhờ các biện pháp liên hồn tác động tại cộng đồng bên cạnh các quy
định theo dõi, xử trí tại BV, tỷ lệ VRTM tại BVĐKTG đã giảm từ 34,35%
(năm 2003) còn 25,98% (năm 2005) và đã giảm tỷ lệ cắ

t ruột thừa khơng
cần thiết từ 24% (năm 2003) còn 3,87% cuối năm 2005. Đến nay, BVĐK
Tiền Giang đã chẩn đốn và phẫu thuật cho 6000 bệnh nhân VRT (chủ yếu
là viêm ruột thừa cấp và viêm phúc mạc ruột thừa); chúng tơi đã chuyển
giao kỹ thuật chẩn đốn và điều trị cho BV Qn Đội K.120, BVĐK Khu
Vực Cai Lậy với kết quả rất tốt, tạo được uy tín trong và ngồi tØnh.
4.2. Đánh Giá hiệu quả của biện pháp can thiệp cộng
đồng cải thiện tình hình viêm ruột thừa muộn tại
Tiền Giang:
4.2.1. Các yếu tố nguy cơ của VRTM:
Phân tích các yếu tố nguy cơ của VRTM trên BN vào BVĐK Tiền
Giang phẫu thuật VRT năm 2003, có 18 yếu tố nguy cơ có ý nghĩa về
thống kê.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác về các
nhóm nguy cơ chủ yếu dẫn đến tỷ lệ VRTM còn cao tại các địa phơng.
Nguyễn Chấn Phong (2006) nêu 15 yếu tố liên quan có ý nghĩa về mặt
thống kê là cá nhân thiếu kiến thức, do dự, uống thuốc tây, chậm trễ, gia
đình thiếu kiến thức, chậm trễ, y tế công thiếu kiến thức, điều trị kháng
sinh, chuyển viện muộn, y tế t chuyển viện không kịp thời, thời gian,
phơng tiện từ nhà đến viện, BN dùng kháng sinh, thời gian từ khi nhập
viện đến mổ và nằm viện.
Theo Nguyễn Văn Khoa (1996): những nguyên nhân chủ yếu làm cho
chẩn đoán và xử trí muộn: thời gian, điều trị kháng sinh và giảm đau, phản ứng
của cơ thể, bệnh lý kết hợp và đặc biệt là do vị trí ruột thừa thay đổi.
4.2.2. Hiệu quả can thiệp cộng đồng:
Sau khi tác động lên các nguy cơ của VRTM, kết quả can thiệp nh sau:
Cỏc nguy c cỏ nhõn: Can thip lm tng hiu bit v bnh VRT,
gim t l t ung thuc tõy v chm n BV. S khỏc bit trc v sau
can thip ti Ch Go cú ý ngh
a; cũn khu vc i chng khụng cú ý

ngha thng kờ.
Caực nguy cụ gia ủỡnh: Can thip ó lm tng s hiu bit ca gia
ỡnh v bnh VRT v chm n BV. S khỏc bit trc v sau can thip
ti Ch Go cú ý ngha thng kờ, cũn khu vc i chng khụng cú ý
ngha thng kờ.
Cỏc nguy c do y t c s: Sau can thip: Y Bác Sĩ, iu Dng y tế
c s
công lập ó chấn chỉnh thói quen dùng thuốc giảm đau v kháng sinh
không đúng cách, cải thiện việc chậm chuyển viện so với trớc can thiệp.
Sự thay đổi này trớc và sau can thiệp ở huyn Ch Go có ý nghĩa thống
kê(p<0,01), còn ở khu vực đối chng khụng cú ý ngha thng kờ (p>0,05).
Nguy c do y t c s t nhõn: Sau can thip: Y Bác Sĩ, iu Dng
y tế t nhân c cp nht thụng tin ó chấn chỉnh thói quen dùng thuốc
giảm đau v kháng sinh không đúng cách và chuyển vịện kịp thời hơn so
với trớc can thiệp. Sự thay đổi trớc và sau can thiệp ở huyn Ch Go có
ý nghĩa thống kê (p<0,01), cũn khu vực đối chng khụng cú ý ngha
thng kờ (p>0,05).
Nguy c do BV cụng lp: Sau can thip: Y Bác Sĩ, iu Dng BV
công lập c cp nht thụng tin ó hiu bit nhiu hn v VRT, thực hiện
đầy đủ hơn các quy định của Ngành và BV; thay đổi thói quen không đúng
về xử trí ban đầu và theo dõi BN. Tuy vậy, sự thay đổi các yếu tố này trớc
và sau can thiệp ở Ch Go v khu vực đối chng u không ý nghĩa thống
kê (p > 0,05).
Cỏc nguy c khỏc: Thi tit, thiên tai không làm tăng tỷ lệ VRTM.
Ăn kiêng không làm giảm tỷ lệ VRTM. Sự thay đổi yếu tố qun lý ở huyện
Chợ Gạo và khu vực đối chứng trớc và sau can thiệp cú ý ngha thng kờ
(p<0,01).
Thi gian t khi bnh n khi vo vin /VRTM/ trc v sau can thip
Sau can thiệp, tỷ lệ BN VRTM vào viện sớm trớc 6 giờ có tăng so
với trớc can thiệp nhng không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05 và p=0,02).

Dùng thuc gim au trc khi vo vin/trc v sau can thip
Sau can thiệp, BN VRTM vào viện đã giảm dùng kháng sinh so với
trớc can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
* Dựng thuc gim au v khỏng sinh trc khi vo vin:
Sau can thiệp, BN VRTM vào viện đã giảm dùng thuốc giảm đau và kháng
sinh so với trớc can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
* Thi gian t nhp vin n ch nh m sau can thip:
Sau can thiệp, số bệnh nhân VRT vào Bệnh Viện đ
ợc chỉ định mổ
sớm trớc 6 giờ đã tăng lên ở huyện Chợ Gạo và khu vực đối chứng. Sự
khác biệt trớc và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê (p<0,05).