CÁCH sử DỤNG INSULIN

CÁCH SỬ DỤNG INSULIN


Lịch sử của insulin

• Paul Langerhans (1869): mô tả tiểu đảo tụy nhưng không biết chức năng.
• Etienne Lancereaux (1887) : tụy có liên quan đến đái tháo đường.
• Josef von Mehring, Oska Mikowski (1889): cắt tụy dẫn đến đái tháo đường.
• George Ludwig Zuelzer (1906): tiêm chất chiết xuất từ tụy của dê cho bệnh nhân ĐTĐ đang chết dần, có cải thiện nhưng
xuất hiện tác dụng phụ và hết thuốc.

• Nicolae Paulescu (1916): chiết xuất và tinh lọc được chất tiết từ tụy, tiêm vào máu động vật đái tháo đường làm giảm
đường huyết và hết đường niệu.


• 1921 Frederick Banting , Charles Best, James Collip, John Macleod khám phá ra insulin.
• 1922 điều trị thành công trên người. Leonard Thompson 14 tuổi.
• 1923 Frederick Banting và John Macleod đạt giải nobel.
• 1936 Hagedorn phát hiện ra protamine.
• 1946-1950 Nordisk sản xuất thành công NPH insulin (Neutral Protamine Hagedorn)
• 1978-1980: Insulin người tái tổ hợp DNA
• 1980-1990 insulin analog được nghiên cứu
• 1996 : insulin Lispro, Aspart, Glargine, Glulisine, Detemir, Degludec.


Cấu trúc insulin

• Insulin do tế bào bêta của tụy tiết ra.
• Là một protein gồm 51 aa phân làm 2 chuỗi peptid. Chuỗi A gồm 21 aa và chuỗi B gồm 30 aa nối với nhau bởi 2
cầu nối SS

Tổng hợp insulin

• Insulin ban đầu được tổng hợp ở dạng “preproinsulin” trên ribosome trong tế bào beta trong đảo Langerhans của tuyến

tụy. Preproinsulin bao gồm: một peptide tín hiệu chứa 24 acid amin (SP), chuỗi B, peptide C với 31 acid amin (C) và chuỗi
A nối với nhau theo thứ tự SPBCA.

• Khi vận chuyển qua lưới nội chất, peptide tín hiệu bị phân cắt tạo ra proinsulin (BCA).
• Proinsulin bị phân cắt tại liên kết giữa chuỗi B và peptide C và giữa chuỗi A và peptide C. Kết quả cuối cùng của quá trình
phân cắt tạo thành insulin.



Bài tiết và chuyển hóa insulin

• Bình thường sau ăn có carbohydrat, 8-10ph insulin bắt đầu được tiết ra, đạt nồng độ đỉnh trong máu là 30-45ph, khoảng
90-120ph sẽ trở về nồng độ insulin nền.

• Insulin nền là lượng insulin do cơ thể tiết ra liên tục trong 24 giờ mà không chịu sự kích thích từ bên ngoài.
• Tụy người trưởng thành tiết 40-50 UI insulin mỗi ngày.
• Nồng độ insulin cơ bản khi nhịn đói là 10µUI/ml (0.4 ng/ml hay 61 pmol/l).
• Insulin được chuyển hóa ở gan,thận. Thời gian bán hủy 35ph.



Tác dụng của insulin

•
•

•
•
•

Tăng sự thu nạp và chuyển hóa glucose ở mô cơ, mỡ.
Tăng chuyển glucose thành glycogen, giảm tân sinh đường ở gan,
Kích thích sự tổng hợp protein và ngăn chặn ly giải protein ở cơ
Ức chế sự ly giải mô mỡ và sự phóng thích acid béo.
Đưa kali từ ngoại bào vào trong tế bào


Các loại insulin
Theo thời gian tác dụng:

• Insulin tác dụng rất nhanh: Insulin Lispro, Aspart, Glulisine
• Insulin tác dụng ngắn: Regular insulin
• Insulin tác dụng trung bình : NPH insulin
• Insulin tác dụng kéo dài (Long-acting): Glargine, Detemir,
• Insulin tác dụng dài mới (siêu dài) Degludec, Glargine U300, PEGylated lispro
• Insulin hỗn hợp (Pre-mixed): Mixtard 30HM, Humulin M3, Scilin 30/70


Insulin tác dụng rất
Asp

Pro
Phe

Phe
Asp

Thr

Lys

B30

Gly

Ar

G

Tyr B28

Thr

A21 Asn Cys

A1 Gly Ile Val

nhanh (analog)

Gl

l

Cy
s Val

Tyr

Asn Glu

Glu

L

Leu

Gln

u
rLeGluAu

Gln
Cys

Tyr

Cys

Thr

Ser

a

Val Leu
l

Leu

Ser

Ile Cys

Aspart

e Ty

His
Ser

B1

Phe Val

Asn Gln

Pro

His

Phe Gly

Phe

Tyr

Thr

Ar
G

A1

Gl

lu

B30
B28

Lys

Thr

Gly

Cys

Leu

A21

Gly

Cys

Asn

Cy

s Val

Tyr

Ile

Glu

Val

u Ty

Leu

Glu

Aul

Tyr

n
C

Cys

Thr

Ile

Ser

Ser

Cys

a

Val

y
Ser

s

B1

Val

Asn

Glu

Lys
Thr

Gln

Tyr

Thr

Pro
B30

Cys

Leu
Phe

His

Phe

Phe

Gly

A21

Ar
G

Asn

Cys

A1 Gly Ile Val

Gl
Cy
s Val

Tyr

Le

Asn Glu

Glu

uTy rLe

Leu

Gln

Gln

Aul
Glu
a

Cys
Tyr
Cys

Thr

Ser

Ile

Ser

Cys

Val Leu

Leu

His

Lys

B1

Phe

Val

Ser

Asn

Gln
B3

Leu
His

Gly

lu

B29

Tăng sự hấp thu vào máu

G ul

Leu

His

Leu

Cys

Gly

Hạn chế gắn kết với nhau
Dạng monomer

rLe

Gln

Gl

Lispro

Le

Asn

Glulisine


Insulin tác dụng rất nhanh

•
Thời gian bắt đầu tác dụng sớm hơn
Đỉnh tác dụng gần với insulin sinh lý
Tiêm nhiều mũi


Insulin tác dụng kéo dài: Glargine
Lantus được tiêm dưới da là dung dịch acid hòa tan (pH
4.0)3
Arg

Phe

Phe

Tyr

Gly

Arg
Gl

Thr

Arg



Gly

Pro

+

Gly

Thr

Kết tủa vi hạt của insulin glargine ở mô dưới da (pH 7.4)3

Cys

Lys
A21

Asn

Cys

Val
Tyr

B30



Leu

A1 Gly Ile Val

Asn Glu
Tyr

Glu

Leu
Leu

Gln

Vi hạt này sẽ phóng thích từ từ các phân tử insulin glargin

Gln
Ala Glu

Cys

Tyr

hexamer→Dimer →Monomer rồi hấp thu vào máu( phóng
Val

Leu
Cys

Thr

Ser

Ile

Ser

Cys

Leu
His
Ser
Gly

B1

Phe

Val

thích ổn định )3

Asn

Gln

His

Leu

Cys


Tác động kéo dài3


Insulin tác dụng kéo dài: Determir
Phe

Phe

Gly

Arg

Tyr

Glu

Thr

Gly

Pro

Cys

Lys

Val

TLhyr

Cys

Asn

Leu

Tyr

s

Gly

Asn

Ile

Tyr

Glu

Val

Leu

Leu

Glu

Ala Glu

Gln
Gl

Val

Tyr

n
C

Version June 2014

Leu

Leu

Cys

Ile

Ser

Thr

His

Ser

Cys

Ser

y
s

Gly
Cys
Phe

Val

Asn

Gln

His

Leu

Cơ chế chính

•
•

Tự liên kết (dạng lục phân)
Nhánh bên chứa acid béo liên kết với
albumin tại nơi tiêm

Cơ chế phụ

Hamilton-Wessler et al. Diabetologia
1999;42:1254–63

•
•

Gắn kết với albumin trong tuần hoàn
Tính đệm, chống lại tình trạng hấp thu không ổn định


Insulin tác dụng dài mới (siêu dài)
Degludec:

• Đa phân tử lục phân
• Kéo dài 42-52 tiếng
Glargine U300

• Glargine đậm đặc, dạng bào chế mới
• Kéo dài 36 tiếng
PEGylated lispro

• Lispro gắn kết với phân tử polyethylene glycol
Ngừng phát triển vì lý do an toàn



Theo nguồn gốc công nghệ sản xuất

`

• - Insulin người: Regular insulin, Humulin N (NPH insulin)
• - Insulin analogue: Insulin Lispro, Aspart, Glargine, Glulisine, Detemir.


Các dạng đóng gói insulin

Bút insulin
Lọ 10ml (U40: 40IU/ml)=400IU

Dễ dùng hơn ống tiêm

Lọ 10ml (U100: 100IU/ml)=1000IU

Bệnh nhân dễ chấp nhận và tuân thủ
Lấy liều chính xác hơn
Lấy được tới liều 1 đơn vị

Các loại insulin tại Việt Nam


Chỉ định điều trị insulin

• Đái tháo đường type 1
• Đái tháo đường type 2: thất bại với thuốc viện hạ đường huyết, suy gan, suy thận, biến chứng cấp (nhiễm trùng nặng,
nhồi máu cơ tim cấp,..)

• Hôn mê tang đường huyết
• Có thai, trẻ em
• Phẫu thuật


Biến chứng của insulin

• Hạ đường huyết: biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin. Có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ
bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động mạnh, uống rượu nhiều, dùng thuốc ức chế bêta

• Hiện tượng Somogyi (tăng đường huyết do phản ứng): do quá liều insulin. Tại thương điểm quá liều insulin dẫn đến hạ

đường huyết gây phóng thích nhiều hocmon điều hòa ngược gây tăng đường huyết phản ứng. Hiện tượng này có thể
xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày nhưng thường thấy vào giữa đêm và sáng đo đường huyết thấy cao.Có thể nhầm với
thiếu liều insulin.Nếu đo đường huyết vào giữa đêm (khoảng 3h sang) có thể thấy có lúc đường huyết hạ thấp trong hiện
tượng Somogyi)


Biến chứng của insulin(tt)

• Dị ứng: ngứa, mề đay, phù nề, phản vệ, hầu như không gặp với insulin người
• Đề kháng insulin do kháng thể: thường chỉ gặp khi dùng insulin động vật. Dùng insulin người hầu như không gây hiện
tượng này

• Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ. Phòng ngừa: luân chuyển vị trí tiêm
• Tăng cân


Vị trí tiêm insulin dưới da

Cánh tay

Bụng (hấp thu nhanh
nhất và ổn định nhất)
Lưng dưới

Mông(hấp thu kém nhất)

Đùi

Đùi


Cách sử dụng insulin
ĐTĐ type 1:

 Liều khởi đầu: 0.25-0.5 IU/kg/ngày.
 Insulin tác dụng nhanh ( hoặc insulin ngắn) dùng trước bữa ăn. Không nên dùng loại tác dụng nhanh trước khi đi ngủ
tránh hạ đường huyết đêm.

 Insulin tác dụng trung bình (NPH, Lente) dùng 1 lần hoặc tối đa là 2 lần ( sáng, chiều)
 Insulin tác dụng dài dùng 1 lần / ngày
 Hiệu chỉnh liều insulin với lượng cacbohydrat hấp thụ, đường huyết trước bữa ăn và mức độ tập thể dục


Phác đồ sử dụng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 1
Dạng tiêm dưới da

Trước ăn sáng

Qui ước

Insulin nhanh (30%) + bán chậm

Insulin nhanh (30%) + bán chậm

(70%) (2/3 tổng liều)

(70%) (1/3 tổng liều)

Insulin nhanh/bán chậm

Insulin nhanh

Tích cực

Trước ăn trưa

Trước ăn chiều

Trước khi ngủ(22 giờ)

Insulin bán chậm

Insulin nhanh/bán chậm

Insulin nhanh

Insulin nhanh/bán chậm

Insulin nhanh/bán chậm

Insulin nhanh

Insulin nhanh

Insulin bán chậm

Insulin nhanh/bán chậm

Insulin nhanh

Insulin nhanh

Insulin bán chậm