hồ sơ bệnh án bệnh gout

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: HOÀNG ĐỨC XUYÊN, nam, 34 tuổi.
-Địa chỉ: Phóng 206 E3, KTX, Đại học Y Hà Nội.
-Nghề nghiệp: Bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng.
- Khi cần liên hệ với: em Bùi Nguyên Đức, cùng địa chỉ, sđt: 01678420024.
-Ngày giờ vào viện: 08h ngày 17/04/2012.
- Ngày khám: 09h ngày 18/4/2012.
II. LÍ DO VÀO VIỆN: sưng đau khớp gối trái.
III.BỆNH SỬ
Bệnh diễn biến ba tuần nay. Bệnh nhân đau âm ỉ khớp gối, khởi phát từ từ, đau liên tục, tăng về
đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau kèm theo sưng, nóng đỏ, không sốt, không có cứng khớp
buổi sáng. Trong thời gian này bệnh nhân dùng allopurinol thường xuyên. Cách đây 3 ngày bệnh
nhân thấy khớp gối đau đột ngột dữ dội, bỏng rát, khởi phát tự nhiên, dùng colchicin không đỡ,
dùng corticoid và penicillin thấy giảm nhẹ. Thời gian này bệnh nhân hạn chê vận động khớp gối,
đi lại khó khăn.
Bệnh nhân vào viện, dùng thuốc thuốc uống prednisolon, khớp gối đỡ sưng đau hơn. Hiện tại
bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:
- Còn đau âm ỉ các khớp gối.
- Sưng, đỏ khớp gối nhẹ.
- Vẫn hạn chế vận động khớp gối, đi lại khó khăn.
- Không sốt.
IV. TIỀN SỬ.
-Bản thân:
+ Cách 2 năm, bệnh nhân có một đợt sưng đau khớp đốt bàn- ngón ngón cái bên trái với tính chất
tương tự, dùng colchicin thấy khỏi sau 12h. Bệnh nhân nhập viên bạch mai, xét nghiệm acid uric
806, và đươc chẩn đoán gout cách 2 năm tại bệnh viên bạch mai, dùng thuốc allopurinol thực
hiện chế độ ăn kiêng ít protein. Bệnh nhân thường xuyên xét nghiệm acid uric máu thấy giảm
dần, lần gần nhất là 219, triệu chứng đau không tái phát.
+ Không có tiền sử dị ứng.
+ Chưa phát hiện các bệnh nội, ngoại khoa đáng chú ý khác.

-Gia đình: chưa phát hiện điều gì bất thường.
V. KHÁM.
a. Toàn thân.
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình.
-Da, niêm mạc hồng.
- Không có hạt dưới da, không có hạt tophi.
-Không phù, không xuất huyết dưới da.
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy.
-DHST: HA 90/60 mmHg; M: 85 lần/phút; To: 370C; NT: 18 lần/phút.
b. Bộ phận.
1. Cơ xương khớp.


2.

Khớp gối nóng đỏ.
Sưng khớp gối, bập bệnh xương banh chè (+).
Hạn chê vận đông khớp gối ở tư thế gấp duỗi ở mức trung bình.
Rút ngăn kéo trước (-), rút ngăn kéo sau (-).
Không teo cơ, cơ lực 5/5.
Không có lêch trục chi, biến dạng khớp.
Cơ khớp các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
Tim mạch:

- Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ,
không có tuần hoàn bang hệ.
- Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
- Nhịp tim đều, tần số 70l/ph.T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý.
3.

4.
5.
-

Hô hấp.
Nhịp thở đều, tần số 16 lần/phút.
RRFN đều rõ hai bên, không rales.
Tiêu hóa.
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm không chướng. PƯTB (-), CUFM (-).
Gan lách không sờ thấy.
Tiết niệu.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
Không có điểm đau khu trú.

Các bộ phận khác chưa phát hiện điều gì bất thường.

VI.Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nam 34 tuổi, tiền sử gout cách 2 năm, vẫn điều trị thường xuyên bằng allopurinol và
colchicin, vào viện vì sưng đau khớp gối trái ngày thứ nhất. Bệnh diễn biến 3 tuần nay. Qua hỏi
bệnh và thăm khám lâm sàng, phát hiện các hội chứng, triệu chứng chính sau.
- Đau khớp gối trái với tính chất đau kiểu viêm: đau liên tục, tăng lên đêm về sáng, ngày đỡ
đau. Các khớp sưng đau, nóng đỏ nhiều.
- Sưng khớp gối, bập bệnh xương banh chè (+).
- Hạn chê vận đông khớp gối ở tư thế gấp duỗi ở mức trung bình.
- Tiền sử sưng đau khớp đốt bàn- ngón ngón cái bên trái với tính chất tương tự, đáp ứng tốt với
colchicin sau 12h. Xét nghiêm acid uric thường xuyên thấy ở mức 219-806.
- Rút ngăn kéo trước (-), rút ngăn kéo sau (-).
- Không cứng khớp buổi sáng.
- Không có teo cơ. Không có biến dạng khớp.

Chẩn đoán sơ bộ: đợt cấp của gout mạn.
Biện luận: