Nghiên cứu nồng độ homocystein, acid folic và vitamin b12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não (TT)

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y


NGUYỄN VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN,
ACID FOLIC VÀ VITAMIN B12 HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: 62 72 01 47

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


2
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
2. PGS.TS. Phạn Văn Trân

Phản biện 1: GS.TS. Văn Đình Hoa
Phản biện 2: GT.TS. Nguyễn Văn Thông

Phản biện 3: PGS.TS. Hoàng Quang

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường
họp tại Học viện Quân y vào hồi giờ ngày tháng năm 2017

Có thể tìm hiểu luận án tai:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân y


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não có nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC), khi kết hợp càng
nhiều YTNC thì tỷ lệ đột quỵ não càng tăng. Theo kinh điển các
YTNC của ĐQN được chia thành hai nhóm chính: nhóm không cải
biến được và nhóm có thể cải biến được. Nhiều nghiên cứu gần đây
đã khẳng định tăng nồng độ homocystein trung bình là YTNC có thể
kiểm soát được của bệnh lý tim mạch và đột quỵ não. Tăng nồng độ
homocystein (Hcy) trong huyết tương làm tổn thương nội mạc động
mạch, từ đó khởi phát tiến trình xơ vữa động mạch (XVĐM), hình
thành huyết khối gây nghẽn mạch hoặc tắc động mạch não.
Homocystein là một acid amin có chứa lưu huỳnh được tạo thành
trong quá trình chuyển hóa methionine. Trong chu trình chuyển hóa Hcy
thì acid folic, vitamin B12 và vitamin B6 đóng vai trò là coenzym tham
gia vào chuyển hóa thoái dáng Hcy máu. Mặt khác, một số nghiên cứu
gần đây cho thấy acid folic có vai trò riêng là chất chống oxy hóa. Các
nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có mối liên quan giữa tăng nồng độ
Hcy máu với sự giảm acid folic và vitamin B12 huyết tương.
Nghiên cứu về nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12

huyết tương; cũng như mối liên quan giữa Hcy với acid folic và vitamin
B12 ở bệnh nhân NMN chưa được thực hiện ở Việt Nam. Để có căn cứ
điều trị bổ xung acid folic và vitamin B12 trong dự phòng đột quỵ não,
cũng như làm sáng tỏ hơn bệnh sinh về xơ vữa động mạch trong đột quỵ
nhồi máu não, đề tài nghiên cứu với ba mục tiêu:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu
não giai đoạn cấp.
2. Đáng giá nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết
tương ở bệnh nhân nhồi máu não.
3. Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ homocystein với acid
folic và vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não.
ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
- Kết quả định lượng nồng độ Hcy TB ở nhóm bệnh là 14,96 ±
4,73µmol/l, cao hơn nhóm chứng (12,25 ± 4,34µmol/l) với p<0,0001.
Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy máu (>15µmol/l) là 42,6% ở nhóm bệnh, cao
hơn nhóm chứng (19,9%) với p<0,0001. Nồng độ acid folic TB của
nhóm nghiên cứu là 8,74 ± 4,95 ng/ml, thấp hơn nhóm chứng (13,02
± 6,18 ng/ml) với p<0,0001. Nam giới nồng độ acid folic là 7,96 ±
4,65 ng/ml, thấp hơn ở nữ giới (10,21 ± 5,2 ng/ml) với p<0,01. Nồng


4
độ vitamin B12 TB nhóm bệnh là 542,72 ± 357,75 pg/ml, thấp hơn
nhóm chứng (587,98 ± 296,39 pg/ml), nhưng không khác biệt với
p>0,05.
- Tăng homocystein máu là YTNC độc lập của đột quỵ NMN:
điểm cắt Hcy huyết tương >15µmol/l, thì nguy cơ đột quỵ tăng gấp 3
lần, nếu điểm cắt Hcy> 14µmol/l thì nguy cơ NMN tăng gấp 2,6 lần so
với nhóm chứng. Có sự tương quan nghịch giữa nồng độ Hcy và acid

folic huyết tương ở bệnh nhân ĐQ NMN theo phương trình tuyến tính: y
= 17,293 - 0,266.x; với hệ số tương quan r = -0,282 và p <0,01. Không
có sự tương quan giữa Hcy với vitamin B12 ở nhóm bệnh.
- Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa giảm acid
folic với tăng homocystein máu và tăng nguy cơ ĐQNMN. Đây là cơ
sở tiến hành điều trị bổ sung acid folic dự phòng ĐQNMN ở người
Việt Nam.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 122 trang, trong đó có 36 bảng, 5 hình, 5 sơ đồ và 7
biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (37
trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang);
chương 3: kết quả nghiên cứu (24 trang); chương 4: bàn luận (37
trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang). 147 tài liệu tham khảo
gồm 47 tài liệu tiếng Việt, 100 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đột quỵ não
1.1.1. Phân loại đột quỵ não của TOAST
Đột quỵ não có hai thể chính:
- Thể nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ, nhũn não)
+ Huyết khối động mạch não.
+ Nhồi máu não ổ khuyết
+ Tắc mạch não.
- Chảy máu não
+ Chảy máu trong nhu mô não.
+ Chảy máu não có tràn não thất.
+ Chảy máu não thất nguyên phát.
+ Chảy máu dưới nhện.
+ Chảy máu sau nhồi máu.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não

Yếu tố nguy cơ (risk factor) của ĐQN là những đặc điểm của một cá
thể hoặc một nhóm cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột quỵ cao
hơn một cá thể hoặc một nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó.


5
Việc phát hiện và khống chế các YTNC là một khâu chủ chốt trong
chiến lược dự phòng ĐQN. Tỷ lệ ĐQN tăng ở nhóm người có YTNC.
Có thể tác động lên các YTNC bằng chế độ ăn uống, tập luyện, tổ chức
cuộc sống hợp lý, dùng thuốc dự phòng. Các YTNC lại có tác dụng
riêng rẽ từng YTNC hoặc phối hợp nhiều YTNC cùng lúc.
Bảng 1.1: Bảng phân nhóm các yếu tố nguy cơ của
đột quỵ nhồi máu não
YTNC không
thay đổi được
1. Tuổi
2.Sinh
thiếu
tháng
3. Giới tính
4. Chủng tộc
5. Yếu tố gia
đình

YTNC do bệnh và có thể
đo lường được
1. Tăng huyết áp
2. Tiền sử đột quỵ/ TIA
3. Rung nhĩ
4. Bệnh tim mạch khác và bệnh

còn ống thông động mạch.
5. Rối loạn lipid máu
6. Rối loạn đông máu
7. Tăng homocystein
8. Đái tháo đường
9. Migraine
10. Nhiễm khuẩn
11. Ngừng thở khi ngủ
12. Bệnh thận
13. Bệnh động mạch
14. Bệnh khác

Các YTNC do lối
sống
1. Nghiện thuốc lá
2. Lạm dụng rượu
3. Lạm dụng thuốc
4. Béo phì
5. Giảm vận động
6. Chế độ ăn
7. Liệu pháp hormon
8. Stress
9. Yếu tố kinh tế xã hội
10. Sự tương tác nhiều
yếu tố khác nhau.

* Nguồn: theo Lindgren A. (2014)
1.2. Homocystein là yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
1.2.1. Chuyển hóa homocystein
Năm 1969, McCully đã mô tả bệnh lý mạch máu trong những

bệnh nhân này, bao gồm sự gia tăng nhanh cơ trơn, tiến triển của hẹp
động mạch cảnh, và sự biến đổi của cầm máu. Ở bệnh nhân với thiếu
hụt chuyển hoá cobalamin về mặt di truyền và bệnh nhân thiếu hụt
CBS, xơ cứng động mạch là phổ biến mặc dù huyết khối chỉ nổi bật
trong giai đoạn cuối. Các nghiên cứu dịch tễ học trong quần thể đã
chứng minh có sự kết hợp phổ biến giữa tăng homocystein máu trung
bình với bệnh mạch máu.


6

Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá homocystein ở gan
* Nguồn: theo Robert S.R. và CS (2015) .
Nồng độ homocystein trong máu:
Nồng độ homocystein máu được định lượng dưới dạng homocystein
máu toàn phần, đo được lúc đói hoặc sau khi uống methionin. Theo một
số tác giả, nồng độ homocystein máu lúc đói khoảng 5-15 µmol/L. Dựa
trên nồng độ homocystein máu lúc đói, Khang và cs. phân chia tình
trạng tăng homocystein máu thành ba mức độ:
Mức độ tăng nhẹ: Nồng độ homocystein từ 15 đến 30 µmol/L.
Mức độ tăng trung gian: Nồng độ homocystein từ 31 đến 100 µmol/L.
Mức độ tăng cao: Nồng độ homocystein trên 100 µmol/L.
1.2.2. Tăng homocystein máu là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
Ngày nay tăng homocystein máu đã được ghi nhận như là YTNC
phổ biến, là tác nhân gây thuyên tắc mạch máu như ĐQN, nhồi máu
cơ tim cấp, bệnh động mạch ngoại vi và thuyên tắc tĩnh mạch. Các
nghiên cứu về các tế bào trong ống nghiệm xác định tăng Hcy máu
đã ảnh hưởng trên lớp nội mạc và cơ trơn mạch máu trước khi bị
thuyên tắc mạch. Một sự kết hợp giữa tăng Hcy máu TB và rối loạn
chức năng mạch máu đã được đề cập đến rất nhiều trong những công

trình nghiên cứu gần đây ở động vật và người. Homocystein máu có
thể làm suy giảm chức năng mạch máu thông qua các cơ chế bao
gồm stress oxy hoá hoặc thay đổi methyl của tế bào.
Tăng Homocystein máu


7

Sản phẩm có tính oxy
hóa

Rối loạn chức
năng nội mạc

Tăng sinh cơ
trơn mạch máu

Oxy hóa
Cholesterol-LDL

Peroxid hóa
lipid

Xơ vữa động mạch

Huyết khối động mạch

Sơ đồ 1.2: Cơ chế gây xơ vữa động mạch do tăng homocystein máu
* Nguồn: theo Jeremy M. và CS (2007)
Thiếu vitamin B12, vitamin B6 hoặc acid folic máu thể sẽ làm

giảm quá trình thoái dáng homocystein, từ đó gây tăng Hcy máu.
Như vậy 3 vitamin nhóm B trên gián tiếp gây XVĐM thông qua vai
trò của Hcy, một chất đã được khẳng định là nguyên nhân làm tổn
thương nội mạc động mạch và phát động tiến trình XVĐM.
1.2.3. Những nguyên nhân làm tăng homocystein máu
+ Yếu tố sinh học và lối sống: tuổi cao, giới tính nam làm nồng độ
Hcy tăng. Hút thuốc lá, uống cà phê làm tăng nồng độ Hcy máu.
+ Khiếm khuyết di truyền: Đột quỵ não xảy ra ở những bệnh nhân
trẻ với tăng Hcy máu do sự thiếu hụt CBS. Thiếu CBS thể đồng hợp
tử có nồng độ Hcy máu lúc đói rất cao (trên 100µmol/L, có thể đến
400µmol/L), có Hcy niệu.
+ Thiếu hụt dinh dưỡng: sự chuyển hoá của Hcy máu có liên quan
đến acid folic, vitamin B12 hoặc vitamin B6. Theo Selhub, hai phần
ba các trường hợp tăng nồng độ Hcy máu có liên quan đến tình trạng
thiếu ít nhất một trong các vitamin này. Việc bổ sung acid folic,
vitamin B12 và vitamin B6 có thể đưa Hcy máu về mức bình thường.
+ Thuốc làm tăng homocystein máu: các thuốc chống ung thư
(methotrexate), thuốc chống động kinh, thuốc chống co thắt phế quản
theophylline có thể làm tăng nồng độ Hcy máu.


8
+ Các bệnh lý làm tăng homocystein:suy thận, ung thư, vẩy nến,
suy tuyến giáp, động kinh, lupus ban đỏ hệ thống có thể làm tăng
nồng độ Hcy máu.
1.3. Vai trò của acid folic trong cơ thể
- Vai trò kinh điển của acid folic được biết đến với chức năng trong
hệ thần kinh và tâm thần (bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn tâm
thần; giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh ở thai nhi); vai trò tạo tế bào
hồng cầu; và có thể chống ung thư kết tràng, ung thư vú. Ngoài ra,

những năm gần đây người ta còn phát hiện thêm chức năng chống xơ
vữa động mạch của acid folic.

Sơ đồ 1.2: Ảnh hưởng của acid folic lên chức năng nội mạc mạch máu.
* Nguồn: theo Moat S.J. và CS (2004).
- Vai trò của acid folic trong xơ vữa động mạch liên quan đến tăng
homocystein máu (sơ đồ 1.1) và chống oxy hóa (sơ đồ 1.3). Các
nghiên cứu can thiệp lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng, Hcy huyết
tương giảm dường như không phải là cơ chế chính của những tác
động có lợi trên chức năng nội mô. Bổ sung liều thấp axit folic có thể
làm giảm Hcy máu, nhưng không làm giảm các nguy cơ tim mạch.
Tuy nhiên với axit folic liều cao có thể cải thiện chức năng nội mô
trước khi có sự thay đổi bất kỳ nào nồng độ Hcy huyết tương.
1.4. Nghiên cứu về nồng độ homocystein, acid folic và vitamin
B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não
Nghiên cứu của Cao Phi Phong (2012), về mối tương quan giữa
tăng nồng độ Hcy và nhồi máu não do huyết khối động mạch lớn và


9
nhỏ. Nồng độ Hcy tăng (>15 µmol/l) có nguy cơ nhồi máu ở động
mạch lớn với OR là 2,56 và nhồi máu động mạch nhỏ với OR là 2,2.
Nồng độ Hcy TB nhóm bệnh 13,28 ± 5,49 µmol/l, cao hơn nhóm
chứng ( 9,67 ± 3,07 µmol/l) với p<0,001; tỷ lệ tăng Hcy nhóm bệnh
là 25,5% và nhóm chứng là 3,9% với p< 0,0001.
Van Guelpen B. và CS (2005), tiến hành nghiên cứu thuần tập về
nồng độ acid folic, vitamin B12 trên BN đột quỵ CMN và NMN ở
người Thụy sỹ. Kết quả cho thấy nồng độ acid folic có mối tương
quan nghịch mức độ vừa với Hcy (r = -0,42 và p<0,001); với nồng độ
vitamin B12 có mối tương quan nghịch mức độ yếu với Hcy với (r =

-0,217 và p<0,001). Weikert C. và CS (2007), tiến hành nghiên cứu
thuần tập về nồng độ các vitamin nhóm B với nguy cơ đột quỵ thiếu
máu não và cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua. Kết quả nồng độ
acid folic và vitamin B12 có mối liên quan yếu với nồng độ Hcy
máu, với acid folic thì hệ số tương quan r = -0,32, p<0,001, còn với
vitamin B12 thì r = -0,21 và p <0,001. Virtanena J.K. và CS (2005),
tiến hành nghiên cứu thuần tập để đánh giá hậu quả của nồng độ Hcy
và acid folic với nguy cơ đột quỵ. Nghiên cứu chọn 1.015 người tình
nguyện ở Ailen, tuổi 46-64, theo dõi trong 9,6 năm. Kết luận của
nghiên cứu là tăng nồng độ Hcy có liên quan với tăng nguy cơ của tất
cả các loại đột quỵ và ĐQNMN ở nam giới trung niên phía tây Ailen;
đồng thời nồng độ acid folic cao có tác dụng bảo vệ chống bị ĐQN.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nhóm bệnh
Bao gồm 136 bệnh nhân bị ĐQNMN trong hai tuần đầu của bệnh,
điều trị nội trú tại khoa Đột quỵ não - Bệnh viện Quân y 103, từ
tháng 3/2014 đến tháng 10/2015.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ĐQNMN:
- Tiêu chuẩn lâm sàng: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ Chức Y
tế Thế Giới (1990): triệu chứng xảy ra đột ngột; có các triệu chứng
thần kinh khu trú, phù hợp với phân vùng động mạch não chi phối;
tồn tại quá 24 giờ; không có yếu tố chấn thương sọ não.
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: tất cả bệnh nhân đều được chụp cắt
lớp vi tính (CLVT) sọ não hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não.


10

Khi chụp CLVT sọ não chưa thấy tổn thương, hoặc tổn thương chưa
rõ ràng thì tiến hành chụp MRI sọ não.
* Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến tăng nồng độ homocystein
máu: ung thư; bệnh vẩy nến nặng, suy giáp, suy gan; ghép (cấy) tạng;
suy thận mạn, chạy thận nhân tạo.
- Bệnh lý tim mạch: nhồi máu cơ tim, thiểu năng động mạch vành
và tắc động mạch ngoại vi.
- Các nguyên nhân gây ĐQNMN khác: hẹp van hai lá, rung nhĩ và
bệnh lý tim bẩm sinh. Nhồi máu não do viêm nhiễm: luput ban đỏ hệ
thống, viêm động mạch, AIDS, viêm não, viêm màng não…
- Bệnh nhân đang dùng các thuốc kết hợp như: các loại thuốc
chống co giật, động kinh (phenytoin, carbamazepin), L-dopa. Các tác
nhân đối kháng với folat (methotrexat, phenytoin).
2.1.2. Nhóm chứng
Bao gồm 136 người lớn, chọn ngoại trú ở phòng Khám bệnh và
nội trú tại khoa Tim mạch, khoa Nội tiết - Bệnh viện Quân y 103.
Thời gian từ tháng 7/2014 đến tháng 8/2015. Nhóm chứng bao gồm
người khỏe mạnh, hoặc có các bệnh là YTNC của đột quỵ não như
tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu; nhưng chưa có biến
chứng đột quỵ não, nhồi máu cơ tim hoặc bệnh động mạch ngoại vi.
Chọn nhóm chứng theo nhóm bệnh, sao cho có sự tương đồng về một
số YTNC của ĐQN như: tuổi, giới; tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,
đái tháo đường, nghiện rượu và nghiện thuốc lá.
* Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:
- Người trên 30 tuổi khỏe mạnh; hoặc người bệnh tăng huyết áp,
đái tháo đường và rối loạn lipid máu, nhưng không bị thiếu máu cơ
tim cục bộ và tắc động mạch ngoại vi.
- Không bị ĐQN hoặc có tiền sử ĐQN, tiền sử bị cơn thiếu máu
não cục bộ thoảng qua (TIA) tại thời điểm đang nghiên cứu.

- Tự nguyện tham gia vào chương trình nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không mắc một số bệnh tim mạch như: thiếu máu cơ tim cục bộ,
đặt stent động mạch vành, bệnh lý van tim, suy tim và phẫu thuật tim.
- Không bị các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hóa Hcy như: động
kinh, ung thư, sa sút trí tuệ, suy chức năng thận, lupút ban đỏ hệ
thống, bệnh vẩy nến nặng và suy tuyến giáp.
- Đang sử dụng các vitamin nhóm B trong vòng ba tháng gần đây.


11
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và phân tích,
thiết kế nghiên cứu bệnh-chứng. Nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân
bị ĐQNMN được nhập viện trong 2 tuần đầu của bệnh. Bệnh nhân
được điều trị nội trú tại Khoa đột quỵ - Bệnh viện Quân y 103.
2.2.2. Tính cỡ mẫu:
Thiết kế nghiên cứu trong đề tài này là nghiên cứu bệnh chứng (casecontrol study), và kết hợp mô tả cắt ngang. Do đó chúng tôi chọn cỡ mẫu
theo công thức để ước tính tỉ số nguy cơ (Odds Ratio = OR) như sau:
(1 + r ) 2 .C
N=
(*)
r.(ln OR) 2 . p.(1 − p )
Trong đó:
- p là tỉ lệ lưu hành (prevalence) của yếu tố nguy cơ trong một quần thể.
- OR là tỉ số nguy cơ mà nhà nghiên cứu muốn biết.
- Các sai số thống kê thể hiện qua xác suất α và power.
- r là tỉ số cỡ mẫu giữa hai nhóm.
OR = 5,29 là tỷ lệ ước đoán theo nghiên cứu của Cao Phi Phong

(2005) trên 230 bệnh nhân NMN.
Theo công thức tính, mỗi nhóm nghiên cứu phải có tối thiểu 100
người. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã lựa chọn 136 bệnh nhân
vào nhóm nghiên cứu và 136 trường hợp vào nhóm chứng.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Khám lâm sàng
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1), trong đó
ghi đầy đủ các thông tin về tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu thăm khám
lâm sàng thần kinh và nội khoa:
- Khai thác về tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trú quán.
- Khai thác tiền sử bị bệnh và các YTNC của đột quỵ não.
- Khai thác bệnh sử.
- Thăm khám lâm sàng:
+ Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đánh giá theo thang điểm
NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale - NIHSS).
+ Đá nh giá rố i loạ n ý thứ c: theo thang điể m Glasgow.
+ Đá nh giá sứ c cơ: thang điểm Hộ i đồ ng nghiên cứu Y học
(Medical Research Council Scale for Muscle Strength = MRC).
2.2.3.2. Cận lâm sàng


12
* Hình ảnh học: Chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ sọ não: làm tại Khoa
Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Quân y 103.
* Phương pháp định lượng nồng độ homocystein máu:
Định lượng nồng độ homocystein huyết tương bằng phương pháp
sinh hóa miễn dịch đo độ đục, trên hệ thống hóa sinh tự động AU 400
của hãng Beckman Coulter - Olympus (Nhật Bản). Kỹ thuật thực
hiện tại Khoa Sinh hoá - Bệnh viện Quân y 103.
Giá trị bình thường Hcy huyết tương: 5 - 15 µmol/l.

* Định lượng vitamin B12: Bằng phương pháp miễn dịch enzyme
cạnh tranh, chạy máy tự động của Beckman Coulter - Olympus,
model DXI của Nhật Bản, tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y103.
Giới hạn bình thường:
208 - 963 pg/ml.
* Định lượng acid folic: Bằng phương pháp hóa miễn dịch hóa phát
quang, chạy máy tự động của Beckman Coulter - Olympus, model
Access 2 của Nhật Bản tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103.
Giới hạn bình thường: 5,3 - 14,4 ng/ml.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Tất cả các dự liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel2010, phần mềm thống kê Epi Info 3.2.4 và Epical 2000. Số liệu
được nhập và quản lý bằng phần mền Excel 2010, sử lý bằng phần
mền Epi Info 3.2.4 và Epical 2000.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi


13
Nhóm NC
Nhóm chứng
p
(n=136)
(n=136)
Tuổi
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
< 50
7

5,1
9
6,6
p>0,05
50 - 59
31
22,8
34
25,0
p>0,05
60 - 69
51
37,5
50
36,8
p>0,05
70 - 79
33
24,3
31
22,8
p>0,05
≥ 80
14
10,3
12
8,8
p>0,05
Tuổi trung
65,60 ± 10,33

64,26 ± 10,53
p>0,05
bình
(min=42; max = 90) (min= 42; max = 88)
Nhận xét: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,60 ± 10,33
năm, tương đương với nhóm chứng 64,26 ± 10,53 năm (với p >0,05).
Nhóm bệnh tỷ lệ nam giới 65,4%, nữ giới 34,6% và tỷ lệ nam/nữ
= 1,89; Nhóm chứng thì tỷ lệ nam/nữ là 1,51. Không có sự khác biệt
về giới tính giữa nhóm bệnh và nhóm chứng (p =0,23).
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não
3.2.1. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh và nhóm chứng.
Bảng 3.2: Một số đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của hai nhóm
STT

Yếu tố nguy cơ

1
2

Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Cholesterol>5,2mmol/l
LDL-choles >3,9mmol/l
Triglycerid>2,3 mmol/l
HDL-choles ≤0,9mmol/l
Nghiện thuốc lá
Lạm dụng rượu
Thừa cân ( 23-24,9)
Béo phì (BMI ≥25)

3

4
5
6

Nhóm bệnh
(n=136)
SL
TL%
83
61,0
30
22,1
88/136 64,7
48/131 36,6
22/128 17,2
54/131 41,2
41/127 32,3
33
24,3
19
14,0
31
22,8
26
19,1

Nhóm chứng

(n=136)
SL
TL%
81
59,6
34
25,0
87/136 64,0
47/133 35,3
17/116 14,7
54/132 40,9
41/116 35,3
30
22,1
18
13,2
36
26,4
19
14,0

p
p>0,05
p>0,05
p>0,05

p>0,05

Nhận xét:tỷ lệ gặp các YTNC ở cả hai nhóm là tương đương nhau,
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát của nhóm bệnh
Số lượng BN
STT
Triệu chứng
Tỷ lệ %
(n=136)


14
1
2
3
4
5
6
7

Glasgow

15 điểm
9-14 điểm
≤ 8 điểm

Đau đầu
Nôn
Rối loạn ngôn ngữ
Rối loạn cảm giác
Liệt nửa người phải
Liệt nửa người trái

Liệt dây VII trung ương

103
32
1
32
15
66
55
66
59
121

75,7
23,5
0,8
23,5
11,0
48,5
40,4
48,5
43,4
89,0

Nhận xét: nhóm đột quỵ NMN có ý thức tỉnh chiếm đa số 75,7%, hôn
mê gặp ít, còn lại là rối loạn ý thức nhẹ (23,5%). Triệu chứng thần kinh
khu trú hay gặp nhất là liệt nửa người (91,9%), liệt dây VII TW (89,04%).
Bảng 3.4: Phân loại mức độ lâm sàng đột quỵ theo thang điểm NIHSS
Mức độ
Số lượng BN Tỷ lệ %

Mức độ nhẹ
NIHSS ≤ 5 điểm
35
25,7
Mức độ vừa
NIHSS 6-15
82
60,3
Mức độ nặng
> 15 điểm
19
14
Tổng số
9,23 ± 4,98
136
100
Nhận xét: điểm NIHSS trung bình 9,23 ± 4,98; đa phần đột quỵ
NMN mức độ vừa và nhẹ chiếm 86,0%.
Bảng 3.5: Phân loại mức độ liệt theo MRC
Mức độ
Số lượng BN
Tỷ lệ %
Không liệt
Độ 5/5
9
6,6
Liệt nhẹ
Độ 4/5
48
35,3

Liệt vừa
Độ 3/5
25
18,4
Độ 2/5
14
10,3
Liệt nặng
Độ 1/5
29
21,3
Liệt rất nặng
Độ 0/5
11
8,1
Nhận xét: liệt nhẹ và không liệt chiếm 41,9%, liệt nặng và rất
nặng là 39,7%.
3.2.4. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não của nhóm đột quỵ nhồi máu não
Bảng 3.8: Số lượng, kích thước ổ tổn thương
Mức độ, tính chất

Số lượng

Tỷ lệ


15
Số lượng ổ
tổn thương

Kích thước

1 ổ tổn thương

84

61,8

2 ổ tổn thương

40

29,4

≥ 3 ổ tổn thương

12

8,8

ổ khuyết (<1,5cm)

64

47,1

ổ nhỏ (1,5-3cm)

40

29,4

ổ vừa (3-5cm)

16

11,8

ổ lớn (>5cm)

16

11,8

Nhận xét: một ổ tổn thương chiếm đa số là 61,8%, số bệnh nhân
có trên ba ổ tổn thương là 8,8%.Nhồi máu não chủ yếu ổ khuyết và
nhỏ chiếm 76,5%.
Bảng 3.9: Vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính sọ não
STT

Vị trí tổn thương

Số lượng

Tỷ lệ %

1

Vùng đồi thị - bao trong

30

22,1

2

Vùng nhân xám

36

26,5

3

Vùng đỉnh

38

27,9

4

Vùng trán

5

3,7

5

Vùng chẩm

8

5,9

6

Vùng thái dương

3

2,2

7

Thái dương - đỉnh

12

8,8

8

Vùng đỉnh - chẩm

4

3,0

Tổng
136
100%
Nhận xét: vị trí tổn thương vùng đỉnh (27,9%), nhân xám (26,5%),
vùng đồi thị-bao trong 22,1%.
3.3. Nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương
của nhóm bệnh và nhóm chứng.
3.3.1 Nồng độ homocystein huyết tương theo tuổi và giới tính
Bảng 3.10: So sánh nồng độ homocystein huyết tương theo nhóm tuổi


16

Phân nhóm tuổi
Chung cả nhóm
< 50 tuổi
50 - 59
60 - 69
70 - 79
≥ 80 tuổi

Nhóm bệnh
( X + 1SD)
µmol/l

Nhóm chứng
( X + 1SD)
µmol/l

(n=136)

14,96 ± 4,73
(n = 7)
15,09 ± 5,67
(n=31)
14,16 ± 3,98
(n=51)
15,72 ± 5,21
(n=33)
15,18 ± 4,91
(n=14)
13,38 ± 3,22

(n=136)
12,25 ± 4,34
(n=9)
12,12 ± 2,05
(n=34)
9,73 ± 2,88
(n = 50)
12,11 ± 3,38
(n = 31)
12,76 ± 4,37
(n=12)
18,71 ± 5,85

Chỉ số p
p = 0,000
p = 0,164
p = 0,000
p = 0,000

p = 0,041
p = 0,007

P
p = 0,606
(p= 0,000)
(Mann-Witney test)
Nhận xét: Nồng độ Hcy trung bình của nhóm nghiên cứu cao hơn
so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p<0,0001.
Bảng 3.11: So sánh nồng độ homocystein theo giới tính
Nhóm bệnh
Nhóm chứng
Giới
( X + 1SD)
( X + 1SD)
p
µmol/l
µmol/l
(n = 89)
(n= 82)
Nam
p = 0,000
15,44 ± 4,65
12,84 ± 3,80
(n = 47)
(n= 54)
Nữ
p = 0,0065
14,05 ± 4,79
11,35 ± 4,95

P
p = 0,09
p = 0,0034
(Mann-Witney)
Nhận xét: Nam giới có Hcy cao hơn nữ giới, khác biệt không có ý
nghĩa thống kê ở nhóm bệnh (với p>0,05); tuy nhiên ở nhóm chứng
có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Bảng 3.14:Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein (µmol/l) huyết tương
Mức tăng Hcy

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

(n = 136)

(n = 136)

p


17
SL

TL%

SL

TL%

Hcy ≤ 15 µmol/l

78

57,4

109

80,1

Hcy >15µmol/l

58

42,6

27

19,9

Hcy ≤ 14 µmol/l

69

50,7

99

72,8

p = 0,000
p = 0,000

Hcy > 14 µmol/l
67
49,3
37
27,2
Nhận xét: Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy máu (>15µmol/l) là 42,6% ở
nhóm bệnh, cao hơn nhóm chứng (19,9%), khác biệt rõ rệt có ý nghĩa
thống kê giữa hai nhóm với p<0,0001.
3.3.2. Nồng độ acid folic huyết tương theo tuổi và giới tính
Bảng 3.15: So sánh nồng độ acid folic huyết tương theo tuổi
Nhóm bệnh
Nhóm chứng
Phân nhóm tuổi
Chỉ số p
( X + 1SD)
( X + 1SD)
ng/ml
ng/ml
(n=136)
(n=136)
Chung cả nhóm
p = 0,000
8,74 ± 4,95
13,02 ± 6,18
(n = 7)
(n = 9)
< 50 tuổi

p = 0,199
7,54 ± 6,23
11,87 ± 6,48
(n = 31)
(n = 34)
50 - 59
p = 0,000
9,02 ± 5,90
13,53 ± 5,06
(n = 51)
(n = 50)
60 - 69
p = 0,000
8,51 ± 4,26
14,0 ± 6,36
(n = 33)
(n = 31)
70 - 79
p = 0,005
8,16 ± 4,32
12,12 ± 6,43
(n = 14)
(n = 12)
≥ 80
p = 0,94
10,89 ± 5,76
10,70 ± 7,31
P
p = 0,411
p = 0,19

(Mann-Witney
test)
Nhận xét: Nồng độ acid folic ở nhóm nghiên cứu là 8,74 ± 4,95
ng/ml, thấp hơn nhiều so với nhóm chứng (13,02 ± 6,18 ng/ml), sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,0001.
Bảng 3.16: So sánh nồng độ acid folic theo giới tính
Nhóm chứng
Nhóm bệnh
Giới tính
p
( X + 1SD) ng/ml ( X + 1SD) ng/ml
(n = 89)
(n = 82)
Nam
p = 0,000
7,96 ± 4,65
12,98 ± 6,14


18
Nữ
P
(Mann-Witney)

(n = 47)
10,21 ± 5,2

(n = 54)
13,09 ± 6,29

p = 0,0053

p = 0,85

p = 0,014

Nhận xét: Nhóm bệnh nồng độ acid folic của nam giới thấp hơn
nữ giới (7,96 ± 4,65ng/ml so với 10,21 ± 5,2 ng/ml) với p<0,01.
Bảng 3.17: Tỷ lệ các mức của nồng độ acid folic máu
Nhóm bệnh Nhóm chứng
Mức acid folic
p
SL TL% SL
TL%
Giảm (< 5,3 ng/ml)
34
25,0
10
7,4 0,000
Bình thường (5,3 - 14,4 ng/ml)
85
62,5
80
58,8 0,37
Tăng (>14,4 ng/ml)
17
12,5
46
33,8 0,087
Tổng

136
100
136
100
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nồng độ acid folic giảm (< 5,3 ng/ml) là
25%, cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p <0,0001.
3.3.3. Nồng độ vitamin B12 huyết tương của nhóm bệnh và nhóm chứng
Bảng 3.18: So sánh nồng độ vitamin B12 huyết tương theo tuổi
Phân nhóm tuổi
Chung cả nhóm
< 50 tuổi
50 - 59
60 - 69
70 - 79

Nhóm bệnh
( X + 1SD)
pg/ml
(n = 136)
542,72 ± 357,75
498,28 ± 233,45
(n = 31)
587,67 ± 364,14
(n=51)
551,72 ± 340,83
(n=33)
520,30 ± 398,68
485,42 ± 385,87

Nhóm chứng

Chỉ số P
( X + 1SD) pg/ml
(n=136)
p = 0,257
587,98 ± 297,39
437,88 ± 177,82 p = 0,565
(n = 34)
p = 0,914
595,82 ± 240,18
(n = 50)
p = 0,20
633,6 ± 356,43
(n = 31)
p = 0,547
573,58 ± 294,97
498,5 ± 237,72 P = 0,92

≥ 80
P
p = 0,411
p = 0,423
(Mann-Whitney)
Nhận xét: Nồng độ vitamin B12 trung bình và phân nhóm tuổi ở
nhóm bệnh và nhóm chứng là tương đương nhau.
Bảng 3.19: So sánh nồng độ vitamin B12 theo giới tính


19
Giới
Nam

Nữ

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

( X + 1SD) pg/ml

( X + 1SD) pg/ml

(n = 89)

(n= 82)

553,02 ± 375,58

579,79 ± 300,72

(n = 47)

(n=54)

523,21 ± 324,29

600,42 ± 294,61

p
p = 0,609
p = 0,212

P
p = 0,93
p = 0,517
Nhận xét: Nồng độ vitamin B12 theo giới tính ở nhóm bệnh và
chứng là tương đương nhau với p >0,05.
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein với vitamin B12 và
acid folic huyết tương trên bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não
3.4.1. Nguy cơ đột quỵ của tăng nồng độ homocystein, giảm
vitamin B12 và acid folic huyết tương
3.4.1.1. Nguy cơ đột quỵ nhồi máu não của tăng nồng độ homocystein máu
Bảng 3.21: Tỷ xuất chênh (OR) với điểm cắt homocystein (µmol/l)
Nhóm
bệnh

Nhóm
chứng

(n=136)

(n=136)

>15 µmol/l

58
(42,6%)

27
(19,9%)

≤ 15 µmol/l

78

109

>14 µmol/l

67
(49,3%)

Điểm cắt
Homocystein

p

OR

95%
CI

Chisquare

0,000
0

3,0

1,75 5,16

16,44

37
(27,2%) 0,0003 2,60

1,57 4,31

14,01

≤ 14 µmol/l
69
99
Nhận xét: Với điểm cắt tăng nồng độ homocystein huyết tương
>15µmol/l thì tỷ xuất chênh (OR) là 3,0 với [95% (CI): 1,75 - 5,16]
với p<0,0001. Điểm cắt Hcy> 14µmol/l thì OR = 2,6 [95% (CI);
1,57 - 4,31] với p<0,001.
3.4.2. Mối tương quan giữa nồng độ homocystein với acid folic và
vitamin B12 huyết tương
Bảng 3.27: Hệ số tương quan giữa nồng độ homocystein
với acid folic và vitamin B12 máu của nhóm bệnh
Tương quan

Hệ số r

p


20
homocystein với
Acid folic

- 0,282

0,001

Vitamin B12
0
0,552
Phương trình tương quan tuyến tính giữa sự biến đổi nồng độ
homocystein theo sự thay đổi nồng độ acid folic ở nhóm bệnh như
sau: y = 17,293 - 0,266.x; Với chỉ số p <0,01 và hệ số tương quan r =
-0,282.
y = 17,293 – 0,266.x
với p <0,01.

Biểu đồ 3.6:Tương quan giữa nồng độ acid folic và homocystein
huyết tương nhóm nhồi máu não.
Nhận xét: Có sự tương quan nghịch mức độ yếu (r= -0,282) giữa tăng
nồng độ homocystein với giảm nồng độ acid folic huyết tương, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Bảng 3.28: Hệ số tương quan giữa nồng độ homocystein
với acid folic và vitamin B12 máu của nhóm chứng
Tương quan
homocystein với
Acid folic
Vitamin B12

Hệ số r
- 0,424
- 0,264

p
0,000
0,002


21
Phương trình tương quan giữa homocystein và acid folic nhóm
chứng: y = 16,136 - 0,298.x với hệ số tương quan r = -0,424 và
p<0,0001.
Nhận xét: Có sự tương quan nghịch mức độ vừa (r= - 0,424) giữa sự
giảm nồng độ acid folic với tăng nồng độ homocystein huyết tương ở
nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,0001.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả theo bảng 3.1, tuổi trung bình của nhóm ĐQN là 65,60 ±
10,33 năm, nhóm tuổi từ 60- 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%) và độ
tuổi từ 50 - 79 chiếm đa số với 84,6%. Tỷ lệ đột quỵ não nam/nữ là
1,89 (biểu đồ 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các
tác giả trong và ngoài nước đó là ĐQN hay gặp người trên 60 tuổi,
nam giới cao hơn nữ giới.
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đột quỵ nhồi
máu não
4.2.1. Đặc điểm phân bố một số yếu tố nguy cơ
Kết quả từ bảng 3.2 cho thấy, YTNC hay hặp nhất của ĐQNMN
là tăng huyết áp (61,0%);tỷ lệ rối loạn lipid máu là 64,7%; đái tháo
đường (22,1%), nghiện thuốc lá (24,3%), nghiện rượu (14,0%) và tỷ
lệ thừa cân - béo phì là 41,9%. Các YTNC của nhóm bệnh và nhóm
chứng là gần tương đương nhau, sự khác biệt đều không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05.

Nguyễn Văn Chương (2007), tăng HA 51,28%, rối loạn lipid máu
32,07%, đái tháo đường 16%, tiền sử ĐQN 10,67%, béo phì 3,33%,
uống nhiều rượu 12,3%, nghiện thuốc lá 11,7%, bệnh Gút 3,7% và
Migrain 29,06%. Theo Nguyễn Văn Thông (2010), tăng HA (67,2%),
đái tháo đường 12,6%, hút thuốc lá 7,7%, nghiện rượu 6%; tăng
cholesterol (45,3%), tăng triglyceride 28,7%, tăng LDL-cholesterol
37,4%. Perry I.J. và CS (1995), kết quả tăng HA 67,3%, hút thuốc lá
58,9%, nghiện rượu 16,8% và đái tháo đường 4,7%.
Như vậy, tỷ lệ xuất hiện các YTNC ở các nghiên cứu có khác
nhau, nhưng các YTNC thường gặp nhất của đột quỵ vẫn là tăng
huyết áp (trên 50%), rối loạn lipid máu và đái tháo đường.
4.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não


22
Theo bảng 3.3, nhóm ĐQNMN có ý thức tỉnh chiếm đa số 75,7%,
hôn mê gặp ít, còn lại là rối loạn ý thức nhẹ (23,5%). Triệu chứng
đau đầu gặp 23,5%, buồn nôn hoặc nôn 11,0%. Triệu chứng thần
kinh khu trú hay gặp nhất là liệt nửa người (91,9%), liệt dây VII TW
(89,0%), rối loạn ngôn ngữ là 48,5% và rối loạn cảm giác là 40,4%.
Điểm NIHSS trung bình 9,23 ± 4,98. Đa phần đột quỵ NMN mức độ
vừa (60,3%) và mức độ nhẹ (25,7%) chiếm 86,0% (bảng 3.4); mức
độ nặng với điểm NIHSS>15 điểm là 14,0% (bảng 3.4).Liệt nhẹ và
không liệt chiếm 41,9% (MRC =5/5 và 4/5), liệt vừa 18,4% (MRC
=3/5); liệt nặng và rất nặng là 39,7% (bảng 3.5).
4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não của nhóm đột quỵ
nhồi máu não
Kết quả bảng 3.8 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có một ổ tổn thương
chiếm đa số là 61,8%, hai ổ tổn thương 29,4% và số bệnh nhân có
trên ba ổ tổn thương là 8,8%. Nhồi máu não ổ khuyết chiếm tỷ lệ là

47,1%, kích thước ổ tổn thương nhỏ (1,5-3cm) là 29,4%; ổ vừa (35cm) là 11,8% và ổ lớn (>5cm) là 11,8%.
Vùng não tổn thương hay gặp là vùng đỉnh (27,9%),nhân xám
(26,5%), đồi thị bao trong (22,1%), các vùng khác chiếm tỷ lệ thấp
dưới 10% (Bảng 3.9). Như vậy, nhồi máu não chủ yếu ổ khuyết và ổ
nhỏ chiếm 76,5%; Nhồi máu động mạch não giữa chiếm đa số với
90,4%; nhồi máu sâu dưới vỏ (đồi thị, bao trong, nhân xám) là
48,6%, vỏ não (vùng đỉnh, trán, thái dương, chẩm) là 39,7% và liên
vùng 11,8% (biểu đồ 3.4).
4.3. Nồng độ homocystein, vitamin B12 và acid folic huyết tương
4.3.1. Nồng độ homocystein huyết tương theo tuổi và giới tính
Kết quả từ bảng 3.10 cho thấy, nồng độ Hcy trung bình ở nhóm
nghiên cứu là 14,96 ± 4,73 µmol/l , cao hơn hẳn nhóm chứng (12,25
± 4,34 µmol/l) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001).
Trong nhóm chứng,nồng độ Hcy có xu hướng tăng dần theo nhóm
tuổi, cao nhất là nhóm trên 80 tuổi (18,71 ± 5,85 µmol/l), khác biệt
theo phân nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi với
p<0,0001. Ở nhóm bệnh, nam giới có nồng độ Hcy(15,44 ± 4,65
µmol/l) cao hơn nữ giới (14,05 ± 4,79 µmol/l), tuy nhiên khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.11).
Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy máu (>15µmol/l) là 42,6% ở nhóm bệnh,
cao hơn nhóm chứng (19,9%), khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai nhóm với p<0,0001. Điểm cắt tăng Hcy >14µmol/l thì có


23
49,1% ở nhóm bệnh, cao hơn nhóm chứng (27,2%) có ý nghĩa với
p<0,0001 (bảng 3.12).
Như vậy, trong đột quỵ não thì tỷ lệ tăng Hcy máu cao hơn rõ rệt,
khoảng 25 -75% . Thật vậy, tăng HA là YTNC hay gặp nhất của đột
quỵ não, sau đó là rối loạn mỡ máu và tăng homocystein máu. Mặc

dù tăng Hcy gặp tỷ lệ khá cao như vậy, nhưng chưa được quan tâm
trong việc đánh giá và kiểm soát ở Việt Nam.
4.3.2. Nồng độ acid folic huyết tương theo tuổi và giới tính
Nồng độ acid folic trung bình ở nhóm bệnh là 8,74 ± 4,95 ng/ml,
thấp hơn nhiều so với nhóm chứng (13,02 ± 6,18 ng/ml) có ý nghĩa
thống kê với p<0,0001 (bảng 3.13). Trong nhóm bệnh, nồng độ acid
folic ở nam giới (7,96 ± 4,65ng/ml), thấp hơn ở nữ giới (10,21 ± 5,2
ng/ml) có ý nghĩa thống kê với p<0,01; ở nhóm chứng không có sự khác
biệt về nồng độ acid folic theo giới tính (bảng 3.14).
Nồng độ acid folic huyết thanh dao động 5,3-14,4ng/ml. Tuy
nhiên xác định giảm nồng độ acid folic đến mức nào thì được coi là
YTNC của đột quỵ não cho tới nay chưa có sự thống nhất. Vậy cần
nhiều nghiên cứu ở các trung tâm khác nhau, các vùng địa lý khác
nhau để đánh giá nồng độ acid folic giảm mức nào thì được coi là
nguy cơ đột quỵ não.
4.3.3. Nồng độ vitamin B12 huyết tương theo tuổi và giới tính
Theo bảng 3.16 và 3.17 cho thấy, nồng độ vitamin B12 TB nhóm
bệnh là 542,72 ± 357,75 pg/ml, cao hơn nhóm chứng 587,98 ±
297,39 pg/ml, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05. Nồng độ vitamin B12 cả nhóm bệnh và nhóm chứng không
có sự khác biệt theo nhóm tuổi. Không có sự khác nhau về nồng độ
vitamin B12 theo giới tính (553,02 ± 375,58 pg/ml so với 523,21 ±
324,29 pg/ml với p>0,05) (bảng 3.18).
4.4. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein với vitamin B12 và
acid folic huyết tương
4.4.1. Mối liên quan giữa nguy cơ đột quỵ và tăng nồng độ
homocystein
Với điểm cắt tăng nồng độ Hcy huyết tương >15µmol/l, thì ở
nhóm nghiên cứu có 42,6% số người bệnh có phơi nhiễm, cao hơn
nhóm chứng (19,9%), khác biệt với p<0,0001 và tỷ suất chênh OR =

3,0 với khoảng tin cậy [95% (CI); 1,75 - 5,16]. Với điểm cắt Hcy >14


24
µmol/l thì tỷ lệ tăng Hcy 49,3% ở nhóm bệnh và 27,2% ở nhóm
chứng với p<0,001 và OR là 2,6 (theo bảng 3.19).
Theo Nguyễn Đức Hoàng (2007), tỷ suất chênh homocystein máu
ở bệnh nhân ĐQN thì OR = 11,8 với p<0,001. Theo Cao Phi Phong
(2005), tỷ suất chênh Hcy>15 μmol/l là 5,29. Wang C.Y. và CS
(2014), tăng nồng độ Hcy máu là YTNC độc lập của đột quỵ NMN
với OR là 2,86. Ashjazadeh N. và CS (2013), tăng nồng độ Hcy máu
là nguy cơ độc lập của đột quỵ NMN với OR = 2,17.
Thật vậy, tăng Hcy máu trung bình đã được xác định là một
YTNC của bệnh tim mạch và đột quỵ não. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Tuy
nhiên, tỷ lệ tăng Hcy cũng như tỷ suất chênh ở các nghiên cứu có sự
dao động. Điều này do thiết kế nghiên của đề tài là bệnh chứng, cách
chọn nhóm chứng với YTNC tương đương nhóm bệnh nên tăng Hcy
là một YTNC độc lập của NMN.
4.4.3. Mối tương quan giữa nồng độ homocystein với acid folic và
vitamin B12 huyết tương
Trên nhóm chứng và nhóm ĐQ NMN đều cho thấy có sự tương
quan tuyến tính giữa sự biến đổi nồng độ Hcy theo sự thay đổi nồng
độ acid folic. Nhóm bệnh có phương trình tuyến tính y = 17,293 0,266.x, với hệ số tương quan r = -0,282 và p <0,01; Hàm lượng Hcy
có mối tương quan nghịch mức độ yếu với vitamin B12 huyết tương
ở nhóm chứng (r= -0,264 và p<0,01); nhưng không có sự tương quan
trong nhóm ĐQN (r =0,0 và p =0,552) (theo bảng 3.25 và 3.26).
Van Guelpen B. và CS (2005), tiến hành nghiên cứu thuần tập
trên bệnh nhân ĐQN ở người Thụy Sỹ. Kết luận nồng độ acid folic
có mối tương quan nghịch mức độ vừa với Hcy (r = -0,42 và

p<0,001); với nồng độ vitamin B12 có mối tương quan nghịch mức
độ yếu với Hcy với (r = -0,217 và p<0,001). Khan U. và CS (2008),
nồng độ Hcy có mối tương quan với vitamin B12 (r = - 0,311 với p<
0,001), với acid folic (r = -0,158 với p< 0,001). Theo Weikert C. và
CS (2007), nồng độ Hcy có mối tương quan với acid folic (r = -0,32,
p<0,001); với vitamin B12 thì r = -0,21 và p <0,001.
Như vậy, có sự tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa sự
giảm nồng độ acid folic huyết tương làm tăng nồng độ Hcy với ở cả
nhóm bệnh và nhóm chứng. Tuy nhiên ở nhóm bệnh lại có hệ số tương
quan mức độ yếu (r = -0,282), còn nhóm chứng sự tương quan mức độ
vừa (r= -0,435). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các giả
khác. Khi nồng độ acid folic huyết thanh giảm thì có thể gây nên tăng
nồng độ Hcy huyết tương. Sở dĩ có sự tương quan mức thấp vì tăng nồng


25
độ Hcy phụ thuộc vào năm nhóm nguyên nhân (mục 1.2.6). Mặt khác
trong chuyển hóa Hcy có sự tham gia của vai trò vitamin B12, vitamin B6
và acid folic, nên chỉ thiếu nguyên acid folic mà các vitamin B12, vitamin
B6 vẫn đảm bảo thì nồng độ Hcy cũng ít bị thay đổi.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân nhồi máu não và 136 chứng, từ
tháng 3/2014 đến 10/2015, rút ra một số kết luận sau:
1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não
- Tuổi trung bình của nhóm NMN là 65,6 ± 10,33 năm, tuổi trên
50-79 chiếm đa số với 84,6%. Tỷ lệ nhồi máu não nam/nữ = 1,89.
- Yếu tố nguy cơ hay hặp là rối loạn lipid máu (64,7%), tăng
huyết áp (61,0%), đái tháo đường (22,1%), nghiện thuốc lá (24,3%),
lạm dụng rượu (14,0%) và béo phì là 19,1%.

- Đặc điểm lâm sàng: rối loạn ý thức (24,3%), đau đầu (23,5%), buồn
nôn hoặc nôn (11,0%). Liệt nửa người (91,9%), liệt dây VII (89,0%), rối
loạn ngôn ngữ (48,5%) và điểm NIHSS trung bình 9,23 ± 4,98.
- Nhồi máu não ổ khuyết là 47,1%, ổ nhỏ (29,4%), vừa 11,8% và
lớn là 11,8%. Một ổ tổn thương là 61,8%; hai ổ tổn thương 29,4% và
nhiều ổ tổn thương là 8,8%.
2. Nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương
- Nồng độ homocystein trung bình ở nhóm bệnh là 14,96 ±
4,73µmol/l, cao hơn nhóm chứng (12,25 ± 4,34µmol/l) với p<0,0001.
- Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein máu (>15µmol/l) là 42,6% ở
nhóm bệnh, cao hơn nhóm chứng (19,9%) với p<0,0001.
- Nồng độ acid folic trung bình của nhóm nghiên cứu là 8,74 ±
4,95 ng/ml, thấp hơn nhóm chứng (13,02 ± 6,18 ng/ml) với
p<0,0001. Nam giới nồng độ acid folic là 7,96 ± 4,65 ng/ml, thấp hơn
ở nữ giới (10,21 ± 5,2 ng/ml) với p<0,01.
- Nồng độ vitamin B12 trung bình nhóm bệnh là 542,72 ± 357,75
pg/ml, thấp hơn nhóm chứng (587,98 ± 296,39 pg/ml), nhưng không
có sự khác biệt với p>0,05.
3. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein với acid folic và
vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não
- Tăng homocystein máu là yếu tố nguy cơ độc lập của nhồi máu não
với: điểm cắt homocystein huyết tương >15µmol/l, thì nguy cơ nhồi máu