Nghiên cứu biến đổi huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp và hiệu quả điều trị của lercanidipine bằng theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




CAO THÚC SINH





NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ TĂNG HUYẾT ÁP
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA LERCANIDIPINE
BẰNG THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ






LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC







HUẾ -2013

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




CAO THÚC SINH





NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ TĂNG HUYẾT ÁP
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA LERCANIDIPINE
BẰNG THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ



Chuyên ngành : NỘI - TIM MẠCH
Mã số : 62.72.20.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS HUỲNH VĂN MINH
2. PGS.TS. TRẦN VĂN HUY

HUẾ -2013

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Tính cấp thiết của đề tài
Tăng huyết áp, một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, là nguyên nhân
gây tàn phế và tử vong hàng đầu đối với ngƣời lớn tuổi ở các nƣớc phát triển
cũng nhƣ đang phát triển [9], ƣớc tính gây tử vong 7,1 triệu ngƣời trên thế giới
[65] và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu [26], [139], [23].Tăng huyết áp
là nguy cơ quan trọng của tất cả các loại đột quỵ ở tất cả các khu vực nghiên cứu
trên thế giới [22], [33].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nhồi máu não chiếm khoảng 80% tai biến
mạch máu não [131] là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chỉ
đứng sau bệnh tim mạch và ung thƣ [32]. Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng
500.000-750.000 bệnh nhân tai biến mạch máu não mới và tái phát [22].Ở Pháp
mỗi năm có 130.000 cas tai biến mạch máu não và đó là nguyên nhân của
40.000 ngƣời tử vong và 30.000 ngƣời bị tàn phế nặng nề. Nguy cơ tái phát
trong 5 năm ƣớc tính trong khoảng 30-43%. Tai biến mạch máu não cấp thƣờng
do nhồi máu não (khoảng 85% số cas) [147].
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, tỷ lệ tai biến mạch máu não trong
đó có nhồi máu não đang có chiều hƣớng gia tăng cƣớp đi sinh mạng của nhiều
ngƣời hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội.
Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là
416/100.000 dân và mới mắc là 152/100.000 dân [11].
Phần lớn bệnh nhân tai biến mạch máu não (trong đó có nhồi máu) có
huyết áp tăng song đa số trƣờng hợp huyết áp sẽ giảm tự nhiên trong 3- 5 ngày
[6] đến 10 ngày đầu mà không cần dùng thuốc chống tăng huyết áp [118]. Do đó
việc dùng thuốc điều trị tăng huyết áp trong tai biến mạch máu não giai đoạn cấp
có ảnh hƣởng đến diễn biến và tiên lƣợng bệnh, đôi khi lại gây bất lợi cho bệnh

nhân, nhƣng trên thực tế lâm sàng, phần lớn những bệnh nhân nhồi máu não vào

2
viện có tăng huyết áp đều đƣợc dùng thuốc ngay trong giai đoạn cấp không kể
mức độ huyết áp nhƣ thế nào. Do vậy, nhiều ý kiến cho rằng, để chọn thời điểm
dùng thuốc hạ huyết áp hợp lý, đạt hiệu quả, giảm biến chứng tụt huyết áp do tác
dụng của thuốc cần thiết phải theo dõi huyết áp thƣờng xuyên trong giai đoạn
cấp để đánh giá biến đổi huyết áp và phân biệt đƣợc bệnh nhân có tăng huyết áp
từ trƣớc hay là tăng huyết áp phản ứng khi bị nhồi máu não.
Nhiều khuyến cáo cho rằng, ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có
tăng huyết áp chỉ hạ huyết áp trong những trƣờng hợp tăng quá cao gây các biến
chứng, nhƣng phải hạ từ từ trong 24 giờ đầu [6], [44] còn đa số các trƣờng hợp
nên dùng các loại thuốc tác dụng kéo dài đƣờng uống nhƣ ức chế kênh canxi thế
hệ mới, ức chế thụ thể angiotensin II, ức chế men chuyển. Đã có nhiều nghiên
cứu trên thế giới chứng minh thuốc ức chế kênh can xi thế hệ mới nhƣ
lercanidipine có tác dụng kéo dài, êm dịu suốt 24 giờ, có tác dụng chống oxid
hoá, giảm xơ vữa động mạch, ức chế quá trình chết tế bào thần kinh trong đột
quỵ thiếu máu não, phù hợp khi sử dụng ở bệnh nhân nhồi máu não.
Ở Việt Nam, việc áp dụng kỹ thuật theo dõi huyết áp lƣu động 24 giờ cũng
mới xuất hiện một thập kỷ lại đây, đã có một số công trình nghiên cứu về
phƣơng pháp đo này để đánh giá tác dụng của thuốc, chẳng hạn nhƣ đánh giá tác
dụng của thuốc ức chế thụ thể angiotensin II-losatan bằng kỹ thuật theo dõi
huyết áp lƣu động 24 giờ. Vấn đề đáng quan tâm là theo dõi biến đổi các thông
số huyết áp và đánh giá tác dụng của thuốc ức chế kênh canxi thế hệ mới
lercanidipine trên bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp bằng kỹ thuật theo
dõi huyết áp lƣu động 24 giờ thì chƣa có nghiên cứu nào đƣợc tiến hành.
Để theo dõi huyết áp trong giai đoạn cấp và lựa chọn một số thuốc có tác
dụng trên huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu biến đổi huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp
và hiệu quả điều trị của lercanidipine bằng theo dõi huyết áp lƣu động 24

giờ”.

3

4
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Nghiên cứu sự biến đổi các thông số của huyết áp lƣu động 24 giờ (không
trũng, quá tải và vọt huyết áp sáng sớm) ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn
cấp có tăng huyết áp.
2.2. Đánh giá tác dụng của lercanidipine so với amlodipine ở bệnh nhân nhồi
máu não có tăng huyết áp qua theo dõi huyết áp lƣu động 24 giờ.
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
3.1. Ý nghĩa khoa học
3.1.1. Theo dõi huyết áp lƣu động 24 giờ giúp phân biệt huyết áp đo đƣợc là do
huyết áp cao từ trƣớc hay là huyết áp tăng phản ứng ở bệnh nhân nhồi máu não,
giúp đánh giá đƣợc thay đổi của huyết áp trong từng thời kỳ, nhịp sinh học huyết
áp trong giai đoạn cấp của nhồi máu não.

3.1.2. Theo dõi biến đổi huyết áp trong giai đoạn cấp nhồi máu não là cơ sở
quan trọng để điều trị và kiểm soát huyết áp trong giai đoạn cấp kể cả giai đoạn
phục hồi, cũng nhƣ đề phòng tái phát nhằm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
3.2.1. Giúp các thầy thuốc lâm sàng đƣa ra các quyết định có nên dùng thuốc hạ
huyết áp hay không; dùng lúc nào, loại thuốc gì để đạt hiệu quả tốt nhất cho
ngƣời bệnh. Kết quả theo dõi huyết áp là cơ sở quan trọng để tiên lƣợng bệnh.
3.2.2. Thông qua việc việc theo dõi huyết áp lƣu động 24 giờ đánh giá tác dụng
của thuốc ức chế canxi thế hệ mới lercanidipine để sử dụng ƣu tiên ở bệnh nhân
nhồi máu não có tăng huyết áp.
4. Đóng góp của luận án
Xác định tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng là vấn đề đầu tiên của huyết áp lƣu

động ở bệnh nhân nhồi máu não, đánh giá biến đổi huyết áp theo từng thời kỳ,
hiện tƣợng không trũng huyết áp ban đêm, vọt huyết áp sáng sớm để có kế
hoạch điều trị, theo dõi và tiên lƣợng bệnh.
Đánh giá hiệu quả tác dụng của lercanidipine bằng phƣơng pháp theo dõi
huyết áp lƣu động 24 giờ ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp nhằm đƣa
ra các khuyến cáo về sử dụng thuốc này ở bệnh nhân nhồi máu não.

5
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa
Cho đến nay tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp thế giới (WHO/ISH)
đã thống nhất gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp (HA) tâm thu  140 mmHg
và hoặc tâm trƣơng  90mmHg [40], [139], [140].
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp
THA là một yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch (TM) mạn tính phổ biến
nhất trên thế giới. Theo tài liệu của WHO, THA là một trong sáu YTNC chính
ảnh hƣởng tới phân bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu [131].
Tần suất THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức
rất cao, đặc biệt ở các nƣớc phát triển. Tỷ lệ hiện mắc THA trên thế giới năm
2000 là 26,4% (tƣơng đƣơng 972 triệu ngƣời, riêng các nƣớc phát triển chiếm
639 triệu) [1]. Tại các nƣớc đang phát triển có hình thái bệnh tật chuyển đổi từ
các bệnh nhiễm trùng là chủ yếu sang các bệnh không lây truyền là chính. Tần
suất THA là 28,7% ở Hoa Kỳ (2000); 22% ở Canada (1992); 45,9% ở Cu Ba;
38,8% ở Anh (1998); 38,4% ở Thụy Điển (1999); 26,3% ở Ai Cập (1991);
15,4% ở Cameroon (1995); 27,2% ở Trung Quốc (2001); 20,5% ở Thái Lan
(2001); 26,6% ở Singapore (1998) [39], Đức 55,3%, Italie 37,7%, Tây ban nha
46,8% [156].

Tỷ lệ hiện mắc THA cao thấp tuỳ từng quốc gia, nhƣng đó là vấn đề sức
khoẻ nổi trội nhất của ngƣời cao tuổi khi tuổi thọ trung bình ngày càng cao [1].
Tỷ lệ mắc THA tăng dần theo độ tuổi. Nghiên cứu Framingham theo dõi 5209
ngƣời trong 30 năm cho thấy tỷ lệ mới mắc THA tăng từ 3,3 đối với nam và 1,5
đối với nữ độ tuổi 30-39 đến 6,2% đối với nam và 8,6% đối với nữ độ tuổi 70-79
[1]. Ở Pháp theo uỷ ban cao cấp về y tế, có gần 7 triệu ngƣời bị THA. Theo một
nghiên cứu trên một mẫu 5000 ngƣời từ 15 tuổi trở lên, tỷ lệ THA đƣợc điều trị
là 24% ở ngƣời từ 35 tuổi trở lên. Trong nghiên cứu MONICA tiến hành trên

6
các mẫu đại diện cho dân số chung (khoảng 1.2000 đối tƣợng/mẫu) THA chiếm
tỷ lệ 21% ở nam và 19% ở nữ (1995-1997) gồm: 8,4% ở độ tuổi 40-49, 20,4% ở
độ tuổi 50-59, 35,3% tuổi 60-70 và 40-50% sau 70 tuổi [156].
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh đang gia tăng nhanh. Cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở
ngƣời lớn là khoảng 11%, năm 2001 là 16%, thống kê gần đây tỷ lệ THA ngƣời
lớn đã khoảng 27% [40]. Theo số liệu của Chƣơng trình Quốc gia phòng chống
THA năm 2009, tỷ lệ THA ở thành thị là 22,7% và ở nông thôn là 12,3% [39].
1.1.3. Chẩn đoán tăng huyết áp
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định THA rất đơn giản chỉ cần đo HA. Để đảm bảo chính
xác cần tuân thủ một số nguyên tắc sau đây [20], [26], [34], [156], [157]:
BN phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trƣớc khi đo), không dùng
các chất kích thích có ảnh hƣởng đến HA trƣớc khi đo (cà phê, hút thuốc lá).
Bệnh nhân nên ở tƣ thế ngồi ghế tựa, cánh tay để trần, tay để trên bàn sao
cho nếp khuỷu ngang mức tim. Trong một số trƣờng hợp đặc biệt cần đo HA ở
cả tƣ thế nằm và đứng.
Kích thƣớc bao quấn phải thích hợp để đảm bảo chính xác. Túi hơi trong bao
quấn phải bao đƣợc ít nhất 80% chu vi cánh tay. Ngƣời to béo bao quấn lớn hơn.
Nên dùng máy đo thuỷ ngân, tuy nhiên máy đo đồng hồ hay điện tử cũng đƣợc.
Con số huyết áp tâm thu ứng với pha I của Kortkoff và tâm trƣơng là ở pha V.

Nên đo cả 2 tay trong lần khám đầu tiên lấy trị số bên có HA cao hơn.
Đo ít nhất 2 lần trong một lần khám tính trung bình  2lần đo cách nhau 2
phút. Nếu 2 lần đo đầu tiên có con số lệch nhau > 5mmHg thì đo thêm và tính
trung bình [20].
Chẩn đoán xác định THA khi thấy HATT  140 và / hoặc HATTr  90mmHg.
Tuy nhiên nếu đo lần đầu mà HATT từ 140-159 mmHg và HATTr từ 90-
99mmHg thì cần kiểm tra và khẳng định lại trong vòng 2 tháng ít nhất 2 lần
khám nữa. Còn HA  160/100 thì có thể xác định là bị THA [37].
Ngƣỡng chẩn đoán THA phụ thuộc vào phƣơng pháp đo. Theo khuyến cáo của
Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 (TMVN) [26] ngƣỡng chẩn đoán nhƣ sau:

7
Bảng 1.1. Các ngƣỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán theo cách đo
Phƣơng pháp đo
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
Đo HA tại phòng khám/bệnh viện
140
90
Đo HA lƣu động 24 giờ
125
80
Đo HA tại nhà (tự do)
135
85
1.1.3.2. Chẩn đoán độ tăng huyết áp
Hiện nay có một số cách phân loại chủ yếu áp dụng trên lâm sàng nhƣ sau:
Bảng 1.2. Phân độ THA theo WHO/ISH 1999, 2003, và Hội TMVN 2008
Khái niệm
HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)
HA tối ƣu
< 120
< 80
HA bình thƣờng
< 130
< 85
Bình thƣờng cao
130 - 139
85 - 89
THA độ I (nhẹ)
140 - 159
90 - 99
THA độ II (vừa)
160 - 179
100 - 109
THA độ III (nặng)
 180
 110
THA tâm thu đơn độc
 140
< 90
Dựa vào con số HA tâm thu hoặc tâm trƣơng cao nhất để chọn mức độ [9], [26].
Ví dụ: Huyết áp 170/95mmHg = THA độ II.
Huyết áp 175/115mmHg = THA độ III.
Huyết áp 160/80mmHg = THA tâm thu đơn độc.
Bản thân số đo HA chƣa đánh giá đƣợc mức độ nặng của bệnh mà cần phải
xác định các YTNC tim mạch và tổn thƣơng cơ quan đích.
1.2. NHỒI MÁU NÃO
1.2.1. Khái niệm

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), tai biến mạch máu não (TBMMN) còn
gọi là đột quỵ não (stroke), là các thiếu sót chức năng thần kinh (TK) xảy ra đột
ngột, với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24
giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, không có căn nguyên nào khác ngoài nguyên
nhân từ mạch máu [6], [11], [32], [131].

8
Theo định nghĩa này cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, với các triệu
chứng tồn tại dƣới 24 giờ và những bệnh nhân (BN) với các triệu chứng của
TBMMN, có nguyên nhân từ chảy máu dƣới màng cứng, u não, nhiễm độc, hoặc
chấn thƣơng đƣợc loại trừ.
Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não) xảy ra khi một mạch máu bị tắc. Khu
vực đƣợc tƣới bởi mạch không đƣợc nuôi dƣỡng sẽ bị hoại tử nhũn ra gọi là
nhũn não. Vị trí của ổ nhồi máu não thƣờng trùng hợp với khu vực tƣới máu của
một mạch máu nuôi nó, do đó trên lâm sàng một hội chứng thần kinh khu trú
cho phép chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền [33].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
1.2.2.1. Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
Các YTNC nhƣ tuổi, giới, gen, chủng tộc đó là những yếu tố nhƣ một dấu
ấn của nguy cơ đột quỵ NMN. Mặc dầu các yếu tố này không thể tác động đến
nhƣng sự xuất hiện của nó đặt những đối tƣợng này vào nhóm có nguy cơ cao,
do đó cần phát hiện sớm và giải quyết các YTNC khác mà ta có thể tác động
đƣợc nhằm giảm tỷ lệ xẩy ra đột quỵ nói chung và NMN nói riêng [33].
1.2.2.2. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
 Tăng huyết áp
- THA là YTNC hàng đầu
THA là YTNC hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của tất cả các loại
TBMMN [33]. Nghiên cứu của Leoo và cộng sự (Cs) trên 889 BN TBMMN tại
23 trung tâm đột quỵ ở Thuỵ Điển cho thấy có 75% BN có THA [98]. THA lâu
dài gây tổn thƣơng thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối gây

tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ
khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác. Nếu lấy tiêu chuẩn HATT từ 140-
159, TTr từ 90-94 thì tỷ lệ TBMMN đã tăng 50%. Cả HATT và HATTr đều có
vai trò trong việc gây ra TBMMN. Khi HATT từ 160 mmHg trở lên và hoặc
HATTr từ 95 mmHg trở lên thì nguy cơ tăng 3,1 lần ở nam giới và 2,9 lần ở nữ
giới [33]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học nhƣ của R. Collins, R.Peto và Cs theo
dõi trên 40.000 ngƣời trong 5 năm đã đƣa ra kết luận sự khác biệt giữa nhóm
điều trị và nhóm chứng 5-6 mmHg thì giảm nguy cơ TBMMN 40%.

9
Nghiên cứu IST (International Stroke Trial) trên 17398 BN cho thấy rằng
có 80% BN TBMMN có HATT>160 mmHg [18 ], và chỉ có 5% BN có HATT<
120mmHg. Xơ vữa ĐM là YTNC dẫn đến TBMMN, trong đó HATT hoặc
HATTr là yếu tố quan trọng nhất gây nên xơ vữa ĐM. Trong một nghiên cứu
trên 5000 ngƣời độ tuổi từ 30-60 theo dõi trong vòng 18 năm cho thấy khả năng
THA gây TBMMN gấp 7 lần so với không THA [22].
- Có sự tương quan giữa THA và tần suất mới mắc TBMMNh
Nghiên cứu gộp PSC (Prospective Studies Collaborratio 2002), dựa trên 45
nghiên cứu, bao gồm 450.000 dân phát hiện 13.000 TBMMN cho thấy có tƣơng
quan thuận chặt chẽ giữa mức độ HATTr với đột quỵ mà không phân biệt độ
tuổi dƣới 45, 45-64 hay từ 64 trở lên [22]. Một thử nghiệm quốc tế trên 17938
BN NMN về mối liên quan giữa HATT giới hạn với cả tỷ lệ tử vong sớm và
muộn cho thấy HA cứ giảm 10 mmHg ở mức dƣới 150 mmHg thì tử vong tăng
lên 17,9% (p<0,0001) và cứ tăng lên 10mmHg ở mức trên 150 mmHg thì tử
vong tăng thêm 3,8%(p=0,016). Tỷ lệ NMN tái phát trong vòng 14 ngày tăng
lên 4,2% khi HATT tăng thêm 10 mmHg [53] Nghiên cứu APCSC (Asia -
Pacific Cohort Studies Collaboration 2003) cũng chứng minh rõ điều này [99].
Theo WHO [131], nguy cơ TBMMN tăng lên cùng với mức độ tăng HA và tăng
lên gấp đôi mỗi khi HATTr tăng lên 7,5 mmHg.10 mmHg.
- Điều trị tốt THA sẽ làm giảm tỷ lệ TBMMN: Các nghiên cứu đã chứng

minh rằng, việc giảm HA sẽ làm giảm nguy cơ TBMMN. Chẳng hạn nghiên cứu
SHEP cho thấy cứ giảm 5 mmHg HATT thì giảm duợc 30-40% nguy cơ
TBMNN (Lancet 1990; 335:765-774). Nghiên cứu ALHATT đã chứng minh
dùng amlodipine hạ HA cũng đã làm giảm nguy cơ TBMMN [41]. Nghiên cứu
của Palmer và Cs chứng minh rằng, mức HATT giảm 1mm Hg giúp giảm 2%
TBMMN. Để phòng ngừa tái TBMMN, nghiên cứu PROGRESS dựa trên 6105
BN theo dõi trong vòng 5 năm chứng minh rằng với mức giảm trung bình so với
nhóm chứng 9 mmHg với HATT và 4 mmHg đối với HATTr thì đã làm giảm
28% tỷ lệ tái TBMMN nói chung, giảm 32% ở nhóm có THA, đặc biệt giảm
50% tỷ lệ tái TBMMN do XHN và giảm 63% tỷ lệ tái TBMMN ở ngƣời châu Á

10
(ngƣời không phải châu Á chỉ giảm đƣợc 24%, giảm 54% tỷ lệ tái phát
TBMMN ở ngƣời < 65 tuổi, giảm 43% khi dùng perindopril phối hợp với
indapamid và giảm 9% tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch (TM) và giảm
26% tổng các biến cố TM nói chung [105].
Nghiên cứu lâm sàng của Frank J.Dmino và Cs (2004) cho thấy rằng sử
dụng liệu pháp chống THA đã giảm tỷ lệ mắc TBMMN khoảng 35-40% [22].
- HA trong nhồi máu não
THA là nguyên nhân chủ yếu gây TBMNN nói chung trong đó có NMN
nhƣng ngƣợc lại TBMMN cũng gây phản ứng THA ở giai đoạn cấp. Bởi vậy
trong thực hành lâm sàng các thầy thuốc cần phải phân biệt THA là nguyên nhân
hay do phản ứng của TBMMN.
Hầu hết BN TBMMN khi vào viện đều có THA phản ứng [6]. Ở BN
TBMMN khi mới vào đo HA thấy tăng cao hơn mọi ngày, nhiều khi tăng rất cao,
cả HATT lẫn TTr đều tăng. Khó có thể xác định đƣợc ở mức HA nhƣ thế nào thì
mạch máu bị vỡ. Mức HA này phụ thuộc từng BN, có ngƣời phải tới 240-
250/130-140 mmHg, có ngƣời chỉ 170/110 mmHg thì đã thấy có tai biến [9].
Một số tác giả thấy rằng sau TBMMN, dù là chảy máu hay NMN đều có
phản ứng của cơ thể gây THA, các trị số HA đều tăng hơn trƣớc (có khi HATT

rất cao > 240 mmHg mà cần đƣa xuống < 200 mmHg), phản ứng đó giúp cho
tuần hoàn não tự điều chỉnh để đảm bảo cung lƣợng máu trong não khi bị tai
biến tránh bị thêm thiếu máu não do cung cấp lƣợng máu thấp; trong các trƣờng
hợp này, HA sẽ trở lại bình thƣờng trong vòng 7 ngày với NMN, chậm hơn với
chảy máu não [7], [9].
Có nhiều nguyên nhân liên quan đến THA phản ứng [6]:
+ THA do phản xạ Cushing (THA do tăng áp lực nội sọ): trên 60%
TBMMN có HA > 160 mmHg.
+ THA phản ứng do thiếu chăm sóc.
+ Tụt lƣỡi, sặc thức ăn, trào ngƣợc dịch vị, ứ đọng đờm dãi, truyền dịch
quá nhiều mà không theo dõi, co giật, bàng quang căng to.
+ THA phản ứng do nhồi máu cơ tim xẩy ra cùng lúc hay ngay sau đó.

11
 Bệnh lý tim mạch
Các bệnh lý TM nhƣ hẹp van hai lá và/ hoặc rung nhĩ do thấp tim là YTNC
quan trọng gây ra NMN. Theo J.L Mas và L. Cabanes khoảng 15-20% NMN là
do bệnh van tim [18], [22]. Sau 36 năm theo dõi ở Framingham thấy 80,8%
TBMMN là do THA, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do
rung nhĩ và 13,6% nguyên nhân khác. Tắc mạch có nguồn gốc từ tim chiếm
khoảng 20% trƣờng hợp NMN [3], một nửa trong số đó là rung nhĩ. Các nguyên
nhân chủ yếu của tắc mạch não do từ tim là rung nhĩ không có bệnh van tim,
nhồi máu cơ tim cấp, phì đại thất trái PĐTT), bệnh tim do thấp, các tai biến của
van tim nhân tạo [18], [22].
 Rối loạn lipid máu
Theo J. Neaton và Cs khi cholesterol LDL tăng 10% thì nguy cơ tim mạch
tăng lên 20% thông qua xơ vữa ĐM. Không những thế mà cả khi giảm
cholesterol HDL cũng tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có TBMMN.
Có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng cholesterol toàn phần và bệnh
xơ vữa ĐM não. Nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial)

trên 361.662 nam tuổi 35-57 cho thấy nguy cơ tử vong bệnh tim mạch tăng nhẹ
khi cholesterol toàn phần máu từ 1,4 đến 2g/l, tăng gấp 3 lần khi cholesterol máu
là 3g/l [22]. Leoo và Cs nghiên cứu trên 889 BN TBMMN tái phát thấy có 56%
tăng lipid máu.
Rối loạn lipid máu là nguyên nhân chính dẫn đến xơ vữa ĐM, cùng với
THA đó là 2 nguyên nhân chính dẫn đến NMN [22].
 Đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác
- Đái tháo đƣờng: nghiên cứu Honolulu cho thấy khi đƣờng máu tăng đến
11mmol/l thì nguy cơ TBMMN tăng lên 1,4-2 lần [33].
- Các YTNC khác: rƣợu, vữa xơ ĐM và hẹp ĐM cảnh, thuốc lá, béo phì đề
kháng insulin, thuốc tránh thai, rối loạn nhịp thở khi ngủ, homocystein máu ,
các yếu tố này đều làm tăng nguy cơ NMN [18], [22], [92].
1.2.3. Chẩn đoán xác định nhồi máu não
Chẩn đoán TBMMN nói chung trong đó có NMN cần dựa vào lâm sàng,
cận lâm sàng.

12
1.2.3.1. Lâm sàng
Căn cứ vào định nghĩa của WHO 1989 và 2000 [33], [131], [138]:
Thời gian xuất hiện các triệu chứng có 4 kiểu:
+ Đột ngột (tính bằng giây).
+ Cấp tính (tính bằng phút).
+ Từ từ (tính bằng giờ).
+ Nặng dần.
- Triệu chứng thần kinh khu trú. Tƣơng ứng với một vùng ĐM não, đạt tối
đa trong vòng vài giờ và kéo dài trên 24 giờ. Nếu khỏi hoàn toàn trong 24 giờ là
thiếu máu bão cục bộ tạm thời.
+ Liệt nửa ngƣời với các mức độ khác nhau.
+ Liệt dây VII trung ƣơng.
+ Rối loạn ngôn ngữ.

+ Rối loạn cơ tròn.
+ Rối loạn thần kinh thực vật.
+ Rối loạn cảm giác nửa ngƣời.
+ Hội chứng màng não (âm tính).
+ Hội chứng tiểu não.
+ Hội chứng giao bên.
Chẩn đoán TBMMN trong đó có NMN bằng lâm sàng theo tiêu chuẩn của
WHO đúng đƣợc 88-95% [11], [33].
Để chẩn đoán nhanh TBMMN trong đó có NMN taị tuyến cơ sở, Tổ chức
Đột quỵ não quốc tế (ISO) năm 2006 đã khuyến cáo công thức đơn giản viết tắt
là FAST (nhanh) của 4 chữ: Facial weakness: liệt măt; Arm weakness: yếu tay
và hoặc chân; Speech difficulty: khó nói; Time to act fast: Thời điểm phải hành
động nhanh [38].
Để đánh giá lâm sàng ban đầu của TBMMN trong đó có NMN, năm 2007
Viện sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ đƣa ra thang điểm đánh giá TBMMN gồm 11
mục kiểm tra và tối đa 33 điểm. Thang điểm này có thể đƣợc sử dụng rộng rãi tại
những nơi cung ứng chăm sóc y tế không chuyên khoa thần kinh. Thang điểm này

13
không những lƣợng hoá mức độ tổn hại TK mà còn dễ dàng giao tiếp giữa các
nhân viên y tế với nhau, xác định vị trí có thể tắc mạch, đƣa ra tiên lƣợng sớm, và
giúp xác định can thiệp thích hợp cho BN và các biến chứng tiềm tàng [45].
1.2.3.2. Cận lâm sàng
Để chẩn đoán NMN cần áp dụng một số kỹ thuật sau: Chụp cắt lớp vi tính
(CT.Scan), chụp cộng hƣởng từ (MRI), chụp mạch não, các kỹ thuật không xâm
nhập (non-invasive) và các xét nghiệm hỗ trợ khác. Tùy theo điều kiện của từng
tuyến mà vận dụng các kỹ thuật cho phù hợp.
 Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Năm 1971 Housfield đã phát minh ra phƣơng pháp chụp Cắt lớp vi tính
(CT.Scan). Sau đó năm 1973 chụp CT.Scan đã trở thành một phƣơng pháp ƣa

chuộng trong việc xác định những tổn thƣơng do đột quỵ và đƣợc sử dụng rộng
rãi để xác định những tổn thƣơng của toàn cơ thể kể cả cột sống. Vai trò chính
của CT.Scan là chẩn đoán phân biệt giữa xuất huyết và nhồi máu trong
TBMMN, ngoài ra trong một số trƣờng hợp khi dùng chất cản quang, CT.Scan
còn đƣợc dùng trong chẩn đoán u não và các dị dạng mạch não [18], [32], [35].
Hình ảnh của tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính phụ thuộc vào: Độ
phân giải của các lớp cắt; kích cỡ ổ tổn thƣơng; thời gian chụp sau khi bị NMN.
Kết quả phim chụp CT.Scan âm tính trong 1/3 trƣờng hợp nhồi máu đƣợc
chẩn đoán lâm sàng gọi là giai đoạn ''im lặng'' trong 1-2 ngày đầu trƣớc khi vùng
nhồi máu xuất hiện giảm tỷ trọng trên CT.Scan [138], 50% trong 24h đầu sau
khởi phát.
- Giai đoạn < 24h: Bắt đầu có hình ảnh giảm tỷ trọng nhƣng ranh giới chƣa rõ.
- Giai đoạn từ 24 - 48h: Có hình ảnh giảm tỷ trọng chƣa rõ ranh giới.
- Giai đoạn từ 3 - 5 ngày: Có hình ảnh giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, có thể có
hiệu ứng choán chỗ.
- Giai đoạn từ 6 - 13 ngày: Hình ảnh giảm tỷ trọng trở nên thuần nhất, ranh
giới rõ ràng hơn.
- Giai đoạn từ 14 - 21 ngày: Xuất hiện hiệu ứng sƣơng mù do sự xâm lấn
của đại thực bào và sự tăng sinh của mao mạch.

14
- Giai đoạn > 21 ngày: Xuất hiện kén nhũn não, não thất cùng bên có thể bị
giãn rộng.
Những hình ảnh CT trong thời gian < 6 giờ kể từ khi bị nhồi máu não đƣợc
gọi là những dấu hiệu sớm của CT bao gồm:
- Hình ảnh giảm tỷ trọng kích thƣớc vào khoảng 1/3 khu vực tƣới máu của
động mạch não giữa.
- Xóa mờ nhân đậu, mờ rãnh cuộn não, mất giải đảo, mờ rãnh Synvius.
- Tăng quang động mạch, mất ranh giới các hạch nền não.
- Giảm tỷ trọng các hạch nền não.

Ngày nay, đã có nhiều thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính mới ra đời, giúp
chẩn đoán đƣợc nguyên nhân, vị trí của các động mạch bị tổn thƣơng mà không
cần các thăm dò xâm nhập trong TBMMN ví dụ nhƣ máy chụp cắt lớp đa dãy
đầu dò MSCT (Multi Slices Computer Tomgraphy) 64 lát cắt.
 Chụp cộng hưởng từ
MRI đƣợc đánh giá là có khả năng phát hiện ổ NMN sớm hơn CT.Scanvà
nhạy hơn trong phát hiện chảy máu kín đáo trong vùng nhồi máu [18]. MRI tốt
hơn vừa trong phát hiện sớm (trong vài giờ đầu) khu trú nhồi máu ổ khuyết và
NMN và muộn hơn(sau vài tuần) trong phân biệt giữa NMN và XHN [138].
Nhồi máu cấp thƣờng đồng tín hiệu trên ảnh T
1
, tăng tín hiệu T
2
ở khu vực
dƣới vỏ và mất sự khác biệt tuỷ - vỏ não.
Giai đoạn bán cấp có hình ảnh giảm tín hiệu trên ảnh T
1
(tối) và tăng tín
hiệu trên ảnh T
2
(sáng).
Giai đoạn mạn tính, ổ nhồi máu não có tín hiệu của dịch giống nhƣ giai
doạn bán cấp nhƣng cƣờng độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T
1
và tăng mạnh hơn
trên T
2
.
Hiện đƣợc ảnh mạch máu bị hẹp hoặc tắc nghẽn bằng chƣơng trình chụp
mạch TOF (Time Of Flight) [18], [35].

 Các thăm dò cận lâm sàng khác
- Chụp mạch cộng hưởng từ (Magnetic resonance angiography - MRA)
Chụp mạch cộng hƣởng từ là một ứng dụng của chụp MRI, đƣợc sử dụng

15
từ giữa những năm 1980 và ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi. Nó là một phƣơng
pháp không xâm phạm cho phép khảo sát hệ thống động mạch trong và ngoài sọ
cũng nhƣ hệ thống tĩnh mạch [6].
- Chụp động mạch não
Là phƣơng pháp đáng tin cậy trong việc xác định chỗ hẹp, tắc, dị dạng của
mạch máu, nhƣng cho kết quả hạn chế đối với những động mạch có đƣờng kính
< 0,5mm, không có tác dụng trong việc xác định căn nguyên của nhồi máu lỗ
khuyết[18], [35].
- Siêu âm trong lòng mạch
Kỹ thuật này mới phát triển một vài năm gần đây, dùng đầu dò gắn vào
catheter đƣa vào trong lòng mạch máu để xác định các tổn thƣơng nhƣ mảng
vữa xơ, cục máu đông, mức độ hẹp, loét lòng mạch, túi phình mạch, mảng canxi
hoá. Kỹ thuật này đƣợc áp dụng trong siêu âm động mạch vành, động mạch
cảnh và động mạch não. Đã có một số nghiên cứu chứng minh lợi ích chẩn đoán
của kỹ thuật này. Khi nghiên cứu in vitro động mạch cảnh ở ngƣời tại bang
Massachuesetts, Mỹ, Miskolczi và cộng sự nhận thấy rằng 29% động mạch có ít
nhất một vết loét và siêu âm mạch máu có độ nhạy 90-100%. Siêu âm xác định
đƣợc độ sâu tối thiểu ≥ 0,5 mm với đầu dò 30 MHz, 3,5F [142].
Ngoài ra trên lâm sàng, tuỳ từng BN cụ thể và nhằm mục đích chẩn đoán
và điều trị có thể làm thêm các thăm dò nhƣ:
- Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD: Transcranial Color Duplex) [18]
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh [18]
- Điện não đồ (Electroencephalography - EEG)
- Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron emission tomography - PET).
- Lƣu huyết não [6], [7], [11], [35].

- Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (Single photon emissision CT - SPECT)
- Các xét nghiệm thƣờng quy: Glucose máu, Bilanlipid, ECG, SÂ tim, Soi
đáy mắt, xét nghiệm nƣớc tiểu, khi cần thiết có thể làm thêm Holer ECG để phát
hiện các loạn nhịp kịch phát hoặc nghi ngờ có cục thuyên tắc từ tim do rung nhĩ.

16
1.2.4. Điều trị tăng huyết áp trong nhồi máu não
Điều trị THA trong TBMMN nói chung và NMN nói riêng cho đến nay
vẫn còn nhiều quan điểm, có một số khuyến cáo của Hội Tim mạch và đột quỵ
Hoa Kỳ, Liên đoàn Đột quỵ Úc, Hội Đột quỵ Anh, Canada về vấn đề này.
Đối với BN NMN, nếu không có tình trạng THA kịch phát cần cân nhắc
khi dùng thuốc hạ áp. Những BN có THA kéo dài có căn nguyên từ tăng áp lực
nội sọ, ƣu tiên điều trị nhằm vào giảm áp nội sọ hơn là dùng thuốc hạ áp, tuy
nhiên với BN có HA tối thiểu > 140 mmHg vẫn có thể dùng thuốc hạ áp cấp
cứu [33]. Đối với BN có tiền sử THA thì tốt nhất là dùng tiếp thuốc HA mà
BN đang dùng[6].
Dựa vào cơ chế tự điều hoà lƣu lƣợng máu não, mức HA thƣờng giữ
nguyên khi vào trong tuần đầu tiên. Chỉ điều trị hạ HA nếu HA quá cao và cho
hạ từ từ không quá 15-25% trong 24 giờ đầu [6], [33], [44], [80], [126].
HATT > 230 mmHg và HATTr > 140mmHg: Dùng thuốc hạ HA đƣờng TM.
HATT 180-230 mmHg; HATTr 120-140: Dùng thuốc đƣờng uống.
HATT < 180mmHg; HATTr < 105mmHg: Không điều trị.
Về mặt lý thuyết, hạ HA để giảm phù não, giảm chảy máu não thứ phát,
hạn chế các tổn thƣơng mạch và ngăn chặn các đột quỵ tái phát sớm. Tuy nhiên
điều trị tích cực THA có thể có thể gây ra giảm tƣới máu vùng thiếu máu (vùng
tranh tối tranh sáng) và làm nhồi máu não lan rộng [33].
Bởi vậy, cần cho BN nằm nơi yên tĩnh tránh kích thích, kiểm soát đau đầu,
dẫn lƣu bàng quang [6].
- Liên đoàn Đột quỵ Úc năm 2010 [44] và nhiều khuyến cáo khác cho rằng:
chỉ điều trị hạ HA khi HATT > 220 mmHg, HATTr > 120mmHg hoặc có biểu

hiện lâm sàng của bệnh não THA, bệnh thần kinh do THA, phình bóc tách ĐM
chủ, suy thận cấp, suy tim cấp do THA hoặc nhồi máu cơ tim cấp.
- Nếu có chỉ định điều trị hạ HA, cần thận trọng tránh hạ nhanh, nên dùng:
+ Thuốc ức chế bêta thƣờng có hiệu quả và giảm các tổn thƣơng tim theo
khuyến cáo của AHA/ASA 2010 thì thay ức chế bêta bằng ức chế canxi Nicardipine
+ Có thể dùng Sodium nitroprusside tiêm TM nếu HA quá cao.
+ Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế can xi.

17
Khuyến cáo của AHA/ASA 2010 về điều trị THA trong NMN giai đoạn
cấp nhƣ sau [46]:
 Giảm HA cấp cứu
Thuốc ức chế canxi nicardipine đƣợc khuyến cáo dùng ở BN TBMMN
ngƣời lớn để giảm HA tăng cấp tính ở BN NMN cấp.
 Điều trị THA cấp và liệu pháp tiêu sợi huyết:
Những BN có chỉ định liệu pháp tiêu sợi huyết cần phải kiểm soát HA
trƣớc, trong và sau khi tái tƣới máu. Khuyến cáo nhƣ sau:
* Trước khi dùng liệu pháp tiêu sợi huyết: Không bắt đầu liệu pháp tiêu sợi
huyết nếu HATT >185mmHg hoặc HATTr > 110mmHg vì việc này có thể dẫn
đến biến chứng. Nếu rtPA hoặc thuốc tƣơng tự đƣợc chỉ định nhƣng
HA>185/110 mmHg thì điều trị THA với các thuốc dƣới đây:
+ Nicardipine TM, 5mg/h; khởi đầu 2,5mg/h mỗi 5-15 phút một lần nếu cần
liều tối đa là 15 mg/h. Liều thấp hơn đến 3 mg/h khi đạt đƣợc HA mong muốn.
+ Labetalol, 10-20 mg, TM 1-2 phút, nhắc lại lần nữa nếu cần.
+ Hydralazin, enalapriat hoặc thuốc khác khi thích hợp.
* Trong và sau liệu pháp tiêu sợi huyết: Theo dõi HA:
+ Cứ 15 phút/lần trong 2 giờ từ khi bắt đầu tái tƣới máu.
+ Sau đó 30 phút/lần trong 6 giờ.
+ Tiếp sau nữa cứ 1giờ/lần trong 16 giờ tiếp theo.
- Nếu HATT từ 180-230 mmHg hoặc HATTr từ 105-120 mmHg trong và

sau tái tƣới máu thì bắt đầu hoặc lặp lại liệu pháp chống THA với một trong các
thuốc dƣới đây:
+ Nicardipine TM, 5mg/h; khởi đầu 2,5mg/h mỗi 5-15 phút một lần nếu
cần liều tối đa là 15 mg/h. Giảm liều thấp hơn đến 3 mg/h khi đạt đƣợc HA
mong muốn.
+ Labetalol, 10 mg theo đƣờng truyền TM liên tục từ 2-8 mg/phút.
- Nếu HA không kiểm soát đƣợc hoặc HATTr tăng lên > 140 mmHg thì
dùng Natri Nitroprussid TM bắt đầu 0,3 mcg/kg/phút và tiêm chậm khi cần phải
đƣa HA về mức độ HA mục tiêu. Tuy nhiên nguy cơ nhiễm độc tăng lên khi liều
lƣợng quá 2 mcg/kg/phút.

18
- Nếu không có chỉ định liệu pháp tái tƣới máu, cần hạ HA ở ở những BN
NMN cấp khi:
+ HATT > 220 hoặc HATTr > 120 mmHg.
+ THA kèm theo tổn thƣơng các cơ quan nhƣ nhồi máu cơ tim, suy tim xung
huyết, hay phình tách ĐM chủ. Làm giảm HA từ 15-25% so với mức ban đầu.
Trong các trƣờng hợp NMN khi dùng thuốc hạ HA đột ngột hoặc hạ HA
quá nhanh sẽ làm giảm áp lực tƣới máu tại vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến tế
bào não bị hoại tử làm cho ổ nhồi máu càng rộng ra, vì vậy nên duy trì HA ở
mức cao hợp lí. Khi điều chỉnh HA cần dựa vào chỉ số HATB vì đây là HA đẩy
máu đi lên não.
Nếu HA TB từ khoảng 60-150 mmHg cơ thể sẽ có sự tự điều hoà lƣu lƣợng
máu não, khi thiếu máu cục bộ tại não thì ở những vùng thiếu máu cục bộ sẽ mất
cơ chế tự điều hoà. Do vậy, trong những ngày đầu của đột quỵ việc điều chỉnh
HA dựa vào chỉ số HA trung bình, chỉ dùng thuốc hạ áp khi HA trung bình >
130 mmHg, thông thƣờng khi đột quỵ có hiện tƣợng THA phản ứng, hiện tƣợng
này sẽ mất đi sau vài ngày đến 1 tuần [33].
- Với những BN THA kéo dài (≥ 12h) và mức HA từ 180-230/105-120
mmHg có thể dùng thuốc hạ áp đƣờng tĩnh mạch. Thuốc ngậm (sublingual) dƣới

lƣỡi nên tránh không sử dụng vì tác dụng không dự đoán đƣợc do có thể gây tác
dụng hạ áp đột ngột (precipitous), nếu BN đang điều trị thuốc kháng đông trong
trƣờng hợp bị nhồi máu, HA nên duy trì ở mức < 180/105 mmHg [118].
Đa số tác giả trong nƣớc khuyến cáo nếu HA tăng trên 180/120 mmHg mới
cần dùng thuốc hạ áp. Nếu có dùng thuốc hạ áp cũng cho HA xuống từ từ để
tránh giảm đột ngột lƣu lƣợng máu não. Với những BN có tiền sử THA mức HA
duy trì vào khoảng 170/100 mmHg, với những BN không có tiền sử THA mức
HA duy trì vào khoảng 160/95 mmHg [6].
1.3. THEO DÕI HUYẾT ÁP LƢU ĐỘNG 24 GIỜ
Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM)
1.3.1. Vài nét về lịch sử kỹ thuật
Năm 1962, lần đầu tiên Hinman và cộng sự đã sử dụng hệ thống đo HA
liên tục không xâm nhập cầm tay và hệ thống này đã đƣợc phát triển ra thị

19
trƣờng bởi công ty Remler ở California. Bởi vậy đã bắt đầu có thế hệ máy đo
HA lƣu động 24 giờ đầu tiên. Máy đo dựa trên nguyên tắc tiếng đập Korotkoff,
dao động động mạch, có khả năng ghi đồng thời với phức bộ QRS của điện tâm
đồ nhƣng chỉ đo đƣợc ban ngày [59].
Năm 1964 Sir George Pickering lần đầu tiên đã ghi đƣợc HA sụt giảm
trong khi ngủ và sự thay đổi thất thƣờng của HA trong chu kỳ 24 giờ. Nhóm của
Pickring đã quyết định phát triển kỹ thuật đo HA lƣu động mà nhờ đó HA có thể
đƣợc đo trực tiếp từ động mạch cánh tay với một ctheter nhỏ bằng nhựa và lần
đầu tiên đo HA lƣu động 24 giờ trong động mạch đã đƣợc thực hiện trên nhiều
ngƣời [59].
Cũng trong thời gian này Richardson đã cải tiến máy của Hinman thành
máy có hai băng đeo tay và bơm tự động.
Đến năm 1966, Schneider đã chế tạo ra máy đo hoàn toàn tự động và sau
này ngƣời ta đã sản xuất ra loại máy theo dõi HA kết hợp với Hoter điện tâm đồ.
Từ năm 1979 ngƣời ta sử dụng ABPM trong chẩn đoán THA giới hạn và

đánh giá hiệu quả điều trị [59].
Sau đó, bắt đầu từ cuối những năm 1980 kỹ thuật theo dõi huyết áp lƣu
động 24 giờ (ABPM) đã đƣợc sử dụng rộng rãi ở một số nƣớc châu Âu, Mỹ và
đã có nhiều công trình nghiên cứu lớn về vấn đề này đặc biệt là công trình của
Paolo Vecdicchia và cộng sự trong nghiên cứu PIUMA (1994) ở Italy đã khẳng
định đƣợc lợi ích của ABPM trong việc phát hiện THA áo choàng trắng, giá trị
tiên lƣợng của trị số HA đo tại phòng khám và đo ngoại trú [135], [136].
Ở Việt Nam một số trung tâm tim mạch lớn nhƣ Viện Tim mạch Việt Nam,
Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, Học viện Quân Y, Đại học Y Dƣợc Huế mới
đƣa vào sử dụng trong hơn mƣời năm trở lại đây.
1.3.2. Khái niệm: Theo dõi HA lƣu động 24 giờ (ABPM-Ambulatory Blood
Pressure Monitoring) là phƣơng pháp ghi lại trực tiếp và đọc kết quả HA theo
khoảng cách thời gian trong suốt chu kỳ 24 giờ trong khi BN vẫn hoạt động bình
thƣờng trong cuộc sống hàng ngày bao gồm cả những giờ thức và ngủ. Khái
niệm Holter HA không nên dùng [47].

20
1.3.3. Cấu tạo của máy: Máy có 3 bộ phận cơ bản:
- Băng quấn có túi hơi (Riva-Rocci) đủ tiêu chuẩn dùng cho ngƣời lớn. Có
loại dùng cho trẻ em.
- Bộ phận đo nhỏ trọng lƣợng từ 250-384g tuỳ loại máy, có băng từ ghi lại
toàn bộ kết quả đo trong 24 giờ. Có màn hình hiển thị các giá trị HATT,
HATTr, TS tim. Bộ phận này tự động bơm căng túi hơi và xả hơi từ từ với vận
tốc 2-3 mmHg.
Khoảng cách đo tuỳ thuộc vào chƣơng trình đã thiết lập trong máy tính.
Nguyên lý đo theo phƣơng pháp dao động mạch.
- Bộ phận truyền kết quả vào máy tính: Tuỳ từng loại máy và hãng sản
xuất. Computer interface đối với máy Cardiette Bp One của Italy hoặc chỉ là một
sợi dây có 2 đầu, một đầu cắm vào CPU máy tính, đầu kia có bộ phận kết nối
vào máy đo.

1.3.4. Phần mềm phân tích huyết áp
Máy đƣợc cài đặt chƣơng trình phân tích HA. Tuỳ chƣơng trình của từng
loại máy mà có các thông số thống kê, phân tích khác nhau, nhƣng các chƣơng
trình đều có những thông số chung là:
- Khoảng cách đo: 15-30-60 phút một lần liên tục suốt ngày đêm trong khi
BN vẫn sinh hoạt bình thƣờng. Một số chƣơng trình có thể đặt chế độ đo 5 phút
một lần kéo dài trong khoảng thời gian 4 giờ tuỳ mục đích nhiên cứu ví dụ nhƣ
máy Oscar 2- Suntech và Cardiette Bp One, tối đa có thể 95 phút đo một lần.
Thông thƣờng khoảng cách đo 30 phút một lần cho cả ban ngày và ban đêm
để đảm bảo tỷ lệ thành công cao và ít nhất mỗi giờ đo 2 lần [82], [135], [136].
Nhƣng có một số trƣờng hợp bệnh nhân mất ngủ ban đêm nên để chế độ đo 1
giờ 1 lần để tránh làm cho BN mất ngủ.
- Tổng thời gian đo: Ngắn nhất là 4 giờ, dài nhất là 48 giờ tuỳ mục đích của
ngƣời sử dụng.
- Chọn thời gian ngày đêm: Ban ngày từ 6 - 22 h (6AM-10PM).
Ban đêm từ 22 - 6 h (10PM-6AM).

21
Có một số tác giả lại chọn thời gian bắt đầu ngày là 7h, 8h hoặc 9h [72], bắt
đầu đêm là 22h hoặc 23h [113]. Có một số nghiên cứu lại chọn thời gian ngày
bắt đầu từ 8h sáng đến 8h tối và ban đêm từ 8h tối đến 8h sáng ngày hôm sau
[70]. Thông thƣờng tổng thời gian ban ngày có thể từ 14-16h đó là thời gian
thức, ban đêm từ 7-8h đó là thời gian ngủ. Thời gian bắt đầu ngày, đêm tuỳ
thuộc vào chế độ làm việc của từng BN và thời gian bắt đầu làm việc, thói quen
của mỗi vùng, nhƣng tổng thời gian thức trong ngày phải ≥ 14h và lúc ngủ trong
ngày ≤ 8h. Thời gian này có thể điều chỉnh đƣợc trong máy tính.
Sau đó kết quả đƣợc phân tích nhờ phần mềm xử lý trong máy vi tính và in
kết quả ra máy in.
1.3.5. Các thông số của huyết áp lƣu động 24 giờ (ABPM)
Tuỳ từng loại máy và phần mềm phân tích HA mà có cách thống kê khác

nhau, thông thƣờng kết quả máy đo đƣợc và phân tích nhƣ sau:
- Các thông số mà máy đo đƣợc là: HATT, HATTr, HATB (MAP), tần số
tim, MAP = HATTr + 1/3 (HATT - HATTr) [10].
- Trị số và thời điểm HATT, HATTr, MAP, TS tim cao nhất và thấp nhất
trong từng chu kỳ: 24 giờ, ban ngày, ban đêm.
- Tỷ lệ % số lần đo THA còn gọi là quá tải HA trong 24 giờ, ngày, đêm.
- Trung bình (TB)HA theo từng giờ.
- TB từng loại HA và TS tim 24 giờ, ban ngày, ban đêm.
- Tỷ lệ % trũng HA ban đêm (Nightly reduction) của từng loại HA và TS tim.
- Đối với máy Oscar 2- Suntech còn có thêm thông số áp lực mạch (PP) [102].
- Biểu đồ biến thiên HA trong 24 giờ, biểu đồ biểu thị tỷ lệ các giá trị HA.
Chƣơng trình phân tích còn có mã số các hoạt động để có thể phân biệt
đƣợc thời điểm THA là do hoạt động sinh lý hay do có THA thực sự.
Thầy thuốc đo = 1, làm việc nhà = 2, làm việc cơ quan = 3, giờ thức
giấc…vv.
- Tổng số lần đo và khoảng cách đo, tỷ lệ đo thành công. Nếu lần nào đo bị
lỗi sau 1 phút máy sẽ tự động đo lại.
- Biểu đồ biến thiên HA, TS tim theo từng lần đo và theo trung bình giờ.
- Kết quả đo trung bình từng giờ cho 24 giờ trong ngày.

22
1.3.6. Ngƣỡng huyết áp đo lƣu động 24 giờ (ABPM)
Giá trị HA khi sử dụng ABPM thƣờng thấp hơn giá trị đo tại PK hay bệnh
viện. Về vấn đề này, nghiên cứu PAMELA tại Italy (Pressioni Arteriose
Monitorate E Loro Associazioni) tiến hành trên 4577 ngƣời để đánh giá HA
bình thƣờng cho từng loại kỹ thuật đo: tại PK, tại nhà và ABPM [95]. Nghiên
cứu xuyên quốc gia Đan mạch, Bỉ, Nhật và Thuỵ Điển trên 5682 ngƣời đánh giá
HA bằng đo lƣu động ABPM (International Database on Ambultory blood
pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes- IDACO) [95] giá
trị HA bình thƣờng đo lƣu động 24 giờ nhƣ sau:

Bảng 1.3. Giá trị huyết áp đo bằng máy lƣu động (ABPM)
HA (mmHg)
IDACO
PAMELA
HATT


24h
116 ±10
118 ±11
Ngày
122 ± 11
123 ± 11
Đêm
106 ± 11
108 ± 16
Tại nhà
-
119 ± 17
Phòng khám
-
128 ± 17
HATTr


24h
70 ± 7
74 ± 7
Ngày
75 ± 8

79 ± 8
Đêm
61 ± 8
65 ± 7
Tại nhà
-
75 ± 10
Phòng khám
-
82 ± 10
Có nhiều khuyến cáo về ngƣỡng HA đo ABPM làm căn cứ cho việc chẩn
đoán và đánh giá kết quả điều trị nhƣng cho đến nay vẫn chƣa có một tiêu chuẩn
thống nhất chính thức nào của các cơ quan quốc tế, mà chủ yếu đáng dựa vào
một số hội và tổ chức nhƣ:
- Hội tim mạch, Hội THA Hoa Kỳ, Uỷ ban Quốc gia Cộng lực Hoa Kỳ (JNC)
[20], [68], Hội tăng huyết áp châu Âu (ESH: European Sociation Hypertension)
[58], [103], [150].

23
- Dữ liệu quốc tế về ABPM trong mối liên quan với hậu quả tim mạch của
nghiên cứu xuyên quốc gia (IDACO)[95]
- Hội Tim mạch Việt Nam cũng đƣa ra khuyến cáo ngƣỡng HA đo lƣu
động giai đoạn 2006-2010[26]
Bảng 1.4. Ngƣỡng huyết áp lƣu động 24 giờ (mmHg)
Loại HA
JNC6,JNC7
IDACO
(2010)
ESH 2005
ESH 2007

Hội TMVN
Lý tƣởng




24 h

< 115/75

-
Ngày

< 120/80
< 130/80
-
Đêm

< 100/65
< 115/65
-
Bình thƣờng




24 h
< 130/80
< 125/75
125-130/80

125/80
Ngày
< 135/85
< 130/85
< 135/85
-
Đêm
< 120/75
< 110/70
< 120/70
-
Tăng HA




24h
≥ 130/80
≥ 130/80
-
≥ 125/80
Ngày
≥ 135/85
≥ 140/85
≥ 140/90
-
Đêm
≥ 120/75
≥ 120/70
≥ 125/75

Các giá trị giới hạn (ngƣỡng) HA đƣợc cài đặt sẵn trong phần mềm và
ngƣời nghiên cứu có thể chọn.
1.3.7. Một số khái niệm sử dụng trong theo dõi huyết áp lƣu động 24 giờ
1.3.7.1. Hiện tượng trũng, không trũng HA ban đêm (Dipper và Non-dipper)
- Trũng HA ban đêm (dipper):
Cả 2 loại TB HATT và TB HATTr ban đêm giảm > 10% so với TBHA
ban ngày.
Tỷ lệ này đƣợc tính theo công thức: trũng ban đêm = (1 -
100)x
HATBBN
HATBBĐ
.
Nhƣ vậy khi HA ban đêm (HABĐ) càng thấp thì tỷ lệ tỷ lệ % trũng càng
cao và ngƣợc lại.