Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp trong 10 năm (20052014)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh giác mạc hình chóp là bệnh lý ít gặp, có đặc điểm là nhu mô giác
mạc ở vùng trung tâm hoặc cạnh trung tâm mỏng đi làm cho giác mạc lồi ra
gây cận, loạn thị nặng mà không kèm viêm nhiễm. Bệnh xuất hiện ở cả hai
mắt nhưng mức độ có thể khác nhau tùy theo giai đoạn tiến triển. Ở giai đoạn
khởi phát, thị lực của bệnh nhân giảm từ từ do sự thay đổi khúc xạ ở một hoặc
hai mắt. Ở giai đoạn nặng, thị lực giảm nhanh và trầm trọng kèm theo thay đổi
cấu trúc của giác mạc . Các triệu chứng của bệnh thường xuất hiện rõ ở tuổi dậy
thì, tiến triển khoảng 10 đến 20 năm rồi dừng lại ở tuổi trung niên. Tuy nhiên,
bệnh có thể bắt đầu muộn hơn và ổn định ở bất kỳ thời điểm nào .
Năm 1748, bệnh giác mạc hình chóp lần đầu tiên được Burchar
Mauchard (Đức) mô tả với tên "bệnh giác mạc hình cầu trong suốt"
(Staphyloma diaphanum). Tuy nhiên, đến năm 1854, John Nottingham mới
đưa ra những mô tả khá đầy đủ về đặc điểm lâm sàng và xếp bệnh vào
nhóm "giãn lồi giác mạc" . Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 54,5/100000 người .
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh nhưng nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được rõ ràng.
Cho đến nay, đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh giác mạc hình
chóp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh như đeo kính gọng, kính tiếp xúc cứng, đặt
vòng căng giác mạc, kĩ thuật collagen cross-linking, ghép giác mạc. Với
những tiến bộ về kĩ thuật, gần đây phương pháp ghép giác mạc lớp trước sâu
bắt đầu được một số phẫu thuật viên lựa chọn. Tuy nhiên ghép giác mạc
xuyên vẫn là phương pháp được sử dụng phổ biến trong những trường hợp
bệnh ở giai đoạn nặng, bệnh nhân không dùng được kính tiếp xúc hoặc giác
mạc có sẹo trung tâm. Phẫu thuật đã cho kết quả rất tốt, sau 5-12 năm, tỉ lệ
sống của mảnh ghép đạt trên 90% .


2

Trên thế giới, kể từ ca ghép giác mạc thành công đầu tiên điều trị bệnh
giác mạc hình chóp của Ramon Castrovietjo vào năm 1927 , rất nhiều báo cáo
đã khẳng định hiệu quả của phương pháp này và phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên vẫn là một trong những chỉ định chính để điều trị bệnh giác mạc hình
chóp. Kết quả sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc
hình chóp là tốt nhất so với các bệnh lý giác mạc khác.
Ở nước ta, bệnh giác mạc hình chóp là một bệnh mắt ít gặp. Những đặc
điểm lâm sàng và mô bệnh học của bệnh đã được Trương Khánh Mỹ Hằng và
cộng sự công bố vào năm 2012 . Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đã được áp
dụng để điều trị những trường hợp bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn nặng.
Để đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trên nhóm bệnh lý
này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép
giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp trong 10 năm (20052014)” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh

2.

giác mạc hình chóp trong 10 năm (2005-2014).
Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm bệnh giác mạc hình chóp
1.1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân

Những nghiên cứu dịch tễ học về bệnh giác mạc hình chóp cho thấy tỉ
lệ mắc bệnh khoảng 54,5/100000 người. Bệnh có liên quan đến giới tính hay
không đến nay còn chưa rõ, nhưng một số nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh
hay gặp ở nam nhiều hơn nữ .
Bệnh có thể phối hợp với một số bệnh toàn thân như hội chứng Down,
hội chứng Marfan, hội chứng Turner… và hay gặp nhất trên bệnh nhân có cơ
địa dị ứng . Một số bệnh tại mắt có thể phối hợp với bệnh giác mạc hình chóp
như viêm kết mạc mùa xuân, đeo kính tiếp xúc cứng, củng mạc xanh,
không có mống mắt, lệch thể thủy tinh…
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng hay gặp là nhìn mờ, nhìn nhòe hình ở hai mắt.
Một số trường hợp bệnh tiến triển nhanh ở một mắt khiến bệnh nhân phải thay
kính liên tục hoặc kém thích nghi với kính tiếp xúc.
Khám trên sinh hiển vi đèn khe thấy nhu mô giác mạc vùng trung tâm
hoặc cạnh trung tâm mỏng chủ yếu ở phía dưới hoặc phía thái dương, đường
Vogt trong nhu mô, dấu hiệu Rizzuti, vòng Fleischer. Khi cho bệnh nhân nhìn
xuống và kéo hai mi trên, giác mạc đè lên mi dưới làm mi mắt gấp góc hình chữ
V tạo nên dấu hiệu "Munson" . Ở giai đoạn sớm, ánh đồng tử có hình ảnh "giọt
dầu". Soi bóng đồng tử sẽ thấy hình ảnh bóng "cắt kéo" đặc trưng hoặc thấy
bóng không thẳng, có nhiều bóng mà không thể trung hòa hoàn toàn bằng
bất kì kính nào. Trong những trường hợp nặng, màng Descemet rạn nứt, rách
gây ngấm nước vào nhu mô và biểu mô giác mạc gây phù giác mạc cấp diễn.
Khi giác mạc hết phù thì để lại sẹo trung tâm hoặc cạnh trung tâm.


4

Hình 1.1. Dấu hiệu Munson

Hình 1.2. Đường Vogt

Nguồn

Nguồn

Hình 1.3. Dấu hiệu Rizzuti

Hình 1.4. Hình ảnh vòng Fleischer

Nguồn

Nguồn

Hình 1.5. Phù giác mạc cấp

Hình 1.6. Sẹo giác mạc trung tâm sau

Nguồn

phù giác mạc cấp
Nguồn


5

1.1.3. Cận lâm sàng
Chụp bản đồ giác mạc là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán
bệnh và theo dõi tiến triển của bệnh. Đặc điểm của bệnh là có công suất khúc xạ
giác mạc trung tâm và đỉnh chóp cao, công suất khúc xạ giác mạc trung bình
cao, chênh lệch công suất khúc xạ giác mạc giữa các điểm ở nửa trên và dưới

nhiều, hình ảnh thắt nơ không đối xứng, lệch trục, chỉ số bán kính cong giác mạc
R < 7mm .
1.1.4. Các giai đoạn của bệnh giác mạc hình chóp
Một số tác giả đã đưa ra những cách khác nhau để phân chia giai
đoạn của bệnh giác mạc hình chóp. Năm 1978, Buxton đã phân bệnh giác
mạc hình chóp thành 4 giai đoạn dựa vào công suất khúc xạ giác mạc như
sau :
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh giác mạc hình chóp theo Buxton (1978)
Giai đoạn bệnh

CSKXGM trên các kinh tuyến

Sớm

< 45 D

Vừa

45-52 D

Tiến triển

> 52 D

Nặng

> 62 D

Krumeich và cộng sự phân loại bệnh giác mạc hình chóp thành 4 giai
đoạn dựa vào độ loạn thị, công suất khúc xạ giác mạc, độ trong suốt của giác

mạc, và độ dày giác mạc như sau :


6

Bảng 1.2. Các giai đoạn của bệnh giác mạc hình chóp theo Krumeich
Giai đoạn
1

2

3

4

Đặc điểm
Giác mạc lệch tâm dốc
Cận thị và/hoặc loạn thị < 5D
CSKXGM ≤ 48D
Đường Vogt, không có sẹo GM
Cận thị và/hoặc loạn thị từ 5-8D
CSKXGM ≤ 53D
Không có sẹo GM trung tâm
Độ dày GM ≥ 400 µm
Cận thị và/hoặc loạn thị từ 8-10D
CSKXGM >53D
Không có sẹo GM trung tâm
Độ dày GM từ 200-400 µm
Không đo được khúc xạ
CSKXGM > 55D

Sẹo GM trung tâm, thủng GM
Độ dày GM < 200 µm

1.2. Các phương pháp điều trị bệnh giác mạc hình chóp
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh giác mạc hình chóp tùy thuộc
vào từng giai đoạn của bệnh.
1.2.1. Kính gọng
Kính gọng có thể mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân khi bệnh ở giai
đoạn sớm với độ cận loạn thị không cao. Khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, hình
dạng giác mạc thay đổi nhiều dẫn đến loạn thị không đều thì việc đeo kính
gọng không thể mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân .
1.2.2. Kính tiếp xúc
Khi bệnh ở giai đoạn sớm, kính tiếp xúc mềm có thể đem lại thị lực tốt
cho bệnh nhân. Tuy nhiên, kính tiếp xúc cứng thấm khí được sử dụng phổ
biến hơn vì có thể làm chậm tiến triển của bệnh và làm tăng thị lực rõ rệt do
khả năng trung hòa loạn thị không đều khi bệnh ở giai đoạn tiến triển.


7

Kính tiếp xúc cứng có ưu điểm giúp phim nước mắt được luân
chuyển tốt. Tuy nhiên, nó có thể gây ra biến chứng như xước giác mạc, sẹo
giác mạc ở đỉnh chóp, tân mạch giác mạc do tình trạng thiếu oxy, cảm giác
cộm vướng, di lệch kính . Vả lại, việc vệ sinh kính cũng rất quan trọng đặc
biệt trong điều kiện môi trường nhiều bụi bẩn, ô nhiễm như ở Việt Nam thì
việc đeo kính tiếp xúc cứng để điều trị bệnh giác mạc hình chóp vẫn chưa
phổ biến.
1.2.3. Phương pháp collagen cross-linking
Đây là phương pháp mới nhất trong điều trị bệnh giác mạc hình chóp
tiến triển. Phương pháp này dựa vào cơ chế của bệnh giác mạc hình chóp là

do các sợi collagen liên kết với nhau không chặt, dưới áp lực nội nhãn nhất là
khi bệnh nhân dụi mắt, các sợi collagen trượt lên nhau làm dãn mỏng giác
mạc. Dưới tác dụng của Riboflavin và tia cực tím, các liên kết ngang giữa các
sợi collagen được hình thành giúp nhu mô giác mạc bền vững hơn, hạn chế sự
tiến triển của bệnh .
1.2.4. Vòng căng giác mạc (Intracorneal ring segments)
Phương pháp này có tác dụng làm giảm độ cong giác mạc, chủ yếu
được chỉ định cho bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn nhẹ hoặc vừa mà bệnh
nhân không đeo được kính tiếp xúc, bệnh đã ngừng tiến triển, không có sẹo
giác mạc trung tâm, và độ dày giác mạc tối thiểu là 400µm .


8

Hình 1.7. Vòng căng giác mạc
Nguồn
Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này đem lại sự cải
thiện về mặt thị lực. Giác mạc được làm phẳng ra giúp công suất khúc xạ giác
mạc giảm được 2-3D và giảm độ loạn thị. Tuy nhiên, số bệnh nhân thỏa mãn
đầy đủ các điều kiện trên để có thể áp dụng được phương pháp này không
nhiều. Hơn nữa, thị lực của bệnh nhân có thể không tăng nhiều nếu bệnh mới
chỉ ở giai đoạn sớm hoặc bệnh nhân vẫn đeo được kính tiếp xúc. Kết quả ở
những bệnh nhân giai đoạn tiến triển vẫn chưa rõ ràng .
1.2.5. Phakic IOLs ( Intraocular lenses)
Phương pháp này được chỉ định cho những bệnh nhân > 21 tuổi, bệnh
ổn định ít nhất 1 năm, loạn thị đều, không thỏa mãn với thị lực có kính hoặc
không đeo được kính, giác mạc trong. Kính nội nhãn có thể được cài vào
mống mắt hoặc đặt vào rãnh thể mi, giúp chỉnh được cận loạn thị. Những
trường hợp góc tiền phòng đóng hoặc bệnh lý nội mô giác mạc là chống chỉ
định tuyệt đối của phương pháp này. Các biến chứng có thể gặp gồm glôcôm,

viêm mống mắt, đục thể thủy tinh .
1.2.6. Ghép giác mạc lớp trước sâu (Deep anterior lamellar keratoplasty - DALK)
Đây là phương pháp ghép giác mạc trong đó biểu mô, màng Bowman
và nhu mô của giác mạc bệnh lý được thay thế bằng tổ chức giác mạc lành, chỉ
để lại màng Descemet và nội mô. Giác mạc người cho sau khi được tách bỏ nội
mô và màng Descemet sẽ được khâu vào nền ghép với kĩ thuật giống như ghép
giác mạc xuyên.
Phương pháp này có ưu điểm là không xâm nhập vào nội nhãn và hạn
chế được phản ứng thải ghép, không đòi hỏi mảnh ghép có chất lượng nội mô
tốt. Những so sánh ban đầu cho thấy kết quả của phương pháp này và phương
pháp ghép giác mạc xuyên là như nhau về mặt thị lực, loạn thị sau mổ, với
khoảng 80% bệnh nhân sau mổ đạt được thị lực ≥ 20/40, còn sự giảm tế bào
nội mô thấp hơn rõ rệt . Tuy nhiên, đây là một kĩ thuật khó hơn và thời gian


9

phẫu thuật kéo dài hơn ghép giác mạc xuyên. Các biến chứng bao gồm thủng
màng Descemet trong phẫu thuật, cần phải chuyển sang ghép giác mạc xuyên,
bong màng Descemet sau phẫu thuật, đục diện ghép. Hơn nữa, việc bóc tách
nhu mô khỏi màng Descemet rất khó trong trường hợp có sẹo nhu mô hoặc
phù giác mạc trước đó, làm ảnh hưởng đến kết quả thị lực do vẫn còn sót nhu
mô .
1.2.7. Ghép giác mạc xuyên
Đây là phương pháp ghép giác mạc trong đó toàn bộ các lớp của giác
mạc bệnh lý được thay bằng giác mạc lành. Mặc dù với những tiến bộ trong
những năm gần đây, kĩ thuật ghép giác mạc lớp trước sâu đã được một số
phẫu thuật viên sử dụng để thay thế cho ghép giác mạc xuyên, nhưng ghép
giác mạc xuyên vẫn được sử dụng rộng rãi trong số các phương pháp phẫu
thuật điều trị bệnh giác mạc hình chóp do kết quả về thị lực đạt được sau mổ

tương đương với ghép giác mạc lớp trước sâu, tỷ lệ phản ứng thải ghép ở
nhóm bệnh lý giác mạc hình chóp khá thấp, có thể chỉ định ở tất cả các giai
đoạn bệnh, ngoài ra lại tránh được các biến chứng của ghép giác mạc lớp
trước sâu như bong màng Descemet, đục diện ghép.
1.2.7.1. Chỉ định và kỹ thuật
Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên được chỉ định cho bệnh nhân trẻ tuổi
có thị lực kém, bệnh nhân khó chịu khi đeo kính tiếp xúc cứng mặc dù kính
tiếp xúc cứng mang lại thị lực tốt, sẹo giác mạc, công suất khúc xạ giác mạc
cao. Phẫu thuật ít đặt ra với những bệnh nhân giác mạc hình chóp trên 50 tuổi
khi mà bệnh đã ổn định trong thời gian dài .
Trên lâm sàng, có 2 tình huống xảy ra khi bệnh nhân giác mạc hình
chóp đến khám: giác mạc còn trong hoặc có sẹo giác mạc. Nếu giác mạc còn
trong nhưng bệnh đang tiến triển nặng khiến bệnh nhân không thể đạt thị lực


10

tốt với kính gọng hoặc kính tiếp xúc, hoặc không thể đặt được kính tiếp xúc
do giác mạc dãn lồi quá mức, chỉ định ghép giác mạc xuyên sẽ giúp bệnh
nhân tăng thị lực và việc chỉnh quang sau phẫu thuật tốt hơn. Một số trường
hợp giác mạc chóp còn trong, độ dày giác mạc > 400 µm, chỉ định đặt vòng
căng giác mạc có thể đặt ra. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật này không chắc
chắn với những trường hợp công suất khúc xạ giác mạc trung tâm > 55D . Vì
vậy, khi có chống chỉ định đặt vòng căng giác mạc hoặc kết quả đặt vòng
căng giác mạc kém, hoặc bệnh giác mạc hình chóp ở giai đoạn 4 theo phân
loại của Krumeich, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên sẽ được chỉ định.
Những bệnh nhân giác mạc hình chóp có sẹo trung tâm mà thị lực <20/200
cũng có chỉ định ghép giác mạc xuyên. Khi màng Descemet bị rách sẽ gây ra hiện
tượng phù giác mạc cấp do thủy dịch ngấm vào giác mạc gây ra phù nhu mô và
bọng biểu mô. Sau vài tuần, các tế bào nội mô ở gần vết rách sẽ dãn to và tái

tạo màng mới, phù giác mạc sẽ giảm và để lại sẹo sâu trên giác mạc. Sẹo giác
mạc lệch tâm có thể làm giác mạc phẳng hơn nên thị lực có thể cải thiện và
bệnh nhân có thể đeo được kính tiếp xúc. Tuy nhiên, có những trường hợp
phù giác mạc kéo dài trên 3 tháng hoặc sẹo giác mạc trung tâm sẽ ảnh hưởng
rất nhiều đến thị lực và cần được ghép giác mạc xuyên.
Như vậy, trong cả 2 tình huống trên, ghép giác mạc xuyên là chỉ định
cuối cùng khi các phương pháp điều trị khác thất bại hoặc có chống chỉ định.
Phẫu thuật được tiến hành gồm các bước sau:
- Chuẩn bị mảnh ghép: đặt mảnh ghép giác mạc người hiến lên thớt
silicon, với mặt nội mô quay lên trên, hoặc sử dụng tiền phòng nhân tạo với
mặt biểu mô quay lên trên, dùng khoan có kích thước bằng hoặc lớn hơn
khoan tạo nền ghép 0,25 – 0,5 mm, khoan xuyên thủng để lấy mảnh ghép. Đối
với những bệnh nhân giác mạc hình chóp có trục nhãn cầu dài, đường kính


11

khoan mảnh ghép và nền ghép bằng nhau có thể giúp làm phẳng giác mạc và
do đó làm giảm cận thị sau mổ .
- Chuẩn bị nền ghép: chọc tiền phòng ở vùng rìa, bơm chất nhày vào
tiền phòng, dùng khoan giác mạc có kích thước định sẵn khoan 3/4 chiều dày
giác mạc, chọc mở tiền phòng ở đường khoan, rồi dùng kéo cắt theo đường
khoan để lấy bỏ giác mạc bệnh lý. Việc lựa chọn kích thước khoan phải dựa
vào đường kính chóp trên giác mạc của bệnh nhân để đảm bảo lấy hết chóp,
tránh gây ra loạn thị nặng sau mổ và bệnh giác mạc hình chóp tái phát.
- Khâu mảnh ghép vào nền ghép: đặt mảnh ghép vào nền ghép, khâu
bằng chỉ nilon 10-0 mũi rời (16 hoặc 24 mũi) hoặc khâu vắt, hoặc kết hợp cả
khâu mũi rời và khâu vắt. Sau đó bơm hơi hoặc dung dịch Ringer lactat để tái
tạo tiền phòng.
1.2.7.2. Biến chứng trong và sau phẫu thuật

Do ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật nhãn cầu hở nên trong quá trình
phẫu thuật có thể xảy ra biến chứng xuất huyết tống khứ, bong hắc mạc.
Ngoài ra, phẫu thuật có thể gây tổn thương mống mắt, thể thủy tinh do quá
trình khoan giác mạc, chọc tiền phòng, tổn thương nội mô của mảnh ghép
trong khi lấy mảnh ghép, kẹt mống mắt vào mép mổ khi khâu mảnh ghép vào
nền ghép.
Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm rò vết mổ, khuyết biểu mô,
nhiễm trùng sau mổ, phản ứng thải ghép (gồm 3 hình thái: phản ứng thải ghép
biểu mô, nhu mô, và nội mô), glôcôm thứ phát, đục thể thủy tinh do dùng
corticosteroid, hỏng mảnh ghép do sự mất bù của tế bào nội mô giác mạc,
bệnh giác mạc hình chóp tái phát trên mảnh ghép. Biến chứng dịch kính võng
mạc như bong võng mạc, phù hoàng điểm tuy hiếm gặp nhưng có thể xảy ra.
1.3. Kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc
hình chóp


12

Theo báo cáo của ngân hàng mắt Mỹ năm 2010 và 2011, bệnh giác mạc
hình chóp chiếm tỉ lệ 21,2% và 20,3% trong số các chỉ định ghép giác mạc
xuyên . Tiên lượng của ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp
tốt hơn hẳn so với điều trị các bệnh lý khác .
1.3.1. Kết quả thị lực và khúc xạ
Thị lực sau mổ trong phần lớn các trường hợp đều tốt với thị lực không
kính đạt mức từ 20/50 đến 20/100 , thị lực chỉnh kính tối ưu ≥ 20/40 đạt tỉ lệ
70-91% . Kính gọng có thể mang lại thị lực chỉnh kính tối ưu từ 20/40 đến
20/30 . Tuy nhiên theo thời gian, diện ghép có thể dãn mỏng dẫn đến độ loạn
thị của mảnh ghép tăng lên và thị lực của bệnh nhân sẽ giảm đi. Khi đó, kính
gọng sẽ không thể mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Pramanik và cộng sự cho thấy sau ghép giác mạc

xuyên 15 năm cho những bệnh nhân giác mạc chóp ở giai đoạn tiến triển, mặc
dù có 66% số mắt đạt thị lực chỉnh kính tối ưu với kính gọng ở mức ≥ 20/40
nhưng cũng có 18,9% số mắt đạt thị lực ≤ 20/200 . Có khoảng 5-60% bệnh
nhân sau phẫu thuật cần sử dụng kính tiếp xúc để đạt thị lực tốt. So với kính
gọng, thị lực chỉnh kính tối ưu với kính tiếp xúc thường tăng 1-2 dòng. Sau
phẫu thuật 1 năm, thị lực với kính tiếp xúc có thể đạt 20/25 và 67-96% bệnh
nhân đạt mức thị lực ≥ 20/40 .
Trong nghiên cứu tại Nhật Bản của tác giả Fukuoka và cộng sự trên
125 mắt trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 25,0 ± 8,9 năm, kết quả
thị lực trước mổ, sau mổ 10, 20, và 25 năm lần lượt là 1,54 ± 0,68, 0,06 ±
0,22, 0,03 ± 0,17, và 0,14 ± 0,42 logMAR. Sau mổ 10 năm, có 70/71 mắt
có thị lực chỉnh kính tối ưu tăng ít nhất 2 dòng, chỉ có 1 mắt thị lực giảm
xuống dưới 2 hàng so với trước .
Năm 2000, Olson và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu hồi cứu
trên 93 mắt với thời gian theo dõi sau phẫu thuật 3,5 năm. Kết quả cho thấy


13

có 87% số mắt đạt thị lực 20/25 sau chỉnh kính tối ưu tại một số thời điểm
theo dõi sau phẫu thuật và có 77% số mắt đạt thị lực ≥ 20/25 sau chỉnh kính
tối ưu ở lần thăm khám cuối cùng. Tuy nhiên, sự phục hồi thị lực sau phẫu
thuật thường chậm. Phần lớn bệnh nhân cần phải chỉnh kính sau phẫu thuật
ghép giác mạc xuyên. Cũng trong nghiên cứu này, Olson và cộng sự nhận
thấy ba nguyên nhân chính sau phẫu thuật dẫn đến thị lực sau chỉnh kính tối
đa < 20/25 là đục thể thủy tinh, thải ghép, và viêm giác mạc chấm nông .
Bảng 1.3. Kết quả thị lực sau phẫu thuật của một số tác giả trên thế giới
Tác giả

Năm

Số mắt Thời gian sau TL chỉnh kính tối ưu tại lần
PT

khám cuối
Thị lực

Tỉ lệ

Olson

2000

93

3,5 năm

≥ 20/25

77%

Lim

2000

93

3,9 năm

≥ 20/40

86%

Sharif

1991

100

6,1 năm

≥ 20/40

81%

Javadi

2003

164

2,8 năm

≥ 20/40

91,1%

Kết quả nghiên cứu của Lim và cộng sự cho thấy thị lực chỉnh kính
tối ưu trung bình trước và sau phẫu thuật tương ứng là 0,9 (20/160) và 0,24
logMAR (20/80), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Có 86% mắt đạt thị lực

>20/40 tại thời điểm theo dõi cuối cùng sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật
ghép giác mạc xuyên, có 67% bệnh nhân cần đeo kính gọng, 28% bệnh
nhân cần đeo kính tiếp xúc và 7% bệnh nhân không đeo kính. Thời gian
trung bình để ổn định khúc xạ và thị lực sau phẫu thuật là 19 ± 7 tháng.
Công suất khúc xạ giác mạc trung bình trước phẫu thuật là 52D (đo được
trên 83% số mắt), sau phẫu thuật là 45 ± 2D. Độ loạn thị trung bình sau cắt
chỉ là 5 ± 3D .


14

Trong nghiên cứu đánh giá kết quả thị lực và việc chỉnh quang sau
phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trên những bệnh nhân bị bệnh giác mạc
hình chóp của Brierly và cộng sự, tỉ lệ mắt đạt thị lực chỉnh kính tối ưu sau
mổ 12 tháng và 18 tháng tương ứng là 84% và 87%. Phần lớn bệnh nhân sau mổ
cần chỉnh quang để đạt được thị lực tốt. Tại thời điểm sau mổ 18 tháng, có 30%
số mắt sử dụng kính gọng và 47% số mắt sử dụng kính tiếp xúc, 23% số mắt
không đeo kính. Độ cầu trung bình sau mổ 12 tháng và 18 tháng là -4,13 ± 4,41D
và -4,09 ± 3,86D cho thấy mắt có xu hướng cận thị sau mổ, trong khi độ trụ
trung bình ở 2 thời điểm tương ứng là 2,52 ± 2,45D và 2,67 ± 2,04D .
Nghiên cứu của Troutman và cộng sự cho thấy kết quả công suất
khúc xạ giác mạc trung bình sau phẫu thuật là 42,7D (dao động từ 33-52D),
giảm 12,6D so với trước phẫu thuật. Độ loạn thị giác mạc trung bình là
5,4D (dao động từ 0-19D), trong đó có 20,2% số mắt có độ loạn thị giác
mạc từ 6-10D và 10,7% số mắt có độ loạn thị giác mạc >10D. Có 19,8% số
bệnh nhân đã được phẫu thuật rạch giác mạc hình chêm hoặc hình thang để
làm giảm loạn thị sau mổ .
Kết quả công suất khúc xạ giác mạc trung bình sau phẫu thuật trong
nghiên cứu của Javadi là 44,4 ± 1,9D (dao động từ 39-50D), 70,7% số mắt
có độ loạn thị giác mạc < 4D. 26,8% số mắt có độ loạn thị giác mạc > 5D

sau cắt chỉ 2 tháng đã được can thiệp phẫu thuật để làm giảm độ loạn thị
sau mổ .
1.3.2. Kết quả giải phẫu
Trên thế giới, ghép giác mạc xuyên là một trong những phương pháp
phẫu thuật chính để điều trị bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn nặng. Theo
Rabinowitz, khoảng 10-20% bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp cần được
ghép giác mạc để điều trị bệnh . Sau phẫu thuật 2-5 năm, tỉ lệ mảnh ghép sống
đạt khoảng 95% . Nghiên cứu của Sharif và cộng sự trên 100 mắt trong


15

khoảng thời gian theo dõi sau phẫu thuật từ 4-16 năm (trung bình là 6,1 năm)
cho thấy có 96% số mảnh ghép sống sau phẫu thuật 1 năm. Tại thời điểm
khám cuối cùng, có 93% số mảnh ghép còn trong. Tỉ lệ này đạt 90% trong
nhóm theo dõi trong thời gian trung bình 15 năm. Trong nghiên cứu này, chỉ
có 7 mắt ghép thất bại do 3 mắt bị thải ghép, 2 mắt bị hỏng mảnh ghép
nguyên phát và 2 mắt bị viêm giác mạc .
Lim và cộng sự nghiên cứu trên 93 mắt với thời gian theo dõi từ 17 đến
120 tháng (trung bình 46,5 tháng) thấy tỉ lệ ghép thất bại của phẫu thuật là
1,02% với 1 mắt bị thải ghép do chấn thương làm rách mép mổ cũ gây ra phù
mảnh ghép mặc dù mảnh ghép đã được khâu lại. Bệnh nhân sau đó đã được
ghép lại giác mạc sau lần ghép đầu tiên 9 tháng .
Với thời gian theo dõi trung bình 13.8 năm trên 112 mắt, Pramanik và
cộng sự đã báo cáo tỉ lệ mảnh ghép sống sau phẫu thuật là 93,7%; ước tính tỉ
lệ này sau 25 năm là 85,4% bằng việc sử dụng phương pháp phân tích
Kaplan-Meier. Hai nguyên nhân chính dẫn đến thất bại sau phẫu thuật ghép
giác mạc xuyên thực hiện trên những bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp
là thải ghép và mất bù tế bào nội mô gây ra .
Tỉ lệ sống của mảnh ghép sau phẫu thuật trên những bệnh nhân giác

mạc hình chóp đạt tỉ lệ cao nhất trong số các chỉ định phẫu thuật ghép giác
mạc xuyên. Trong nghiên cứu của Thompson và cộng sự về 3992 mắt được
ghép giác mạc xuyên với thời gian theo dõi trung bình 43 ± 34 tháng, tỉ lệ
mảnh ghép sống sau phẫu thuật của bệnh giác mạc hình chóp đạt tỉ lệ 98%
(n=449 mắt) .
Jensen và cộng sự đã đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
lần thứ nhất trên 138 mắt của 103 bệnh nhân với thời gian sau phẫu thuật
trung bình là 26,9 ± 4,2 năm. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có tiên
lượng lâu dài sau phẫu thuật tốt với tỉ lệ mảnh ghép trong là 80%, mật độ tế


16

bào nội mô trung bình là 894 tế bào/mm 2, độ dày giác mạc trung tâm trung
bình của những mảnh ghép còn trong là 0,565 ± 0,048 mm .
Gần đây có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả của phương pháp ghép
giác mạc xuyên và ghép giác mạc lớp trước sâu để điều trị bệnh giác mạc hình
chóp. So với ghép giác mạc xuyên, ghép giác mạc lớp trước sâu là một
phương pháp an toàn hơn do ít xảy ra biến chứng trong phẫu thuật, tỉ lệ mất tế
bào nội mô sau mổ thấp hơn và không xảy ra phản ứng thải ghép nội mô.
Ngày càng có nhiều phẫu thuật viên sử dụng phẫu thuật này để điều trị cho
những bệnh nhân giác mạc hình chóp khi có chỉ định ghép giác mạc thay cho
ghép giác mạc xuyên. MacIntyre và cộng sự đã so sánh kết quả sau ghép của
31 mắt sử dụng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu và 42 mắt sử dụng
phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Kết quả cho thấy tỉ lệ sống của mảnh ghép
của 2 nhóm bệnh nhân sử dụng 2 phương pháp phẫu thuật trên khác biệt
không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ mảnh ghép trong sau phẫu thuật ghép lớp
trước sâu và ghép xuyên lần lượt là 93% và 100% (p=0,18) .
1.3.3. Các biến chứng sau phẫu thuật
1.3.3.1. Thải ghép giác mạc

Thải ghép giác mạc là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong ghép
giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp . Bệnh biểu hiện khi mảnh
ghép đột nhiên bị phù, kèm theo dấu hiệu viêm bán phần trước, sau khi mảnh
ghép duy trì được sự trong suốt ít nhất 2 tuần sau mổ. Cả 3 lớp của giác mạc
(biểu mô, nhu mô và nội mô) đều có thể bị thải ghép. Nguy cơ thải ghép cao ở
những bệnh nhân trẻ, có tân mạch giác mạc, đường kính mảnh ghép lớn, ghép
lệch tâm, ghép 2 mắt, dính mống mắt - giác mạc sau mổ, lần ghép trước đó
thất bại đặc biệt là do thải ghép.
Tỉ lệ thải ghép giác mạc dao động từ 4,3-31% tùy từng nghiên cứu và
thường xảy ra 1-2 năm sau phẫu thuật, hiếm khi xảy ra trong tháng đầu và có


17

thể xảy ra muộn tới 20 năm sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Olson và
cộng sự năm 2000, tỉ lệ thải ghép là 31%. Trong số 36 mắt xảy ra phản ứng
thải ghép, có 7 mắt bị thải ghép tái phát. Về hình thái thải ghép: có 12/36 mắt
thải ghép biểu mô, 15/36 mắt thải ghép nội mô và 9/36 mắt thải ghép hỗn
hợp. Mặc dù tỉ lệ thải ghép trong nghiên cứu cao nhưng tỉ lệ sống của mảnh
ghép sau phẫu thuật vẫn tốt vì hiện tượng thải ghép được phát hiện và điều trị
sớm.
Phản ứng thải ghép có thể xảy ra nhiều lần. Kết quả nghiên cứu của
Javadi và cộng sự cho thấy trong số 46 mắt xảy ra thải ghép, tỉ lệ xảy ra thải
ghép 1 lần, 2 lần, 3 lần tương ứng là 87%, 8,7% và 4,3%. Phản ứng thải ghép nội
mô, nhu mô, biểu mô chiếm tỉ lệ tương ứng là 58,7%, 34,8% và 6,5% .
1.3.3.2. Glôcôm thứ phát
Glôcôm là nguyên nhân thứ hai gây ra ghép thất bại do tình trạng nhãn
áp cao không những gây tổn thương đầu thị thần kinh mà còn làm chết các tế
bào nội mô giác mạc làm cho mảnh ghép bị đục dần nếu như nhãn áp không
được kiểm soát tốt. Nguyên nhân gây ra tình trạng tăng nhãn áp chủ yếu do

dùng corticosteroid sau phẫu thuật để dự phòng phản ứng thải ghép và do hiện
tượng dính góc sau phẫu thuật. Việc điều trị trước tiên cần phải giảm liều
corticosteroid, dùng thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân, phẫu thuật lỗ rò
nếu nhãn áp không hạ. Tỉ lệ glôcôm sau phẫu thuật trong nghiên cứu của các
tác giả Choi, Mansour, Sharif, Lim dao động từ 2,3-5,8%. Nhãn áp của các
mắt bị glôcôm thứ phát sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trong những
nghiên cứu này đều được điều chỉnh sau khi dùng thuốc hoặc phẫu thuật ,,,.
Trong nghiên cứu của Pramanik và cộng sự, có 6/112 mắt (5,4%) bị glôcôm
góc mở sau phẫu thuật bao gồm có 4 mắt glôcôm thứ phát do corticoid và 2
mắt glôcôm thứ phát do thoát dịch kính trong phẫu thuật đục thể thủy tinh.
Trong số 6 mắt bị glôcôm sau ghép giác mạc, có 2 mắt đã được phẫu thuật cắt


18

bè để hạ nhãn áp. Nghiên cứu của MacIntyre và cộng sự cũng có 2/42 mắt bị
tăng nhãn áp sau phẫu thuật nhưng chưa có tổn thương đầu thị thần kinh. Cả 2
trường hợp này đều có liên quan đến sử dụng corticoid sau mổ và nhãn áp đều
điều chỉnh sau khi dùng thuốc hạ nhãn áp .
Bảng 1.4. Biến chứng glôcôm thứ phát sau phẫu thuật.
Tác giả

Năm

Số mắt bị

Tỉ lệ

glôcôm thứ

(%)

Thời gian

Phương pháp điều trị
Số mắt

Số mắt

dùng thuốc

được PT

hạ NA

cắt bè

Choi

2014

4/69

5,8

2,5±1,9 năm

4

0

Mansou

2013

7/311

2,3

2,3 năm

6

1

Sharif

1991

4/100

4,0

1

3

Lim

2000

4/93

4,3

4

0

r

1.3.3.3. Biến chứng nhiễm trùng
Nhiễm trùng sau mổ là một biến chứng ít gặp nhưng đã được nhắc đến
trong một số nghiên cứu, bao gồm viêm nội nhãn, áp xe chân chỉ khâu giác
mạc, viêm loét giác mạc. Trong số 123 mắt bị giác mạc hình chóp đã được
ghép giác mạc xuyên trong nghiên cứu của Brierly và cộng sự, có 9 mắt bị áp
xe chân chỉ, 1 mắt bị loét giác mạc do nấm, và 1 mắt bị viêm nội nhãn sau mổ
9 tháng đã được chẩn đoán xác định bằng cắt dịch kính .
Trong nghiên cứu của Basu và cộng sự, có 16/102 mắt bị lỏng chỉ khâu
và có 5/16 mắt này có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm ở bờ mảnh ghép do
chủng tụ cầu không có men coagulase gây ra. 5 mắt này đều được điều trị
khỏi bằng thuốc tra cefazoline 5% và để lại sẹo trên mảnh ghép. Đặc biệt, có
1 mắt bị viêm nội nhãn sau phẫu thuật 5 ngày với biểu hiện thâm nhiễm tế


19

bào viêm và hoại tử mảnh ghép do Streptococcus pneumonia gây ra đã được
cắt dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn. Sau 1 năm, mảnh ghép này vẫn
trong và thị lực chỉnh kính tối ưu đạt 20/40 .

1.3.3.4. Đục thể thủy tinh
Kết quả nghiên cứu của tác giả Sharif và cộng sự cho thấy thỉ lệ đục thể
thủy tinh dưới bao sau là 12% và xuất hiện sau phẫu thuật từ 9 tháng đến 3
năm (trung bình 18 tháng). Biến chứng này liên quan trực tiếp đến thời gian
dùng corticosteroid sau phẫu thuật bởi vì có đến 58% số bệnh nhân bị đục thể
thủy có ≥ 1 lần xảy ra phản ứng thải ghép và phải dùng corticosteroid để điều
trị . Trong nghiên cứu của Lim, có 4/93 mắt (4,3%) bị đục thể thủy tinh sau
phẫu thuật và đã được phẫu thuật đục thể thủy tinh sau đó. Theo tác giả, đục
thể thủy tinh sau phẫu thuật có thể do chạm vào thể thủy tinh trong mổ và do
việc điều trị corticosteroid sau mổ gây ra . Có 7/102 mắt (6,8%) trong nghiên
cứu của Basu và cộng sự bị đục thể thủy tinh dưới bao sau đã được phẫu thuật
tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm và đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
. Trong số 3 mắt đã được phẫu thuật thể thủy tinh trong nghiên cứu của
Brierly và cộng sự, có 1 mắt bị lệch thể thủy tinh nhân tạo do đục bao sau gây
ra .
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
Trong số các các chỉ định của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, giác
mạc hình chóp là bệnh có tiên lượng sau mổ tốt nhất với kết quả thị lực và tỉ
lệ sống của mảnh ghép cao bởi vì phẫu thuật được thực hiện trên mắt không có
phản ứng viêm và tân mạch với tỉ lệ biến chứng thấp. Kết quả nghiên cứu của
nhiều tác giả trên thế giới cho thấy một số đặc điểm liên quan đến mắt ghép,
mảnh ghép, kỹ thuật mổ và các biến chứng sau phẫu thuật là những yếu tố có
ảnh hưởng đến kết quả thị lực và độ trong suốt của mảnh ghép.
1.4.1. Đặc điểm của mắt ghép


20

 Chỉ định phẫu thuật
Năm 2011, Basu và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 102 mắt để

đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên được thực hiện trên những
mắt giác mạc hình chóp có sẹo giác mạc sau phù giác mạc cấp. Kết quả thu được
cho thấy tỉ lệ mảnh ghép sống tại thời điểm 1 năm và 5 năm ở 32 mắt có tiền sử
phù giác mạc là 93,7% và 82,6%, thấp hơn so với nhóm gồm 70 mắt không bị
phù giác mạc với tỉ lệ tương ứng là 100% và 98% (p = 0,04). Nguy cơ xảy ra
phản ứng thải ghép nội mô cao hơn rõ rệt ở những mắt có tiền sử phù giác mạc
(p=0,019) hoặc có bệnh lý dị ứng tại mắt (p = 0,012). Mặc dù vậy, tỉ lệ ghép thất
bại nhìn chung rất thấp và thị lực lâu dài sau ghép vẫn tốt với >90% số mắt đạt
thị lực chỉnh kính tối ưu ≥ 20/40 .
 Bệnh lý phối hợp tại mắt ghép
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra bệnh giác mạc hình chóp thường hay phối hợp
với viêm kết mạc mùa xuân. Có một số giả thuyết cho rằng tiên lượng của phẫu
thuật ghép giác mạc xuyên trên những mắt giác mạc hình chóp có kèm theo
viêm kết mạc mùa xuân không tốt do mắt có tình trạng viêm mạn tính, tân mạch
giác mạc chu biên, bất thường bề mặt nhãn cầu và tăng nguy cơ viêm loét giác
mạc do vi khuẩn. Để đánh giá ảnh hưởng của bệnh viêm kết mạc mùa xuân đến
kết quả phẫu thuật, Wagoner và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên
464 mắt bị bệnh giác mạc hình chóp trong đó gồm 80 mắt bị viêm kết mạc mùa
xuân và 384 mắt không kèm theo bệnh lý viêm kết mạc mùa xuân. Kết quả cho
thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ sống của mảnh ghép, biến chứng cũng như thị
lực sau phẫu thuật giữa 2 nhóm này .
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép
Để đánh giá mối liên quan giữa tuổi của người cho giác mạc và độ
trong suốt của mảnh ghép, Sharif và cộng sự đã chia tuổi của người cho giác
mạc thành 3 nhóm < 45, 45-65, > 65 tuổi. Kết quả cho thấy độ trong suốt của
mảnh ghép không bị ảnh hưởng bởi tuổi của người cho . Jensen và cộng sự


21

cũng đưa ra kết quả tương tự khi không thấy có mối quan hệ giữa tuổi của
người hiến giác mạc và độ trong của mảnh ghép sau phẫu thuật mặc dù tuổi
người hiến > 70 .
Trong nghiên cứu đánh giá sự sống của mảnh ghép và thị lực sau phẫu
thuật ghép giác mạc xuyên 1 năm của Patel và cộng sự, có 735/1820 (45,1%)
mắt bị giác mạc chóp. Các tác giả thấy mật độ nội mô trung bình của giác mạc
hiến không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm ghép thành công và
thất bại (3020±334 tế bào/mm2 so với 3013±330 tế bào/mm2). Tuổi của người
hiến cũng không có sự liên quan đến tỉ lệ sống của mảnh ghép. Tỉ lệ mảnh ghép
sống cao nhất đạt 93,1% ở nhóm có tuổi người hiến từ 21-30 và thấp nhất là
85,7% ở nhóm có tuổi người hiến từ 81-85 tuổi. Sự khác biệt về tỉ lệ sống của
mảnh ghép ở nhóm có tuổi người hiến > 81 tuổi và < 81 tuổi là không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,2) . Như vậy, nếu chọn mảnh ghép đáp ứng đầy đủ tiêu
chuẩn để phục vụ cho mục đích ghép quang học, thì các yếu tố liên quan đến
chất lượng mảnh ghép sẽ không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
1.4.3. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
1.4.3.1. Đường kính mảnh ghép - nền ghép
Việc sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn nền ghép trong phẫu
thuật ghép giác xuyên trong các nghiên cứu đã được báo cáo cho thấy độ cong
của giác mạc tăng lên sau phẫu thuật dẫn đến độ cận thị sau mổ cao hơn so
với những trường hợp sử dụng mảnh ghép có cùng đường kính với nền ghép .
Công suất giác mạc trung bình khoảng 45,5D ở những mắt sử dụng mảnh
ghép có đường kính lớn hơn nền ghép 0,5 mm và công suất này khoảng 42,5D
ở những mắt sử dụng mảnh ghép cùng đường kính với nền ghép ,.
Kết quả nghiên cứu của Choi cho thấy sự chênh lệch kích thước mảnh
ghép và nền ghép có liên quan đến thị lực sau mổ. Trong nghiên cứu này, tác
giả sử dụng khoan Hessburg-Baron hoặc khoan tay để khoan giác mạc người


22

nhận. Giác mạc của người hiến được khoan từ mặt nội mô để lấy mảnh ghép.
Mức độ chênh lệch kích thước mảnh ghép - nền ghép được lựa chọn tùy thuộc
vào khúc xạ trước mổ và đường kính giác mạc. Thị lực chỉnh kính tối ưu ở
nhóm không có sự chênh lệch kích thước mảnh ghép - nền ghép cao hơn so
với nhóm sử dụng mảnh ghép kích thước lớn hơn nền ghép, với p=0,006 ở
nhóm theo dõi sau phẫu thuật < 8 năm và p=0,068 ở nhóm theo dõi sau phẫu
thuật ≥ 8 năm . Tuy nhiên khi sử dụng mảnh ghép có cùng đường kính với
nền ghép, Jaycock và cộng sự thấy tỉ lệ rò mép mổ ở nhóm này cao hơn so với
những mắt sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn nền ghép .
Ngược lại, Silbiger và cộng sự lại thấy những mắt sử dụng mảnh
ghép lớn hơn nền ghép 0,25 mm có thị lực cao hơn những mắt có cùng
đường kính mảnh ghép - nền ghép, với độ cầu trung bình tương ứng ở 2
nhóm lần lượt là -0,4 ± 4,1D và -1,3 ± 3,8D. Trong nghiên cứu này, các tác
giả không đề cập đến loại khoan, nhưng có 75% số mắt có mảnh ghép lớn
hơn nền ghép 0,25 mm, còn mảnh ghép có cùng kích thước với nền ghép
được sử dụng cho những mắt bị giác mạc chóp tiến triển cần mảnh ghép kích
thước lớn .
Khi đánh giá mối liên quan giữa đường kính mảnh ghép và tỉ lệ thải
ghép sau phẫu thuật, Mansour thấy tỉ lệ thải ghép ở nhóm có đường kính nền
ghép ≥ 7,5 mm và < 7,5 mm là như nhau với tỉ lệ thải ghép của 2 nhóm tương
ứng là 6,9% và 6,45% . Sharif và cộng sự cũng nhận thấy không có mối liên
quan giữa đường kính mảnh ghép và nguy cơ thải ghép khi đường kính nền
ghép từ 7,0 – 8,5 mm. Tuy nhiên, khi sử dụng mảnh ghép có đường kính 9mm
thì tỉ lệ thải ghép lên đến 50% .
1.4.3.2. Kĩ thuật khâu
Khi khâu mảnh ghép vào nền ghép, tùy theo kinh nghiệm mà phẫu
thuật viên sẽ lựa chọn các kĩ thuật khâu khác nhau, có thể khâu mũi rời, khâu

23

vắt hoặc phối hợp 2 kiểu khâu trên. Khâu vắt có ưu điểm giúp cho lực dàn
đều trên các mũi chỉ so với khâu mũi rời, do đó được cho là có thể làm giảm
độ loạn thị sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Silbiger và cộng sự, có 59%
số mắt sử dụng kiểu khâu rời, 38% số mắt sử dụng kiểu khâu phối hợp và 3%
số mắt được khâu 1 đường mũi vắt. Qua phân tích số liệu, các tác giả thấy kết
quả thị lực tại thời điểm khám và thị lực chỉnh kính tối ưu ở nhóm sử dụng
kiểu khâu phối hợp cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm còn
lại (p=0,04 và 0,01) .
Trong nghiên cứu của Javadi, cả 3 kĩ thuật khâu đều được thực hiện
gồm các kiểu khâu 16 mũi rời, 1 đường khâu vắt 16 mũi, hoặc 8 mũi rời và 1
đường khâu vắt 16 mũi. Tuy nhiên, kết quả thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật
khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm được sử dụng kĩ thuật
khâu khác nhau . Tương tự như vậy, Filatov và cộng sự cũng không thấy có
sự khác biệt về độ loạn thị giữa nhóm khâu vắt so với nhóm phối hợp khâu rời
và khâu vắt .
1.4.3.3. Tình trạng cắt chỉ sau phẫu thuật
Brierly và cộng sự đã nhận thấy có sự khác biệt rõ ràng về độ cầu trung
bình của nhóm còn chỉ khâu giác mạc và nhóm đã được cắt chỉ tại thời điểm
sau phẫu thuật 18 tháng, với độ cầu trung bình của 2 nhóm tương ứng là
+2,1D và -4,73D. Tuy nhiên độ trụ tại thời điểm 18 tháng của nhóm còn chỉ
khâu và đã được cắt chỉ tương ứng là +2,08D và +2,81D, sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê .
1.4.3.4. Các biến chứng sau phẫu thuật
 Loạn thị giác mạc
Loạn thị là nguyên nhân chính làm thị lực sau mổ thấp mặc dù mảnh
ghép giác mạc trong. Kết quả nghiên cứu của Olson và cộng sự cho thấy có
sự cải thiện tình trạng loạn thị sau phẫu thuật với độ loạn thị trước mổ là
6,14±4,12D, độ loạn thị sau mổ 1 tháng là 4,04 ± 2,45D, sau mổ 1 năm là

24

2,86 ± 2,14D, sau 48 tháng là 2,76 ± 1,99D, trong đó có 15% số mắt có độ
loạn thị > 5D (cao nhất là 8,4D). Yếu tố có thể góp phần tạo nên loạn thị sau
mổ bao gồm: thao tác khoan giác mạc không chính xác, giác mạc cho và giác
mạc người nhận bị loạn thị, diện ghép không phẳng, chỉ khâu bị lỏng hoặc
quá chặt, khoảng cách giữa các mũi chỉ khâu không đều nhau và kinh nghiệm
của phẫu thuật viên .
Loạn thị cao sau phẫu thuật là tình trạng rất hay gặp sau ghép giác mạc
xuyên. Những nghiên cứu đầu tiên về độ loạn thị giác mạc trung bình sau
ghép giác mạc xuyên từ 4-5D, trong đó có khoảng 10% số mảnh ghép có mức
độ loạn thị từ 5-6D. Trên những bệnh nhân giác mạc hình chóp đã được ghép
giác mạc xuyên, tỉ lệ số mắt có độ loạn thị giác mạc từ 5-6D là 27% . Kết quả
chụp bản đồ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên cho thấy tỉ lệ loạn thị đều là
24%, trong khi đó loạn thị không đều là 72%. Để làm giảm loạn thị sau mổ có
thể tiến hành cắt chỉ chọn lọc trên kinh tuyến có độ dốc lớn dựa vào kết quả
chụp bản đồ giác mạc (với điều kiện mép mổ đã liền tốt). Nếu sau cắt chỉ 6
tháng độ loạn thị > 5D làm giảm thị lực và bệnh nhân không thể đeo kính, độ
loạn thị ổn định qua ít nhất 2 lần khám cách nhau vài tháng thì có thể điều
chỉnh loạn thị bằng phẫu thuật rạch giác mạc với dao kim cương, laser hoặc
phẫu thuật đặt bổ sung thể thủy tinh nhân tạo (phakic IOL). Những tiến bộ
trong kĩ thuật vi phẫu và hiểu biết tốt hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả khúc xạ sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đã phần nào giúp giảm tỉ lệ
loạn thị cao sau phẫu thuật. Tuy nhiên, loạn thị sau ghép giác mạc xuyên vẫn
là vấn đề rất lớn trong một số trường hợp.
 Phản ứng thải ghép
Khi đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả thị lực sau mổ,
Mansour cùng cộng sự thấy các yếu tố về tuổi, giới, đường kính mảnh ghép,

và biến chứng thoát dịch kính trong phẫu thuật không ảnh hưởng tới kết quả
sau phẫu thuật. Trong khi đó, tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật là 6,8% và là yếu
tố nguy cơ rõ rệt dẫn đến ghép thất bại. Những mắt xảy ra thải ghép có nguy


25

cơ thất bại ghép cao gấp 7,86 lần những mắt không bị thải ghép . Nghiên cứu
của Sharif và cộng sự cho thấy có 21% số mắt có phản ứng thải ghép sau
phẫu thuật và 50% phản ứng thải ghép xảy ra vào năm đầu tiên. Các yếu tố có
nguy cơ cao dẫn đến thải ghép là lỏng chỉ, chấn thương mảnh ghép, mảnh
ghép có đường kính >8,5 mm. Trong số các mắt có phản ứng thải ghép, chỉ có
3 mắt bị đục mảnh ghép, các trường hợp thải ghép còn lại đều đáp ứng tốt với
việc sử dụng corticosteroid tại chỗ .
Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại không thấy có mối liên quan giữa
thải ghép và thất bại ghép. Trong số 46/164 mắt (28%) xảy ra ít nhất 1 lần
phản ứng thải ghép trong nghiên cứu của Javadi và cộng sự, không có trường hợp
nào dẫn đến thất bại ghép. Trong nghiên cứu của Choi, có 4/69 mắt xảy ra phản
ứng thải ghép chiếm 5,8% với thời gian trung bình sau phẫu thuật là 2,1 ± 1,3
năm. Tất cả các trường hợp thải ghép đều được điều trị thành công và không có ca
nào ghép thất bại . Tỉ lệ thải ghép trong nghiên cứu của Fukuoka và cộng sự là
9,6%. Mặc dù vậy, không có trường hợp nào trong số 5 mắt bị thất bại ghép
(chiếm tỉ lệ 4%) đã từng xảy ra thải ghép. Vì vậy, tác giả cho rằng phản ứng thải
ghép không dẫn đến thất bại ghép mà chính sự giảm tế bào nội mô giác mạc mới
là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại ghép .
 Mất bù tế bào nội mô
Tế bào nội mô có đặc điểm không tự phân chia, do đó khi bị mất đi, các
tế bào bên cạnh phải dãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt. Khi còn trẻ, mật độ
tế bào nội mô khoảng 3500 tế bào/mm2 và số lượng tế bào sẽ giảm dần theo
tuổi. Mất bù tế bào nội mô do các tế bào nội mô giác mạc bị mất dần là một

trong những nguyên nhân gây thất bại sau ghép giác mạc xuyên. Theo kết quả
nghiên cứu của Ing và cộng sự, trong số 49 mắt được ghép giác mạc xuyên để
điều trị bệnh giác mạc hình chóp được theo dõi trong thời gian 10 năm, sự
mất tế bào nội mô xảy ra trung bình ở 23% số mắt trong giai đoạn 5-10 năm
và tỉ lệ này là 73% sau 10 năm .