Đánh giá tính khả thi và hiệu quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi trong bệnh lý phổi

Header Page 1 of 123.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI
TRONG BỆNH LÝ PHỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

Footer Page 1 of 123.


Header Page 2 of 123.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI
TRONG BỆNH LÝ PHỔI
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS ĐỖ KIM QUẾ
TS VŨ HỮU VĨNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2015

Footer Page 2 of 123.


Header Page 3 of 123.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Nguyễn Hoàng Bình

Footer Page 3 of 123.


Header Page 4 of 123.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trang

Mục tiêu nghiên cứu .................................................................................................... 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược lịch sử phát triển PTNS lồng ngực ....................................... 4
1.2 Phôi thai học phổi............................................................................... 5
1.3 Giải phẫu học ứng dụng phẫu thuật cắt thùy phổi ............................. 6
1.4

Một số bệnh lý phổi ....................................................................... 19

1.5

PTNS cắt thùy phổi ......................................................................... 34

1.6

Biến chứng PTNS cắt thùy phổi ..................................................... 36

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 41
2.2 Phương pháp nghiên cứu.................................................................. 42
2.3 Qui trình nghiên cứu ........................................................................ 43
2.4 Phương pháp tiến hành ..................................................................... 43
2.5 Thu thập các số liệu.......................................................................... 50
2.6 Xử lí và phân tích số liệu…………………………………………...59
2.7 Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 59
2.8 Một số vấn đề được thống nhất trước khi nghiên cứu…………….60

Footer Page 4 of 123.


Header Page 5 of 123.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .........………………………………….61
3.2 Kết quả của PTNS cắt thùy phổi ....................................................... 70
3.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi ..................................................... 80
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................ 90
4.2 PTNS cắt thùy phổi khả thi, an toàn ................................................. 98
4.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi ................................................... 116
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 126
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………...128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Footer Page 5 of 123.

Header Page 6 of 123.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

BV

Bệnh viện

ĐM

Động mạch

NC

Nghiên cứu

NSPQ

Nội soi phế quản

PQ

Phế quản

PTNS

Phẫu thuật nội soi

STXT

Sinh thiết xuyên thành

TM

Tĩnh mạch

Tp HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTPQPNP

Ung thư phế quản phổi nguyên phát

Footer Page 6 of 123.


Header Page 7 of 123.

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

Từ viết tắt
ACOSOG

Thuật ngữ
The American College of

Ý nghĩa
Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ

Surgeons Oncology Group
AJCC

American Joint Committee for

Ủy ban ung thư Hoa kỳ

Cancer
ATS

The American Thoracic Society Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa
Kỳ
Clip

CT Scan

Computer Tomography

Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt

Multislice
ESTS

The European Society of
Thoracic Surgeons .

FVC

Force Vital Capacity

Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu
Âu
Dung tích sống gắng sức

Hem-o-lock

Clip có răng khóa mạch máu

LND

Lymph node dissecsion

Phẫu thuật nạo hạch

LNS

Lymph node sampling

Phẫu thuật lấy hạch

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ
Nhóm hạch rốn phổi, trong phổi

N1

từ hạch số 10 đến hạch số 15
Nhóm hạch trung thất cùng bên,

N2

từ hạch số 1 đến hạch số 9
Phân áp oxy trong máu ĐM

PaO2
PET
SCSGB

Positron
Emission Tomography
Society for Cardiothoracic
Surgeons of Great Britain

Footer Page 7 of 123.

Hội phẫu thuật tim mạch vương
quốc Anh


Header Page 8 of 123.

TNM

Staplers

Máy cắt nối tự động

Tumor – Lymph Node –

Hệ thống phân loại giai đoạn ung

Metastasis

thư

Trocar

Trocar

VAS

Visual Analog Score

Thang điểm đánh giá mức độ
đau

VATS

Video assisted thoracoscopic
surgery

VC

Footer Page 8 of 123.

Vital Capacity

PTNS lồng ngực với sự trợ giúp
màn hình video
Dung tích sống


Header Page 9 of 123.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1.

Tuổi trung bình

………………………………………………62

Bảng 3.2.

Phân bố lứa tuổi

………………………………………………62

Bảng 3.3.

Phân bố về giới

………………………………………………63

Bảng 3.4.

Bệnh lý đi kèm

………………………………………………63

Bảng 3.5.

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.6.

Nội soi PQ ống mềm ……….……………………………………65

Bảng 3.7.

Hình ảnh tổn thương trên CT Scan ngực….……………………...65

Bảng 3.8.

Hình ảnh hạch cạnh ĐM thùy phổi trên CT Scan ngực …………66

Bảng 3.9.

Kích thước u trên CT Scan ………………………………………67

Bảng 3.10.

Kích thước u < 4cm………………………………………………67

Bảng 3.11.

Chức năng hô hấp trước phẫu thuật

Bảng 3.12.

Bệnh lý được phẫu thuật………………………………………….69

Bảng 3.13.

Thời gian phẫu thuật ………………………………………………70

Bảng 3.14.

Lượng máu mất trong phẫu thuật ………………………………...70

Bảng 3.15.

Phân bố phổi dính ……………………………………………….73

Bảng 3.16.

Phân bố rãnh liên thùy …………………………………………….74

Bảng 3.17.

Vị trí thùy phổi được phẫu thuật ..…………………………………72

Bảng 3.18.

Hạch cạnh ĐM thùy phổi…………………………………………..75

Bảng 3.19.

Mối liên quan giữa mức độ biến chứng và các yếu tố ……………76

Bảng 3.20.

Mối liên quan giữa các yếu tố và chuyển mổ mở …..………………78

Bảng 3.21.

Thời gian hậu phẫu………………………………………………….80

Bảng 3.22.

Thời gian dẫn lưu màng phổi …………………..………………….80

Bảng 3.23.

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ………………..………….…..81

Bảng 3.24.

Điểm đau sau phẫu thuật………….…..……………………………..82

Bảng 3.25.

Mức độ sử dụng thuốc giảm đau …………………………………..83

Bảng 3.26.

Chức năng hô hấp sau phẫu thuật…………………….. …………..83

Footer Page 9 of 123.

…………………………………………..64

………………………..68


Header Page 10 of 123.

Bảng 3.27.

Giải phẫu bệnh UTPQPNP không tế bào nhỏ sau phẫu thuật …..84

Bảng 3.28.

So sánh giai đoạn ung thư phổi trước và sau phẫu thuật ………...86

Bảng 3.29.

Tỷ lệ bệnh nhân còn sống ………………………………………87

Bảng 4.1.

Vị trí đường mổ vào lồng ngực ..………………………………...101

Bảng 4.2.

Biến chứng, chuyển mổ mở, tử vong trong PTNS …………….103

Bảng 4.3.

So sánh PTNS – Mổ mở: biến chứng, tử vong ………………...104

Bảng 4.4.

Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật

Bảng 4.5.

So sánh PTNS – Mổ mở: Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ..105

Bảng 4.6.

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật, thời gian dẫn lưu ………….117

Bảng 4.7.

Tỷ lệ còn sống UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn I……...…120

Bảng 4.8.

Tỷ lệ bệnh nhân còn sống UTPQPNP không tế bào nhỏ ………121

Footer Page 10 of 123.

……….………………105


Header Page 11 of 123.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố tuổi…………………….………………………….61

Biểu đồ 3.2.

Phân bố về giới…………………………………………….62

Biểu đồ 3.3.

Kích thước khối u………………………………………….66

Biểu đồ 3.4.

Phân bố kích thước u < 4cm…….. ………………………...67

Biểu đồ 3.5.

Phân bố về biến chứng……………………………………..71

Biểu đồ 3.6.

Kết quả phẫu thuật….……………………………………....72

Biểu đồ 3.7.

Phân bố phổi dính…………………………………………..72

Biểu đồ 3.8.

Phân bố rãnh liên thùy phổi………………………………...73

Biểu đồ 3.9.

Phân bố hạch cạnh ĐM thùy phổi…………………………..75

Biểu đồ 3.10.

Phân bố giai đoạn ung thư trước phẫu thuật………………..85

Biểu đồ 3.11.

Phân bố di căn hạch N1……………………………………..80

Biểu đồ 3.12.

Phân bố giai đoạn ung thư sau phẫu thuật ……….……..…..86

Biểu đồ 3.13.

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn sống.……………………….....88

Biểu đồ 3.14.

Phân bố kết quả trung hạn bệnh phổi lành tính…………….89

Footer Page 11 of 123.


Header Page 12 of 123.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.

Các thùy của hai phổi………………………………………………6

Hình 1.2.

ĐM, TM, Phế quản thùy trên phổi phải…………………………..…9

Hình 1.3.

ĐM, TM, Phế quản thùy giữa phổi phải……………………………10

Hình 1.4.

ĐM, Phế quản thùy dưới phải…………………………………..…..12

Hình 1.5.

ĐM, TM, Phế quản phổi trái………………………………………..13

Hình 1.6.

Các nhánh ĐM cho thùy trên, dưới phổi trái……………………….14

Hình 1.7.

Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên với thùy giữa, dưới phổi phải……..15

Hình 1.8.

Cắt cầu nhu mô của thùy trên và thùy giữa phổi phải.……………..15

Hình 1.9.

Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên với thùy dưới bên trái…………..…16

Hình 1.10.

Hệ thống hạch bạch huyết phổi………………………………….…17

Hình 1.11.

Kén khí phổi………………………………………………………...20

Hình 1.12.

UTPQPNP không tế bào nhỏ……………………………………….25

Hình 1.13.

Trocar lồng ngực 10mm……………………………………………30

Hình 1.14.

Dụng cụ phẫu tích mạch máu………………………………………31

Hình 1.15.

Dụng cụ đặt clip và hem-o-clock cầm máu………………………..32

Hình 1.16.

Máy cắt nối tự động ………………………………………………..33

Hình 1.17.

Các loại băng đạn…………………………………………………...33

Hình 1.18.

Máy cắt đốt siêu âm …………………………………………..……34

Hình 2.1.

Tư thế bệnh nhân PTNS cắt thùy phổi…………………………..…46

Hình 2.2.

Vị trí đặt trocar PTNS cắt thùy phổi…………………………..……47

Hình 2.3.

Rãnh liên thùy phổi tách hoàn toàn………………………………...52

Hình 2.4.

Phổi dính khoang màng phổi…………………………………….....53

Hình 2.5.

Hạch cạnh ĐM thùy phổi…………………………………………...53

Hình 2.6.

Thang điểm đánh giá đau VAS…………………………………..…55

Hình 4.1.

Hạch cạnh ĐM thùy phổi…………………………………………...91

Hình 4.2.

U phổi lành tính được PTNS cắt thùy….…………………………...95

Footer Page 12 of 123.


Header Page 13 of 123.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt thùy phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị ngoại khoa
các bệnh lý tại phổi. Phẫu thuật cắt thùy phổi không những giúp điều trị thành công
các bệnh lý phổi không đáp ứng điều trị nội khoa mà còn giúp điều trị triệt để các
bệnh lý tại phổi như ung thư phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật
sớm, tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân rất tốt.
Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay đều thực hiện bằng mổ mở
lồng ngực. Tại Hoa Kỳ, hơn 80% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng mổ
mở [130]. Tại Việt Nam, từ 1997- 2008, ở BV Chợ Rẫy (Tp HCM) có 722 bệnh
nhân được được phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ,
trong đó 131 bệnh nhân giai đoạn I và II, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng
mổ mở [17].
Năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret (Pháp) báo cáo ca PTNS cắt túi mật đầu tiên
thành công. PTNS lồng ngực cũng bắt đầu phát triển đồng thời cùng lúc này, nhiều
bệnh lý lồng ngực cũng bắt đầu được chuyển từ mổ mở sang PTNS như: tràn dịch
màng phổi, u trung thất, sinh thiết hạch định giai đoạn ung thư phổi… PTNS đã cho
thấy nhiều ưu điểm như: bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật hơn, ít
nguy cơ biến chứng hơn so với mổ mở [21].
Thập niên 1990-2000, với sự phát triển của gây mê, hồi sức, các phương tiện kỹ
thuật dùng trong PTNS, đặc biệt các dụng cụ giúp cầm máu như clip mạch máu,
máy khâu nối tự động đã giúp cho phẫu thuật cắt nhu mô phổi, mạch máu phổi, PQ
an toàn hơn, đồng thời cũng thúc đẩy PTNS lồng ngực ngày càng phát triển mạnh
hơn, các phẫu thuật viên đã tiến hành PTNS điều trị nhiều bệnh lý phức tạp trong
lồng ngực hơn.
Năm 1993, Kirby và cộng sự báo cáo các trường hợp PTNS cắt thùy phổi điều trị
bệnh phổi đầu tiên [99]. Sau đó, nhiều trung tâm trên thế giới cũng bắt đầu tiến

Footer Page 13 of 123.

Header Page 14 of 123.

2

hành ứng dụng phương pháp PTNS cắt thùy phổi để điều trị các bệnh lý lành tính
của phổi cũng như UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm.
Mặc dù PTNS đã được chọn là phương pháp phẫu thuật cho các bệnh lý lồng ngực
thay vì mổ mở, PTNS cắt thùy phổi vẫn còn chiếm tỷ lệ thấp trong phẫu thuật cắt
thùy phổi. Tại Hoa Kỳ, trong 10 năm (2000-2010), PTNS cắt thùy phổi chỉ chiếm 520% [130]. Tại Vương quốc Anh, khoảng 4% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực
hiện bằng PTNS [36]. Các phẫu thuật viên chưa áp dụng rộng rãi PTNS cắt thùy
phổi, còn e ngại vì cho rằng [112]:
-

PTNS cắt thùy phổi phức tạp hơn đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, cần
thời gian huấn luyện. PTNS có đường mổ nhỏ, thực hiện khó khăn nhiều nên
nguy cơ biến chứng cao.

-

Vai trò của PTNS cắt thùy phổi trong phẫu thuật điều trị UTPQPNP không tế
bào nhỏ còn chưa rõ ràng. Liệu PTNS có đảm bào an toàn và hiệu quả đối
với bệnh nhân UTPQPNP không tế bào nhỏ hay không?

Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực được tiến hành đầu tiên vào năm 1996, tại BV Bình
Dân [19]. Kể từ đó, PTNS lồng ngực đã không ngừng phát triển rộng khắp ở nhiều
bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV Nhân dân Gia Định, BV Việt
Đức, BV ĐH Y Dược Tp HCM…[19]. Các bệnh lý lồng ngực phức tạp được PTNS
cũng ngày càng phát triển hơn.
Năm 2008, Gs Văn Tần và cs tiến hành phẫu thuật cắt thùy phổi với sự trợ giúp của

màn hình video tại BV Bình Dân [25]. Lê Ngọc Thành báo cáo một trường hợp
PTNS hoàn toàn cắt thùy phổi tại BV Việt Đức [27].
Năm 2009, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu được tiến hành tại BV Chợ Rẫy, với số
lượng bệnh nhân được phẫu thuật hàng năm ngày càng tăng lên [5], [30].
Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chỉ là các báo
cáo các ca bệnh riêng lẻ, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về khả năng tiến hành
PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi
ở nước ta.

Footer Page 14 of 123.


Header Page 15 of 123.

3

Do đó câu hỏi được đặt ra là liệu phương pháp PTNS cắt thùy phổi có thể thực hiện
được an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý phổi ở nước ta hay không?
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: PTNS cắt phổi thùy trong điều
trị ngoại khoa bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong
điều trị bệnh lý phổi.
2. Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi.

Footer Page 15 of 123.


Header Page 16 of 123.

4

Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PTNS LỒNG NGỰC
Năm 1910, Hans Christian Jacobeus, lần đầu tiên, dùng ống soi bàng quang nội soi
lồng ngực để gỡ dính, làm xẹp phổi điều trị lao.
Trải qua 20 năm (1920 - 1940), PTNS lồng ngực chủ yếu được sử dụng như một thủ
thuật chẩn đoán các bệnh lý trong lồng ngực như: tràn dịch màng phổi, u màng
phổi…hơn là dùng trong điều trị.
Đầu thập niên 1990, PTNS lồng ngực phát triển vượt bậc cho đến nay là nhờ:
-

Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi và máy quay cực nhỏ cho phép
phẫu thuật viên quan sát toàn bộ lồng ngực thay vì xem qua một thị trường
hẹp như trước qua ống soi [19], [21].

-

Nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho PTNS lồng ngực được sáng chế
như máy cắt nối tự động (staplers), các dụng cụ cầm máu (máy cắt đốt siêu
âm, clip kẹp mạch máu) …giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện nhiều phẫu
thuật hơn [19], [44].

Phẫu thuật viên lồng ngực đã PTNS không những các phẫu thuật đơn giản như soi
màng phổi chẩn đoán, đốt hạch giao cảm ngực….mà còn ngày càng phát triển hơn
với các phẫu thuật như: cắt u trung thất, cắt nốt đơn độc phổi, cắt kén khí…[124].
Năm 1993, tại hội nghị PTNS lồng ngực đầu tiên được tổ chức tại Texas (Hoa Kỳ),
Kirby and Rice đã báo cáo ca PTNS cắt thùy phổi đầu tiên [99], [105].

Năm 2005, McKenna báo cáo PTNS cắt thùy phổi, điều trị thành công UTPQPNP
không tế bào nhỏ giai đoạn sớm [88].
Cuối thập niên 2000, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu phát triển mạnh khắp nơi trên thế
giới dù còn nhiều bàn cãi liên quan hiệu quả, sự an toàn của phẫu thuật.
Năm 2006, Park báo cáo một trường hợp được phẫu thuật cắt thùy phổi bằng robot
với kết quả tốt [101].

Footer Page 16 of 123.


Header Page 17 of 123.

5

Ngày nay, bắt đầu đã có những báo cáo về PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý phổi
qua các lỗ tự nhiên của con người trên thực nghiệm tại hội nghị ELSA 2013.
Tại Việt Nam, PTNS được TS Nguyễn Tấn Cường thực hiện đầu tiên tại BV Chợ
Rẫy vào năm 1992 [19].
Năm 1996, BV Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), BV Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) bắt
đầu tiến hành PTNS lồng ngực đốt hạch giao cảm để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi
tay, bệnh viêm tắc ĐM chi trên. Thập niên 2000 - 2010, PTNS lồng ngực phát triển
mạnh tại nhiều trung tâm Y Khoa, BV trong cả nước như BV Nhân dân Gia Định,
BV Đại Học Y dược Tp HCM, BV Thống Nhất, BV Việt Đức, BV 108, BV
103…nhiều bệnh lý lồng ngực đươc PTNS nhiều hơn như: nốt đơn độc phổi, u
trung thất, u tuyến hung…[9], [10], [19], [22], [28], [29].
2008, Lê Ngọc Thành báo cáo thực hiện một trường hợp PTNS cắt thùy phổi tại BV
Việt Đức [27].
2010, Gs Văn Tần, Hồ Huỳnh Long và cs báo cáo thực hiện 30 trường hợp PTNS
với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [12], [25].
Tại BV Chợ Rẫy, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu thực hiện vào năm 2009, sau 3 năm

(2009-2012) có hơn 55 bệnh nhân đã được PTNS cắt thùy phổi [5], [6], [31].

1.2 PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHỔI
Trong thời kỳ phôi thai, PQ phát triển từ mầm ruột trước. Mầm phổi được nhận thấy
trong bào thai từ tuần thứ 3- 4, sau đó bắt đầu phân nhánh của PQ gốc phải và PQ
gốc trái, sự phân nhánh tiếp tục đến nhánh PQ tận.
Vào tuần thứ 17 của thai kỳ, 70% cây khí PQ đã được hình thành, phế nang xuất
hiện vào tuần thứ 20-24 [66].
ĐM phổi xuất phát từ quai thứ 6 ĐM chủ dưới dạng một mầm ĐM phát triển sang
hai bên, đi vào trong nhu mô phổi và kết nối với đám rối phổi đang phát triển.
Ở bên phải, mầm quai ĐM chủ lưng số 6 bị thoái hóa, cho phép sự tách rời về sau
của hệ tuần hoàn phổi với hệ mạch máu hệ thống. Bên trái, mầm lưng tồn tại, phát

Footer Page 17 of 123.


Header Page 18 of 123.

6

triển kết nối với mầm bụng tạo nên sự thông nối giữa hệ tuần hoàn phổi và tuần
hoàn hệ thống (ống động mạch).
Sự phân nhánh của cây khí PQ và mạch máu tạo thành một đơn vị phổi độc lập.
Phân thùy phổi là phân thùy nhỏ nhất của phổi hoạt động như một đơn vị độc lập vì
có PQ, ĐM, TM. Mỗi phân thùy có thể bị cắt bỏ mà không gây rối loạn chức năng
của phân thùy kế cận [122].

1.3 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT THÙY PHỔI
Năm1933, Graham và Singer đã báo cáo một trường hợp được phẫu thuật cắt phổi
để điều trị ung thư phổi thành công [110], ca phẫu thuật này đã đánh dấu một bước

khởi đầu cho phẫu thuật cắt thùy phổi ngày nay [59], [118], [110].

1.3.1 Các thùy phổi, phân thùy hai phổi
Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo
từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏi thùy trên,
thùy giữa. Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang chia thùy trên
với thùy giữa [7], [23], [57]. Phổi phải có 10 phân thùy: thùy trên có 3 phân thùy:
phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: phân thùy ngoài, trong; thùy
dưới có 5 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy trước, đáy giữa và đáy sau.

Hình 1.2: Các thùy của hai phổi
“Nguồn: Respiratory System, Human Anatomy. The McGraw−Hill Companies,
2001”[66]

Footer Page 18 of 123.


Header Page 19 of 123.

7

Phổi trái có 2 thùy: thùy trên và dưới. Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa bên
phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờ ngoài
của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới, chia thùy trên và thùy dưới. Phổi trái có
8 phân thùy: thùy trên có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh sau, phân thùy trước, phân
thùy trên và dưới (thùy lưỡi); thùy dưới có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy trước
giữa, đáy bên và đáy sau. Phổi trái ít phân thùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân
thùy đáy sau bên phải tương ứng phân thùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ,
tương tự là phân thùy đáy trước và giữa.
Phân thùy PQ phổi

Giải phẫu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều biến đổi
hơn, TM không đi theo ĐM mà chạy trong khoảng liên thùy, TM nhận máu của các
phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẫu. TM rất quan trọng trong
việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân thùy phổi [57], [81], [111].
Bất thường thùy, phân thùy phổi.
Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển không hoàn toàn
của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận [120], [122].
- Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ của rãnh gian
phân thùy tạo nên. Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùy lưỡi của thùy
trên bên trái có thể bị chia bởi rãnh liên thùy phụ.
- Thùy khí quản là phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải với PQ phân thùy xuất
phát từ khí quản. Nếu không có sự thông nối PQ, những thùy phụ này có thể là phổi
biệt trí ngoài phổi.
- Thùy đơn phổi là bất thường trong phân chia thùy của thùy trên phổi phải, chiếm
dưới 1%, là một phần đơn độc của thùy trên phổi phải, không có cung cấp mạch
máu, PQ bất thường

1.3.2 Rốn phổi
Các thành phần đi vào và đi ra khỏi phổi ở trung thất là PQ, ĐM phổi, TM phổi trên
và TM phổi dưới tạo thành rốn phổi.
Phổi được cố định ở trung tâm bởi rốn phổi và dây chằng phổi dưới.

Footer Page 19 of 123.


Header Page 20 of 123.

8

Dây chằng phổi dưới là nếp gấp của màng phổi thành ở trung thất dưới, bao phủ

TM phổi dưới.
Ở hai bên, rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bên phải là TM đơn, bên trái là
quai ĐM chủ. Rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch, thần kinh hoành ở phía trước,
thần kinh X và mạch máu PQ phía sau.

1.3.2.1 Rốn phổi phải
PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn.
ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM chủ trên,
nằm dưới và trước PQ, che một phần PQ.
TM phổi trên đi từ nhu mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới nhánh thân
trước. TM phổi dưới nằm sau và dưới TM phổi trên.
Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên TM chủ trên và màng ngoài tim.
Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía trên bởi TM đơn. TM phổi dưới nằm
dưới và sau PQ trung gian.
Thực quản và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một cung trên
PQ gốc phải nằm sau cùng.
Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TM đơn và ĐM chủ, phía trước là
thực quản, phía sau là cột sống.

1.3.2.2 Rốn phổi trái
Phế quản gốc trái, dài 4-6 cm, đi dưới quai ĐM chủ và nằm sau rốn phổi. PQ gốc
trái khi đi vào trong phổi bị kẹp giữa TM phổi trên ở phía trước và ĐM phổi, TM
phổi dưới ở phía sau.
ĐM phổi trái nằm phía trước và cao nhất trong rốn phổi. ĐM phổi đi ra khỏi màng
ngoài tim ở phía trên PQ gốc trái, cho nhánh đầu tiên là thân trước, sau đó ĐM đi
vòng xuống dưới phía sau để vào nhu mô phổi.
TM phổi trên nằm trước và dưới ĐM phổi.
TM phổi dưới nằm phía dưới và sau TM phổi trên.
Ở phía sau rốn phổi, ĐM phổi nằm trên, PQ gốc trái và TM phổi dưới nằm dưới.
Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng.

Footer Page 20 of 123.


Header Page 21 of 123.

9

1.3.3 Thùy trên phổi phải
PQ thùy trên phổi phải: xuất phát từ thành bên của PQ gốc phải, đi vuông góc với
PQ gốc phải và PQ trung gian vào thùy trên phổi.
Bất thường của PQ chiếm 3% trường hợp: PQ phân thùy đỉnh xuất phát từ khí quản
hay từ PQ gốc phải chiếm tỷ lệ 1.4%. Không có thân chung PQ thùy trên, các PQ
phân thùy được chia ngay lập tức vào các phân thùy chiếm tỷ lệ 1.1%. PQ thùy trên
phải xuất phát từ khí quản chiếm tỷ lệ 0.5% [110].
ĐM thân
trước
ĐM phổi
ĐM
sau
lên

TM thùy
trên

TK
hoành
TM thùy
giữa

Hình 1.2: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải
“Nguồn: The five lobectomy. Adult Chest Surgery. The McGraw−Hill Companies,
2009”[111]
ĐM phổi cung cấp máu cho thùy trên gồm 2 nhánh chính là:
- ĐM thân trước: là nhánh ĐM đầu tiên, lớn nhất của ĐM phổi phải. ĐM thường
chia đôi sau khi đi được 1cm. Tất cả mọi trường hợp đều có ĐM này, 10% trường
hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cung cấp máu cho thùy trên phổi phải.
ĐM thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ ĐM phổi chiếm 3.6%, rất hiếm
khi ĐM thân trước có 3 nhánh [110], [122].
- ĐM sau lên: xuất phát từ mặt sau ngoài ĐM phổi, đối diện ĐM thùy giữa. ĐM đi
vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân thùy sau. Tuy nhiên,

Footer Page 21 of 123.


Header Page 22 of 123.

10

có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra phía trước, cung cấp máu cho một phần của
phân thùy trước của thùy trên phải.
12% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM phân thùy đỉnh thùy
dưới, 1% ĐM xuất phát từ thân chung với ĐM thùy giữa [120], [110].
90% trường hợp, ĐM này có nhiều nhánh, 10% trường hợp có một nhánh [110].
TM phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và TM thùy trên, do đó chú ý giữ lại TM
thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải. TM thùy trên có 3 nhánh: TM đỉnh trước, TM
dưới và TM sau. TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TM dưới nằm ngay phía
dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM sau nằm phía sau, sâu trong
nhu mô nhận máu từ phân thùy sau [7].

1.3.4 Thùy giữa phổi phải

Hình 1.3: ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải
“Nguồn: The five lobectomy. Adult Chest Surgery. The McGraw−Hill Companies,
2009”[111]
PQ thùy giữa: PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQ trung gian,
dài 2-4cm. PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy dưới. PQ thùy giữa
trung bình dài 1.8cm, thường chia đôi cho hai PQ phân thùy, 3% trường hợp có thân
PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa [23], [110].
ĐM thùy giữa: xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô.

Footer Page 22 of 123.


Header Page 23 of 123.

11

6.5% trường hợp ĐM có một nhánh ĐM xuất phát từ mặt trước và trong ĐM phổi
ngang mức nhánh ĐM sau lên của thùy trên.
51.5 % trường hợp ĐM có hai nhánh ĐM, trong đó nhánh ĐM thứ hai: 48.5% xuất
phát từ ĐM phổi ngang mức đối diện nhánh phân thùy đỉnh của thùy dưới, 2.5% từ
thân chung với nhánh ĐM phân thùy đáy thùy dưới [110].
2% trường hợp ĐM có 3 nhánh ĐM [110].
TM thùy giữa hợp lưu với TM thùy trên để tạo thành TM phổi trên, 64% trường
hợp có hai TM phân thùy hợp lại tạo TM phổi thùy giữa, 36% trường hợp có hai
TM riêng lẻ đổ vào TM phổi trên [110].

1.3.5 Thùy dưới phổi phải
PQ thùy dưới xuất phát từ PQ trung gian bao gồm:

- PQ phân thùy đỉnh thùy dưới xuất phát từ mặt sau, bên của PQ trung gian, thường
đối diện hay phía trên PQ thùy giữa một ít, 6% trường hợp có 2 nhánh PQ phân
thùy đỉnh nằm cách nhau 6-10mm [120], [110].
- PQ phân thùy đáy phân chia PQ phân thùy đáy giữa, kế đến là PQ phân thùy đáy
trước, sau cùng là thân chung phân thùy đáy ngoài và đáy sau.
Phế quản thùy giữa dễ bị phạm khi cắt thùy dưới, vì vậy nên xác định rõ PQ thùy
giữa, phân thùy đỉnh của thùy dưới, phân thùy đáy của thùy dưới trước khi cắt PQ
thùy dưới.
ĐM thùy dưới: ĐM phổi sau khi cho nhánh ĐM thùy giữa tiếp tục đi xuống chia
thành 2 nhánh để cung cấp máu cho thùy dưới.
- ĐM phân thùy đỉnh xuất phát từ thân ĐM phổi, cung cấp máu cho phân thùy đỉnh.
12% - 14% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM sau lên của thùy
trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy.
78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hai nhánh, dưới 1%
trường hợp ĐM cho ba nhánh [110].
- ĐM phân thùy đáy cho các nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy đáy trước.
ĐM phân thùy đáy kết thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy sau và đáy ngoài.

Footer Page 23 of 123.


Header Page 24 of 123.

12

TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung. TM đáy chung thường có
2 nhánh chính: TM đáy trên (nhận máu từ phân thùy đáy giữa, trước và ngoài) và
TM đáy chung (nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy sau). TM phổi dưới có thể
nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và TM thùy giữa [7], [110], [122].

Hình 1.4: ĐM, PQ thùy dưới phải
“Nguồn: The five lobectomy. Adult Chest Surgery. The McGraw−Hill Companies,
2009”[111]

1.3.6 Thùy trên phổi trái
PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải. Sau đó, PQ chia đôi tạo
thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau.
ĐM thùy trên trái có từ 1 đến 8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: ĐM thân trước và
ĐM phân thùy sau, tất cả đều xuất phát dọc bờ trong ĐM phổi.
- ĐM thân trước: ĐM to, ngắn, bị che bởi TM phổi trên, cung cấp máu tới phân
thùy trước thùy trên hay thùy lưỡi. ĐM này thường bị xâm lấn nếu u thùy trên lớn,
gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi phẫu tích. ĐM thân trước chia làm hai
nhánh chiếm 70% trường hợp, 30% còn lại ĐM có một hay ba nhánh [110].
- ĐM phân thùy sau, cung cấp máu cho các phần còn lại của thùy trên. ĐM xuất
phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy. ĐM có từ 0 đến 5 nhánh: 5% trường hợp ĐM

Footer Page 24 of 123.


Header Page 25 of 123.

13

chỉ có một nhánh, 46% trường hợp ĐM có hai nhánh, 36% trường hợp ĐM có ba
nhánh, 12% trường hợp ĐM có bốn nhánh, 1% trường hợp ĐM có năm nhánh. 65%
trường hợp các nhánh không có thân chung ĐM, 35% trường hợp còn lại ĐM có
thân chung [110].

Hình 1.5: ĐM, TM, PQ phổi trái
“Nguồn: The five lobectomy. Adult Chest Surgery.The McGraw−Hill Companies,

2009”[111]
TM phổi trên là hợp lưu của TM phân thùy trước, TM phân thùy đỉnh sau và TM
thùy lưỡi. TM thường nằm trước ĐM, trong rốn phổi. Trong một số trường hợp, TM
thùy lưỡi có thể đổ bất thường vào TM phổi dưới [90], [134], [35].

1.3.7 Thùy dưới phổi trái
PQ thùy dưới:là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên. PQ thùy dưới sau khi
chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2cm trở thành PQ đáy chung. PQ đáy chung chia
đôi trong 80% trường hợp, còn lại là chia 3 nhánh.
ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh
- ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trường hợp ĐM có
thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp ĐM có thân
chung với ĐM phân thùy đáy.

Footer Page 25 of 123.