Đơn xin thanh toán bảo hiểm (Trường địa học công nghiệp Việt Hung)

BỘ CÔNG THƯƠNG
TRƯỜNG ĐHCN VIỆT - HUNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
MC03

Hà Nội, ngày … tháng…. năm 2016

ĐƠN XIN THANH TOÁN BẢO HIỂM

Kính gửi: - Ông Hiệu trưởng trường ĐHCN Việt - Hung
- Công ty bảo hiểm .............................................
Tên em là: ......................................................... Sinh ngày: .........................................
Mã SV: ..................... Lớp: .............................. Khoa: ................................................
Địa chỉ: ............................................................. Điện thoại: .......................................
Nội dung xin thanh toán bảo hiểm: .............................................................................
- Nơi đến khám hoặc điều trị: Bệnh viện .......................................................
- Bệnh do Bác sĩ chuẩn đoàn: ..........................................................................
- Thời gian điều trị: từ ngày ............................. đến ngày ............................
- Lý do mắc bệnh: ............................................................................................
- Thời điểm: vào hồi ......... giờ ....... ngày ...... tháng ...... năm 201.....
Vậy em làm đơn này kính đề nghị Nhà trường, Công ty bảo hiểm xem xét và chi trả tiền
bảo hiểm cho em trong thời gian em nằm viện điều trị tại Bệnh viện.
Em xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai em hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Em xin chân thành cảm ơn!
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ và tên)

............................................

Lưu ý: Sinh viên cần khai đầy đủ, trung thực thông tin và kèm các minh chứng cần thực hiện khi nộp đơn.