Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy

Header Page 1 of 258.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

CHÂU QUÝ THUẬN

PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG
TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN NGỌC SINH
2. TS. VŨ HỒNG THỊNH

TP. HỒ CHÍ MINH – 2012

Footer Page 1 of 258.


Header Page 2 of 258.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cộng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận án là trung thực và chưa được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Người cam đoan

Châu Quý Thuận

Footer Page 2 of 258.


Header Page 3 of 258.

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
1.1. Tóm tắt lòch sử lòch sử ghép thận ................................................................... 4
1.2. Tóm tắt lòch sử phẫu thuật nội soi .................................................................. 7
1.3. Nhắc lại giải phẫu học thận- niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật
nội soi sau phúc mạc ............................................................................ 9
1.4. Tổng quan về các phương pháp mổ cắt thận để ghép ............................... 24
1.4.1. Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép ......................... 24
1.4.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép ..................................... 32
1.4.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép .......................... 34
1.4.4. Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ ................................................ 37
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40

2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 40
2.3. Trang thiết bò và dụng cụ mổ ....................................................................... 41
2.4. Qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận ................................... 43
2.5. Các biến số trong nghiên cứu ...................................................................... 49
2.6. Nội dung nghiên cứu .................................................................................... 50
2.7. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................................. 55
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 55

Footer Page 3 of 258.


Header Page 4 of 258.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 56
3.1. Đặc điểm người cho thận ............................................................................. 56
3.2. Các yếu tố có liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................... 60
3.3. Kết quả phẫu thuật ...................................................................................... 66
3.4. Kết quả theo dõi người cho thận sau khi xuất viện ..................................... 77
Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 79
4.1. Đặc điểm người cho thận liên quan đến tiêu chuẩn chọn lựa người cho .... 79
4.2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận
để ghép .............................................................................................. 94
4.3. Đường cong học tập (Learning curve) ....................................................... 118
4.4. So sánh đối chiếu kết quả nghiên cứu với các kỹ thuật mổ khác .............. 119
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Mẫu thu thập số liệu

2. Bảng tiêu chuẩn chọn lựa các cặp cho- nhận thận
3. Hệ thống phân loại biến chứng trong mổ cắt thận để ghép của Clavien
4. Bệnh án tóm tắt
5. Hệ thống hóa qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để
ghép trên người cho sống
6. Danh sách bệnh nhân nằm viện

Footer Page 4 of 258.


Header Page 5 of 258.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

BVCR

: Bệnh viện Chợ Rẫy

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

ĐMC

: Động mạch chủ

HT

: Huyết thanh

MM

: Mạch máu

NQ

: Niệu quản

NSOB

: Nội soi ổ bụng

NSSPM

: Nội soi sau phúc mạc

P

: Phải

PM

: Phúc mạc

PTV

: Phẫu thuật viên

T

: Trái

TG

: Thời gian

TH

: Trường hợp

TK

: Thần kinh

TL

: Thắt lưng

TM

: Tónh mạch

TMC

: Tónh mạch chủ

Footer Page 5 of 258.


Header Page 6 of 258.

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ Y KHOA
BMI

: Body Mass Index
Chỉ số cơ thể

DSA

: Digital Subtraction Angiography
Chụp mạch máu số hóa xóa nền

GFR

: Glomerular Filtration Rate
Độ thanh lọc cầu thận

HLA

: Human Leukocyte Antigen
Kháng nguyên kháng bạch cầu người

WIT

: Warm Ischemie Time
Thời gian thiếu máu nóng

MRA

: Magnetic Resonance Angiography
Chụp cộng hưởng từ mạch máu

MSCT

: Multi Slices Computed Tomography
Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt với 64 dãy đầu dò

OLDN

: Open Living Donor Nephrectomy
Mổ mở cắt thận để ghép trên người cho sống

LLDN

: Laparoscopic Living Donor Nephrectomy
Nội soi ổ bụng cắt thận để ghép trên người cho sống

HALDN

: Hand- assisted Living Donor Nephrectomy
Nội soi với bàn tay hỗ trợ cắt thận để ghép trên người cho sống

RLDN

: Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy
Nội soi sau phúc mạc cắt thận trên người cho sống để ghép

Footer Page 6 of 258.


Header Page 7 of 258.

LESS

: Laparoendoscopic Single Site Surgery
Phẫu thuật nội soi một đường vào

Robotic- Assisted Donor Nephrectomy : Cắt thận trên người cho sống để ghép
với sự hỗ trợ của robot
Laparoscopic = Transperitoneal

: Nội soi ổ bụng (qua phúc mạc)

Retroperitoneal = Retroperitoneoscopic : Nội soi sau phúc mạc
Nephrectomy Standard

: Cắt thận tiêu chuẩn

Mini-Open Incision Nephrectomy

: Cắt thận với đường mổ nhỏ

Footer Page 7 of 258.

Header Page 8 of 258.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các dấu mốc quan trọng của phẫu thuật nội soi thận .......................... 8
Bảng 3.1. Quan hệ cho- nhận trong nhóm nghiên cứu ....................................... 59
Bảng 3.2. Hòa hợp nhóm máu ABO ................................................................... 59
Bảng 3.3. Bất tương hợp HLA giữa người cho- nhận ......................................... 60
Bảng 3.4. Kích thước thận trên siêu âm ............................................................. 60
Bảng 3.5. Chỉ số BMI người cho thận ................................................................ 61
Bảng 3.6. So sánh sự bài tiết của từng thận qua đồng vò phóng xạ .................... 61
Bảng 3.7. Độ thanh lọc cầu thận và vò trí thận lấy để ghép ............................... 61
Bảng 3.8. Lý do chọn bên lấy thận ở người cho ................................................. 62
Bảng 3.9. Đối chiếu CĐHA khảo sát mạch máu thận ........................................ 63
Bảng 3.10. Bất thường động mạch thận.............................................................. 65
Bảng 3.11. Bất thường tónh mạch thận ............................................................... 65
Bảng 3.12. Số lượng các nhánh bên tónh mạch thận ........................................... 66
Bảng 3.13. Thời gian mổ .................................................................................... 66
Bảng 3.14. Lượng máu mất trong mổ ................................................................. 67
Bảng 3.15. Thời gian thiếu máu nóng ................................................................ 67
Bảng 3.16. Kẹp cắt động mạch thận .................................................................. 68
Bảng 3.17. Kẹp cắt tónh mạch thận ................................................................... 68
Bảng 3.18. Diễn tiến trong lúc mổ .................................................................... 69
Bảng 3.19. Thời gian rửa và thể tích dòch rửa ................................................... 69
Bảng 3.20. Tình trạng bao thận (vỏ bọc thận) và chủ mô thận .......................... 70
Bảng 3.21. Đường kính mạch máu thận ............................................................. 71
Bảng 3.22. Chiều dài mạch máu thận ................................................................ 71
Bảng 3.23. Xử lý mạch máu thận ngoài cơ thể (ex-situ) .................................... 71

Footer Page 8 of 258.


Header Page 9 of 258.

Bảng 3.24. Các biến số ghi nhận sau mổ............................................................ 72
Bảng 3.25. Các biến số về thời gian/ diễn tiến hậu phẫu ................................... 72
Bảng 3.26. Xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ ...................................... 72
Bảng 3.27. Thời gian thiếu máu ấm và lạnh của 106 TH ................................... 73
Bảng 3.28. Tình trạng thận ghép ngay trên bàn mổ ........................................... 73
Bảng 3.29. Thời gian hồi phục chức năng thận ghép ......................................... 74
Bảng 3.30. Những tình huống lâm sàng nội khoa sau ghép ............................... 75
Bảng 3.31. Những biến chứng ngoại khoa sau ghép .......................................... 75
Bảng 3.32. Các biến số đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện ................ 76
Bảng 3.33. Tình trạng sức khỏe người cho thận sau xuất viện ........................... 78
Bảng 4.1. So sánh số lượng động mạch thận qua CĐHA ................................... 84
Bảng 4.2. Minh họa sự khác biệt chức năng thận trên đồng vò phóng xạ .......... 85
Bảng 4.3. So sánh chỉ số BMI, thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng ........ 86
Bảng 4.4. Liên quan giữa kết quả mổ và bất thường động mạch thận ............... 91
Bảng 4.5. Mối liên quan giữa vò trí thận lấy và kết quả mổ ............................... 92
Bảng 4.6. Lý do chỉ đònh lấy thận phải ............................................................... 93
Bảng 4.7. Liên quan giữa vò trí thận và thời gian thiếu máu nóng ................... 103
Bảng 4.8. Liên quan giữa thời gian mổ và vò trí thận chọn lấy ....................... 104
Bảng 4.9. So sánh kết quả thời gian mổ với các tác giả khác .......................... 105
Bảng 4.10. Liên quan giữa chiều dài mạch máu và vò trí thận lấy .................. 108
Bảng 4.11. Chiều dài tónh mạch thận và vò trí thận lấy để ghép ...................... 109
Bảng 4.12. So sánh thời gian nằm viện với các tác giả khác ........................... 111
Bảng 4.13. So sánh đối chiếu với mổ mở kinh điển (OLDN) ........................... 119
Bảng 4.14. So sánh đối chiếu với mổ nội soi ổ bụng (LLDN).......................... 120
Bảng 4.15. So sánh đối chiếu với mổ nội soi sau phúc mạc (RLDN) ............... 120

Bảng 4.16. So sánh đối chiếu với mổ nội soi có bàn tay hỗ trợ (HALDN) ...... 121

Footer Page 9 of 258.


Header Page 10 of 258.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố người cho thận theo thời gian mổ ..................................... 56
Biểu đồ 3.2. Giới tính của người cho thận .......................................................... 57
Biểu đồ 3.3. Phân bố về nghề nghiệp người cho thận ........................................ 57
Biểu đồ 3.4. Đòa chỉ của người cho thận ............................................................. 58
Biểu đồ 3.5. Vò trí thận chọn để lấy.................................................................... 62
Biểu đồ 3.6. So sánh độ tin cậy của ba phương pháp CĐHA ............................. 64
Biểu đồ 3.7. Phân bố thời gian theo dõi đánh giá người cho thận ...................... 77
Biểu đồ 4.1. Đồ thò biến thiên thời gian thiếu máu nóng theo nhóm TH mổ ... 103
Biểu đồ 4.2. Đồ thò biến thiên thời gian mổ theo nhóm TH mổ ....................... 105

Footer Page 10 of 258.


Header Page 11 of 258.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mặt trước thận phải ............................................................................. 10
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng thứ 2 ..................................... 12
Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận .................................................................. 13
Hình 1.4. Liên quan mặt sau thận ............................................................................ 14
Hình 1.5. Liên quan nhìn từ sau giữa thận và các cơ quan lân cận...................... 15

Hình 1.6. Mặt trước thận phải, thứ tự các thành phần rốn thận ............................. 15
Hình 1.7. Các dạng bất thường của động mạch thận ........................................... 17
Hình 1.8. Bất thường động mạch thận phải ......................................................... 17
Hình 1.9. Ba động mạch xuất phát từ động mạch chủ ......................................... 17
Hình 1.10. Thận P có ba động mạch xuất phát từ động mạch chủ ....................... 18
Hình 1.11. Bất thường động mạch-TM thận ........................................................ 18
Hình 1.12. Một số dạng bất thường của TM thận ................................................. 19
Hình 1.13. Các động mạch của niệu quản ........................................................... 23
Hình 1.14. Qua các lớp cơ thành bụng- Bộc lộ cân Gerota ................................ 24
Hình 1.15. Phẫu tích bộc lộ cuống thận trái ........................................................ 25
Hình 1.16. Cắt niệu quản, kẹp cắt cuống mạch máu thận ................................... 26
Hình 1.17. Đặt dụng cụ Bookwalter .................................................................... 29
Hình 1.18. Chuẩn bị cắt cuống thận sau khi lấy dụng cụ banh khỏi phẫu trường . 31
Hình 1.19. Sử dụng forceps vòng kẹp cực trên thận ................................................ 31
Hình 1.20. Tư thế bệnh nhân, vò trí các trocar và đường lấy thận ....................... 32
Hình 1.21. Vị trí và số lượng trocar trong nội soi sau phúc mạc ......................... 34
Hình 1.22. Nội soi ổ bụng cắt thận bên T với bàn tay hỗ trợ ............................... 37
Hình 2.1. Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® ................................................. 41
Hình 2.2. Máy cắt đốt siêu âm Harmonic Scapel (Ethicon) ................................ 42

Footer Page 11 of 258.


Header Page 12 of 258.

Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc............................................ 42
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân và vò trí các trocar ................................................... 44
Hình 2.5. Minh họa cách tính khoảng cách giữa 2 trocar để lấy thận ................. 44
Hình 2.6. Tạo khoang sau phúc mạc kín và kỹ thuật nội soi với 3 trocar ............ 45
Hình 2.7. Đường rạch da nối liền 2 trocar thành đường mổ lấy thận .................. 47

Hình 2.8. Kẹp bờm mở lấy thận ra khỏi cơ thể.................................................... 48
Hình 2.9. Một vết mổ và một ống dẫn lưu sau khi lấy thận ............................... 48
Hình 3.1. Quả thận có 2 động mạch thận, cấu trúc giải phẫu nguyên vẹn
sau rửa ................................................................................................ 70
Hình 3.2. Hình ảnh thận căng, hồng đều sau khi mở kềm mạch máu ................. 74
Hình 4.1. Vò trí và số lượng trocar trong NSSPM ................................................ 94
Hình 4.2. Phương pháp đơn giản lấy thận ra khỏi cơ thể ..................................... 95
Hình 4.3. Thận sau khi rửa nguyên vẹn về giải phẫu học ................................. 107
Hình 4.4. Đo kích thước mạch máu thận sau khi rửa ......................................... 108

Footer Page 12 of 258.


Header Page 13 of 258.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong những phương pháp điều trò suy thận mạn giai
đoạn cuối hiệu quả, mang lại chất lượng cuộc sống cao nhất cho người bệnh [85],
[86]. Trên thế giới ghép thận trên người đã được thực hiện thành công vào những
năm đầu của thập niên 50 của thế kỷ XX.
Qui trình ghép thận bao gồm: lấy thận (nguồn thận lấy có thể từ người cho
sống, người cho chết não và người cho tim ngừng đập), rửa và bảo quản thận và
ghép thận. Đối với những trường hợp lấy thận từ người cho sống, vấn đề lựa chọn
thận lấy, đánh giá sức khỏe người cho, mức độ an toàn của cuộc mổ cũng như sự
thành công của thận ghép là rất quan trọng. Bởi vì, người cho là một cá thể hoàn
toàn khỏe mạnh, tự nguyện hiến tặng một phần bộ phận cơ thể cho người khác.
Về kỹ thuật mổ lấy thận trên người cho sống, trước đây các phẫu thuật
viên ghép tạng sử dụng đường mổ qua ổ bụng, sau đó chuyển sang đường hông

lưng sau phúc mạc. Mổ mở lấy thận đã được sử dụng trong khoảng thời gian dài,
tuy nhiên kỹ thuật này có một số hạn chế: đường mổ dài, xâm lấn nhiều, vấn đề
đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng, di chứng, vấn đề thẩm mỹ, thời gian nằm viện dài,
và chi phí điều trò cao [6], [14], [38], [83]...
Với sự tiến bộ của khoa học vào đầu thập niên 90 của thế kỷ trước, phẫu
thuật nội soi ra đời [6], [49] là một bước ngoặc lớn trong lónh vực Ngoại khoa nói
chung, và trong ngành ghép tạng nói riêng. Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm
như : đường mổ nhỏ, ít xâm lấn, ít đau hơn, đặc biệt có tính thẩm mỹ cao… đó là
lý do giải thích tại sao những năm gần đây tỷ lệ người cho thận sống trên thế giới
có khuynh hướng gia tăng [42].

Footer Page 13 of 258.


Header Page 14 of 258.

2

Phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB- laparoscopy) cắt thận thực nghiệm
được thực hiện bởi Clayman RV và cộng sự vào năm 1990 [40]. Một năm sau đó
(1991), cũng tác giả này báo cáo trường hợp cắt thận đầu tiên trên một bệnh nhân
bướu thận [41]. Cắt thận để ghép qua NSOB được thực hiện đầu tiên vào năm
1995 bởi Ratner LE và Kavoussi LR [49], [96]. Cho đến nay kỹ thuật này đã trở
thành thường qui tại các trung tâm ghép thận lớn trên thế giới [77], [105], [118].
Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép trên người cho sống ngày càng
được khẳng đònh qua trường hợp thứ 1000 của Hoa Kỳ, báo cáo tại Hội nghò Ghép
Tạng Thế Giới 2006 ở Boston [42].
Theo đà phát triển của phẫu thuật nội soi, nội soi sau phúc mạc (NSSPM)
cắt thận được thực hiện đầu tiên vào năm 1993 bởi Gaur DD [53], [54], [55], và
sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng trong điều trò nhiều dạng bệnh lý Tiết niệu

khác [1], [2], [4], [5], [6], [8], [21]. Phẫu thuật NSSPM cắt thận để ghép được
thực hiện đầu tiên vào năm 2001 bởi Tanabe K [113] và Hoznek A [67]. Cho đến
nay phẫu thuật mới chỉ phát triển ở Châu Á như : Ấn Độ, Nhật Bản, Trung Quốc…
và một vài nước tại Châu Âu cũng như Bắc Mỹ… kỹ thuật cho thấy tính khả thi,
hiệu quả, ít xâm lấn hơn mổ mở và chức năng thận ghép là tương đương với
NSOB [43], [67], [105], [113].
Lựa chọn đường qua ổ bụng hay sau phúc mạc để lấy thận nội soi còn tùy
thuộc vào trường phái và những quan điểm khác nhau, bởi vì mỗi phương pháp đều
có những ưu điểm và nhược điểm riêng.
Tại Việt Nam ghép thận được thực hiện đầu tiên vào năm 1992 và cho đến
nay mới có trên 400 trường hợp đã được ghép. Nhu cầu ghép thận là rất lớn.
Nguồn thận ghép chủ yếu vẫn là từ người cho sống (các nguồn thận khác từ người
cho chết não hay tim ngừng đập còn gặp phải rào cản về pháp lý hoặc tập tục tập
quán duy tâm). Phẫu thuật lấy thận để ghép phần lớn vẫn áp dụng kỹ thuật mổ

Footer Page 14 of 258.


Header Page 15 of 258.

3

mở, hoặc một số nơi mới triển khai nội soi ổ bụng, chưa có nơi nào thực hiện kỹ
thuật NSSPM. Trước tình hình thực tế ngành ghép thận còn non trẻ, việc nghiên
cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận trên người cho sống theo
xu hướng phát triển của y học thế giới và phù hợp với điều kiện Việt Nam là rất
quan trọng và cần thiết.
Như vậy, nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép có thật sự an toàn đối với
người cho thận? Chất lượng quả thận lấy qua nội soi ra sao? Cũng như sự hồi phục
chức năng thận sau ghép như thế nào? Đó thật sự là những vấn đề cần quan tâm

trong nghiên cứu này. Trong khi đó trên thế giới cho đến nay chưa có nhiều
những công trình nghiên cứu về vấn đề này, nhất là tại các nước đang phát triển
[61], [77]. Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc cắt thận để ghép trên người cho sống với các mục tiêu cụ thể sau:

 Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
trên người cho sống.

 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trên
người cho sống để ghép.

Footer Page 15 of 258.


Header Page 16 of 258.

4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP THẬN
1.1.1. Lòch sử ghép thận thế giới
Ghép thận có bề dày lòch sử trên 100 năm khởi đầu từ thập niên 20 thế kỷ
trước và được phát triển mạnh mẽ từ những năm 50 [84], [86].
- 1902 Ullman thành công trong ghép thận thực nghiệm trên chó lấy thận
cho ghép vào động mạch cổ của chính nó và thận này đã hoạt động. Cùng thời
gian này Carrel cũng báo cáo về kỹ thuật khâu nối mạch máu đầu tiên.
- 1906 Jaboulay người đầu tiên trong ghép thận trên người. Jaloulay dùng
thận heo ghép vào cánh tay và đùi của bệnh nhân suy thận mạn nhưng thận chỉ
hoạt động được trong vòng một giờ. Sau đó, cũng có rất nhiều tác giả thực hiện
ghép thận nhưng không thành công bởi vì trong thời gian này những hiểu biết về

sinh hoá miễn dòch còn rất hạn chế.
- 1912 Giải thưởng Nobel về ghép thận thực nghiệm trao cho Carrel.
- 1914 Murphy JB phát hiện ra khả năng đào thải mô lạ của các sinh vật
và khi hoạt động đào thải mô ghép này của cơ thể suy giảm hay bò ức chế thì mô
ghép lạ mới có thể tồn tại được.
- 1933 Voronoy thành công đầu tiên khi ghép thận cùng loài ở người.
- Đầu thời kỳ những năm 50 của thế kỷ trước với sự tiến bộ của các ngành
khoa học nói chung cũng như hoá sinh miễn dòch, tác giả Simonsen đã báo cáo cơ
chế thải loại thận ghép. Ở London, Dempster cũng nhận thấy cơ chế thải ghép là
do miễn dòch dòch thể và vò trí ghép thận tốt nhất là ở vùng chậu.
- 1950-1953 ghép thận cùng loài ở người không dùng thuốc ức chế miễn
dòch được thực hiện bởi Dubost ở Paris và Hume ở Boston.

Footer Page 16 of 258.


Header Page 17 of 258.

5

- 1954 ghép thận giữa anh em sinh đôi cùng trứng (Murray – Boston)
thành công mỹ mãn, người nhận thận đã sống được 7 năm.
Nhằm duy trì và kéo dài thời gian sống của thận ghép chống lại hiện tượng
thải ghép nhiều phương pháp làm suy yếu hệ thống miễn dòch từ năm 1950 1960 như: chiếu xạ toàn bộ thận ghép, corticoid, 6-mecaptaburin được tiến hành
trên động vật nhưng kết quả thu được rất kém.
- Năm 1962 Murray và cộng sự sử dụng Azathioprin kết hợp với Prednisolone
trong quá trình điều trò sau ghép cho kết quả khá khả quan.
- 1972 Borel tìm ra Cyclosporin loại thuốc này cải thiện đáng kể tỉ lệ
thành công của các trường hợp ghép thận.
- 1975 kháng thể đơn dòng đã được sản xuất.

- 1978 Cyclosporin A được Calne đưa vào sử dụng trong điều trò sau ghép.
Những năm sau này cùng với sự tiến bộ không ngừng của các ngành khoa
học ứng dụng cũng làm cho ngành ghép thận tiến bộ song hành, liên tục cho ra
đời các thế hệ thuốc mới có thể chống thải ghép với cả những trường hợp không
hòa hợp yếu tố nào về miễn dòch, tạo điều kiện cho ngành ghép tạng nói chung
và ghép thận nói riêng ngày càng phát triển mạnh mẽ.
1.1.2. Lòch sử ghép thận Việt Nam [16], [18], [19]
Tháng 6/1992 những trường hợp ghép thận đầu tiên thực hiện tại miền Bắc
(Học viện Quân Y 103, Hà Đông- Hà Tây do GS. Chu Shu Lee người Đài Loan
hỗ trợ).
Tháng 12/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh, 2 trường
hợp tiếp theo cha mẹ cho con được tiến hành ghép với kết quả thành công.
Tháng 5/2004 tại Viện nhi Trung Ương- Hà Nội tiến hành ghép thận cho
trẻ em đầu tiên. Một tháng sau ngày 14/6 bệnh viện Nhi Đồng 2- Thành phố

Footer Page 17 of 258.


Header Page 18 of 258.

6

Hồ Chí Minh cũng ghép 1 trường hợp bé 12 tuổi với người cho là mẹ ruột. Mổ lấy
thận để ghép trong 2 trường hợp này đều là mổ mở kinh điển.
Ngày 1/7/2007 “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người hiến lấy
xác ra đời" tạo tiền đề cho trường hợp đầu tiên ghép thận từ người cho chết não
thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 23/4/2008 (con trai duy
nhất bò chấn thương sọ não cho mẹ ruột suy thận mạn giai đoạn cuối). Đến ngày
11/2/2010 tại BVCR có thêm 4 trường hợp ghép thận từ 2 người cho chết não
hoàn toàn không có quan hệ huyết thống. Sự kiện này được xem là một tín hiệu

đáng mừng cho ngành ghép tạng tại nước ta sẽ có nhiều sự chọn lựa cho những
bệnh nhân chờ ghép tạng nói chung cũng như ghép thận nói riêng. Nhưng trên
thực tế lâm sàng những nhà ghép thận vấp phải những thử thách, trở ngại từ phía
gia đình của người chết não về khía cạnh duy tâm. Do đó, nguồn thận cho từ
người sống hiện tại vẫn là nguồn cho chủ yếu tại Việt Nam.
Kể từ những trường hợp đầu tiên vào năm 1992 đến nay trong cả nước đã
có nhiều trung tâm ghép thận tiến hành ghép như: Miền Bắc (Học viện Quân Y
103 - Hà Đông, Bệnh viện Việt Đức, Viện Nhi Trung ương, Bệnh viện 19/8 Bộ
Quốc phòng). Miền trung (Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viên đa khoa Đà
Nẵng). Miền nam (Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh, Bệnh
viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện đa khoa Kiên Giang).
Hầu hết các trung tâm ghép thận tại Việt nam trong thời gian vừa qua đều
mổ mở cắt thận để ghép (có hoặc không có chuyên gia nước ngoài hỗ trợ); trừ Đà
Nẳng, Kiên Giang và Nhi Đồng 2 áp dụng kỹ thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng
với chuyên gia đến từ Vương Quốc Bỉ (Bollens R). Theo ghi nhận gần đây bệnh
viện 115 và các trung tâm khác ở miền Trung, miền Bắc cũng đã bắt đầu thực hiện
phẫu thuật nội soi ổ bụng với sự hỗ trợ của các chuyên gia nước ngoài [9].

Footer Page 18 of 258.


Header Page 19 of 258.

7

Về kỹ thuật mổ cắt thận để ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy từ lúc khởi đầu
cho đến nay chúng tôi có thay đổi theo đà phát triển của y học thế giới và trình tự
về thời gian được minh họa trong bảng tóm tắt sau đây [15]:
Các mốc thời gian

Kỹ thuật mổ

Từ 1992- 2004

Mổ mở *

Từ 2004- 2005

Nội soi ổ bụng **

Từ tháng 8/2005

Nội soi sau phúc mạc***

(*) 89 TH mổ mở cắt thận ghép cho 88 bệnh nhân (1 bệnh nhân ghép 2 lần cũng từ người thân
cùng huyết thống cho):
+ 2 TH đầu tiên Chu Shu Lee đến từ Đài Loan thực hiện, đường mổ giữa trên rốn, đến giữa mũi
ức và rốn mở rộng sang bên tùy theo thận lấy bên nào.
+ 1 TH do Slapak M đến từ Anh Quốc hỗ trợ với đường mổ dưới sườn qua ổ bụng.
+ Tiếp theo là những TH được Trần Văn Sáng thực hiện bằng đường mổ trước- bên ngoài phúc mạc.
+ Sau đó Trần Ngọc Sinh và cộng sự chuyển sang đường mổ hông lưng sau phúc mạc.
(**) 16 TH nội soi ổ bụng:
+ Trường hợp đầu tiên được Christophe Vaessen đến từ Pháp hỗ trợ thực hiện.
+ 15 TH tiếp theo do Trần Ngọc Sinh và êkip Chợ Rẫy tiến hành.
(***) Những TH nội soi sau phúc mạc: Trần Ngọc Sinh, Châu Quý Thuận và êkip Chợ Rẫy thực
hiện độc lập hoàn toàn.

1.2. TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI
1.2.1. Lòch sử phẫu thuật nội soi thế giới [63], [76]
Năm 1969, Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi sau phúc mạc với máy nội

soi trung thất. Năm 1974, Sommerkamp sinh thiết thận bằng kỹ thuật nửa mở
(semi open) dùng máy soi hông lưng (lumboscope). Whickham (1979) lần đầu
tiên bơm hơi vùng khoang phúc mạc để mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi sau
phúc mạc với một máy nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. Kaplan và cộng sự (1979) nội
soi sau phúc mạc cho chó dùng khí nitrous oxide. Cùng thời điểm này Wickham
và Miller báo cáo một trường hợp nội soi sau phúc mạc tử thi bơm khí CO2.
Hald và Ramussen (1980) thực hiện nội soi chậu sau phúc mạc trong các
trường hợp ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến. Mazeman (1986) và Wurtz
(1985) báo cáo kinh nghiệm nạo hạch chậu – bòt ngã sau phúc mạc.

Footer Page 19 of 258.


Header Page 20 of 258.

8

Đặc biệt là giữa những năm 1990 có một cuộc cách mạng khi chuyển từ
phẫu thuật mổ mở kinh điển sang phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, trong đó phải kể
đến Clayman RV và cộng sự thực hiện thành công cắt thận tận gốc qua nội soi ổ
bụng một bệnh nhân có bướu thận kích thước 3cm trong thời gian 7 giờ tại Đại
học Washington và nhanh chóng phát triển những kỹ thuật mổ nội soi phức tạp
hơn trong lónh vực Tiết niệu. Những mốc thời gian quan trọng ghi nhận các tác
giả thực hiện phẫu thuật nội soi thận (bảng 1.1) [63], [76].
Bảng 1.1: Các dấu mốc quan trọng của phẫu thuật nội soi thận
Tác giả

Năm

Sự kiện

Clayman RV

1991

Cắt thận tận gốc qua NSOB

Gaur DD

1992

Nội soi sau phúc mạc cắt thận

Clayman RV

1992

Nội soi cắt thận- niệu quản

Morgan

1992

Nội soi cắt chỏm nang thận

Schuessler

1993

Nội soi tạo hình khúc nối niệu quản- bể thận

Winfield

1993

Cắt thận bán phần qua NSOB

Kavoussi LR

1995

Cắt thận để ghép qua NSOB

Tanake K

2001

Nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép [113]

Hoznek A

2001

Nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép [67]

Horgan S

2002

Nội soi cắt thận để ghép với Robot hỗ trợ [66]

1.2.2. Lòch sử phẫu thuật nội soi tại Việt Nam
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt túi mật đầu tiên được thực hiện
bởi Nguyễn Tấn Cường (23/9/1993). Năm 2003 Nguyễn Hoàng Bắc (BVĐHYD)
[1], Vũ Lê Chuyên và cộng sự (BVBD) là những người tiên phong tiến hành nội
soi ổ bụng cắt thận [1], [2], [4], [5], [6], [8].
Cũng trong thời gian này tại bệnh viện Chợ Rẫy triển khai phẫu thuật nội
soi Tiết niệu thường quy khởi đầu qua phúc mạc rồi nhanh chóng chuyển sang sau

Footer Page 20 of 258.


Header Page 21 of 258.

9

phúc mạc với những phẫu thuật từ đơn giản như: cắt nang thận đơn độc, bướu tuyến
thượng thận, tạo hình khúc nối niệu quản-bể thận, cắt thận tận gốc do bướu… đến
những phẫu thuật phức tạp như: cắt thận bán phần cho trường hợp đầu tiên bướu thận
nhỏ (Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan - 2004) [20], [21], sa sinh dục, rò bàng
quang- âm đạo, rò niệu quản- âm đạo, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắm lại niệu
quản… Trường hợp cắt thận để ghép qua nội soi ổ bụng (NSOB) đầu tiên được thực
hiện vào ngày 28/05/2004 (chú cho cháu trai) với sự giúp đỡ của chuyên gia Dr.
Christophe Vaessen đến từ Pháp, sau đó Trần Ngọc Sinh và cộng sự liên tiếp thực
hiện 15 trường hợp nữa, và trường hợp đầu tiên nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
trên người cho sống được thực hiện thành công vào ngày 09/08/2005 [13], [14].
1.3. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC THẬN - NIỆU QUẢN ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
Quả thận do người thân hiến tặng thật sự là món quà vô giá đối với người
bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối. Phẫu thuật cắt thận để ghép đòi hỏi sự thận

trọng và an toàn tuyệt đối cho người hiến thận và quả thận được lấy. Do vậy, giải
phẫu học ứng dụng của thận- niệu quản trong phẫu thuật có vai trò rất quan
trọng, quyết đònh sự thành công của cuộc mổ lấy thận.
Đặc biệt trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, phẫu trường hạn chế, tư
thế người cho nằm nghiêng, phẫu thuật viên quan sát trên màn hình đònh vò và
thao tác trong không gian 2 chiều. Cho nên, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu
học và sự liên quan của thận- niệu quản đối với các cơ quan lân cận ở trong và
sau phúc mạc là hết sức cần thiết.
1.3.1. Giải phẫu học thận
Thận là một cơ quan chẵn có vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng
bằng nước điện giải trong cơ thể và thải một số chất độc đối với cơ thể ra ngoài
qua sự thành lập và bài tiết nước tiểu; do đó thận có thể được xem như một tuyến

Footer Page 21 of 258.


Header Page 22 of 258.

10

ngoại tiết. Tuy nhiên, thận còn có vai trò nội tiết có ảnh hưởng đến sự điều chỉnh
huyết áp và tạo hồng huyết cầu.
1.3.1.1. Hình thể ngoài của thận (hình 1.1)
Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, nhờ được bọc trong một
bao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng. Mỗi thận có:
-

Hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng.

-

Hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lồi ở phần trên và phần dưới; phần giữa
bờ trong lõm sâu gọi là rốn thận là nơi động mạch vào thận, tónh mạch
(TM) và niệu quản (NQ) ra khỏi thận.

-

Hai đầu: trên và dưới.

Hình 1.1: Mặt trước thận phải
(Nguồn: Netter F. H. 1996, “Cấu trúc đại thể của thận”, Atlas giải phẫu người,
Nhà xuất bản y học, tr 340) [9].

1.3.1.1.1. Kích thước:
Thận cao khoảng 12cm, rộng 6cm, dầy 3cm. Cân nặng khoảng 150g, thận
ở nữ hơi nhẹ hơn ở nam. Bình thường, khi khám lâm sàng, người ta không thể sờ
được thận, chỉ sờ thấy thận khi thận to (dấu hiệu chạm thận).

Footer Page 22 of 258.


Header Page 23 of 258.

11

1.3.1.1.2. Vò trí:
Thận nằm sau phúc mạc (PM), trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng (TL), ngay phía trước cơ TL. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên
xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Hơn nữa, thận hơi xoay quanh
trục này nên mặt trước vừa nhìn ra trước vừa ra ngoài, mặt sau vừa nhìn ra sau

vừa vào trong. Thậïn phải (P) thấp hơn thận trái (T) khoảng gần 2cm có thể do
bên P có gan đè lên Vò trí thận có thể hơi thay đổi theo nhòp thở và tư thế. Ở tư
thế nằm thì:
- Rốn thận P ở ngang mức môn vò và cách đường giữa 4 cm.
- Rốn thận T hơi cao hơn mức này.
Nếu đối chiếu lên thành sau cơ thể:
- Rốn thận T ở ngang mức mỏm ngang đốt sống TL I hay ở giao điểm giữa
bờ ngoài khối cơ dựng sống và bờ dưới xương sườn XII.
- Đầu trên thận T ngang bờ trên xương sườn XI. Đầu dưới cách điểm cao
nhất mào chậu khoảng 5cm.
- Đầu trên thận P ở ngang bờ dưới xương sườn XI. Đầu dưới cách điểm cao
nhất mào chậu khoảng 3cm.
1.3.1.1.3. Mạc thận:
Mỗi thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạc gọi
là mạc thận. Giữa thận và tuyến thượng thận, mạc thận có một trẽ ngang ngăn
cách hai cơ quan này. Mạc thận gồm hai lá, một lá trước và một lá sau được sắp
xếp như sau:
- Ở phía trên tuyến thượng thận, hai lá mạc thận chập vào nhau và dính
vào lá mạc ở mặt dưới cơ hoành.
- Ở dưới hai lá mạc sát nhau nhưng vẫn riêng biệt, rồi hòa lẫn vào lớp mô
ngoài PM. Có tác giả cho rằng nó hòa lẫn vào mạc chậu.

Footer Page 23 of 258.


Header Page 24 of 258.

12

- Ở trong lá sau hòa lẫn vào mạc cơ TL và qua đó đến bám vào thân các

đốt sống TL. Lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủ rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện. Tuy nhiên, hai lá P và T đều dính cả vào cuống thận và các tổ
chức liên kết quanh các mạch máu (MM) ở rốn thận nên hai ổ thận không thông
với nhau.
- Ở ngoài 2 lá cũng chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mô liên kết ngoài
PM. Cũng có quan điểm cho rằng nó hòa lẫn vào mạc ngang. Sở dó, có sự khác
nhau giữa các quan điểm này là vì có tác giả cho rằng mạc thận được tạ o nên do
sự dầy lên của lớp mô ngoài PM tức là lớp mô liên kết riêng của PM.
Mạc thận ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là lớp mỡ quanh
thận. Còn lớp mỡ ngoài mạc thận gọi là lớp mỡ cạnh thận (hình 1.2).

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng 2
(Nguồn: Netter F. H. 1996, “Mạc thận”, Atlas giải phẫu người,
Nhà xuất bản y học, tr 351) [9].

Footer Page 24 of 258.


Header Page 25 of 258.

13

1.3.1.1.4. Liên quan
- Phía trước (hình 1.3):
+ Thận P nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết tràng ngang, nhưng
ngoài PM. Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận. Bờ
trong và cuống thận liên quan với phần xuống của tá tràng. Bờ này cũng gần TM
chủ dưới nên khi cắt thận P có thể gây tổn thương cho tá tràng và TM này. Một
phần lớn mặt trước thận P liên quan với vùng gan ngoài PM. Phần còn lại liên
quan với góc kết tràng P và ruột non.

+ Thận T nằm một nửa ở tầng trên, một nửa nằm ở tầng dưới mạc treo kết
tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước. Đầu trên và
phần trên bờ trong cũng liên quan đến tuyến thượng thận. Dưới đó lần lượt liên
quan với mặt sau dạ dày qua túi mạc nối, với thân tụy và lách, với góc kết tràng
T, phần trên kết tràng xuống và ruột non.

Hình 1.3: Liên quan mặt trước thận.
(Nguồn: Netter F. H. 1996, “Cấu trúc đại thể của thận”, Atlas giải phẫu người,
Nhà xuất bản y học, tr 338) [9].

Footer Page 25 of 258.