Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm VA và kết quả phẫu thuật nạo VA bằng thìa nạo moure qua nội soi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Végétations Adénoides) là một tổ chức lympho ở vòm mũi họng bị sùi
lên, là một trong 6 cấu trúc lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu
họng. VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần
viêm nhiễm, VA hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ
chứa vi khuẩn. Khi cơ thể giảm sức đề kháng, vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm
cấp hoặc biến chứng. Ngoài ra VA quá phát gây tắc nghẽn đường mũi nói riêng
và nghẽn đường thở nói chung [15]., gây nên nhiều biến chứng khác như viêm
mũi họng, viêm tai giữa, viêm thanh khí quản….
Viêm VA là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, là bệnh
phổ biến không chỉ là bệnh lý tai mũi họng, mà là bệnh lý chung của đường hô
hấp trên, cũng là mối quan tâm của thầy thuốc nhi khoa và đa khoa. Tỷ lệ viêm
VA ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10
tuổi, ở Pháp 25%, ở Tiệp Khắc 12%, Đức 17%.
Viêm VA có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác và ảnh hưởng
đến sự phát triển về tinh thần, thể chất của trẻ, nếu không được điều trị kịp thời.
Nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào cách hỏi bệnh và
dùng dụng cụ khám tai mũi họng thông thường. Hiện nay tại các phòng khám tai
mũi họng, nhiều cơ sở đã triển khai chẩn đoán viêm VA bằng nội soi và cho một
chẩn đoán chắc chắn về hình ảnh VA.
Điều trị viêm VA mãn tính chủ yếu bằng phẫu thuật nạo VA. Tuy nhiên
hiện nay ở nhiều cơ sở tai mũi họng còn nạo VA bằng phương pháp cổ điển với
thìa nạo Moure hoặc La Force và thường là nạo mù, phẫu thuật viên không quan
sát được phẫu trường, do vậy có một số hạn chế dễ bỏ sót mô VA viêm mãn
tính, dễ gây tổn thương đến các cấu trúc xung quanh như niêm mạc vòm họng
mũi, gờ loa vòi nhĩ, và khó khăn trong việc cầm máu, không nạo hết được phần
lan rộng vào hố mũi, không thể kiểm soát được sau phẫu thuật có sạch VA hay
không và chưa có đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.

2
Ngày nay nhờ vào sự phát triển rộng rãi của chuyên ngành phẫu thuật nội
soi mũi xoang, với sự tiến bộ về trang thiết bị và kỹ thuật, chúng ta có thể điều
trị tốt, tránh được biến chứng hiện tại và lâu dài cho bệnh nhân. Tận dụng lợi thế
của nội soi, cho hình ảnh phóng đại, nhìn rõ được phẫu trường và các mốc giải
phẫu mà trước đây các phương pháp cổ điển không nhìn thấy
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của
viêm VA và kết quả phẫu thuật nạo VA bằng thìa nạo Moure qua nội soi”,
với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của viêm VA.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA bằng thìa nạo Moure qua nội
soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ
VA là hai chữ viết tắt của cụm từ tiếng Pháp “Végétations adénoides”. Có tác
giả gọi là “Sùi vòm họng” nhưng danh từ “Sùi vòm họng” ít được sử dụng. Các
thầy thuốc Việt Nam hay sử dụng danh từ “VA”. Nó thuộc vòng bạch huyết
Waldeyer của vùng hầu họng, do Heinrich von Waldeyer mô tả [6]..
Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer (1836-1921) là một nhà giải
phẫu học người Đức. Khi ở cương vị là giám đốc ngành giải phẫu học tại Berlin
trong hơn 33 năm, ông đã nổi tiếng khắp nơi như là một giáo sư về giải phẫu học
và mô học. Vòng tân bào Waldeyer được ông mô tả vào năm 1884.
Về lịch sử khám nội soi, việc mô tả khám nội soi sớm nhất từ trường phái
Kos do Hippocrates cầm đầu (460-375 TCN). Ông đã mô tả một dụng cụ được

dùng để khám trực tràng gần giống với cái các thầy thuốc đang dùng hiện tại và
còn một dụng cụ 2 van được tìm thấy trong kho tàng của thành Pompeii, bị vùi
chôn từ năm 70 SCN, hiện nay còn được trưng bày tại viện Rizzoli, Bologna.
Bản luận thuyết Niddah trong Kinh Thánh Babylone được viết vào năm
500 SCN, cũng có tả một dụng cụ làm bằng đồng ở đầu có gắn gỗ để đưa vào
âm đạo dễ dàng, dùng để quan sát cổ tử cung.
Sau đó nhiều bác sĩ đã sử dụng nội soi để nhìn vào khoang mũi và miệng.
Các tiến bộ đạt được trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang thông
qua kỹ thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi. Cùng với việc mong
muốn giới thiệu kỹ thuật này trong việc khám chữa bệnh, đã thúc đẩy việc trình
bày những nét cơ bản của kỹ thuật nội soi cùng với những ứng dụng của chúng
trong ngành Tai Mũi Họng.
Thiết bị mà chúng ta đang sử dụng ngày nay đã trải qua rất nhiều cải tiến
song hành với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Thiết bị gồm 3 phần chính:
- Ống kính quang học có độ phóng đại 20-30 lần.


4
- Nguồn sáng Xenon hoặc Halogen.
- Camera truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình tivi.
Ở nước ta, nội soi mũi xoang được áp dụng gần hơn 20 năm nay, khởi đầu
chúng chỉ giới hạn ở các thành phố lớn. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nội soi mũi
xoang có đầu tiên ở Trung tâm Tai mũi họng, kế đến là các bệnh viện lớn khác
trong thành phố.
Ngày nay, khám nội soi là phương tiện phổ biến ở nhiều trung tâm y tế và
ngay cả ở phòng bệnh tư nhân và khám nội soi vòm để chẩn đoán VA ngày càng
được sử dụng nhiều, đã giúp cho chẩn đoán và điều trị VA ở trẻ ngày càng tốt
hơn và nội soi ngày càng tỏ ra là một phương tiện không thể thiếu trong khám
và điều trị TMH.
Phẫu thuật nạo VA, được thực hiện lần đầu tiên vào cuối năm 1800 khi

Willhelm Meyer người Đan Mạch, đề xuất rằng VA gây nên các triệu chứng về
mũi và nghe kém. Phẫu thuật cắt amiđan và nạo VA đã được thực hiện thường
xuyên cùng nhau bắt đầu ở phần đầu của thập niên 1900, khi amiđan và VA
được coi là những ổ nhiễm trùng gây ra nhiều bệnh khác. Phẫu thuật cắt amiđan
và nạo VA được coi là một điều trị cho chứng biếng ăn, chậm phát triển tâm
thần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện để thúc đẩy sức khỏe tốt. Và cách điều trị
này, như đã trở thành phổ biến đối với học sinh tuổi đi học vào đầu những năm
1900 [19]..
Trong những thập niên 1930 và 1940, việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật nạo
VA và cắt amiđan được tranh cãi, vì sự phát triển của kháng sinh đã giúp điều trị
tốt viêm amiđan và VA. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt
amiđan và nạo VA cùng lúc là không hiệu quả đã được công nhận. Tuy nhiên
trong suốt thế kỷ 20, trong phẫu thuật cắt amiđan, phẫu thuật viên thường thực
hiện nạo VA kèm theo. Mặc dù hơn 50 năm, nghiên cứu vẫn còn nhiều tranh cãi
về phẫu thuật nạo VA [19]..
Nhan Trừng Sơn lần đầu tiên tại Thành Phố Hồ Chí Minh sử dụng nội soi
trong nạo VA [7]..
Về phương tiện kỹ thuật trước đây, VA được nạo bằng thìa Moure, hoặc
bằng kềm La Force, cả 2 cách đều dựa trên nguyên tắc dùng lưỡi dao và dùng


5
sức nạo của PTV và thường là nạo mù, người PTV không quan sát hết phẫu
trường, do vậy có một số hạn chế là dễ tổn thương mô xung quanh và khó khăn
trong việc cầm máu, không nạo hết được phần lan rộng vào hố mũi, do vậy có
thể nạo sót VA [19]..
Cùng với sự phát triển về y dụng cụ nạo VA bằng phương pháp nội soi
thường cho kết quả tốt và chính xác hơn
1.2. CƠ QUAN LYMPHO VÙNG HỌNG VÀ VAI TRÒ ĐÁP ỨNG MIỄN
DỊCH CỦA AMIĐAN

Với nhiều thành tựu nghiên cứu miễn dịch và bệnh lý miễn dịch, ngày nay
miễn dịch học đang trở thành một ngành khoa học đang phát triển cao và chiếm
một vị trí quan trọng đặc biệt trong Sinh học và Y học. Hơn 20 năm gần đây đã có
nhiều nghiên cứu về vai trò miễn dịch của hệ thống mô lympho vùng họng
(amiđan) trong quá trình tham gia đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Để hiểu rõ hơn
về sự tham gia miễn dịch của amiđan, chúng tôi xin giới thiệu tóm tắt về vai trò
của tế bào lympho trong cơ chế miễn dịch của cơ thể [4]., [6]..
1.2.1. Cơ chế bảo vệ cơ thể và vai trò của tế bào lympho trong đáp ứng miễn
dịch
Trong quá trình sống và thích nghi, con người luôn phải đối đầu với các
sinh vật gây bệnh. Miễn dịch là một trong những hoạt động đặc biệt của cơ thể
chống lại các yếu tố gây bệnh.
1.2.1.1. Bảo vệ không đặc hiệu
Bảo vệ không đặc hiệu bao gồm hàng rào ngăn cách bảo vệ vòng ngoài (da
và niêm mạc) và hiện tượng thực bào.
- Da và niêm mạc:
Da và niêm mạc là hàng rào ngăn cách thực hiện bảo vệ vòng ngoài không
đặc hiệu với môi trường xung quanh. Da và niêm mạc bao giờ cũng có hai lớp:
biểu mô là lớp ngoài cùng và mô liên kết nằm ngay dưới biểu mô.
Da và niêm mạc luôn tiết ra các thể dịch để tự làm sạch, rửa và làm trôi đi
các vi sinh vật và vật lạ theo bám trên bề mặt không cho chúng cơ hội xâm nhập.
Trên bề mặt niêm mạc mũi, họng và đường hô hấp, chất nhầy và sự tiết nhầy


6
cũng nằm trong cơ chế bảo vệ này.
- Hiện tượng thực bào:
+ Bạch cầu hạt tham gia vào cơ chế bảo vệ không đặc hiệu theo con đường
thực bào. Bạch cầu hạt bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính
(polymorphonuclear neutrophile), bạch cầu ưa kiềm (basophile) và bạch cầu ưa

axit (eosinophile). Bạch cầu đa nhân trung tính có vai trò quan trọng trong hiệu
tượng thực bào cho nên còn được gọi là tiểu thực bào.
+ Bạch cầu không hạt gồm tế bào đơn nhân (monocyte) và tế bào lympho
(lymphocyte). Monocyte là tiền thân của đại thực bào. Chỉ có lymphocyte đóng
vai trò quan trọng và chủ yếu trong đáp ứng miễn dịch đặc hiệu thuộc cơ chế
bảo vệ đặc hiệu.
Như vậy một đội ngũ tế bào làm nhiệm vụ “bảo vệ chuyên nghiệp” theo
con đường thực bào gồm có: bạch cầu hạt, monocyte và đại thực bào.
+ Monocyte và Đại thực bào - Hệ thống thực bào đơn nhân
Cơ thể có tới 2% tổng số các tế bào làm nhiệm vụ thực bào, trong đó tế bào
đa nhân trung tính, tế bào đơn nhân và đại thực bào là thành phần chủ chốt, hiệu
quả nhất và do đó được cho là “chuyên nghiệp” [6]..
1.2.1.2. Bảo vệ đặc hiệu
Là hệ thống miễn dịch và các cơ quan và tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch.
- Cơ quan lympho
Cơ quan lympho là nơi biệt hóa, huấn luyện và tàng trữ các tế bào lympho,
bao gồm cơ quan lympho trung tâm và cơ quan lympho ngoại biên.
Tế bào nguồn dòng lympho được sản xuất từ tủy xương đến các cơ quan
lympho trung tâm để tiếp tục quá trình biệt hóa thành các lympho trưởng thành.
Sau đó các lympho này đến tập trung tại các cơ quan lympho ngoại biên để thực
hiện các nhiệm vụ cụ thể khác nhau trong quá trình đáp ứng miễn dịch đặc hiệu.
+ Cơ quan lympho trung tâm ở người là tuyến ức và tủy xương. Cơ quan
lympho trung ương có nhiệm vụ biến tế bào nguồn dòng lympho thành các tế
bào lympho T và B.
+ Cơ quan lympho ngoại biên ở người:


7
. Lách.
. Hạch lympho (còn gọi là hạch bạch huyết, lympho node, lympho gland).

. Mảng Peyer ở ruột.
. Amiđan (còn gọi là Hạnh nhân) là cơ quan lympho họng, bao gồm các
khối lympho (amiđan) kết nối với nhau tạo nên vòng Waldeyer, trong đó 2
amiđan quan trọng nhất là amiđan khẩu cái (thường gọi là amiđan) và amiđan
vòm họng (thường gọi là VA).
+ Mô lympho nhỏ, rải rác ở dưới niêm mạc, phế nang, phế quản, đường tiết
niệu và đường sinh dục. Các cơ quan lympho ngoại biên tạo nên mạng lưới miễn
dịch rộng khắp, đa dạng và hoàn chỉnh.
- Các tế bào lympho
Có 2 loại tế bào: Lympho T và Lympho B
+ Lympho T: Lympho T được biệt hóa tại Thymus (tuyến ức) thành
2 dạng:
. Dòng lymphp T4 chứa kháng nguyên bề mặt CD4
. Dòng lymphp T8 chứa kháng nguyên bề mặt CD8
Chúng vào trong máu ngoại vi đến các cơ quan lympho ngoại biên (lách,
hạch, amiđan) được biệt hóa lần thứ 2 biến thành các lympho T có chức năng và
tên gọi khác nhau.
+ Lympho B: Lympho B được biệt hóa tại tủy xương. Tiền lympho B được
biến thành nguyên bào lympho B (lymphoblast B), trên bề mặt gắn IgM. Khi
gắn thêm IgD, hoặc IgA, IgE, IgG chúng trở nên “chín” (trưởng thành) và gọi là
lymphocyte B.
Khi gặp kháng nguyên, lympho B sẽ biệt hóa thành plasmablast sau đó biệt
hóa lần nữa thành plasmacyte chỉ sản xuất loại kháng thể đặc hiệu. Sự biệt hóa ở
các giai đoạn sau phụ thuộc vào kháng nguyên.
- Đáp ứng miễn dịch:
Đáp ứng miễn dịch: qua trung gian dịch thể và qua trung gian tế bào. Khi
kháng nguyên lạ vào cơ thể, sẽ kích thích hệ thống lympho đưa đến sự biệt hóa


8

lympho B thành plasmacyte sinh ra kháng thể đặc hiệu, đó là sự đáp ứng miễn
dịch dịch thể.
Đồng thời sự xuất hiện của kháng nguyên lạ sẽ kích thích hoạt động của
các lympho T để hình thành sự đáp ứng miễn dịch tế bào.
Đáp ứng miễn dịch là quá trình rất phức tạp, nhưng sự nghiên cứu và hiểu
biết về quá trình này là rất quan trọng trong cơ chế sinh bệnh và điều trị một số
bệnh TMH nói chung và bệnh họng nói riêng, như các bệnh nhiễm khuẩn, dị
ứng, tự miễn [4]., [6]..
1.2.2. Cơ quan lympho họng
1.2.2.1. Sự hình thành hệ thống mô lympho vùng họng
Vào tháng thứ 3 của thai kỳ các tế bào lympho đầu tiên xuất hiện ở lớp
dưới của niêm mạc họng và đến tháng thứ 6 các nang lympho đầu tiên mới được
hình thành và sau đó bắt đầu hình thành các khối amiđan. Biểu mô phủ lên bề
mặt các khối amiđan là biểu mô kép có những chỗ lõm xuống để sau này hình
thành các hốc amiđan. Nhu mô amiđan chứa nhiều nang lympho, có loại có tâm
mầm (germ center) và có loại không có tâm mầm. Lympho B tập trung chủ yếu
ở các nang, còn giữa các nang chủ yếu là lympho T.
- Vòng Waldeyer
Heinrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức là người đầu tiên mô
tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng
với 3 amiđan chủ yếu: amiđan vòm - amiđan khẩu cái - amiđan lưỡi, cùng với
một số khối mô lympho nhỏ khác liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho
khép kín mang tên ông, vòng Waldeyer.


9

Hình 1.1. Các khối mô lymphô amiđan chính của vòng Waldeyer [6].
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
+ Amiđan vòm: chỉ có một khối nằm ở vòm họng và có thể phát triển theo

thành sau họng mũi.
+ Amiđan vòi: một cặp (2), bên phải và bên trái, nằm quanh lỗ vòi
Eustachia trong hố Rosenmuller.
+ Amiđan khẩu cái: một cặp (2), bên phải và bên trái, nằm ở 2 phía
bên họng miệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu
cái hầu).
+ Amiđan lưỡi: chỉ có một khối nằm ở đáy lưỡi
Ngoài ra còn có một số đám mô lymphô ít thấy hơn. Đó là mô lympho nhỏ,
nằm rải rác ở thành sau và bên họng mũi và họng miệng mà trong thể viêm họng
mạn có thể quá phát thành những hạt lympho nên có tên gọi là “Viêm họng hạt”.
Còn có những đám lympho rải rác nằm ở băng thanh thất.
Vòng Waldeyer được hình thành ngay trong thai kỳ và sau khi sinh nó đã
phát triển đầy đủ. Các khối amiđan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1 - 2
tuổi và đỉnh cao phát triển trong thời gian 3 - 7 tuổi và sau đó nhỏ dần, teo bé
theo tuổi tác [6]..
1.2.2.2. Sự đáp ứng miễn dịch của amiđan
Tại bề mặt của họng có một bộ phận lympho tiếp xúc trước tiên với các


10
chất lạ theo không khí thở vào và theo thức ăn đột nhập vào cơ thể, đó là các
amiđan, các khối mô lympho của vòng Waldeyer, trong đó amiđan vòm và
amiđan khẩu cái nằm ở trung tâm vùng chiến lược này.
Sự đáp ứng miễn dịch của amiđan diễn ra qua 2 bước
Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt amiđan, ở biểu mô lympho ở
các hốc. Khi kháng nguyên đi vào vùng họng, biểu mô lưới ở hốc amiđan là
vùng đầu tiên bị kích thích về mặt miễn dịch. Tế bào M chuyên chở kháng
nguyên qua hàng rào biểu mô đồng thời hình thành một khoang nhỏ nội mô
chuyên biệt tập trung kháng nguyên lạ với nồng độ cao các lympho T, các tế
bào trình diện kháng nguyên và các tế bào nhánh. Sự tương tác của hệ thống

miễn dịch với kháng nguyên trong khoang nhỏ nội mô vẫn chưa biết rõ. Tế
bào lympho ở biểu mô lưới của hốc amiđan chủ yếu là lympho B và T H
(CD4).
Cytokin hỗ trợ đáp ứng miễn dịch, đó là những peptid liên quan đến sự
điều hòa miễn dịch chủ yếu được sản xuất bởi các lympho xuyên biểu mô ở
những nơi có sự kích thích của kháng nguyên tại chỗ. Lympho T xuyên biểu mô
sản xuất một số lượng lớn cytokin. Lympho B xuyên biểu mô chiếm tỷ lệ cao
(50%) có khả năng trình diện kháng nguyên cao để dẫn đến một đáp ứng kháng
thể nhanh chóng.
Immunoglobulin (Ig). Nhiều Ig đồng type được sản xuất trong amiđan, đặc
biệt tại trung tâm mầm. IgA là thành phần căn bản của hệ thống miễn dịch dịch
thể của amiđan, Ig được vận chuyển thụ động vào các hốc amiđan.
Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng ngoài nang.
Sau khi qua biểu mô lưới ở các hốc amiđan, các kháng nguyên tiêu hóa và
hô hấp được đưa đến vùng ngoài nang và nang lympho.
Tại vùng ngoài nang, đại thực bào và tế bào nhánh xử lý kháng nguyên và
trình diện chúng cho lymphoT CD4, và tiếp theo lympho T kích thích lympho B
tăng sinh. Lympho B lúc này biến thành B ghi nhớ và tế bào plasma sản xuất
kháng thể. Tế bào plasma ở amiđan có thể sản xuất 5 loại Ig (Ig A, D, E, G, M)
giúp chống lại nhiễm trùng.


11
Sự tiếp xúc của lympho B mang kháng nguyên trong nang lympho có vai
trò quan trọng trong sự phát sinh đáp ứng miễn dịch thứ phát. Và chính lympho
T trong nang lại ảnh hưởng đến số phận của các lympho B.
- Sự di chuyển của các tế bào lympho
Sự xâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào mô amiđan là rất
cơ bản cho khả năng đáp ứng miễn dịch của amiđan. Sự đáp ứng miễn dịch đặc
hiệu cho mỗi kháng nguyên riêng biệt là khả năng của mô amiđan khi nó còn

lành mạnh, không bị tổn thương. Thực nghiệm trên chuột và lợn cho thấy tế bào
lympho di chuyển từ máu vào amiđan theo các tiểu mạch nội mạc và trở lại tuần
hoàn theo con đường bạch huyết. Tuy nhiên cho đến nay chưa biết rõ những
chất nào điều hòa sự di chuyển của các tế bào lympho trong nội mô amiđan cũng
như đến hạch trong vùng [4]., [6]..
1.3. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
1.3.1. Giải phẫu
VA là một cấu trúc lympho lớn thứ nhì sau amiđan khẩu cái thuộc vòng
bạch huyết Waldeyer. VA nằm ở vòm mũi họng, thuộc phần họng mũi.
Vì vậy trước khi trình bày về giải phẫu VA, chúng tôi xin trình bày sơ lược về
họng mũi.
Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hóa. Họng tạo bởi một ống
xơ cơ, đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6).
Ở đây họng nối tiếp với thực quản.
Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản [2]., Error:
Reference source not found.
1.3.1.1. Họng mũi
Họng mũi còn gọi là hầu mũi, nằm dưới nền sọ, trên khẩu cái mềm, ở phía
sau lỗ mũi sau, được giới hạn bởi các thành:
- Thành trước: thông 2 lỗ mũi sau.
- Thành bên: bắt đầu từ thành bên cửa mũi sau cho tới thành sau của họng
mũi, thành bên gồm:
+ Lỗ hầu vòi tai: Nằm sau cực sau cuốn mũi dưới khoảng 1cm.


12
+ Gờ vòi là bờ sau của lỗ hầu vòi tai do sụn vòi tai đẩy vào.
+ Gờ cơ nâng là bờ dưới của lỗ hầu vòi tai do cơ căng màng khẩu cái đội
lên tạo thành.
+ Nếp vòi khẩu cái là bờ trước của lỗ hầu vòi tai.

+ Quanh lỗ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết tạo thành amiđan vòi.
+ Phía sau lỗ hầu vòi tai là một ngách dọc gọi là ngách hầu, phía trên ngách
hầu, sau gờ vòi là hố Rosenmuller.
+ Nếp vòi hầu nằm phía sau dưới lỗ hầu vòi tai, do cơ cùng tên đội lên.
- Thành trên: là vòm hầu, nằm bên dưới thân xương bướm và phần nền xương
chẩm. Ở đây, có nhiều mô bạch huyết kéo dài đến thành sau chính là amiđan
vòm.
- Thành sau: là phần niêm mạc trải từ giữa phần nền xương chẩm đến cung
đốt đội [1]., [2].,.

Hình 1.2. Các phần của họng (nhìn nghiêng) [2].
1.5


13
Hình 1.3. Hình họng mũi nhìn qua nội soi [11].
1.3.1.2. Giải phẫu của VA
VA (Végétations Adénoides) là khối lympho hình tam giác nằm ở phía sau
trên của họng mũi dày khoảng 2 mm. Đỉnh của khối VA khởi đầu ở điểm gần
vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống
thành sau họng mũi.
Trên bề mặt amiđan phủ bởi một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển
lồi lõm tạo thành nhiều nếp.
Về bào thai học, VA được tạo thành từ tháng thứ 3 - 7 của thai kỳ, khi sinh
ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ đầu
tiên của trẻ sơ sinh. VA to lên trong thời kì phát triển của trẻ cho đến sau 6 - 7
tuổi để đáp ứng miễn dịch chống lại siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên các chất kích
thích trong thức ăn và không khí. Sau đó ở đa số trường hợp, VA thoái triển dần
và trước dậy thì thường teo nhỏ lại.
Cung cấp máu cho VA từ các nguồn: động mạch hầu lên, động mạch khẩu

cái lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amiđan của động mạch mặt. Dẫn lưu
tĩnh mạch về đám rối họng, rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong. Bạch
huyết của VA đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng [6].,.

1.6

Hình 1.4: Vị trí giải phẫu VA

Hình 1.5: VA nhìn qua nội soi [11].

1.3.2. Sinh lý và sinh lý bệnh của VA
VA là tổ chức bạch huyết có nhiều tế bào bạch cầu. Bình thường VA dày
khoảng 2 mm, không cản trở đường thở. VA tuy mỏng nhưng xếp thành nhiều


14
nếp nên diện tiếp xúc rất rộng.
Nhiệm vụ của VA là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vi
khuẩn khi chúng tái xâm nhập. Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo
thành vòng bạch huyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn.
Tất cả vi khuẩn từ mũi, miệng vào cơ thể đều phải thông qua vòng này.
Không khí chứa vi khuẩn vào mũi phải đi ngang VA trước khi vào phổi, vi
khuẩn sẽ bám vào VA nhờ diện tiếp xúc rộng của nó. Các tế bào bạch cầu chờ
sẵn sẽ bắt vi khuẩn và đưa vào trong để nhận diện và tạo ra kháng thể. Kháng
thể này được nhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tập trung ở vùng
mũi họng và chống lại vi khuẩn khi tái nhiễm.
Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên VA hay bị viêm, nhưng
thường là viêm nhẹ. Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn ngập quá
nhiều sẽ xâm nhập toàn bộ VA. Lúc này bạch cầu không đủ sức bắt tất cả vi
khuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại VA, sinh sôi nẩy nở và gây viêm bệnh lý

[24]..
Nếu viêm kéo dài, thể tích VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào
khiến trẻ bị nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi
khuẩn gây bệnh. Lượng nước có ở mũi không thoát ra được, đọng lại ngày càng
nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong. Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo
dài và bị bội nhiễm nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều.
Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tiết dịch.
Nếu VA to, không khí hít vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trở
nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi Error: Reference source not found,
Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai, thanh
quản, phế quản. Nếu viêm kéo, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên qua
nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém, răng hàm
trên mọc lởm chởm, cằm có vẻ nhô ra và to hơn. Đó là vẻ mặt đặc trưng của trẻ
viêm VA.
1.4. BỆNH HỌC VIÊM VA
Nguyên nhân gây viêm VA phần lớn là các loại virut như adenovirut,


15
Rhinovirus, cúm, á cúm, virut hợp bào đường thở cùng với các loại vi khuẩn hay
gặp ở đường hô hấp trên: hemophylus influenza, phế cầu, liên cầu, đặc biệt là
liên cầu tan huyết nhóm A có khả năng gây biến chứng toàn thân như viêm cầu
thận cấp, thấp tim, viêm khớp cấp [24]., những bệnh này hay có sự kết hợp của
các yếu tố nguy cơ như thể trạng suy dinh dưỡng, yếu tố lạnh, nóng, độ ẩm và
bụi bặm, khói hóa chất độc hại từ môi trường sống …
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Viêm VA gây ra hội chứng tắc mũi sau điển hình. Ở trẻ em, không có viêm
VA cấp đơn thuần, mà nó nằm trong bệnh cảnh của viêm mũi họng cấp. Cho
nên khi nói viêm VA có nghĩa là viêm VA mạn tính, [7]..
1.4.1.1. Triệu chứng toàn thân của viêm VA

Trẻ bị viêm VA có thể sốt vừa 38 - 39 0C, đôi khi sốt cao đến 40 0C hoặc
không sốt, nghẹt mũi, sổ mũi, ho, hơi thở hôi.
Trẻ chậm phát triển thể chất và tinh thần, biếng ăn, bỏ bú hoặc bú ngắt
quãng, khó ngủ, nghiến răng khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ không yên giấc, thường giật
mình, đái dầm, trường hợp nặng có thể xuất hiện những cơn ngưng thở trong lúc
ngủ, ban ngày trẻ trở nên chậm chạp, lừ đừ, kém hoạt bát, kém năng động, trẻ
nói hoặc khóc giọng mũi.
Có thể sưng hạch góc hàm [16]..
1.4.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Nghẹt mũi là triệu chứng chính và cũng là triệu chứng đầu tiên. Lúc đầu
nghẹt ít, về sau nghẹt nhiều, cả hai bên đều nghẹt dẫn đến triệu chứng khó thở,
trẻ thường há miệng thở, thở khụt khịt, khóc hoặc nói giọng mũi kín …
- Chảy mũi ra trước và xuống họng: lúc đầu trong về sau đục, lượng nước
mũi tùy theo khối VA chèn ép. VA càng to thì nghẹt mũi và chảy mũi càng
nhiều. Viêm VA phát triển lâu ngày thường dẫn đến chảy mũi thường xuyên,
nước mũi có màu vàng hoặc xanh.
- Ho: do phản xạ kích thích của chất xuất tiết chảy xuống thành sau họng.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy.
- Ù tai, nghe kém [16]..


16
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
- Bộ mặt VA: có thể có nếu viêm lâu ngày, thường xuyên há miệng, với
mũi tẹt, trán dô, khẩu cái cong lên, hàm răng trên vẩu, vẻ mặt kém nhanh nhẹn.
Đây là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang phát
triển. Tuy nhiên, những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đầy đủ.
- Khám mũi: các khe và hốc mũi đọng dịch mũi, niêm mạc mũi nề đỏ.
- Khám họng: niêm mạc họng đỏ, thành sau họng có dịch mũi hoặc dây mũi
đọng đặc dính chảy từ trên vòm xuống. Vòm họng đầy ra phía trước, khi trẻ khóc,

hoặc phát âm chữ “A” thì vòm không dính sát được vào thành sau họng.
- Khám tai: màng nhĩ đục, mất tam giác sáng, hơi lõm hoặc ứ dịch hòm nhĩ
nếu có viêm tai giữa.
- Ở trẻ lớn và người lớn, nếu soi được mũi sau gián tiếp sẽ thấy vòm nhiều
dịch mũi bám, VA sùi to và các khe bám đầy mủ.
- Sờ vòm: khó thực hiện vì trẻ thường phản ứng, ở trẻ lớn và người lớn có
thể sờ được VA, tuy nhiên động tác này không được làm khi VA đang viêm
[10]..
1.4.1.4. Khám VA bằng nội soi
Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất hiện
nay và quyết định nạo VA, có thể khám bằng:
- Ống nội soi cứng 900 qua đường miệng: đưa đầu ống nội soi ra sau màn
hầu, mặt quan sát của ống nội soi hướng lên trên (hướng về phía vòm họng) để
quan sát VA.
- Khám bằng ống nội soi cứng 0 0 qua đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi
qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể
đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như ống
nội soi cứng 00.
Qua nội soi có thể thấy VA, đánh giá tình trạng viêm, kích thước và phân
độ quá phát của VA [15]..


17
1.4.1.5. Biến chứng của viêm VA
- Biến chứng gần:
+ VTG ứ dịch, VTG cấp tái diễn, VTG mãn tính
+ Viêm mũi họng, viêm xoang tái diễn.
+ Áp xe thành sau họng.
+ Viêm kết mạc mắt.

- Biến chứng xa:
+ Viêm thanh khí phế quản.
+ Rối loạn tiêu hóa.
+ Viêm thận, viêm khớp, viêm tim.
- Biến chứng toàn thân: chậm phát triển thể chất và tinh thần, điển hình là
bộ mặt VA.
- BC tắc nghẽn mũi họng: thở miệng, ngủ ngáy và nói giọng mũi kín [7].,
[15]., [22].,.
1.4.2. Phân độ quá phát của VA
1.4.2.1. Phân độ quá phát của VA theo A.G Licatrep
- VA quá phát độ I: VA mới phủ ở mức 1/3 trên của xương lá mía.
- VA quá phát độ II: VA phủ tới mức 2/3 trên của xương lá mía (mức đuôi
cuốn giữa).
- VA quá phát độ III: VA phủ hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn của xương lá
mía (mức đuôi cuốn dưới) [9]..
1.4.2.2. Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott
- VA quá phát độ I: VA che lấp ≤ 1/3 cửa mũi sau.
- VA quá phát độ II: VA che lấp > 1/3 cửa mũi sau và ≤ 2/3 cửa mũi sau.
- VA quá phát độ III: VA che lấp > 2/3 cửa mũi sau [3].,.
1.4.2.3. Phân độ quá phát của VA qua chụp X quang sàn sọ trước nghiêng để
đánh giá khối VA
- VA bình thường, không quá phát: khối VA nhỏ, bờ đều.
-VA quá phát độ I: khối VA vẫn nhỏ nhưng bờ nham nhở không đều.


18
-VA quá phát độ II: khối VA to, chạm khẩu cái mềm.
-VA quá phát độ III: nếu khối VA đè lõm khẩu cái mềm [15].,.

A

B

C

D

Hình 1.6. Mức độ quá phát VA qua XQ cổ nghiêng Error: Reference source not
found
A: VA bình thường

B: VA quá phát độ I

C: VA quá phát độ II

D: VA quá phát độ III

1.4.2.4. Phân độ quá phát của VA qua nội soi theo Cassano
Phân độ quá phát của VA thành 4 độ, dựa theo mức độ thể tích che lấp cửa
mũi sau của VA qua ống nội soi cứng 00, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới
bờ dưới của cửa mũi sau.
- VA quá phát độ I: VA < 25% cửa mũi sau.
- VA quá phát độ II: VA chiếm từ ≥ 25 % đến < 50% cửa mũi sau.
- VA quá phát độ III: VA chiếm từ ≥ 50 % đến < 75% cửa mũi sau.
- VA quá phát độ IV: VA ≥ 75% cửa mũi sau.
1.5. PHẪU THUẬT NẠO VA
1.5.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nạo VA
1.5.1.1. Chỉ định nạo VA
Về tuổi thường nạo ở trẻ ≥ 18 tháng ở những trường hợp cần thiết có thể

19
nạo ở tuổi nhỏ hơn, [13]..
Nạo VA có 2 lý do
- Do nhiễm khuẩn gây viêm họng mũi mạn tái hồi hoặc kéo dài trong đó có
một lần được xác định bằng khám hoặc chuẩn đoán hình ảnh.
+ Viêm VA tái đi tái lại tối thiếu 4 lần trong năm (≥ 4 lần/ 1năm) mặc dù
đã điều trị nội khoa tích cực [7].,.
+ Viêm VA gây biến chứng viêm mũi xoang, viêm thanh khí phế quản tái
diễn nhiều lần [21]..
+ Viêm VA gây biến chứng VTG: VTG cấp tái hồi, VTG ứ dịch, VTG mủ
mạn tính.
- Do quá phát gây bít tắc hô hấp trên
+ Nghẹt mũi và thở miệng Error: Reference source not found,.
+ Ngủ ngáy, rối loạn giấc ngủ và có thể kèm theo ngưng thở lúc ngủ.
+ Gây dị dạng mặt - bộ mặt VA
+ VA tồn dư gây biến chứng: vướng họng, khụt khịt, viêm họng mãn, viêm
thanh khí phế quản, VTG... [7]., [23]..
1.5.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối: không có chống chỉ định tuyệt đối trừ tình trạng
bệnh nhân không thích hợp cho gây mê nội khí quản [19].,.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Rối loạn chảy máu nặng.
+ Đang viêm nhiễm cấp ở vùng mũi họng.
+ Trẻ vừa mới uống thuốc hoặc tiêm phòng dịch.
+ Đang ở trong vùng có dịch về đường hô hấp, các bệnh nhiễm trùng lây
nhiễm như: cúm, sởi, ho gà, sốt xuất huyết…
+ Khẩu cái ngắn, hở hàm ếch dưới niêm mạc, hở hàm ếch thật sự - chỉ nạo
những trường hợp thật cần thiết.
+ Hội chứng Down [19]..

20
1.5.2. Các phương pháp nạo VA và xu hướng sử dụng
Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới
trong đó có 4 phương pháp chính là dùng thìa nạo Moure hoặc La Force, dao
điện đơn cực, microdebrider và coblation và để cải thiện tầm nhìn người ta còn
dùng gương soi thanh quản hoặc nội soi.
- Nạo VA bằng thìa nạo Moure hoặc La Force

Hình 1.7. Dụng cụ nạo VA thìa Moure
Là những phương pháp được sử dụng sớm nhất, thời gian phẫu thuật nhanh
nhưng do lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu
trúc kế cận, nhất là tình trạng bỏ sót mô VA, nên xu hướng hiện nay đang giảm
nhanh, từ 19% cách nay 15 năm, nay chỉ còn 4,3% sử dụng [19].,.

Hình 1.8. Dụng cụ nạo VA La Force
- Dao điện đơn cực dạng ống hút


21

Hình 1.9. Ống hút và đông điện đơn cực
Đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là 25,9%. Ưu điểm của
phương pháp này là thời gian mổ nhanh, ít mất máu và giá thành rẻ. Để cắt hay
đốt mô VA, tuy nhiên thường hay bị tắc ống và có thể gây cứng cổ sau mổ [19]..
- Shaver: Đây cũng là một phương pháp phổ biến với 19,8% sử dụng [19]..
Ưu điểm của phương pháp này là thời gian mổ nhanh, lấy sạch không bỏ sót mô
VA, không làm tổn thương một số cấu trúc kế cận, không bị tắc ống, giá thành
tương đối rẻ.

- Coblation: đang được sử dụng ngày càng nhiều với 8,6% số ca sử dụng
[19]., nhưng giá thành tương đối đắt hơn các phương pháp trên nên chưa được
phổ biến.
- Laser: Gây sẹo nhiều nên đã không còn được sử dụng.
1.5.3. Chăm sóc và điều trị sau mổ nạo VA
1.5.3.1. Chăm sóc sau mổ nạo VA
- Theo dõi tình trạng chảy máu.
- Theo dõi tình trạng ăn uống.
- Theo dõi tình trạng nhiễm trùng.
1.5.3.2. Điều trị sau mổ nạo VA
- Kháng sinh hỗ trợ sau mổ được dùng để giảm viêm cho các mô ở họng
do sự xâm nhập của vi trùng sau cắt amiđan và nạo VA. Lợi ích của kháng sinh
cũng bao gồm giảm đau, cải thiện vấn đề ăn uống và giảm chảy máu sau mổ
[19]..
- Giảm đau, kháng viêm, chống dị ứng, loãng xuất tiết, vitamin,…
- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý…
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
- Đỗ Đức Thọ, Nguyễn Tiến Dũng, (2002 - 2009), Nghiên cứu phẫu thuật nạo
VA qua nội soi cho 137 ca tại Bệnh viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy
có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng giấc ngủ [17]..


22
- Trần Tuấn Anh (2006 - 2009) nghiên cứu sử dụng kỹ thuật coblation
trong phẫu thuật cắt amiđan và nạo VA cho thấy hiệu quả của phẫu thuật nạo
VA qua nội soi [19]..
- Trần Anh Tuấn, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Hữu Khôi (2009), nạo VA
bằng kỹ thuật coblation kết hợp nội soi qua đường mũi cho thấy hiệu quả của
phẫu thuật nạo VA bằng coblation qua nội soi [20]..
- Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2010) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

nôi soi của viêm VA và đánh giá kết quả phẫu thuật VA tại Bệnh viện Đa khoa
Thành phố Buôn Ma Thuột năm 2010 cho thấy hiệu quả của nội soi trong việc
chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị [5]..
- Bradoo RA., Modi RR., Joshi AA. và cộng sự (2011) nghiên cứu so sánh
kết quả của phương pháp nạo VA qua nội soi với phương pháp truyền thống cho
thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi qua mũi cho
phép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn.
- Datta L., Singh C., Deshpal C. (2009) nghiên cứu so sánh kết quả của
phương pháp nạo VA bằng Shaver qua nội soi với phương pháp truyền thống
cho thấy một kết quả vượt trội về tính chính xác và an toàn của phẫu thuật cũng
như về độ sạch của VA sau phẫu thuật.
- Somani SS., Naik CS., Bangad SV. (2010) phẫu thuật nạo VA bằng
Shaver qua nội soi, kết quả cho thấy đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn,
chính xác, nhanh và ít mất máu. Đặc biệt qua nội soi cho ta quan sát được toàn
bộ vòm mũi họng cũng như giám sát toàn quá trình nạo VA.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Gồm những trường hợp viêm VA được chẩn đoán qua khám lâm sàng,
nội soi chẩn đoán và được phẫu thuật nạo VA bằng thìa nạo La Moure qua nội
soi mũi.
- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 03/2012 đến tháng 8/2014.
- Địa điểm tiến hành nghiên cứu tai khoa Tai – Mũi – Họng bệnh viện đa
khoa tỉnh Tỉnh XXX.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Các trường hợp viêm VA khám nội soi có ghi hình và được phẫu thuật
nạo VA bằng dụng cụ thìa nạo moure qua nội soi với phương pháp vô cảm mê
NKQ.
- Bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật một tháng có đánh giá lại bằng khám
lâm sàng và nội soi VA có ghi hình.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hở hàm ếch.
- Bệnh nhân không được khám có ghi hình trước và sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân không tái khám và theo dõi sau phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang với theo dõi dọc.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1. Dụng cụ khám tai mũi họng
- Bộ khám TMH thông thường: đèn Clar, banh mũi đủ cỡ, đè lưỡi, kẹp
khuỷu, loa soi tai, gương soi mũi sau.
- Bộ khám nội soi chẩn đoán: màn hình, camera, nguồn sáng, ống soi cứng
0o 2.7mm và 4mm.


24
2.2.2.2. Dụng cụ phẫu thuật
- Dụng cụ mở miệng: banh miệng Boyle- Davis.
- Kẹp Kocher cong 20 cm cong giữ bông cầu, cặp khỷu.
- Máy hút, ống hút.
- Máy đốt điện- ống hút đốt.
- Bộ nội soi phẫu thuật: màn hình, camera, nguồn sáng, dây Camera dây
dẫn sáng, ống nôi soi 00, đường kính 2,7 mm và 4 mm.

Hình 2.1. Bộ nội soi khám và phẫu thuật

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nạo VA với dụng cụ thìa nạo la moure

Hình 2.2. Thìa nạo Moure
- Phiếu điều tra.
2.2.2.3. Trang thiết bị trợ giúp nghiên cứu
- Máy chụp ảnh kỹ thuật số.


25
- Máy ghi hình cuộc mổ cũng như để lưu hình ảnh trước và sau mổ.
- Máy vi tính để lưu trữ và xử lý số liệu.
2.2.3. Các bước tiến hành
- Ghi nhận về các đặc điểm chung.
- Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng.
- Khảo sát hình ảnh VA bằng nội soi, ghi hình và phân độ quá phát
của VA.

Hình 2.3. Vòm mũi họng và VA nhìn qua mũi với ống nội soi cứng 00
- Làm các xét nghiệm tiền phẫu.
- Tham gia phẫu thuật hoặc quan sát trực tiếp cuộc mổ.
- Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật khi đang nằm viện.
- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng bằng khám lâm
sàng và nội soi.
Lập phiếu theo dõi bệnh nhân với các chỉ tiêu nghiên cứu thống nhất trước
và sau mổ cho tất cả bệnh nhân được nạo VA.