Nghiên cứu áp dụng phân độ RIFLE trong đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐẶNG THỊ XUÂN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN ĐỘ RIFLE TRONG
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ, TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã sô

: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2017Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Thị Dụ
2. GS.TS. Nguyễn Gia Bình

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Vào hồi.............giờ..........ngày........tháng.........năm 2017

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1.

ện Quốc gia Việt Nam
Có thể tìm hiểu luận án tại::

1.
2.
3.

Thư viện Quốc gia Việt Nam
Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Viện Thông tin Y học Trung ương


3
ĐẶTVẤN ĐỀ
Tổn thương thận cấp (AKI) là một hội chứng thường gặp trong
hồi sức cấp cứu. Ở những bệnh nhân nặng, tỉ lệ tổn thương thận cấp từ
36 - 67%, tử vong của tổn thương thận cấp từ 19-83%, ở bệnh nhân
cần lọc máu hoặc kết hợp với suy đa tạng tử vong lên tới 50-90%. Tổn
thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức thường do nhiều nguyên nhân
phối hợp như thiếu dịch, nhiễm khuẩn, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn,
suy đa tạng, sốc chấn thương, sử dụng thuốc độc với thận, tụt huyết áp
kéo dài, tiêu cơ vân,...

Để hạn chế mức độ và tử vong do tổn thương thận cấp, cần xác
định nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, điều trị sớm tổn thương thận.
Tác giả Bellomo và cs đưa ra bảng phân độ RIFLE và được thống nhất
trong Hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máu (ADQI) năm 2004.
RIFLE là bảng phân độ đơn giản, giúp chẩn đoán tổn thương thận cấp
từ giai đoạn nguy cơ tới giai đoạn tổn thương hoặc suy, từ đó đưa ra
các can thiệp điều trị phù hợp, cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân
tổn thương thận cấp. Bảng phân độ này được nhiều tác giả trên thế
giới áp dụng đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức thấy hiệu
quả tốt. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu áp dụng đồng bộ phân độ
RIFLE ở bệnh nhân tổn thương thận cấp trong hồi sức, vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:

1.
2.

Đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận
cấp ở bệnh nhân hồi sức.

Xác định một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân hồi sức.
Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:
Đây là công trình nghiên cứu một cách hệ thống và đầy đủ đầu
tiên ở trong nước về mức độ, tiến triển, các nguy cơ liên quan tới AKI
ở bệnh nhân hồi sức người lớn theo phân độ RIFLE. Đề tài có ý nghĩa
khoa học và thực tiễn đối với Y học nước ta. Đề tài nói lên tầm quan
trọng của AKI trong hồi sức cấp cứu, sự tiến triển khác nhau của các
mức độ AKI, những bệnh nhân AKI xuất hiện sau khi vào hồi sức có
tiên lượng xấu nhất, hồi phục chức năng thận kém và tử vong cao

4
nhất, bệnh nhân vào đã tổn thương thận mức độ nhẹ (Risk) có tiên
lượng và hồi phục chức năng thận tốt, tử vong thấp nhất. Nghiên cứu
góp phần chứng minh vai trò của phát hiện và điều trị sớm AKI dựa
trên phân độ RIFLE.
Đề tài đã phân tích được các yếu tố nguy cơ gây tổn thương
thận cấp ở bệnh nhân hồi sức và các yếu tố nguy cơ tử vong ở các
bệnh nhân có AKI. Kết quả nghiên cứu có vai trò quan trọng giúp các
bác sĩ lâm sàng trong phát hiện sớm, dự phòng và điều trị các nguy cơ,
điều trị sớm tổn thương thận, góp phần làm giảm mức độ tổn thương
thận, giảm tử vong của bệnh nhân.
Bô cục của luận án: gồm 123 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng
quan 34 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết quả 31 trang, bàn
luận 33 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang, có 31 bảng, 7 biểu
đồ, 5 hình, 145 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 19, tiếng Anh 126), hai
phụ lục và mẫu bệnh án nghiên cứu.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa tổn thương thận cấp
Là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài
giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản
phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của chuyển
hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan…).
1.2. Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp
Cho đến nay, có hơn 30 cách phân loại tổn thương thận cấp dựa
theo các tiêu chuẩn khác nhau, chưa có đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn
đoán tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nặng ở khoa Hồi sức. Tuy
nhiên, có ba phân loại được ứng dụng nhiều là phân loại tổn thương
thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE, AKIN, và KDIGO.

1.3. Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE
Bảng phân độ RIFLE được Bellomo, Ronco và Kellum đưa ra
và đã được thống nhất trong hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máu
cấp năm 2004. Các mức độ AKI được nêu ra trong phân độ RIFLE là:
R - Risk: nguy cơ suy thận; I - Injury: tổn thương thận; F - Failure:


5
suy thận và hai mức độ hậu quả tiếp theo là: L - Loss: mất chức năng;
E - End-stage kidney disease: bệnh thận giai đoạn cuối. Chỉ số dùng
đánh giá mức độ AKI đơn giản là creatinin máu và thể tích nước tiểu,
có thể áp dụng nhanh chóng cho tất cả mọi tuyến. Từ phân độ mới này
giúp người thầy thuốc chẩn đoán sớm từ giai đoạn nguy cơ tới giai
đoạn tổn thương hoặc suy thận, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịp
thời và phù hợp giúp cải thiện tiên lượng các bệnh nhân AKI.
Bảng 1.3. Phân độ RIFLE
Phân độ RIFLE
R – risk
Nguy cơ suy thận
cấp
I – Injury
Tổn thương thận cấp
F- failure
Suy thận

L – loss
Mất chức năng thận
E–end-stage kidney
disease - Bệnh thận
giai đoạn cuối

Creatinin máu,
GFR (mức lọc cầu thận)
Tăng creatinin huyết thanh x
1,5 lần hoặc giảm GFR >25%
Tăng creatinin huyết thanh x 2
lần hoặc giảm GFR >50%
Tăng creatinin huyết thanh x 3
lần hoặc giảm GFR >75% hoặc
creatinin huyết thanh ≥ 4mg/dl
(với tăng cấp ≥ 0,5 mg/dl)
Mất chức năng thận hoàn toàn
trong > 4 tuần
Cần lọc máu > 3 tháng

Nước tiểu
<0,5ml/kg/gi
ờ trong 6 giờ
<0,5ml/kg/gi
ờ trong 12 giờ
<0,3ml/kg/gi
ờ trong 24 giờ
hoặc vô niệu
trong 12 giờ

Trong nước, hiện tại còn ít nghiên cứu áp dụng phân độ RIFLE
trong đánh giá AKI. Nghiên cứu của Lương văn Chương năm 2011 ở 184
bệnh nhi thở máy tại khoa HSCC viện Nhi trung ương, tác giả nhận thấy
tỉ lệ mắc tổn thương thận cấp khá cao (53%), trong đó mức độ R- I - F là
27,8% - 43,3% và 28,6. Nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn (2012) ở 240 bệnh

nhi nặng có tổn thương thận cấp, tác giả thấy tỉ lệ AKI rất cao 78,7%, với
các mức độ RIFLE khi tổn thương thận nặng nhất là: Imax chiếm tỉ lệ cao
nhất (43,3%), Rmax 36,3% và Fmax là 20,4%.


6
Phân độ RIFLE được nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu với số
lượng bệnh nhân lớn. Trong các nghiên cứu nhiều tác giả nhận thấy
67% các tổn thương thận cấp ở khoa hồi sức là tiến triển nặng lên, 45 50% tổn thương thận xuất hiện sau khi bệnh nhân vào viện. Những tổn
thương thận cấp xuất hiện muộn thường nằm trong bệnh cảnh suy đa
tạng ở bệnh nhân hồi sức, vì vậy tiên lượng thường xấu hơn và tỷ lệ tử
vong cao hơn. Theo phân loại RIFLE bệnh nhân được chia nhóm theo
mức độ nặng với mục đích theo dõi tiến triển của tổn thương thận cấp
theo thời gian. Một số nghiên cứu ở bệnh nhân hồi sức đã khẳng định
giá trị của RIFLE trong lâm sàng là bệnh nhân tổn thương thận mức độ
nặng nhất thì nguy cơ tử vong cũng cao nhất. Ostermann và Chang
nghiên cứu 41972 bệnh nhân ở 22 khoa hồi sức tại Anh và Đức đưa ra
kết luận: phân độ RIFLE phù hợp với định nghĩa tổn thương thận cấp
trong hồi sức, có liên quan giữa tổn thương thận cấp và kết quả điều trị.
Nghiên cứu thuần tập của Hoster ở 7 khoa hồi sức với 5383 bệnh nhân
trong 1 năm. Tổn thương thận chiếm 67% bệnh nhân hồi sức, mức độ
R có tới 56% tiến triển nặng hơn thành mức độ I và F và bệnh nhân
AKI nguy cơ tử vong cao hơn 1,7 lần.
Tuy nhiên, các tác giả cũng đều nhận thấy một hạn chế của
phân độ RIFLE và cũng là hạn chế của đánh giá khác như AKIN,
KDIGO là không biết được giá trị reatinin máu nền của bệnh nhân
trước khi bị bệnh, nên các nghiên cứu phải sử dụng mức creatinin cơ
sở cho tất cả các bệnh nhân, vì thế có thể ảnh hưởng tới kết quả
nghiên cứu chung.
1.4. Đánh giá nguy cơ, dự phòng tổn thương thận cấp

Đánh giá nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp như tuổi cao,
giảm thể tích máu, hạ huyết áp, nhiễm trùng, tổn thương gan, suy tim,
đái tháo đường, dùng thuốc độc với thận. Cần tiếp cận thận trọng và
có hệ thống mới xác định được đầy đủ các yếu tố nguy cơ. Các bệnh
nhân hồi sức thì thường do nhiều nguyên nhân phối hợp. Các nguyên
nhân thường gặp nhất là thiếu máu cục bộ tái tưới máu, độc trực tiếp
với thận, tự điều chỉnh (autoregulation) và nhiễm khuẩn. Trong nghiên
cứu BEST, các tác giả nhận thấy 47,5% bệnh nhân AKI liên quan với


7
tình trạng sốc nhiễm khuẩn, 34% với phẫu thuật lớn, 27% với sốc tim,
26% với thiếu thể tích và 19% liên quan với sử dụng thuốc. Nhiễm
trùng làm tăng tỉ lệ AKI, ảnh hưởng tới chức năng của nhiều cơ quan,
tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí bệnh viện.
Các biện pháp dự phòng tổn thương thận cấp
Các tác giả đã đưa ra chiến lược chung để phòng tránh tổn
thương thận cấp: Tránh gây độc cho thận, giảm thiểu nhiễm trùng
bệnh viện, can thiệp bằng thuốc hoặc một số biện pháp không dùng
thuốc. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao, hoặc trong giai đoạn khởi phát
tổn thương thận cấp, sử dụng biện pháp không sử dụng thuốc trước
như bảo đảm áp lực tưới máu thận bằng cách tối ưu hóa tình trạng thể
tích, duy trì ổn định huyết động bằng cách sử dụng thuốc co mạch,
loại bỏ hoặc giảm ảnh hưởng của các chất gây độc cho thận…
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đôi tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:
Gồm 560 bệnh nhân hồi sức từ 18 tuổi trở lên, vào điều trị tại

khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, từ 4/2011 đến 5/2012.
+ Xác định suy thận cấp khi nồng độ creatinin ≥130 µmol/L theo
tiêu chuẩn của Thadhani (1996)
+ Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE của
Bellomo và cs (2004). Nghiên cứu sử dụng creatinin cơ sở, không sử
dụng tiêu chuẩn bài niệu.
Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu:
- Bệnh nhân suy thận mạn:

+
+
+

Tiền sử có bệnh thận tiết niệu, suy thận từ trước.
Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận mạn.

Hai thận kích thước nhỏ hoặc không đều trên siêu âm.
- Bệnh nhân nằm viện ngắn hơn 2 ngày, không đủ số liệu theo dõi.
- Bệnh nhân vào điều trị trong tình trạng có ngừng tuần hoàn, chết
não, mới phẫu thuật thận và tiết niệu


8
- Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả phân tích tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ trong
quần thể. Chọn mẫu toàn bộ. Mẫu nghiên cứu gồm 560 bệnh nhân,
được chia ra hai nhóm: nhóm mắc AKI (gồm 255 bệnh nhân), nhóm

tham chiếu (gồm 305 bệnh nhân) không mắc AKI trong suốt quá trình
nghiên cứu.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các các tiêu chí đánh giá
Nội dung nghiên cứu 1: Mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn
thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức.
* Đánh giá mức độ tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức (255BN)

-

Đánh giá mức độ suy thận theo phân độ RIFLE ở thời điểm
vào viện (RIFLEvv):
+ Nvv: vào viện chức năng thận bình thường, creatinin máu
<130 µmol/L, AKI xuất hiện trong quá trình nằm viện
+ Rvv: vào viện đã tổn thương thận mức độ R, creatinin máu
từ 130 - 170 µmol/l
+ Ivv: vào viện đã tổn thương thận mức độ I, creatinin máu từ
171 – 259 µmol/l
+ Fvv: vào viện đã tổn thương thận mức độ nặng F, creatinin
máu ≥ 260 µmol/l
* Đánh giá tiến triển tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức

-

Đánh giá mức độ AKI lúc vào viện (Nvv, Rvv, Ivv, Fvv), tới lúc
tổn thương thận cấp nặng nhất theo giá trị của creatinin máu
(RIFLEmax), gồm: Rmax, Imax, Fmax. Từ đó, đánh giá sự tiến
triển của bệnh nhân tổn thương thận theo RIFLE.
+ Tổn thương thận tiến triển tăng: creatinin máu của bệnh
nhân tiếp tục tăng lên sau khi vào viện
+ Phân bố mức độ tổn thương thận theo RIFLEmax

-

Đánh giá sự hồi phục chức năng thận, các mức độ tổn thương
thận lúc ra viện RIFLErv: Rrv, Irv, Frv.


9
+ Bệnh nhân hồi phục chức năng thận: creatinin máu về bình
thường trong quá trình nghiên cứu
+ Bệnh nhân không hồi phục chức năng thận: thận vẫn tổn
thương ở các mức độ R, I, F khi ra viện (Rrv, Irv, Frv)

-

Tỉ lệ tổn thương thận theo trạng thái tiến triển:
+ RIFLE 0 - 1: không mắc AKI tại thời điểm vào viện nhưng
mắc AKI trong quá trình nằm viện và nghiên cứu.
+ RIFLE 1 - 1: mắc AKI tại thời điểm vào viện và tồn tại AKI
trong suốt quá trình nghiên cứu.
+ RIFLE 1 - 0: mắc AKI tại thời điểm vào viện và phục hồi
chức năng thận về bình thường trong quá trình nghiên cứu và
ra viện.

-

Thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thương thận, tổn thương nặng
nhất, thời gian kéo dài, thời gian hồi phục chức năng thận tính
từ khi vào hồi sức cấp cứu.
+ Thời gian xuất hiện suy thận: tính từ lúc vào (tổn thương

thận các mức độ ngay khi vào viện hoặc sau khi vào viện)
+ Thời gian hồi phục chức năng thận: thời gian từ lúc tổn
thương thận đến lúc hồi phục chức năng thận.

-

Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân bằng điểm APACHE II,
suy tạng bằng bảng điểm SOFA, tính số tạng suy. Đánh giá phân
bố mức độ tổn thương thận RIFLEmax với số tạng suy.

-

Kết quả điều trị của bệnh nhân nặng có tổn thương thận cấp
theo mức độ RIFLEvv

-

Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nặng có tổn thương thận cấp theo
mức độ RIFLE, theo tuổi, theo số tạng suy, tiên lượng diễn
biến theo các mức độ tổn thương thận

-

Đánh giá tiến triển, kết quả điều trị của tổn thương thận cấp
theo các nhóm bệnh thường gặp trong hồi sức, chúng tôi chia
thành 5 nhóm bệnh thường gặp: tim mạch, viêm tụy cấp, liên


10
quan tới nhiễm khuẩn, suy gan và rối loạn đông máu, các bệnh

khác. Các nhóm bệnh xác định theo bệnh chính của bệnh
nhân.
* Đánh giá tiên lượng, kết quả điều trị tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân hồi sức
Các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống nhất của khoa
Điều trị tích cực, sau đó chúng tôi phân tích kết quả theo các mức độ
tổn thương thận.
- Kết quả điều trị tổn thương thận theo mức độ RIFLE ở các
thời điểm: vào viện (RIFLEvv), khi suy thận nặng nhất
(RIFLEmax) và khi ra viện (RIFLErv).
- Một số đặc điểm liên quan tới kết quả điều trị khi thận tổn
thương nặng nhất ở mức độ Rmax, Imax, Fmax: thời gian
nằm viện, tỉ lệ tử vong, số bệnh nhân cần lọc máu, thời gian
lọc máu và tử vong ở bệnh nhân lọc máu.
- So sánh đặc điểm bệnh nhân sống và tử vong: tuổi, thiếu máu
lúc vào viện, điểm APACHE II và SOFA, số tạng suy, số
bệnh nhân phải thở máy, phải lọc máu.
- So sánh hiệu quả điều trị tổn thương thận từ mức độ nhẹ R với các
mức độ khác: tổn thương thận sau khi vào viện, I và F.
Thời gian nằm viện, nằm khoa hồi sức
Thời gian tổn thương thận
Tỉ lệ phục hồi chức năng thận
Thời gian hồi phục chức năng thận
Tỉ lệ tử vong
- Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ theo dõi diễn biến đến khi
bệnh nhân ra viện: bệnh nhân đỡ ra viện, chuyển tuyến trước
điều trị hoặc bệnh nhân nặng tử vong/xin về để chết. Chúng
tôi không đánh giá hai giai đoạn mất chức năng thận (L, E) vì
mục tiêu là đánh giá các nguy cơ để dự phòng và điều trị sớm
tổn thương thận cấp.

Nội dung nghiên cứu 2: Một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận
cấp ở bệnh nhân hồi sức


11
-

Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh
nhân hồi sức
- Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tới tử vong ở bệnh nhân hồi
sức tổn thương thận cấp.
Chúng tôi thu thập và đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố
nguy cơ sau: Tuổi cao, thiếu dịch, sốc, thở máy, tiêu cơ vân, suy tim,
suy gan, đái tháo đường, nhiễm khuẩn nặng, tăng áp lực ổ bụng, dùng
thuốc độc với thận, suy đa tạng, điểm APACHE II.
2.3. Xử lý số liệu
Phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng
phần mềm SPSS 16.0. Tính trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh trung
bình bằng t-test, ANOVA hoặc Mann-Witney hay Kruskal-Wallis test
nếu số liệu phân bố không chuẩn. So sánh tỉ lệ bằng test χ 2. Phân tích
các yếu tố nguy cơ bằng hồi qui đa biến logistic.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Chúng tôi có 560 bệnh nhân hồi sức điều trị tại khoa Điều trị tích
cực có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, trong đó 255 bệnh nhân tổn
thương thận cấp (AKI), 305 bệnh nhân không tổn thương thận.
Kết quả điều trị của bệnh nhân

12
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:
Bệnh nhân hồi sức có tổn thương thận cấp tử vong cao hơn
5,3 lần so với bệnh nhân không tổn thương thận (tương ứng là 54,5%
và 18,4% với p<0,001).
3.2. Mức độ, tiến triển, tiên lượng của tổn thương thận cấp theo
phân độ RIFLE
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân lúc vào viện theo RIFLE
Các mức độ tổn thương thận
Thông số

AKI
Nvv(0)

Rvv(1)

Ivv(2)

Fvv(3)

p
(0,1,2,3
)

Số
nhân

bệnh

47

68

62

78

255

(18,4%
)

(26,7%
)

(24,3%
)

(30,6%
)

Thời
gian
nằm
viện
(ngày)

12,5

12,6

12,1

12,9

12,6

(2-41)

(2-47)

(2-60)

(2-66)

Thời
gian
nằm hồi sức
(ngày)

9,8

8,6

9,7

9,8

10,6

(2-30)

(2-47)

(2-58)

(2-36)

>0,05*
*

23,1

18,4

21,4

22,6

27,6

±7,83

±6,74

±6,19

±7,09

±8,07

<0,001
*

6,7

4,4

5,3

6,9

9,2

±3,71

±3,02

±2,69

±3,59

±3,49

APACHEII
(điểm)
(X ± SD)
SOFA
(điểm)

(X ± SD)

(* ANOVA test; ** Kruskal-Wallis H test)

>0,05*
*

<0,001
*


13
Nhận xét:

-

Lúc vào viện, bệnh nhân AKI mức độ nặng (Fvv) gặp nhiều
nhất (30,6%), sau đó là độ Rvv (26,7%), độ Ivv (24,3%), có
18,4% số bệnh nhân chưa suy thận lúc vào viện (Nvv).

-

Điểm APACHE II và SOFA của các bệnh nhân tổn thương
thận khi vào viện đều rất cao, tổn thương thận nặng hơn thì
mức điểm cao hơn, độ Fvv có điểm cao nhất, p<0,001.

Bảng 3.4. Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm bệnh
Nhóm bệnh
Chung
Không tổn

thương thận
Tim mạch (1)
77
34
(13,8%)
(11,1%)
Nhiễm khuẩn (2)
246
134
(43,9%)
(43,9%)
Viêm tụy cấp (3)
83
36
(14,8 %)
(11,8%)
Suy gan, rối loạn
41
18
đông máu (4)
(7,3 %)
(5,9%)
Khác
(5)
113
83
(20,2 %)
(27,2%)

Tổn thương

thận cấp
43
(16,9%)
112
(43,9%)
47
(18,4%)
23
(9,0%)
30
(11,8%)

Nhận xét: Ở bệnh nhân tổn thương thận cấp, nhóm bệnh nhiễm khuẩn
gặp nhiều nhất 112 BN (43,9%), tiếp theo là viêm tụy cấp 47 BN
(18,4%), tim mạch 43 BN (16,9%), ít nhất là suy gan và rối loạn đông
máu 23 BN (9,0%).
Bảng 3.5.Tiến triển của tổn thương thận cấp trong quá trình điều trị
Độ tổn thương
thận lúc vào

(Số BN)

Số bệnh
nhân tổn
Độ tổn thương thận lúc nặng nhất
thương
tăng lên
Rmax
Imax
Fmax

(n=63)
(n=73)
(119)

p


14
Nvv (n = 47)
Rvv (n = 68)

22

15

10

41

14

13

0

44

18

0

0

78

63

73
(28,6%)

(46,7%)

Ivv (n = 62)
Fvv (n = 78)
Cộng
255
(100%)

(24,7%)

119

47
(100%)
33
(48,5%)
<0,001
28
(29,0%)
39

(50%)
147
(57,7%)

Nhận xét: 57,7% tổn thương thận tăng lên sau vào viện, nhiều nhất là
nhóm AKI xuất hiện sau vào viện - Nvv 47 BN (100%), độ Fvv 39BN
(50%), độ Rvv 33BN (48,5%), ít nhất là Ivv 28BN (29,0%); p <0,001.
Bảng 3.10. Diễn biến của tổn thương thận theo thời gian
Nhóm
Thông số
Thời gian xuất
hiện AKI
(ngày)
Thời gian xuất
hiện AKI nặng
nhất
RIFLEmax
(ngày)

Nvv (1)
(n=47)
5,1
(2-21)

6,6
(2-27)

Rvv (2)
(n=68)

Ivv (3)
(n=62)

1,0

1,0

2,8
(1-18)

3,4
(1-58)

Fvv (4)
(n=78
)
1,0

2,5
(1-14)

Chung
(n=255)
1,8
(1-21)

3,6
(1-58)

p

(1,2,3,4)

<0,00
1**
<0,00
1**

(** Kruskal Wallis H test)
Nhận xét: AKI xuất hiện trung bình sau vào viện 1,8 ngày, nặng nhất sau
vào viện trung bình 3,6 ngày, khác nhau giữa các mức độ, p <0,001.


15
1.00

Dự đoánsurvival
tiên lượng
tử vong
Kaplan-Meier
estimates

0.75

No AKI

T

0.50

ỉ

Injury
Risk

0.25

lệ

0.00

Failure

0

10

Số ngày

analysis time

20

p<0,001

30

Biểu đồ 3.6. Dự đoán tiên lượng tử vong của nhóm không tổn
thương thận và các mức độ tổn thương thận
Nhận xét: Có sự khác biệt về tử vong trong thời gian nằm viện của của
nhóm không tổn thương thận và các mức độ AKI theo phân độ

RIFLE. Tổn thương thận nặng nhất (độ F) thì tỉ lệ sống sót thấp nhất
trong vòng 30 ngày, tiếp theo là mức độ I và R. Nhóm không tổn
thương thận ước đoán tỉ lệ sống sót cao nhất, p <0,001.
Bảng 3.21. Hiệu quả điều trị AKI sớm từ mức độ nguy cơ (R)

Thời gian nằm
viện (ngày)
Thời gian nằm
hồi sức (ngày)
Thời gian AKI
nằm viện (ngày)
Thời gian AKI
nằm hồi sức
(ngày)
Thời gian hết

Nvv (1)
(n=47)
12,6
(2-41)
8,6
(2-30)
3,9
(1-22)

Rvv (2)
(n= 68)
12,1
(2-47)
9,7

(2-47)
4,9
(1-29)

3,8
(1-22)

4,6
(1-24)

5,2

3,8

Ivv (3)
(n=62)
12,9
(2-60)
9,8
(2-58)
6,8
(1-58)
5,9
(1-58)

Fvv (4)
(n= 78)
12,6
(2-66)
10,6

(2-36)
10
(2-60)

3,4

10,3

8,9
(2-35)

p
1-2-3-4

>0,05**
>0,05**
<0,001**
<0,001**


16
suy thận (ngày)

(1-14)
n=13
13
(27,7%)

(1-24)
n=40

40
(58,8%)

(1-16)
n=29
29
(46,8%)

(3-35)
n=22
22
(28,2%)

8
(17,0%)

42
(61,8%)

32
(51,6%)

34
(43,6%)

39
26
(83,0%) (38,2%)
(* χ2 test; ** Kruskal-Wallis H test)

30
(48,4%)

44
(56,4%)

Số BN hồi phục
chức năng thận
Kết quả điều trị
theo RIFLEvv:
Sống
Tử vong

<0,001**

<0,001*
<0,001*

Nhận xét: Tổn thương thận mức độ R khi vào viện có hiệu quả điều trị
tốt hơn các nhóm khác:
Tỉ lệ tử vong thấp nhất (38,2%, p<0,001)
Tỉ lệ hồi phục chức năng thận cao nhất (58,8%, p<0,001)
Hồi phục chức năng thận sớm sau 3,8 ngày, ngắn hơn độ F, N,
p<0,001
Thời gian suy thận ngắn hơn mức độ I và F (p<0,01)
Thời gian nằm viện ngắn nhất nhưng chưa đủ ý nghĩa, p>0,05
Thời gian nằm hồi sức ngắn hơn độ I và F, chưa đủ ý nghĩa, p>0,05.
3.3. Một sô yếu tô nguy cơ tổn thương thận cấp ở BN hồi sức
Bảng 3.23.Hồi quy logistic tổn thương thận cấp và các yếu tố liên quan
Thống số

Hệ số beta OR (95% CI)
p
Tuổi cao
1,8
0,58
(1,02- 3,13)
<0,05
Thiếu dịch
3,5
1,25
(1,73- 7,02)
<0,001
Sốc
2,5
0,93
(1,23- 5,23)
<0,05
Tiêu cơ vân
5,1
1,62
(2,56- 10,02) <0,001
Suy tim
2,6
0,94
(1,43- 4,55)
<0,01
Đái tháo đường
0,70
-0,36
(0,41- 1,20)

>0,05


17
Suy gan, rối loạn đông máu
0,91
Nhiễm khuẩn nặng
0,74
Tăng áp lực ổ bụng
1,82
Suy đa tạng (≥2 tạng)
1,99
Điểm APACHE II vào viện
≥20

0,83

2,5
(1,09-5,64)
2,1
(1,11- 3,95)
6,2
(2,24- 16,99)
7,3
(2,96- 18,10)
2,3
(1,31- 4,03)

<0,05
<0,05

<0,001
<0,001
<0,01

Nhận xét: Khi phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan tới tổn
thương thận cấp chúng tôi nhận thấy có 10 yếu tố liên quan theo thứ tự
giảm dần của tỉ xuất chênh là:
Bệnh nhân có suy đa tạng
(OR 7,3; p <0,001).
Tăng áp lực ổ bụng
(OR 6,2; p <0,001).
Tiêu cơ vân
(OR 5,1; p <0,001).
Thiếu dịch
(OR 3,5; p <0,001).
Suy tim
(OR 2,6; p <0,01).
Sốc
(OR 2,5 p <0,05).
Suy gan
(OR 2,5; p <0,05).
APACHE II vào viện ≥20 điểm (OR 2,3; p <0, 01).
Nhiễm khuẩn nặng
(OR 2,1; p <0,05).
Tuổi cao
(OR 1,8; p <0,05).
Bảng 3.25.Hồi quy logistic tử vong ở bệnh nhân tổn thương thận
cấp và các yếu tố liên quan
Thông số

Hệ số beta

Sốc
2,402
Thở máy
3,529
Tiêu cơ vân
0,193

OR (95% CI)
11,0
(3,26 - 37,40)
34,1
(6,23 - 186,32)
1,2
(0,60- 2,48)

p
<0,001
<0,001
>0,05


18
Suy tim

0,7
(0,33- 1,39)
0,9
(0,34- 2,18)

4,4
(1,60 - 12,13)
8,3
(1,01- 68,02)
2,0
(1,09 - 3,66)

-0,391
Nhiễm khuẩn nặng
-0,154
Suy gan
1,484
Suy đa tạng ( ≥2 tạng)
2,113
Điểm APACHE II vào
viện ≥20

0,693

>0,05
>0,05
<0,01
<0,05
<0,05

Nhận xét: Khi phân tích hồi qui đa biến, chúng tôi thấy có một số yếu
tố nguy cơ tới tử vong ở bệnh nhân tổn thương thận cấp là:
Bệnh nhân phải thở máy
(OR 34,1; p <0,001);
Bệnh nhân có sốc

(OR 11,0; p <0,001);
Suy đa tạng
(OR 8,3; p<0,05);
BN có suy gan, rối loạn đông máu (OR 4,4; p <0,01).
Điểm APACHE II vào viện ≥ 20 (OR 2,0; p <0,05);
Bảng 3.27.Liên quan lúc suy thận nặng nhất theo RIFLE với tử vong
Thông số

Hệ số
beta

OR (95% CI)

p

RIFLEmax (so với không AKI)
R

1,9
0,66

I

(1,02 - 3,65)

<0,05

2,2
0,79

F

(1,20- 4,06)

<0,05

5,2
1,66

Suy đa tạng

(3,02- 9,10)

<0,001

2,5
0,93

(1,32 - 4,90)

<0,01


19
Điểm APACHE II ≥ 20

2,0
0,72

Tuổi (mỗi 10 năm)

(1,29- 3,26)

<0,01

1,1
0,12

Giới (nam)

(1,0- 1,27)

>0,05

1,1
0,10

(0,71 - 1,71)

>0,05

Nhận xét: liên quan lúc tổn thương thận nặng nhất với tử vong:

-

Những bệnh nhân tổn thương thận nặng hơn thì tử vong cao hơn
suy thận R: OR 1,9 (p <0,05).
suy thận I : OR 2,2 (p <0,05).
suy thận F: OR 5,2 (p <0,001).
- Bệnh nhân có suy đa tạng, APACHE II ≥20 lúc tổn thương thận

thì tử vong cao hơn, p<0,01.
- Tuổi của bệnh nhân (tăng mỗi 10 tuổi) và giới không liên quan tới
tử vong, p>0,05.
Bảng 3.8. Liên quan giữa các nhóm bệnh ở bệnh nhân tổn thương
thận cấp với tử vong
Nhóm bệnh
Tim mạch

Hệ số
beta
(1)
-0,02

Nhiễm khuẩn

(2)
0,73

Viêm tụy cấp

(3)
-0.02

Suy gan, rối loạn đông máu
(4)

1,02

OR (95% CI)
1,0

(0,45 - 2,14)
2,1
(1,13- 3,80)
1,0
(0,45 - 2,13)
2,8
(1,15- 6,70)

Nhận xét: liên quan giữa các nhóm bệnh với tử vong

p

>0,05
<0,05
>0,05
<0,05


20
Bệnh nhân nhiễm khuẩn làm tăng tử vong ở bệnh nhân tổn
thương thận lên 2,1 lần (p <0,05) và suy gan - rối loạn đông máu là
2,8 lần (p <0,05) so với nhóm không tổn thương thận.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
Bệnh nhân AKI tử vong gấp 5,3 lần so với bệnh nhân không
AKI (54,5% và 18,4%, p<0,001). Những bệnh nhân AKI cần lọc
máu, tỉ lệ tử vong lên tới 75%.
4.2. Mức độ và tiến triển của tổn thương thận cấp theo phân độ
RIFLE

Đặc điểm của bệnh nhân lúc vào viện (24 giờ đầu)
Theo kết quả nghiên cứu, điểm APACHE II lúc vào viện nhóm
AKI cao hơn nhóm không AKI (23 và 13,9, p<0,001) và điểm SOFA
cũng cao hơn (6,7 và 2,7; p<0,001). Tác giả Piccinni thấy điểm
APACHE II lúc vào viện nhóm AKI là 19 cao hơn nhóm không AKI
là 17; p<0,001. SOFA nhóm AKI là 6 điểm cao hơn nhóm không AKI
là 4 điểm; p <0,001.
Ở các bệnh nhân đã có suy thận khi vào viện, điểm APACHE II
khá cao: Rvv (21,4) – Ivv (22,6) và Fvv (27,6) điểm. Bệnh nhân tổn
thương thận nặng độ F có điểm APACHE II cao nhất, p<0,001. Tương
tự, bệnh nhân tổn thương thận nặng hơn cũng có điểm SOFA cao hơn
các nhóm có mức độ tổn thương thận khác, lần lượt điểm SOFA theo
các mức độ là: Rvv (5,3) – Ivv (6,9) – Fvv (9,2), p<0,001. Tác giả
Ostermann Marlies đưa ra điểm APACHE II của các nhóm R (15) – I
(19) và F (22) điểm, nhóm tổn thương thận nặng hơn cũng có điểm
APACHE II cao hơn.
Khi đánh giá tỉ lệ bệnh nhân tổn thương thận ở các nhóm bệnh,
chúng tôi thấy tỉ lệ AKI ở nhóm bệnh liên quan tới nhiễm khuẩn là
cao nhất (43,9%). Tỉ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
của chúng tôi tương đương nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thủy là
41,1% (2010). Nghiên cứu của Mehta R.L đưa ra nhận xét nhiễm
khuẩn nặng là yếu tố thường gặp nhất liên quan tới tổn thương thận


21
cấp. Nghiên cứu BEST, các tác giả cũng nhận thấy 47,5% bệnh nhân
tổn thương thận cấp liên quan với tình trạng sốc nhiễm khuẩn.
Ở những bệnh nhân tổn thương thận, lúc vào viện tổn thương
thận nặng độ Fvv gặp nhiều nhất (30,6%). Có 47 BN (18,4%) lúc vào
viện chưa suy thận.

Tiến triển của nhóm tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE
Mức độ tiến triển của các nhóm tổn thương thận sau vào viện
Sau khi vào viện 147 BN (57,7%) AKI tiếp tục tiến triển nặng
lên. Tỉ lệ AKI tiến triển khác nhau giữa các mức độ: bệnh nhân xuất
hiện AKI sau vào viện (Nvv) là 100%, tiếp theo là Fvv (50%), và Rvv
(48,5%), nhóm tăng ít nhất là Ivv (29,0%), p<0,001. Mức độ tổn
thương thận lúc vào viện: Rvv (26,7%) – Ivv (24,3%) – Fvv (30,6%).
Sau khi tiến triển, các mức độ suy thận nặng nhất là độ Rmax (24,7%)
– Imax (28,6%) – Fmax chiếm tỉ lệ cao nhất (46,7%).
Tác giả Tạ Anh Tuấn (2012) nghiên cứu 240 bệnh nhân hồi sức
nhi có tổn thương thận cấp cho thấy các mức độ RIFLE khi suy thận
nặng nhất là: Imax chiếm tỉ lệ cao nhất (43,3%), Rmax 36,3% và
Fmax là 20,4%.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác
giả nước ngoài khi đánh giá tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE
như Piccinni thấy 42,7% bệnh nhân tổn thương thận xuất hiện trong
24 giờ đầu, 30,8% số bệnh nhân tổn thương thận tiến triển tăng lên.
Nghiên cứu của Hoster E. A. thấy AKI chiếm 67,2% bệnh nhân hồi
sức, trong đó 45% xuất hiện sau vào viện. Nhóm R là nhóm có nguy
cơ cao (>50%) tiến triển thành I và F, trên 1/3 độ I tiến triển thành độ
F. Vì vậy các tác giả khuyến cáo can thiệp điều trị tích cực nhóm R là
giải pháp làm giảm tiến triển của AKI. Bệnh nhân nhóm I và F làm
kéo dài thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong. Yếu tố làm tăng tiến triển
của tổn thương thận là những bệnh nhân già hơn, điểm APACHE III
và SOFA cao hơn, tất cả đều có sự khác biệt với p<0,001.
Diễn biến của suy thận theo thời gian
Khi đánh giá diễn biến tổn thương thận theo thời gian, chúng tôi
thấy tổn thương thận xuất hiện trung bình sau vào viện 1,8 ngày. Tổn

22
thương thận nặng nhất (RIFLEmax) sau vào viện trung bình 3,6 ngày,
thời gian khác nhau giữa các độ p<0,001: độ I sau 2,5 ngày, độ R sau
2,8 ngày, N sau 6,6 ngày.
Tác giả Piccinni thấy suy thận cấp tiến triển đến mức nặng nhất
(RIFLEmax) trung bình sau 2 ngày với mức độ R (33,5%), I (34,3%)
và F (32,2%); Hoster E.A. cũng cho kết quả là 2 ngày
Hiệu quả điều trị tổn thương thận cấp từ mức độ nguy cơ (Risk)
Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân AKI còn cao, việc xác định những
nhóm bệnh nhân có khả năng mang lại kết quả điều trị khả quan hơn
luôn được đề cập. Các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống
nhất nhưng mức độ Rvv hiệu quả điều trị tốt nhất vì: tử vong thấp nhất
(38,2%, p<0,001), hồi phục chức năng thận nhiều nhất (58,8%,
p<0,001). Thời gian hồi phục chức năng thận sớm (3,8 ngày), nhanh
hơn nhóm suy thận sau vào viện và nhóm F (5,2 ngày), p<0,001; Thời
gian suy thận ngắn hơn mức độ I và F (p<0,01); Thời gian nằm viện
ngắn nhất và thời gian nằm hồi sức ngắn hơn độ I và F nhưng chưa đủ
ý nghĩa, p>0,05. Chúng tôi nhận định, nhiều BN AKI mức độ R chưa
được điều trị tích cực từ trước, thiếu khối lượng tuần hoàn hữu hiệu,
nguyên nhân chưa phức tạp. Khi được điều trị tích cực tại khoa hồi
sức, khả năng hồi phục sẽ tốt hơn. Hoster E.A. cũng nhận xét điều trị
từ mức độ nguy cơ rất có hiệu quả làm giảm tử vong của bệnh nhân
AKI.
Ngược lại, nhóm tổn thương thận sau khi vào viện có tiên lượng
xấu nhất vì: BN đều nặng lên (100%); hồi phục chức năng thận thấp
nhất (27,7%) và tỉ lệ tử vong cao nhất (83%), p<0,001, gấp 7,9 lần so
với độ Rvv, p<0,001. Đa số các tác giả thống nhất nhóm này là các
bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức, bệnh nhân đã được điều trị tích
cực nhưng không thể ngăn được sự xuất hiện của tổn thương nhiều cơ
quan, trong đó có thận.

4.3. Một sô yếu tô nguy cơ tổn thương thận cấp ở BN hồi sức
Một số yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức
Theo kết quả của chúng tôi các yếu tố nguy cơ liên quan tới
AKI ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu khá nhiều, và cũng là bệnh cảnh rất
thường gặp. Các yếu tố nguy cơ đối với tổn thương thận cấp trong


23
nghiên cứu này cũng như của một số tác giả khác đều là những dấu
hiệu nặng của bệnh, chúng có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng
thiếu oxi, cũng có thể là hậu quả của tình trạng này. Các yếu tố này đã
làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ thận hoặc thiếu oxi thận, mà hậu
quả cuối cùng là tổn thương thận. Những bệnh nhân thiếu dịch, sốc,
giảm huyết áp làm giảm dòng máu tới thận. Những bệnh nhân sốc còn
gây rối loạn tuần hoàn tại các cơ quan đích, chuyển hóa yến khí, các
sản phẩm chuyển hóa trung gian gây tổn thương thận.
Một nguyên nhân mà gần đây được quan tâm nhiều hơn đó là
tổn thương thận cấp do tiêu cơ vân. Khác với nguyên nhân chấn
thương, tiêu cơ vân trong nội khoa nhiều khi rất kín đáo, dễ bị bỏ qua.
Tổn thương thận cấp do tiêu cơ vân là kết hợp tổn thương thận chức
năng (mất nước, mất máu, tụt huyết áp) và thực tổn (tổn thương tế bào
biểu mô ống thận và trụ myoglobin). Theo nghiên cứu của Nguyễn
Gia Bình thì tỉ lệ tử vong của tổn thương thận cấp do tiêu cơ vân là
15,2%.
Một yếu tố đặc biệt khác nữa là tăng áp lực ổ bụng, một biến
chứng hay gặp trong viêm tụy cấp và tổn thương trong ổ bụng. Áp lực
ổ bụng tăng cao đè nén tĩnh mạch chủ dưới làm giảm dòng máu về
tim, giảm cung lượng tim, giảm tưới máu thận gây tổn thương thận.
Tăng áp lực ổ bụng đè nén trực tiếp vào động mạch thận, gây thiếu
máu cục bộ thận, giảm mức lọc cầu thận gây tổn thương thận. Ngoài

ra giảm tưới máu tạng gây chuyển hóa yếm khí, giải phóng cytokin
làm tăng tổn thương các tạng. Mohmand Hashim cũng nhận thấy thiểu
niệu và tổn thương thận cấp là hậu quả sớm và thường xuyên của tăng
áp lực ổ bụng và hội chứng khoang, có thể xuất hiện ngay khi áp lực ổ
bụng tăng chưa nhiều.
Nguyên nhân AKI được nhiều tác giả nhắc tới và cũng rất rõ
trong nghiên cứu của chúng tôi là liên quan tới nhiễm khuẩn. Nhiễm
khuẩn nặng có nguy cơ tăng AKI 2,1 lần. Nhiễm khuẩn sẽ khởi động
quá trình viêm hệ thống, giải phóng cytokin, hoạt hóa các hóa chất
trung gian, nội độc tố… gây giảm thể tích máu lưu hành hiệu quả do
tích tụ dịch trong khoang thứ ba, giãn mạch ngoại biên và giảm sức
bóp cơ tim, co mạch cục bộ, giảm tưới máu vùng và thiếu máu cục bộ,


24
ảnh hưởng trực tiếp lên nội mạc mạch máu thận, tổn thương vi mạch,
dẫn đến suy đa tạng trong đó có thận và cuối cùng là tử vong. Theo
Nguyễn Thị Thanh Thủy tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm nhiễm khuẩn
nặng là 28,6% và có sốc nhiễm khuẩn là 56,5%. Nghiên cứu tại viện
Nhi trung ương các tác giả nhận thấy 97,9% bệnh nhi nặng trong
nhóm nghiên cứu có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và 47,9% có
sốc nhiễm khuẩn, nguyên nhân chính gây tổn thương thận cấp ở bệnh
nhi nặng là do các bệnh nhiễm trùng. Nguy cơ tổn thương thận cấp ở
nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cao hơn gấp 2,7 lần so với các
nhóm bệnh khác.
Tình trạng suy đa tạng, tình trạng nặng theo APACHE II được
tất cả các tác giả nhận định là yếu tố nguy cơ cho AKI và liên quan tới
tử vong của bệnh nhân hồi sức. Suy trên 2 tạng thì nguy cơ tổn thương
thận tăng gấp 7,3 lần và APACHE II lúc vào viện ≥20 điểm thì nguy
cơ tổn thương thận cấp tăng gấp đôi.

Theo phân tích của Lameire và cs, yếu tố nguy cơ chung của
AKI thường do nhiều nguyên nhân như tuổi cao, giảm thể tích máu, hạ
huyết áp, nhiễm trùng, suy thận trước thận, rối loạn chức năng gan
hoặc tim, đái tháo đường, dùng thuốc độc với thận. Nghiên cứu của
De Mendonca A và cs tại 40 khoa hồi sức ở 16 nước với 1441 BN.
Các tác giả thấy các yếu tố nguy của tổn thương thận cấp là suy tuần
hoàn, suy hô hấp, trên 65 tuổi, nhiễm trùng, suy tim mạn tính (đặc biệt
là trên 65 tuổi và có suy tim sung huyết từ trước), lymphoma/leucemia
và xơ gan. Tác giả Piccinni P. khi phân tích 576 bệnh nhân có tổn
thương thận cấp ở khoa hồi sức, thấy các yếu tố nguy cơ là giảm thể
tích 29,5%, sốc nhiễm khuẩn 13,5%, chấn thương nặng 12,1%, sốc
tim 11,8%.
Một số yếu tố liên quan tới tử vong của bệnh nhân hồi sức có tổn
thương thận cấp
Khi phân tích hồi qui đa biến giữa tử vong và các yếu tố liên
quan, chúng tôi thấy các yếu tố liên quan tới tử vong của BN hồi sức
có tổn thương thận cấp là: phải thở máy, sốc, suy đa tạng, suy gan, rối
loạn đông máu và điểm APACHE II vào viện ≥ 20. Uchino Shigehiko
nhận thấy nguy cơ độc lập liên quan tới tử vong bệnh viện của tổn


25
thương thận cấp là bệnh nhân phải sử dụng thuốc vận mạch, phải thở
máy, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim và hội chứng gan thận. Tương tự,
Ostermann Malies và Michael Oppert cũng nhấn mạnh tổn thương
thận cấp cũng là yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong những bệnh nhân
nặng.
Liên quan của mức độ tổn thương thận theo RIFLE với tử vong
Khi phân tích về dự đoán tiên lượng tới tử vong của nhóm
không suy thận và các mức độ của nhóm suy thận cấp, chúng tôi cũng

nhận thấy có sự khác biệt trong suốt quá trình nằm viện. Suy thận
nặng nhất thì tỉ lệ sống sót thấp nhất theo thời gian trong vòng 30
ngày, tiếp theo là độ suy thận I và R. Nhóm không suy thận ước đoán
tỉ lệ sống sót cao nhất, p<0,001.
Tình trạng suy đa tạng, điểm APACHE II ≥ 20 lúc vào viện và
lúc suy thận nặng nhất đều có liên quan tới tỉ lệ tử vong với p<0,001.
Những bệnh nhân có điểm APACHE II lúc vào viện ≥20 thì nguy có
tử vong cao hơn 2,8 lần (95% CI: 1,75 – 4,46; p <0,001), lúc
RIFLEmax thì gấp 2,0 lần (95% CI: 1,29 – 3,26; p <0,01). Bệnh nhân
đã có suy đa tạng khi vào viện, tử vong gấp 3,4 lần những bệnh nhân
không suy đa tạng (95% CI: 1,78 – 6,41; p <0,001). Kết quả của
chúng tôi tương tự như kết quả và phân tích của một số tác giả như Tạ
Anh Tuấn (2012), Ricci (2007), Schneider James (2010).
Trong một nghiên cứu của khoa Hồi sức bệnh viện Bạch Mai, tỉ
lệ tử vong của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng là
10%, có sốc nhiễm khuẩn là 75%. Số tạng suy càng nhiều thì tỉ lệ tử
vong càng lớn, suy 2 tạng tử vong 27,3%, suy ≥ 4 tạng tử vong gần
90%. Phân tích của Schrier Robert W, tổn thương thận cấp ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn tử vong lên tới 70% so với AKI đơn thuần là 45%.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 560 bệnh nhân hồi sức, 255 bệnh nhân tổn thương
thận cấp và 305 bệnh nhân không tổn thương thận, chúng tôi có một
số kết luận sau:
1. Mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh
nhân hồi sức.