Nghiên cứu áp dụng DAS 28 CRP trong xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



HOÀNG TRUNG DŨNG



NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG DAS 28 - CRP TRONG
XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC





HÀ NỘI – 2011

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



HOÀNG TRUNG DŨNG



NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG DAS 28 - CRP TRONG
XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 60.72.20


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN THỊ MINH HOA


HÀ NỘI - 2011

3
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,

phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban
lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp, khoa Y học cổ truyền -
Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Trần Thị Minh Hoa
phó trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, người đã hết lòng dạy
bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Ngọc Lan phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội,
Trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tình chỉ
bảo và đóng góp những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn.
Tôi vô cùng biết ơn PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS. Nguyễn Văn
Hùng - khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã tận tình
hướng dẫn, dìu dắt tôi thực hành lâm sàng hằng ngày trong suốt thời gian
học tập và góp ý cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy, cô trong Hội đồng bảo vệ luận
văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Nội Trường Đại học
Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.

4
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng
khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã nhiệt tình giúp đỡ,
tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin vô cùng biết ơn bạn bè, đồng nghiệp luôn là những người
động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt thành, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới những

người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2011
BS. Hoàng Trung Dũng

5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.


Hoàng Trung Dũng

6
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR American College of Rheumatology
(Hội thấp khớp Mỹ)
BN Bệnh nhân
CRP Protein C phản ứng
DAS 28 Disease activity score
DAS 28-TĐLM DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu
DAS 28 - CRP DAS 28 sử dụng protein C phản ứng
DMARD'S Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs
(Thuốc chống thấp làm thay đổi tình trạng bệnh)
Hb Hemoglobin
HĐ Hoạt động
HT Huyết thanh
EULAR European League Agains Rheumatism

(Hội thấp khớp học châu âu)
TB Trung bình
TĐLM Tốc độ lắng máu
TGCKBS Thời gian cứng khớp buổi sáng
VKDT Viêm khớp dạng thấp











7
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 15
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 15
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu 15
1.1.2. Dịch tễ học 15
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 16
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 17
1.1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng 20
1.1.6. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 24
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 24
1.2.1. Nguyên tắc điều trị 24

1.2.2. Chống viêm 25
1.2.3 Giảm đau 26
1.2.4 Nhóm thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm - DMARD’s 26
1.3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH 28
1.3.1. Thời gian cứng khớp buổi sáng 28
1.3.2. Số khớp sưng, số khớp đau 28
1.3.3. Xác định mức độ đau theo VAS 28
1.3.4. Chỉ số Ritchie 29
1.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH 30
1.4.1. Vài nét lịch sử chỉ số hoạt động bệnh (DAS) cổ điển 30
1.4.2. Công thức DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu 30
1.4.3. Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng 33
1.4.4. Tiêu chí đánh giá chỉ số DAS 28 trong điều trị 36
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ DAS 28 - CRP 37
1.5.1. Trên thế giới 37
1.5.2. Tại Việt Nam 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 42 U
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 U
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 42

8
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.2.3. Số lượng bệnh nhân 43
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 U
2.3.1. Loại hình nghiên cứu 43
2.3.2. Các biến số trong nghiên cứu 43
2.3.3. Phương pháp thu thập biến số 43
2.3.4. Các tiêu chuẩn dung trong nghiên cứu 48
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 U

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 50 U
3.1.1. Đặc điểm chung 50
3.1.1.1. Tuổi 50
3.1.1.3. Thời gian mắc bệnh 51
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng theo chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở
hai thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 52
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm theo chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh
ở hai thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 56
3.2. ÁP DỤNG CHỈ SỐ DAS 28 - CRP VÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ
HOẠT ĐỘNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 57
3.2.1. DAS 28 sử dụng protein C phản ứng 57
3.2.2. DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu 58
3.3. MỨC ĐỘ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG BỆNH THEO EULAR DỰA
VÀO DAS 28 - CRP VÀ DAS 28 - TĐLM 60
3.3.1. Hiệu số DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 60
3.3.2. Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28 -
CRP và DAS 28 - TĐLM 61
3.3.3. Mối liên quan CRP và TĐLM 62
3.3.4. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 64
3.4. GIÁ TRỊ DAS 28 - CRP SO SÁNH VỚI DAS 28 - TĐLM VÀ CÁC
CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 66
3.4.1. Mối liên quan DAS 28-CRP và DAS 28 - TĐLM với các chỉ số 66

9
3.4.2 Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM với TGCKBS
và Ritchie 67
Chương 4: BÀN LUẬN 71
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 71 U
4.1.1. Đặc điểm chung 71

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng theo chỉ số đánh giá hoạt động bệnh ở hai thời
điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 73
4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm theo chỉ số đánh giá hoạt động bệnh ở hai
thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 77
4.2. ÁP DỤNG CHỈ SỐ DAS 28 - CRP VÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ
HOẠT ĐỘNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 78
4.2.1. DAS 28 sử dụng protein C phản ứng 78
4.2.2. DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu 79
4.3. MỨC ĐỘ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG BỆNH THEO EULAR DỰA
VÀO DAS 28 - CRP VÀ DAS 28 - TĐLM 80
4.3.1. Hiệu số DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 80
4.3.2. Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28 -
CRP và DAS 28 - TĐLM 81
4.3.3. Mối liên quan CRP và TĐLM 82
4.3.4. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 83
4.4. GIÁ TRỊ CỦA DAS 28 - CRP SO SÁNH VỚI DAS 28 - TĐLM VÀ
CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 83
U
4.4.1. Mối liên quan DAS 28 - TĐLM và DAS 28 - CRP với các chỉ số 83
4.4.2. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM với TGCKBS
và Ritchie 85
KẾT LUẬN 87
KIẾN NGHỊ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


10
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 51
Bảng 3.2: Thời gian CKBS trung bình 52
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo TGCKBS 53
Bảng 3.4: Số khớp sưng, số khớp đau trung bình 53
Bảng 3.5: Chỉ số Ritchie trung bình 55
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo điểm Ritchie 55
Bảng 3.7: Điểm VAS trung bình 55
Bảng 3.8: Xét nghiệm tốc độ lắng máu 56
Bảng 3.9: Xét nghiệm CRP 57
Bảng 3.10: Chỉ số DAS 28 - CRP trung bình 57
Bảng 3.11: Chỉ số DAS 28 - TĐLM trung bình 58
Bảng 3.12: Hiệu số DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 60
Bảng 3.13: Mối liên quan DAS 28 - CRP với tuổi, giới, hemoglobin, protein
huyết thanh 66
Bảng 3.14: Mối liên quan DAS 28 - TĐLM với tuổi, giới, hemoglobin,
protein huyết thanh 66



11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 50
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 51
Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí khớp viêm tại thời điểm khởi phát 52
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số khớp sưng, số khớp đau 54
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS 56
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số DAS 28 - CRP 58
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số DAS 28 - TĐLM 59
Biểu đồ 3.8. Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS

28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 61

Biểu đồ 3.9. Mối liên quan CRP và TĐLM ngày đầu tiên 62
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan CRP và TĐLM ngày thứ 10 63
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM ngày 1 64
Biểu đồ 3.12. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM ngày 10 65
Biểu đồ 3.13. Mối liên quan DAS 28 - CRP với TGCKBS 67
Biểu đồ 3.14. Mối liên quan DAS 28 - TĐLM với TGCKBS 68
Biểu đồ 3.15. Mối liên quan DAS 28 - CRP với chỉ số Ritchie 69
Biểu đồ 3.16. Mối liên quan DAS 28 - TĐLM với chỉ số Ritchie 70


12
DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của VKDT 17
Hình 1.1: Bàn tay bệnh nhân VKDT 18
Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương x quang bàn tay BN VKDT 23
Hình 1.3: Vị trí 28 khớp trong công thức DAS 28 32
Hình 2.1: Máy tính chỉ số DAS 28 - TĐLM và DAS 28 - CRP 47
Hình 2.2: Bảng tính DAS theo trương trình cài sẵn 47

13
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh hay gặp nhất
trong các bệnh lý xương khớp với tổn thương cơ bản là tình trạng viêm không
đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch của các khớp. VKDT là một bệnh tự miễn
dịch [
3], diễn biến mạn tính xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấp tính. Trong các
giai đoạn tiến triển cấp tính bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, hạn chế
vận động dẫn tới hậu quả là dính và biến dạng khớp [
2]. Việc xác định giai
đoạn tiến triển hay mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa rất quan trọng giúp cho
thầy thuốc có kế hoạch điều trị chỉ định phương pháp điều trị nhằm kiểm soát
kịp thời giai đoạn tiến triển tránh để lại hậu quả tổn thương xương khớp và
tàn phế cho người bệnh [
1].
Từ năm 1983 thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh (Disease
Acivity Score - DAS) đã được biết đến trong một thử nghiệm lâm sàng của
Van Riel [9]. Đến năm 1990 đã có nhiều nghiên cứu xây dựng công thức toán
học để xác định mức độ hoạt động bệnh DAS dựa trên các biến số: thời gian
cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, số khớp đau, xác định mức độ đau theo
thang điểm VAS (Visual Analogue Scale - VAS) [

34].
Năm 1995, Hội thấp khớp học Châu Âu (EULAR) và Hội thấp khớp
học Mỹ (ACR) đã thành lập và áp dụng công thức xác định mức DAS 28
trong đó sử dụng 28 khớp, thang điểm VAS và tốc độ lắng máu giờ đầu. Tuy
nhiên tốc độ lắng máu giờ đầu mặc dù là một chỉ số phản ứng mức độ viêm
của bệnh nhưng chỉ số này còn bị ảnh hưởng bởi các yêú tố khác như tuổi,
giới, tình trạng thiếu máu hoặc nồng độ protein huyết tương, và thay đổi giá
trị của tốc độ máu lắng giờ đầu (TĐLM) thường chậm hơn so với tiến triến
lâm sàng của bệnh VKDT [
56].
Năm 2008 nhiều tác giả trên thế giới đã dần áp dụng nồng độ protein C
phản ứng (C reactive protein - CRP) trong huyết thanh bệnh nhân VKDT làm
biến số thay thế tốc độ lắng máu giờ đầu và đã được ACR công nhận vì CRP

14
là một trong những yếu tố của pha viêm cấp tính, hơn nữa xác định nồng độ
CRP là một trong những xét nghiệm thường xuyên được sử dụng trong thực
hành lâm sàng và được làm cấp, cho kết quả nhanh trong khi xét nghiệm
TĐLM thì không có ưu điểm này. Mặt khác nồng độ CRP huyết thanh nhạy
cảm hơn với những thay đổi ngắn hạn trong giai đoạn tiến triển của bệnh hơn
là tốc độ lắng máu [
9]. Từ đó DAS 28 - CRP không những được áp dụng để
đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT mà còn được áp dụng để đánh
giá mức độ cải thiện của hoạt đông bệnh trước và sau điều trị VKDT. Rất
nhiều kết quả nghiên cứu lâm sàng đặc biệt là các thử nghiệm sử dụng các
thuốc sinh học các tác giả đều thấy rằng chỉ số DAS 28 - CRP có giá trị và
tiện lợi trên thực hành lâm sàng hơn so với DAS 28 - TĐLM [
36].
Tại Việt Nam, một số tác giả như Lê Thị Hải Hà (2006), Nguyễn Thị
Thanh Mai (2006), Lê Thị Liễu (2008), Bùi Việt Quý (2009) đã áp dụng DAS

28 - TĐLM để xác định mức độ hoạt động bệnh, nhưng chưa có nghiên cứu
nào áp dụng chỉ số DAS 28 - CRP vào xác định mức độ hoạt động cũng như
theo dõi đáp ứng điều trị bệnh VKDT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu áp dụng DAS 28 - CRP trong xác định mức độ hoạt động
bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm 2 mục tiêu:
1. Áp dụng chỉ số DAS 28 - CRP vào xác định mức độ hoạt động
bệnh viêm khớp dạng thấp.
2. Bước đầu xác định giá trị chỉ số DAS 28 - CRP so với DAS 28 -
TĐLM và một số chỉ số đánh giá khác theo tiêu chuẩn EULAR 2000.








15
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu
VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt
dịch khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu của
bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp ngoại biên, trong đó hay gặp
nhất là khớp cổ tay (90%), bàn ngón tay (70%) và khớp đốt gần ngón tay
(80%), và thường biểu hiện trong giai đoạn sớm của bệnh [
9], [11].
Bệnh VKDT đã được biết đến từ lâu. Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp

dạng thấp năm 1858. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng
thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [
3]. Steinbroker lần đầu tiên đưa
ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên Xquang năm 1949.
Năm 1958 Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR)
đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào
lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến
năm 1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7
tiêu chuẩn (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được ứng dụng trên lâm sàng [
3].
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [
1]. Ở
Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp [
3].
Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1 [
2]. Trong
nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ
1991 - 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm 92,3%, lứa tuổi
chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%). Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường
hợp [
4].

16
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT

1.1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, gần đây người ta coi VKDT là
một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố.
- Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào

yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh
truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh.
- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính
chất gia đình.Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói
lên mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA DR4. Có khoảng 60 - 70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này, trong
khi ở người bình thường chỉ có 15% [
3].
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Phản ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học của bệnh viêm khớp dạng thấp
còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra
ở màng hoạt dịch, đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp.
Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi
tổn thương khác trong bệnh viêm khớp dạng thấp, là tình trạng viêm không
đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm không đặc hiệu
của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều
tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình
tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ. Các hình lông của
màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn sau vào đầu xương
phần dưới sụn khớp gây nên các thương tổn ở phần này. Hậu quả của quá
trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm, dẫn
đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn

17
dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Đây là nguyên nhân chính giải phóng ra các
enzym gây phản ứng viêm và phá hủy khớp [
9].


Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của VKDT [

9]

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường
sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng [
3],[1].
• Biểu hiện tại khớp:

18
Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn
ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu
cho thấy tại Việt Nam, các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay
(50 - 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương là 10 -
15%. Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi
phát đầu tiên (2,4%).[
9]

(BN Nguyễn Thị X, 53 tuổi, vv 22/04/2011)
Hình 1.1: Bàn tay bệnh nhân VKDT
Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ
tay (80 - 100%), khớp bàn ngón (70 - 85%), khớp đốt ngón gần (70 - 75%),
khớp gối (55 - 75%), khớp cổ chân (40 - 75%), khớp khuỷu (20 - 50%), khớp
vai (2,4 - 60%). Đôi khi có tổn thương khớp háng. Khớp viêm thường đối
xứng hai bên. Bệnh chỉ bị tổn thương tại cột sống cổ, có thể gây hủy xương,
dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp).
Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp
sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng
hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển,

19

dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ. Thời gian này
ngắn hoặc dài tuỳ theo mức độ viêm [
4].
Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năng khớp chưa bị tổn
thương, chức năng khớp có thể bảo tồn. Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có
nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các
khớp nhanh chóng bị biến dạng như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,
ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi,
các khớp ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay
4,5) gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú Các khớp bị huỷ hoại như
vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế. Giai đoạn muộn,
thường tổn thương các khớp vai, háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây
những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi).
• Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:
Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules)
Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên
xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ
ở bàn tay. Tính chất của hạt, chắc, không di động, không đau, không bao giờ
vỡ. Về mặt mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm
nhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ). Các bệnh nhân ở Việt
Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [
9],[3].
Viêm mao mạch
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại
tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoạt
thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
Gân, cơ, dây chằng và bao khớp
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân
(thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón

20
tay thứ 4, 5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo
chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.
Biểu hiện nội tạng
Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng
ngoài tim ) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển.
Triệu chứng khác
Hội chứng thiếu máu: bệnh nhân thường bị thiếu máu. Có nhiều
nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân VKDT: có thể có đặc điểm của thiếu
máu do quá trình viêm mạn tính; hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu
hoá gây nên bởi các thuốc corticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid;
hoặc do suy tủy xương (gây nên bởi các thuốc nhóm DMARD'S như
methotrexat).
Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hoả,
thay đổi tính tình cũng thường gặp.
Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn
thương dây chằng; hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mống
mắt; nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp.
1.1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.1. Hội chứng viêm sinh học
Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và VKDT nói riêng, có hội
chứng viêm sinh học, do xuất hiện các protein của quá trình viêm. Hội chứng
viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:[
1], [3].
- Tốc độ lắng máu: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của
tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp. ( xem chi tiết ở phần sau)
- Tăng các protein viêm: fibrinogen, ferritin, protein C phản ứng
(CRP), ( xem chi tiết ở phần sau)

21

- Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong quá trình viêm mạn
tính. Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình
thường. Giai đoạn muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc
hồng cầu nhỏ. Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng
ferritin, và tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song được cải
thiện khi điều trị viêm khớp.
1.1.5.2. Xét nghiệm miễn dịch
Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Năm 1940 Waaler và Rose
(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngừng kết hồng cầu cừu,
do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) mang tên hai
tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/hoặc latex. Ngày nay có rất nhiều
phương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp
hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá
kết quả: 50 - 75% bệnh nhân VKDT có RF (+) [
4].
Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies,
anti - CCP): Citruline được tạo thành từ acid amin arginine, sau khi đã loại bỏ
nhóm amin. Người ta tìm thấy ở nhiều bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng
lại các peptid chứa citruline. Anti - CCP được chỉ định khi trên lâm sàng nghi
ngờ có VKDT và ở những bệnh nhân đã có chẩn đoán VKDT, anti - CCP
được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Phương pháp: ELISA là
phương pháp được sử dụng phổ biến nhất. Đánh giá kết quả: Độ nhậy của của
anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%, nhưng độ dặc hiệu có thể cao tới
98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới (như CCP - 2). Ở những
bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính là
một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh VKDT; 90% những bệnh nhân
này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3 năm. Những bênh nhân có anti-
CCP dương tính đa số cũng sẽ có RF dương tính. Những bệnh nhân VKDT có

22

mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức
năng vận động và tổn thương trên x quang [
4]. Các nghiên cứu năm 2009 cho
thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc
Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B
(Ritucimab) [
14].
1.1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng
để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp như
Xquang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ Trong bệnh viêm khớp dạng thấp
có các tổn thương sau:
Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: tình trạng này là do hậu quả của
viêm bao hoạt dịch cấp. Lúc đầu các mạch máu xung huyết, phù bao hoạt
dịch, lắng đọng fibrin, tập trung bạch cầu lympho và tương bào. Về sau xuất
hiện dày màng hoạt dịch và tràn dịch khớp.
Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: gây ra do ít vận động và
xung huyết từng vùng xương, có thể còn có vai trò của các cytokin viêm. Biểu
hiện của mất chất khoáng đầu xương là các bè xương thô, vỏ xương trở nên
mỏng và xương tăng thấu quang.
Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng
khuyết xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang
(hình hốc trong xương). Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc
hiệu trong bệnh VKDT, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR.
Tổn thương này phát hiện được trên cộng hưởng từ, Xquang và cả trên siêu âm.
Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên
diện khớp bị hẹp lại.
Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương
Xquang, gồm bốn giai đoạn như sau [
3], [9]: Giai đoạn l: Xquang chưa có

23
thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương. Giai đoạn 2: có hình
bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp. Giai đoạn 3: khe
khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần. Giai đoạn 4: dính khớp và biến
dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.





Bào
mòn
(Mai Thị S, 66 tuổi, vv 23/08/2011) (Đỗ Thị T, 60 tuổi, vv 17/02/2011)
Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương x quang bàn tay BN VKDT
Cộng hưởng từ khớp tổn thương: từ năm 1996; Ostergaard và Mc
Queen đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch [
9]. Ngoài hình ảnh bào
mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng
viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập
của dịch rỉ viêm.
Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm
màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển. Siêu âm có thể phát hiện tổn
thương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu
âm còn phát hiện được hình ảnh bào mòn xương [
3], [11].

24
1.1.6. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

Năm 1958, Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of
Rheumatology -ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT(ACR 1958)
gồm 11 yếu tố dựa vào lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt
dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn
chẩn đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được ứng dụng rộng rãi
trên phạm vi toàn thế giới. Tiêu chuẩn ACR - 1987 như sau:
1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).
3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn
ngón tay, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
7. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương).
Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống
viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s
ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều
năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời theo nguyên tắc số nhóm thuốc và

25
liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong
những đợt tiến triển [
9] .
Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ

tự: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau [
4], [2].
Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền
nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp với chloroquin, salazopyrin trong
những năm đầu và sau đó có thể điều trị methotrexat đơn độc.
1.2.2. Chống viêm
A, Glucocorticoid
- Nguyên tắc: dung liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh
phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc
chống viêm không steroid.
- Liều:
+ Giai đoạn tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng
tim, màng phổi, sốt…) thường truyền tĩnh mạch 80 - 125 mg methyl-
prednisolon pha trong 250 ml dung dịch NaCl 0.9% trong 3 - 5 ngày lien tiếp.
Sau đó duy trì bằng đường uống với liều tương đương với prednisolon 1,5 - 2
mg/kg/ngày.
+ Giai đoạn tiến triển thông thường: liều 1 - 1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần
10% mỗi tuần tùy theo triệu trứng lâm sàng và xét nghiệm.
+ Giai đoạn tiến triển nhẹ, chỉ sưng đau một vài khớp như khớp cổ tay,
khớp gối… có thể tiêm Corticoid tại chỗ. Thường dùng Depo - Medrol 40mg
tiêm tại chỗ. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa khớp
và có phòng tiêm đảm bảo vô khuẩn.
B, Thuốc chống viêm không steroid
Thuốc chống viêm không steroid (non - steroidal and innammatory
tung - NSAID) là thuốc được lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán
xác định), hoặc chỉ định ở giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Sử dụng