CHUONG TRINH DAO TAO CHO BENH VIEN TUYEN DUOI

MỤC LỤC


1. NỘI SOI TAI MŨI HỌNG CHẨN ĐOÁN
Mục tiêu :
1: Tổng quan về Nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán
2: Đánh giá cơ bản về giải phẫu Nội soi Tai, Mũi xoang, Họng thanh quản
liên quan đến bệnh lý Tai Mũi Họng.
3: Kỹ thuật nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán.

I. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi được ứng dụng trong chuyên khoa Tai Mũi Họng từ nhiều năm trở
lại đây, hầu hết đây là một trong những phương tiện hỗ trợ tích cực nhất không
những trong chẩn đoán mà trong điều trị hiện nay của các bệnh lý Tai Mũi Họng.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi đã áp dụng nội soi phẫu thuật thường
quy bệnh lý Mũi xoang và họng thanh quản từ năm 2004, cho đến năm 2012 thì
được trang bị bộ nội soi chẩn đoán tại khu phòng khám chuyên khoa và cũng đã
thực hiện thường quy trong các phẫu thuật về tai.
Nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán hiện nay có thể hỗ trợ trong chẩn đoán và
điều trị tại tuyến huyện nơi có trang bị được hệ thống nội soi cứng.
II. CHỈ ĐỊNH
Hầu hết các trường hợp cần nhìn vào các khoang tối của Tai, Mũi, Họng,
trong đó đánh giá chẩn đoán các bệnh lý ác tính và gián biệt với các trường hợp để
phân tuyến điều trị hợp lý, giới thiệu và điều trị chuyên sâu kịp thời.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tương đối:
Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê, xác minh kỹ tiền sử.
Bệnh nhân không hợp tác, trẻ em quá nhỏ tuổi, không thể can thiệp được
qua hệ thống soi ống cứng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.
2. Phương tiện
- Hệ thống nội soi Tai Mũi Họng
- Thuốc: xylocain 10% dùng trong vô cảm vùng mũi và họng để đánh giá
thuận lợi hơn, nhưng chỉ sử dụng khi thực sự cần thiết.

2


3. Người bệnh
Đặt co mạch và thuốc tê ở mũi và xịt họng vô cảm khi quá khó chịu để nội
soi.
4. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án ngoại trú, chỉ định nội soi.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế người bệnh
Nằm trên bàn hoặc ở tư thế ngồi
2. Vô cảm
Tê tại chỗ khi cần thiết, co mạch bắt buộc được đặt để thao tác dễ dàng hơn.
3. Kỹ thuật
- Nội soi Tai đánh giá các mốc giải phẫu từ tai ngoài, tai giữa và hòm nhĩ
qua lỗ thủng nếu có. Xác định các bệnh lý liên quan giữa Tai, Mũi và Họng có ảnh
hưởng qua lại lẫn nhau.
- Nội soi Mũi xoang: đánh giá các mốc giải phẫu theo trình tự : niêm mạc,
sàng mũi, các cuốn mũi, các khe mũi, vách ngăn, nốt giãn mạch, đặc biệt là khảo
sát vòm mũi họng thật kỹ để tránh bỏ sót các nghi ngờ có thể phát hiện sớm có lợi
cho bệnh nhân.
- Nội soi họng thanh quản: dùng tay kéo lưỡi bệnh nhân đồng thời bảo bệnh
nhân phát âm « Ê…Ê » kéo dài để quan sát các mốc giải phẫu quan trọng : niêm
mạc, hố lưỡi thanh thiệt, nẹp lưỡi thanh thiệt, sụn nắp, dây thanh, sụn phễu, xoang

lê, tình trạng di động của dây thanh, tình trạng sụn phễu di động và vùng xoang lê
miệng thực quản, kiểm tra thành họng đặc biệt không bỏ sót các thành bên họng,
kiểm tra lại đáy lưỡi một lần nữa trước khi rút ống soi.
VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC
Bệnh nhân sau khi soi theo dõi 30-45 phút nếu có sử dụng thuốc tê tại chỗ,
những trường hợp khác có thể về trong ngày.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Trong thao tác: không có tai biến gì đáng kể. Có thể chảy máu mũi thoáng
qua do va quẹt giữa optic và cấu trúc mũi, có thể kéo lưỡi quá mạnh gây đau và
chảy máu ở hãm lưỡi. Cho bệnh nhân súc họng nước muối ấm loãng. Chảy máu
mũi có thể nhéc bấc tạm thời để cầm máu, rút sau vài giờ.

3


CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ :
Câu 1 : Thao tác cơ bản trong nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán gồm mấy
bước
a.
3 bước
b.
4 bước
c.
5 bước
Câu 2 : Nội soi tai chẩn đoán dựa trên cơ sở các kiến thức giải phẫu chủ yếu
nào
a.
Ống tai – màng nhĩ – tai giữa – xương con – tai trong
b.
Ống tai – màng nhĩ – xương con - ụ nhô – lỗ vòi

c.
Ống tai – màng nhĩ – xương con – niêm mạc hòm nhĩ - ụ nhô –
lỗ vòi
Câu 3 : Nội soi Mũi xoang sử dụng tối đa bao nhiêu optic để đánh giá toàn
diện cấu trúc hốc mũi ?
a.
1 ( 0 độ)
b.
2 (0 độ, 30 độ)
c.
3-4 ( 0 độ, 30 độ, 70 độ, hoặc 30 độ 2.7mm)
Câu 4 : Nội soi họng thanh quản ống cứng có thể thực hiện được ở độ tuổi
nào
a.
Trẻ em < 6 tuổi nếu hợp tác tốt
b.
Trẻ em > 6 tuổi
c.
Người lớn, người già
d.
Tất cả đều đúng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊMỘT SỐ BỆNH
VỀTAI MŨI HỌNG(Ban hành kèm theo Quyết định số5643/QĐ-BYT ngày
31/12/2015.
của Bộtrưởng BộY tế).
2.
Nhan Trừng Sơn (2015), Tai Mũi Họng , NXB Y học.
3.

Nguyễn Tấn Phong (2001), Nội soi Mũi xoang, NXB Y học.

2. ĐO SỨC NGHE ĐƠN GIẢN
Mục tiêu:
1.

Đánh giá sơ bộ sức nghe đơn giản bằng âm thoa
4


Đánh giá và loại trừ bệnh lý điếc tiếp nhận bằng phương tiện
cơ bản nhất để giới thiệu và điều trị bệnh kịp thời đặc biệt bệnh lý tai
trong.
Được thực hiện trong mọi trường hợp có bệnh tích ở tai – xương chũm và
có nghi ngờ suy giảm sức nghe. Đo sức nghe giản đơn bao gồm: đo sức nghe bằng
tiếng nói và đo sức nghe bằng âm thoa.
ĐO SỨC NGHE BẰNG TIẾNG NÓI
2.

ĐO SỨC NGHE BẰNG ÂM THOA
Các nguyên tắc
- Âm thoa thường được sử dụng có tần số 256, 512 Hz.
- Đo đường khí: để ngược hai ngành âm thoa trước lỗ tai bên đo, cách
khoảng 2 – 4 cm, bình thường 30s.
- Đo đường xương: đặt cán âm thoa trên mặt xương chũm, bình thường 20s.
Các nghiệm pháp
- Nghiệm pháp Rinne: Lần lượt tiến hành đo đường khí (CA) và đường
xương (CO) ở hai tai. Tính tỷ lệ thời gian CA/CO.
Nếu tỷ CA/CO nhỏ hơn 1, Rinne âm tính (-) : nghe kém dẫn truyền
Nếu tỷ CA/CO lớn hơn 1, Rinne dương tính (+): nghe kém tiếp nhận

Nghiệm pháp Schwabach: Tính thời gian nghe được theo đường xương,
bình thường 20s.
> 20”  nghe kém dẫn truyền
< 20”  nghe kém tiếp nhận
- Nghiệm pháp Weber: Để cán âm thoa đỉnh đầu, hỏi xem bên nào nghe rõ
hơn. Nghe rõ tai nào là Weber nghiêng về tai đó.
Weber nghiêng về tai có bệnh tích: nghe kém dẫn truyền
Weber nghiêng về tai không có bệnh tích: nghe kém tiếp nhận
5


- Nghiệm pháp Bing: So sánh khả năng nghe theo đường xương tương đối
(COR) và đường xương tuyệt đối (COA). Tiến hành như nghiệm pháp Schwabach
có bịt lỗ ống tai ngoài bên đo. Bình thường nghe đường xương tuyệt đối tốt hơn
(khi hết nghe theo đường xương, bịt chặt lỗ ống tai ngoài thì lại nghe được) do khí
đạo làm lu mờ cốt đạo
COR ≤ COA: nghe kém dẫn truyền
COR ≥ COA: nghe kém tiếp nhận
- Nghiệm pháp Lewis: So sánh khả năng nghe giữa đường xương và
đường sụn (CC). Đo sức nghe đường sụn: đặt cán âm thoa lên sụn nắp tai, đè vào
lỗ ống tai ngoài. Bình thường nghe đường sụn tốt hơn đường xương.
CC CC >CO : nghe kém tiếp nhận

Đánh giá khí đạo: Để âm thoa cách lỗ tai ngoài khoảng 2 cm, không được
chạm vào vành tai.Tính thời gian nghe được bằng đơn vị giây.Bình thường 30
giây.
Đánh giá cốt đạo: Đặt âm thoa vuông góc mặt xương chũm, không được
chạm vành tai, tóc. Tính thời gian nghe được bằng đơn vị giây.Bình thường 20
giây.

Người ta thường tiến hành đặt âm thoa lên xương chũm (đánh giá cốt đạo),
khi bệnh nhân hết nghe, đưa âm thoa trước lỗ tai (đánh giá khí đạo).
Nếu bệnh nhân còn nghe thấy: Rinne +
Nếu bệnh nhân không nghe thấy: Rinne +

Nghiệm pháp Weber
Tai bệnh: Tai PHẢI
6


Weber nghiêng về tai Trái: tai phải nghe kém tiếp nhận.
Weber nghiêng về tai Phải:tai phải nghe kém dẫn truyền.
Bệnh nhân nghe rõ bên nào, Weber nghiêng về tai đó. Ví dụ trên, bệnh
nhân tổn thương tai PHẢI, nếu tổn thương tiếp nhận (tai trong - thần kinh trung ương) sẽ hoàn toàn không nghe được tai phải nên bệnh nhân nghe rõ tai trái
Nếu tổn thương dẫn truyền (tai giữa - tai ngoài), tai phải nhận biết được
dẫn truyền theo đường xương tốt hơn tai trái do không bị khí đạo lấn át.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Phân biệt điếc dẫn truyền hay điếc tiếp nhận đơn giản nhất bằng
nghiệm pháp
a.
Nghiệm pháp Weber
b.
Nghiệm pháp Schwabach
c.
Nghiệm pháp Bing
Câu 2: Nghiệm pháp Bing có ý nghĩa :
a.
So sánh sức nghe đường xương và sụn
b.
So sánh sức nghe đường xương tương đối và đường xương

tuyệt đối
c.
Chủ yếu để đánh giá điếc dẫn truyền và điếc tiếp nhận trong
thực hành lâm sàng.
Câu 3: Nghe kém dẫn truyền:
a.
Weber nghiêng về tai bệnh
b.
Schwabach > 20’’
c.
COR ≤ COA
d.
CC < CO
e.
Tất cả đều đúng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Võ Tấn (2001), Tai Mũi Họng thực hành, tập 2, NXB Y học.
2.
Ngô Ngọc Liễn (2001), Thính học ứng dụng, NXB Y học.
3.
Đặng Văn Hùng (2014), Thính học lâm sàng, NXB Y học.

7


CẤP CỨU
3. LẤY DỊ VẬT MŨI
Mục tiêu : xử trí loại bỏ dị vật mũi ngay tại tuyến cơ sở bằng các phương
tiện đơn giản nhất

I. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật mũi rất đa dạng:
- Trẻ em nghịch nhét vào mũi: giấy, nút cao su, nhựa, khuy áo, hạt cườm,
đoạn dây nhựa, dây thép, các hạt hữu cơ.
- Ở người lớn: khi làm thủ thuật bỏ sót những mảnh bông, mảnh gạc, trong
chiến tranh có thể có mảnh đạn, bom. Trường hợp bệnh lý có sỏi ở mũi.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi có dị vật ở trong mũi phải lấy ra.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.
2. Phương tiện
- Bộ khám mũi và lấy dị vật.
- Bông, bấc để có thể phải nhét bấc hoặc merocel.
- Thuốc co mạch, thuốc tê tại chỗ.
- Máy hút khi cần thiết.
3. Người bệnh
Người bệnh hoặc bố mẹ trẻ được giải thích kỹ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế người bệnh
- Người lớn: ngồi trên ghế.
- Trẻ em: phải có người lớn bế ngồi trên ghế và giữ theo tư thế khám TMH.
2. Vô cảm
Trẻ nhỏ không phối hợp được với thầy thuốc để tiến hành thủ thuật thì có
thể gây mê ngắn, có thể mê Mask.
3. Kỹ thuật
- Dị vật mới, dễ lấy: lấy bằng móc kéo từ sau ra trước.
- Dị vật để lâu, khó lấy:

8


+ Cố định đầu người bệnh cẩn thận.
+ Hút sạch mũi, mủ, chất xuất tiết ở hốc mũi.
+ Đặt vào mũi bấc có thấm thuốc co mạch làm cho hốc mũi rộng ra.
+ Giỏ 1-2 giọt thuốc tê niêm mạc (xylocain 3%) làm tê tại chỗ.
+ Banh mũi, dùng móc luồn ra phía sau của dị vật rồi kéo dị vật từ từ ra
ngoài.
+ Trong trường hợp khó khăn hoặc dị vật để lâu quá calci hóa, cần phải gây
mê rồi lấy dị vật qua nội soi hoặc kính hiển vi.
VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC
- Chảy máu: tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà quyết định nhét bấc mũi trước
hay không.
- Sau khi lấy dị vật xong, nhỏ mũi bằng Argyrol 1-3% để sát khuẩn, ngày 2
lần, trong 3 ngày.
- Nếu phải phẫu thuật: chăm sóc như một ca phẫu thuật mũi.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Làm xây xát niêm mạc gây chảy máu mũi: cầm máu.
- Trẻ em sợ có thể gây choáng ngất do đau: chống choáng, giảm đau tốt.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1 : Dị vật mũi có thể gây ra biến chứng nguy hiểm nhất :
a.

Viêm mũi mủ bội nhiễm
b.
c.
d.

Sỏi mũi ( Rhinolith)
Dị vật đường thở
Tất cả đều đúng

Câu 2 : Cách lấy dị vật mũi cơ bản nhất :
a.
Giữ đúng tư thế, dụng cụ lấy dị vật tiếp cận đúng vị trí dị vật
b.
Trẻ ngồi thoải mái theo ý thích, dụng cụ lấy có thể dùng kẹp
đơn giản ở mọi tuyến cơ sở.
c.
Trẻ ngồi đúng tư thế, dụng cụ qua vị trí dị vật, hút mũi trước
khi can thiệp để tránh sang chấn niêm mạc mũi, sau khi dị vật ra khỏi mũi
phải soi lại hốc mũi
Câu 3 : Các dị vật mũi nào sau đây gây biến chứng sau khi lấy nguy
hiểm nhất :
9


a.
b.
c.

Hạt đậu
Đồ chơi trẻ em
Viên pin đồ chơi

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Võ Tấn ( 2001), Tai Mũi Họng thực hành, tập 1, NXB Y học.

2. Giáo trình sau đại học chuyên khoa Tai Mũi Họng, Trường
ĐHYD Huế, 2005.

10


3. Nhan Trừng Sơn (2008), Tai Mũi Họng, NXB Y học. 4.

NHÉT BẤC MŨI TRƯỚC
Mục tiêu :
1.

Can thiệp sơ cứu trong các trường hợp chảy máu mũi ngay tại

tuyến cơ sở
2.

Nắm được các kỹ thuật cầm máu mũi tại tuyến cơ sở.

I. ĐỊNH NGHĨA
Dùng bấc (mèche) nhét chèn chặt vào hốc mũi qua cửa mũi trước.
II. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp chảy máu mũi trước (người bệnh ngồi, máu chảy chủ yếu
qua cửa mũi trước) không cầm được bằng những biện pháp đơn giản.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện

- Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.
- Điều dưỡng hỗ trợ.
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cầm máu mũi.
- Nguồn sáng (đèn Clar).
- Máy hút.
- Bấc gấp bằng gạc hoặc loại được sản xuất đặc biệt chuyên dùng hoặc
merocel.
- Thuốc: tê niêm mạc tại chỗ, mỡ kháng sinh, mỡ cầm máu, dầu paraphin,
dầu gômênôn.
3. Người bệnh
- Được giải thích kỹ về thủ thuật.
- Được kiểm tra mạch, huyết áp.
4. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định, khai thác bệnh án chuyên khoa Tai Mũi Họng.
- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, máu chảy, máu đông, yếu tố đông
máu, HIV.

11


V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.Vô cảm
Xịt hoặc đặt thuốc tê niêm mạc tại chỗ.
2. Tư thế
Người bệnh nằm, đầu hơi ngửa ra sau.
3. Kỹ thuật
- Hút máu đông trong mũi, xác định hốc mũi chảy máu.
- Dùng kẹp khuỷu hoặc bay nhẹ nhàng nhét bấc tẩm dầu hoặc mỡ vào hốc
mũi theo hình đèn xếp từ sau ra trước, chú ý làm võng và nhét chặt ngay từ đầu

cho đến khi đầy. Nếu dùng merocel đẩy merocel dọc sàn mũi từ trước ra sau cho
đến cửa mũi sau, sau đó bơm Betadin pha loãng làm trương to miếng merocel.
- Đè lưỡi kiểm tra xem còn máu chảy xuống họng không.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Chảy máu tái diễn, mạch, huyết áp, choáng.
- Kháng sinh toàn thân chống nhiễm khuẩn.
- Giảm đau, cầm máu, chống phù nề
- Rút bấc tối đa sau 48 giờ.
2.Xử trí
- Choáng do đau và quá sợ hãi: giải thích kỹ càng cho người bệnh trước khi
tiến hành thủ thuật, dùng thuốc an thần, trợ tim mạch.
- Tuột bấc xuống họng do không làm võng hoặc nhét không chặt: nhét lại
bấc, chú ý làm võng và nhét chặt ngay từ đầu.
- Sau khi nhét, máu vẫn chảy: kiểm tra hốc mũi bên kia xem có chảy máu
không, kiểm tra lại xem nhét bấc có đúng kỹ thuật không. Có thể kèm theo chảy
máu mũi sau phải nhét bấc mũi sau.

12


CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1 : Can thiệp cầm máu mũi đúng cách là nhiệm vụ ban đầu của tuyến
nào sau đây :
a.

Tuyến xã

b.

Tuyến huyện

c.

Bệnh viện chuyên khoa

d.

Tuyến tỉnh

Câu 2 : Nếu can thiệp cầm máu mũi trước bằng meche mũi không cầm, cần
xử trí :
a.

Chuyển tuyến

b. Mở lại bấc mũi kiểm tra, nhét lại đúng kỹ thuật
c. Nhét bấc mũi sau
d. Không làm gì và chờ đợi máu cầm.
Câu 3 : Tai biến thường gặp nhất sau can thiệp cầm máu bằng meche không
đúng cách:
a.

Chảy máu mũi thứ phát do sang chấn vào niêm mạc mũi, vách ngăn

b.

Dính cuốn mũi vào vách ngăn

c.

cả hai đều đúng

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Võ Tấn ( 2001), Tai Mũi Họng thực hành, tập 1, NXB Y học.

2. Giáo trình sau đại học chuyên khoa Tai Mũi Họng, Trường
ĐHYD Huế, 2005.

3. Nhan Trừng Sơn (2008), Tai Mũi Họng, NXB Y học.

13


5. NHÉT BẤC MŨI SAU
Mục tiêu :
Can thiệp các chảy máu mũi vừa đến nặng ngay tại tuyến cơ sở
2. Nắm được quy trình kỹ thuật chuyên khoa trong cầm máu mũi sơ cứu
tại tuyến cơ sở
I. ĐỊNH NGHĨA
Dùng bấc (đã cuộn lại) chèn chặt vào cửa mũi sau qua đường miệng.
II. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp chảy máu mũi sau (người bệnh ngồi, máu chảy chủ yếu
xuống họng).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cầm máu mũi có thêm một sonde Nelaton cỡ nhỏ.
- Nguồn sáng (đèn Clar).
- Máy hút.
- Cuộn gạc chặt, kích thước 2 cm đường kính, chiều ngang 3 - 3,5 cm, có
buộc chỉ ở giữa với 3 đầu dây; tốt nhất nên dùng chỉ lanh to, bấc mũi hoặc
merocel.
- Thuốc: tê niêm mạc, mỡ kháng sinh, mỡ cầm máu, dầu paraphin,
gomenol.
3. Người bệnh
- Được giải thích kỹ cho người bệnh về thủ thuật.
- Kiểm tra mạch, huyết áp.
4.Hồsơ bệnhán
- Bệnh án chuyên khoa Tai Mũi Họng.
- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, máu chảy, máu đông, yếu tố đông
máu, HIV.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.Vô cảm
Xịt tê hoặc đặt tê tại chỗ.
2. Tư thế
1.

14


Người bệnh nằm, đầu hơi ngửa ra sau.
3. Kỹ thuật
- Hút máu đông ở hai bên hốc mũi: xác định hốc mũi chảy máu.
- Luồn sonde Nelaton từ cửa mũi trước (bên chảy máu) qua hốc mũi xuống

họng, kéo qua mồm bằng kìm Kocher.
- Buộc 2 trong số 4 đầu chỉ của cuộn bấc đã tẩm dầu hoặc mỡ vào đầu ống
sonde.
- Kéo trở lại ngược ống sonde ra cửa mũi trước, đồng thời dùng ngón trỏ
phải đẩy cuộn bấc lên vùng họng mũi chèn chặt vào vùng cửa mũi sau.
- Nhét bấc mũi trước bên chảy máu (hoặc merocel).
- Cố định cuộn bấc bằng cách buộc hai đầu chỉ vào một nút gạc ở cửa mũi
trước.
- Cố định đầu chỉ còn lại ở miệng vào má bằng băng dính.
- Kiểm tra họng xem còn chảy máu không.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, choáng.
- Kháng sinh toàn thân chống nhiễm khuẩn.
- Giảm đau cầm máu, chống phù nề, thuốc cầm máu.
- Rút bấc sau 48 giờ.
2. Xử trí
- Choáng do đau và quá sợ hãi: giải thích kỹ cho người bệnh, dùng thuốc an
thần, trợ tim.
- Sau khi nhét, máu vẫn chảy: có thể vì cuộn bấc quá nhỏ hoặc nhét không
chặt: phải nhét lại.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1 : Mức độ chảy máu mũi cần can thiệp cầm máu mũi sau :
a.
Chảy máu ồ ạt không cầm máu bằng kỹ thuật cầm máu mũi
trước
b.
Chảy máu cửa mũi sau liên tục
c.
Chảy máu do chấn thương sọ não, vỡ sàng sọ

d.
Tất cả đều đúng.
Câu 2 : Kỹ thuật cầm máu cửa mũi sau có các cách
a.
Cầm máu bằng gạc kết hợp với nhắc bấc mũi trước
15


b.
c.
d.

Cầm máu bằng sonde Foley kết hợp với bấc mũi trước
Chỉ cần meche mũi trước đẩy ra tới cửa mũi sau
a và b đúng

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Võ Tấn ( 2001), Tai Mũi Họng thực hành, tập 1, NXB Y học.

2. Giáo trình sau đại học chuyên khoa Tai Mũi Họng (2005), Trường
ĐHYD Huế.
3. Nhan Trừng Sơn (2008), Tai Mũi Họng, NXB Y học.

16


4. Nhan Trừng Sơn (2004), Tai Mũi Họng nhập môn, NXB y học. 6.

CẦM MÁU MŨI BẰNG MEROCEL
Mục tiêu:
Can thiệp cầm máu mũi nhanh bằng phương tiện mới
Nắm được kỹ thuật cầm máu mũi sơ cứu nhanh tại tuyến cơ sở
I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA
Là thủ thuật đặt merocel vào hốc mũi nhằm cầm máu mũi.
II. CHỈ ĐỊNH
Chảy máu mũi lần đầu, chảy máu mũi trong trường hợp chưa có chỉ định
nội soi cầm máu mũi.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh đang cao huyết áp, phải điều trị hạ huyết áp trước, nếu không
tự cầm máu mới cầm máu mũi bằng merocel.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.
- Điều dưỡng chuyên khoa trợ giúp.
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường (nội soi nếu có).
- Merocel tùy theo nhét 1 hay 2 bên mũi: 01 hoặc 02 miếng.
- Xylanh 05 ml: 01 cái dùng 1 lần.
- Nước muối sinh lý: 01 chai.
- Bình phun thuốc tê tại chỗ.
- Ống hút, máy hút.
3. Người bệnh
- Được hỏi bệnh, thăm khám toàn thân, nhằm phát hiện các bệnh toàn thân
là nguyên nhân gây chảy máu mũi để tiếp tục điều trị sau khi cầm máu.
- Được thăm khám tai, mũi, họng để tìm điểm chảy máu và tình trạng chảy
máu.
- Được giải thích về thủ thuật
4.Hồ sơ bệnh án

Theo quy định mẫu của Bộ Y tế.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Người thực hiện
1.
2.

17


Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi họng.
2.Kiểm tra người bệnh
Thăm khám toàn thân và tại chỗ, đánh giá số lượng máu chảy và mức độ
mất máu.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1.Vô cảm
Gây tê tại chỗ.
3.2. Tư thế người bệnh
Người bệnh ngồi hoặc nằm ngửa tại giường.
3.3. Kỹ thuật
- Thăm khám, hút sạch máu mũi, đánh giá sơ bộ vị trí chảy máu.
- Dùng merocel đặt vào hốc mũi, hướng tới vị trí chảy máu đánh giá qua
thăm khám.
- Bơm nước muối sinh lý để làm phồng merocel.
- Kiểm tra cửa mũi trước và thành sau họng để kiểm tra chảy máu.
VI. THEO DÕI
Cho kháng sinh, giảm viêm 5 ngày. Rút merocel trong vòng 48 giờ.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Trường hợp chảy máu tái phát hay không cầm máu được bằng merocel cần
được nội soi kiểm tra, cầm máu mũi.

18


CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Cầm máu mũi trước bằng phương pháp nào sau đây đạt hiệu quả và
nhanh chóng đỡ sang chấn tâm lý cho bệnh nhân nhất
a.

Cầm máu bằng bông
b. Cầm máu bằng Meche
c. Cầm máu bằng Sonde Foley
d. Cầm máu bằng Merocel
Câu 2: Cầm máu mũi bằng Merocel có thể lưu trong hốc mũi bao lâu?
a. 24-48h
b. 48-72h
c. Để được đến 1 tuần nếu có dùng kháng sinh.
Câu 3: Cầm máu mũi bằng Merocel hiệu quả nhất có thể chỉ định trong

các trường hợp nào sau đây
a. Chảy máu điểm mạch
b. Chảy máu mũi trước
c. Chảy máu cuốn mũi, vách ngăn
d. Tất cả đều đúng

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nhan Trừng Sơn (2004), Tai Mũi Họng nhập môn, NXB Y học.
2. Giáo trình đào tạo sau đại học chuyên khoa TMH (2009), ĐHYD
Huế.

3. Nguyễn Tấn Phong (2001), Phẫu thuật nội soi mũi xoang, NXB

Y học.

19


7. LẤY DỊ VẬT HẠ HỌNG
Mục tiêu:
Nắm được nguyên tắc các thiệp các loại dị vật ở hạ họng bằng
các phương tiện đơn giản ở cơ sở.
2.
Đánh giá được các biến chứng đối với dị vật hạ họng đến
muộn
I. ĐẠI CƯƠNG
Là thủ thuật lấy bỏ dị vật ra khỏi hạ họng.
II. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp dị vật được mắc lại trong hạ họng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ định đặc biệt nào.
- Trường hợp soi bằng ống soi thanh quản hoặc ống soi thực quản cứng,
chống chỉ định những trường hợp có bệnh lý cột sống cổ hoặc há miệng hạn chế.
- Cần lưu ý hỏi kỹ tiền sử dị ứng trước khi vô cảm.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.
- Điều dưỡng chuyên khoa trợ giúp.
- Bác sĩ gây mê hồi sức nếu người bệnh gây mê.
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ khám tai, mũi, họng thông thường, có gương soi thanh quản.
- Bộ khám nội soi có que dẫn sáng (optique) 70 hoặc 90 (nếu có).
- Bộ soi thanh quản (hoặc bộ soi thực quản ống cứng 20 cm) kèm ống hút.

- Kìm Frankel hoặc kẹp phẫu tích gắp dị vật hạ họng.
3. Người bệnh
Được thăm khám và giải thích về quy trình và các tai biến của thủ thuật, kí
giấy cam đoan.
4.Hồ sơ bệnh án
- Các xét nghiệm cơ bản cho phẫu thuật (trong trường hợp cần gây mê).
- Chụp X-quangđể xác định vị trí kích thước dị vật nhất là trong các trường
hợp dị vật cắm sâu trong thành hạ họng. Làm bệnh án theo mẫu (trong trường hợp
cần gây mê).
1.

20


V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra các bước thăm khám, kết quả xét nghiệm cơ bản, X-quang nếu có.
2.Kiểm tra người bệnh
Hỏi tiền sử dị ứng và các bệnh toàn thân khác (tim mạch, thận).
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1.Vô cảm
Gây tê, tiền mê hoặc gây mê nội khí quản.
3.2. Tư thế người bệnh
Người bệnh ngồi theo tư thế khám nội soi hoặc nằm ngửa, kê gối dưới vai
(trong trường hợp soi trực tiếp bằng ống soi thanh quản hoặc ống soi thực quản).
3.3. Kỹ thuật
3.3.1. Soi gắp dị vật hạ họng bằng kìm Frankael
- Người bệnh ngồi.
- Gây tê hạ họng bằng thuốc tê tại chỗ.
- Soi tìm dị vật bằng gương soi thanh quản gián tiếp hoặc nội soi.

- Gắp dị vật bằng kìm Frankael.
3.3.2. Soi gắp bằng ống soi thanh quản hoặc ống soi thực quản cứng
- Người bệnh nằm ngửa kê gối dưới vai.
- Gây tê, tiền mê hoặc gây mê.
- Soi tìm dị vật bằng ống soi hạ họng.
- Gắp dị vật bằng kìm gắp dị vật hạ họng.
VI. THEO DÕI
- Cho kháng sinh, giảm viêm 5 ngày.
- Theo dõi tình trạng tràn khí, nhiễm trùng vùng cổ.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Nhiễm trùng vùng cổ: điều trị kháng sinh, mở cạnh cổ nếu cần.
- Điều trị tràn khí nếu có.
- Dị vật xuyên thủng thành hạ họng, đi ra vùng cổ cần được chụp phim,
đánh giá vị trí và mở cạnh cổ để lấy dị vật theo chỉ định.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Phải cẩn trọng trong gắp xương cá cắm vào Amygdales cực dưới vì
có thể
a.
Xương rớt vào hạ họng tìm không ra
b.
Xương rớt vào thanh khí phế quản gây dị vật đường thở
21


c.
d.

Không cần cẩn thận vì dị vật không thể nào rớt xuống
a và b đúng

Câu 2: Đánh giá dị vật họng hạ họng là xương cá thường gặp nằm ở vị trí
theo thứ tự nào?
a.
A khẩu cái – A đáy lưỡi – Rãnh lưỡi thanh thiệt – Xoang lê
b.
A đáy lưỡi, xoang lê, rãnh lưỡi thanh thiệt, A khẩu cái
c.
A khẩu cái, xoang lê, rãnh lưỡi thanh thiệt

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Võ Tấn ( 2001), Tai Mũi Họng thực hành, tập 3, NXB Y học
2. Nhan Trừng Sơn ( 2004), Tai Mũi Họng Nhập môn, NXB Y học

22


3. Nhan Trừng Sơn ( 2008), Tai Mũi Họng, tập 2, NXB Y học. 8. LẤY
DỊ VẬT TAI
Mục tiêu:
1.
2.

Nắm được kỹ thuật xử trí dị vật tai thông thường
Nắm được cách xử trí dị vật sống ở tai ngay ở tuyến cơ sở

I. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật tai thường có 2 loại:
- Dị vật hạt: Trẻ em nghịch hay nhét vào tai hạt cườm, đậu, ngô, người lớn

có thể là hạt chanh, hạt thóc.
- Dị vật sống: gián đất, kiến, ve chui vào tai gây đau và khó chịu. Ngoài ra
có thể gặp những dị vật vô cơ hoặc hữu cơ khác.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi dị vật rơi vào tai thì phải lấy ra.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ lấy dị vật.
- Nước ấm (khoảng 37 - 38oC).
3. Người bệnh và hồ sơ bệnh án
Làm các xét nghiệm cơ bản để gây mê nếu ở trẻ em, dị vật khó lấy.Trẻ nhỏ
được bế giữ cẩn thận.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.Dị vật hạt
- Dị vật mới, dễ lấy: lấy bằng móc tai.
- Dị vật khó lấy:
+ Trẻ em có thể phải gây mê toàn thân.
+ Soi tai kỹ để đánh giá vị trí của dị vật.
+ Dùng nước ấm 37oC bơm vào thành trên của ống tai ngoài dưới áp lực, áp
lực nước sẽ đẩy dị vật ra ngoài.
+ Nếu bơm không ra thì dùng dụng cụ để lấy dị vật ra.
+ Trong trường hợp dị vật lớn, ống tai sưng nề có thể rạch sau tai rồi bổ đôi
23


ống tai ra lấy dị vật.

2. Dị vật sống
- Phải làm chết dị vật rồi mới lấy ra.
- Người bệnh nằm nghiêng, tai có dị vật hướng lên trên, nhỏ vào tai mấy
giọt dung dịch chloramphenicol 0,4% hoặc dầu gomenol. Đợi 10 phút cho côn
trùng chết đi rồi lấy bằng bơm nước hoặc kìm gắp.
VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC
- Nếu viêm tấy ống tai phải dùng kháng sinh toàn thân, thuốc chống phù nề.
- Nếu làm sây sát, chảy máu: phải đặt bấc thấm dầu + kháng sinh.
- Thuốc giảm đau cho người bệnh.
- Nếu bị rách màng nhĩ: làm thuốc điều trị ổn định sau đó vá màng nhĩ.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Rách ống tai ngoài gây chảy máu và viêm tấy ống tai ngoài.
- Dị vật sát màng nhĩ: có thể làm rách màng nhĩ, khi lấy dị vật phải hết sức
nhẹ nhàng, không thô bạo.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1 : Nguyên tắc lấy dị vật sống ống tai ở ngay thì đầu tiên tiếp xúc với
bệnh nhân ?
a.
Làm chết dị vật
b.
Lập tức lấy dị vật ra khỏi tai bằng mọi cách
c.
Nhỏ nước vào tai
Câu 2 : Đối với các dị vật hạt tròn ở ống tai, cách can thiệp hiệu quả tránh
kích thích tiền đình :
a.
Bơm nước lạnh vào ống tai
b.
Bơm nước ấm 37 độ vào ống tai
c.

Bơm parafin vào ống tai để trơn dễ lấy
Câu 3 : Tai biến thường gặp khi can thiệp dị vật tai ở trẻ con
a.
Sang chấn ống tai
b.
Rách màng nhĩ, thủng nhĩ
c.
Trật khớp xương con
d.
Tất cả đều đúng
Câu 4 : Điều trị tốt nhất hột lúa vào ống tai ngoài bằng :
a.
Móc
b.
Kẹp
c.
Bơm nước
24


d.

Phẫu thuật sau tai

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Nhan Trừng Sơn ( 2004), Nhập môn Tai Mũi Họng, NXB Y

2.

Võ Tấn ( 2001), Tai mũi Họng thực hành, tập 2 , NXB Y học.

học.
3.
Anil K. Lalwani (2013),CURRENT Diagnosis & Treatment
Otolaryngology Head and Neck Surgery, Third Edition.

25