Đinh tấn bình

Trường: ĐH Võ Trường Toản

Nhận xét của giảng viên

Lớp : ĐH Y
Tên: Đinh Tấn Bình
MSSV: 1253010242
Nhóm 4 (Bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản)

BỆNH ÁN SẢN BỆNH
I.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGÔ THỊ BÍCH HUỆ
Dân tộc: Kinh.

Tuổi: 34

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: nhà 2/2, tổ 4 KV3, xã Xuân Thắng, huyện Thới Lai, TP Cần Thơ.
Người thân: Chồng Lê Minh Ngọc (sđt: 01633603113)
PARA: 1011
Ngày vào viện: 9h 20’ ngày 11/9/2016.

II.

CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Đau lưng, chóng mặt/Thai 37 tuần 2 ngày.
2. Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 3, thai 37 tuần 2 ngày, dự sanh ngày 20/9/2016. Kỳ kinh cuối là
ngày 13/12/2015.
Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén, Huyết áp nằm trong giới hạn bình
thường
Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 01 mũi, thai máy lúc khoảng 16 tuần.
Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 07kg (từ 59kg đến 66kg).
Trong thời kỳ mang thai, sản phụ không sốt, không tiểu buốt, tiểu rát, khám thai 01 lần ở
tam cá nguyệt 2, uống sắt và canxi định kỳ theo chỉ dẫn của trung tâm y tế huyện.
Lúc thai được 25 tuần, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, 2 chi dưới phù nhẹ. Đi khám
thai tại bác sỹ tư thì phát hiện tăng huyết áp (HA 160/90 mmHg) và được cho thuốc về nhà
uống (không rõ loại).
Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, uống thuốc không giảm kèm đau
vùng lưng, 2 chi dưới phù ngày càng tăng, không giảm khi nghỉ ngơi hay kê cao chân nên được
người nhà đưa đi nhập viện tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.

1


Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ chóng mặt, nhức đầu
Đau âm ỉ vùng thượng vị
Phù toàn thân
Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:
Mạch: 90 lần/phút
Huyết áp: 170/110 mmHg
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 22 lần/phút
Tình trạng hiện tại
Sản phụ nhức đầu, chóng mặt nhiều hơn.
Đau nhiều vùng lưng,thượng vị, không giảm

Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (khoảng 100ml trong 2 giờ)
Phù toàn thân
3.Tiền sử
-

3.1. Bản thân
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 13 tuổi, màu đỏ sậm, lượng khoảng 250 ml ( thấm
ướt 3 băng vệ sinh loại nhỏ). Chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh là 3-4 ngày. Chưa ghi nhận

-

bệnh lý phụ khoa
Sản khoa: Lấy chồng năm 24 tuổi. PARA 1011.
Lần có thai 1: 2009 bé nam (sẩy).
Lần có thai 2: 2010 sinh đủ tháng bé trai nặng 2900gam theo phương pháp mổ lấy thai.

3.2 .Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính hay dị ứng liên quan.
4. Khám lâm sàng: lúc 11 giờ 00 ngày 11/9/2016
Dấu hiệu sinh tồn lúc khám
Mạch
: 90 lần/phút
Huyết áp

: 170/110 mmHg

Nhiệt độ

: 370C

Nhịp thở

: 22 lần/phút
4.1 Tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da
Phù toàn thân, phù trắng, mềm
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm.
4.2 Khám sản khoa
Tử cung hình trứng, trục dọc. Bề cao tử cung: 26cm. Vòng bụng: 90cm.
Có 01 vết sẹo mổ lấy thai cũ dài khoảng 15cm nằm ngang vùng dưới rốn.
Khám leopold:

2


-

Thủ thuật 1: mông nằm trên đáy tử cung
Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T)
Thủ thuật 3: đầu nằm bên dưới
Thủ thuật 4: chưa lọt

Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ.
Vú quầng đen, các hạt Mong chưa nổi rõ
Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc.
4.3Khám tim

Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn (T).
Không có rung miu, Harzer âm tính.
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút. Không âm thổi bất thường.
4.4Khám phổi
Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp
phụ. Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi.
Rung thanh đều hai bên phế trường.
Gõ trong khắp phổi.
Rì rào phế nang êm dịu.
4.5Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 34 tuổi vào viện vì lý do chóng mặt, đau lưng/Thai 37 tuần 2 ngày.
Qua thăm hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
-

Phù toàn thân, phù mềm, phù trắng, da niêm hồng nhạt
Tăng huyết áp (lúc nhập viện là 170/110 mmHg, lúc khám là 170/110mmHg).
Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (100ml trong 2h)
Đau nhiều vùng thượng vị
Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc

Tiền sử: mổ lấy thai 01 lần, bé trai đủ tháng nặng 2900g và sẩy thai 1 lần.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Tiền sản giật nặng/ con lần 3, thai 37 tuần 2 ngày, ngôi đầu,thế trái.
chưa chuyển dạ.
7 Đề nghị cận lâm sàng
- Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST).
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Siêu âm thai, monitor sản khoa.

3


-

Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH
PT, aPTT
8 Kết quả cận lâm sàng đã có
XN CÔNG THỨC MÁU
Lúc 12h

Lúc 15h

Tên XN
Kết quả
SL hồng cầu
4,1 x 1012/l
Huyết sắc tố
112 g/l
Hematocrit
0.37 l/l
MCV
91 fl
MCH
27 pg
MCHC
300 g/l
SL tiểu cầu
157 x 109/l
SL bạch cầu

7 x 109/l
BCTT
70,1%
PTs
14
aPTT
35s
Fibrinogen
3,0s
Nhóm máu A

Tên XN
SL hồng cầu
Huyết sắc tố
Hematocrit
MCV
MCH
MCHC
SL tiểu cầu
SL bạch cầu
BCTT

Kết quả
4,0 x 1012/l
124 g/l
0,36 l/l
92 fl
30 pg
306 g/l
154 x 109/l

7,5 x 109/l
83,7%

Rh (+)
XN SINH HÓA MÁU
Lúc 12h
Tên XN
Ure
Glucose
Creatinine
AST
ALT
Acid Uric
LDH
Bilirubin TP
Bilirubin TT
Albumin
Na+
K+
ClCalci ion hóa
Mg

Lúc 15h
Kết quả
3,9 mmol/L
6,1 mmol/L
76 µmol/L
26 U/L
21 U/L
465

378
10,3
7
32
134 mmol/L
4 mmol/L
101 mmol/L
1,9
1,6

Tên XN
Ure
Creatinine
AST
ALT
Acid Uric
LDH

Kết quả
5 mmol/L
79 µmol/L
54 U/L
66 U/L
416
595

Tên XN
Protein
Glucose

Kết quả
3,0
(-)

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
Tên XN
Tỉ trọng
pH

Kết quả
1025
6,5

4


Bạch cầu
Hồng cầu
Nitrit

(-)
200
(-)

Cetonic
Bilirubin
Urobilinogen

(-)
(-)

3,5

Tên XN
HBsAg
FT4

Kết quả
0,83

Tên XN
FT3
0,9
TSH

Kết quả
2,37
1,98

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA:
-

Số lượng: 01. Ngôi đầu. Tim thai đều, tần số 148 lần/phút.
Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1500g
Nhau: bám mặt sau, nhóm I, độ trưởng thành II
Ối: trung bình, kém thuần trạng. AFI: 17cm
Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67
Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31

ECG: nhịp xoang đều, tần số 98 lần/phút
9. Chẩn đoán xác định: Tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP/Con lần 3, thai 37 tuần 2 ngày, ngôi

đầu, thế trái, chưa chuyển dạ.
10. Tiên lượng:
-Gần: xấu vì chưa kiểm soát tốt huyết áp
- Xa: trung bình, sản phụ chưa kiểm soát tốt huyết áp
11. Hướng điều trị.
- Nghỉ ngơi trên giường.
- Dự phòng co giật:
+ Truyền 4 đến 6g Magne sulfate (MGS) pha loãng với 20ml dd Glucose 5% TMC 5 phút.
+ Ngay sau đó dung 10g MGS 50% (10ml) TB sâu, mỗi bên 5g hòa với 1ml Lidocain 2%
-

Hạ áp: Labetalol : TTM chậm 20 mg ( mỗi 2 phút) cho đến liều tối đa là 300 mg. Kiểm soát

-

huyết áp mỗi 2h
Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục.

5