Lê hữu thà 2

Họ và tên: LÊ HỮU THÀ
MSSV: 1253010057
Lớp: Đại học y khóa V
Khoa: Sản

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.HÀNHCHÁNH
Họ và tên: MAI THỊ XUÂN MAI
Tuổi: 33
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nội trợ
Người thân liên hệ: Nguyễn Thị Sánh (mẹ chồng). Sđt......
Địa chỉ: Trường Tây, Tân Thới, Phong Điền, Cần Thơ
Nhập viện lúc 3g ngày 11/9/2016
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau trằn bụng dưới / thai 40 tuần.
III.BỆNH SỬ
1.Qúa trình thai kỳ
Sản phụ mang thai 40 tuần
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám định kỳ tại phòng khám tư
Đã viêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai
Diễn tiến thai kỳ không bất thường, sản phụ tăng 8kg trong suôt thai kỳ
Cách nhập viện 4 giờ , sản phụ thấy hơi đau trằn bụng dưới kèm ra ít nhớt hồng, đau ngày
càng tăng. Nên được người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc được
Da, niêm mạc hồng
Không phù, không sốt
Đau trằn bụng dưới
Mạch 84l/p
HA 110/70 mmHg
Nhiệt độ 370C

Nhịp thở 20l/p
Cân nặng 53kg
Chiều cao 150cm
Bề cao tử cung: 29cm
Vòng bụng: 91cm
Ngôi đầu, thế trái.
Hình dạng TC: Hình trứng
Vú: Bình thường
Âm hộ: Bình thường
Âm đạo: Bình thường
Tầng sinh môn: giãn
Cổ tử cung: 3cm
Phần phụ : bình thường
Tim thai: 130 l/ph
Ngôi đầu, ối dẹt


Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết quả:
CTM, SHM: không bất thường
Siêu âm: buồng tử cung có 1 thai
Nhóm máu: O, Rh+
Đông máu: không bất thường
2.Theo dõi buồng sanh
Sản phụ vào buồng sanh lúc 6g ngày 11/9/2016
Chẩn đoán: Thai đủ tháng, ngôi đầu
Xử trí: Sanh thường, cắt tầng sinh môn
Bé gái cân nặng 2700g, Apgar 1 phút 7 điểm, 5 phút 9 điểm, da niêm hồng, khóc to, cao
50cm, vòng đầu 30cm, không dị tật bẩm sinh.
Rau sổ kiểu Beaudelocque, mặt màng và mặt múi đủ, cân nặng 500g, cuống rau dài 60cm,
lượng máu mất 150ml.

3.Diễn tiến sau sanh
Ngày 12/9/2016 8g
Bệnh tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, vết khâu tầng sinh môn không thấy dịch ra băng, sinh
hiệu ổn.
Ngày 13/9/2016 8g
Bệnh tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, tử cung co hồi tốt, huyết âm đạo đỏ sậm, tự tiểu
được,sản dịch giảm, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn, sinh hiệu ổn.
IV.Tiền Sử
1.Bản Thân
Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
Dị ứng thuốc (sản phụ không nhớ)
2.Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường
3.Phụ khoa
Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi
Tính chất kinh nguyệt: đều
Chu kỳ 30 ngày
Số ngày hành kinh 3-4 ngày
Lượng kinh: vừa
Lấy chồng năm 29 tuổi
Không có bệnh lý phụ khoa
Kế hoạch hóa gia đình: không
4.Sản khoa
PARA 0000
V.KHÁM LÂM SÀNG
Lúc 15g ngày 13/9/2016. Hậu phẫu ngày thứ 2
1.Tình trạng mẹ
1.1.Tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Thể trạng trung bình (BMI: 23,6)

Niêm hồng
Không phù, không xuất huyết


Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu
Mạch: 82l/ph
Nhiệt độ: 370C
HA: 110/80 mmHg
Nhịp thở: 18l/ph
Sp02 98%
1.2.Khám tim
Lồng ngực cân đối
Không ổ đập bất thường, không rung miu
T1, T2 rõ, đều, tần số 82l/p
Không âm thổi
1.3.Khám phổi
LỒng ngực di động đều theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên
Không rale, rì ràng phế nang êm dịu 2 bên
1.4.Khám bụng và chuyên khoa
Bụng mềm, không cầu bàng quang, đi động đều theo nhịp thở
Tử cung : đáy trên xương vệ 10cm, mật độ chắc
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú : 2 vú căng, không đau, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy hay phù nề
1.5.Khám các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường
2.Tình trạng bé
Tổng trạng trung bình

Không dị tật bẩm sinh
Tiểu được vào ngày đầu
Bú được, khóc to
Nhịp đều
Da niêm hồng
Rốn và chân rốn khô.
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 29 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì lý do mang thai 40 tuần và đau trằn bụng dưới
Sản phụ được chẩn đoán :Thai đủ tháng, ngôi đầu, được xử trí: Sanh thường, cắt tầng sinh
môn vào lúc 6g ngày 7/4/2016
Những ngày hậu sản đầu diễn tiến tốt. Hậu sản ngày thứ 2, khám thấy :
Sản phụ :
Tổng trạng khá
Niêm mạc hồng
Sinh hiệu ổn
Bụng mềm
Tử cung co hồi tốt
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú : 2 vú lên sữa, chảy thông
Vết may tầng sinh môn khô, không sưng viêm, còn đau ít


Bé
Da niêm hồng
Khóc to
Bú tốt
Rốn khô
Kết luận: hậu sản ngày thứ 2 diễn tiến tốt
VII. CHẨN ĐOÁN
Sanh thường, cắt tầng sinh môn-thai đủ tháng, ngôi đầu.

VIII.HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO
1.Theo dõi Sản phụ
Sinh hiệu
Tình trạng bụng: sự co hồi tử cung, phát hiện nhiễm trùng hậu sản
Sản dịch: số lượng, màu sắc, mùi, tính chất.
Sự căng sữa và tiết sữa
2.Theo dõi Bé
Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
Bú và tiểu tiện
Rốn: phát hiện nhiễm trùng
3.Chăm sóc
Sản phụ
Vệ sinh âm hộ và vết may tầng sinh môn
Cho xuất viện khi tình trạng ổn, cắt chỉ ngày thứ 7
Bé
Tắm bé
Chăm sóc rốn
IX. TIÊN LƯỢNG
1.Mẹ: tốt. Mẹ khoẻ, ăn uống được, không băng huyết hay nhiễm trùng
2.Bé: tốt. Bé bú tốt, tiêu tiểu bình thường, không vàng da, không dấu hiệu bất thường
X.DỰ PHÒNG
Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kỳ phát hiện bất thường của thai và mẹ,
lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất
thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai...