Nguyễn khương duy

Trường: ĐH Võ Trường Toản

Nhận xét của giảng viên

Họ và tên: Nguyễn Khương Duy
Lớp : ĐH Y K5
MSSV: 1253010023
Nhóm BV ĐH Võ Trường Toản
BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: LÊ THỊ HƯƠNG NHA

Tuổi: 34

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: Âp Thọ 2, xã Trường Long, Phong Điền, Cần Thơ
Liên hệ: chồng Lê Huy Giang, sdt 0939300665
Vào viện lúc 00 giờ 10 ngày 14/9/2016 tại BV Phụ sản Cần Thơ.
II.

CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Thai 39 tuần, đau bụng, cùng ngày nhập viện.
2. Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 2, thai 39 tuần, dự sanh ngày 11/9/2016. Kỳ kinh cuối khong
rõ.
Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, thai nghén.

Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 02 mũi, thai máy lúc khoảng 15 tuần, có
sử dụng thêm sắt và calcium.
Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 06kg.
Trong suốt thời kỳ mang thai, sản phụ không bị cảm cúm, không tiểu buốt, tiểu rát,
khám thai 01 lần ở tam cá nguyệt 2, uống sắt và calcium định kỳ theo chỉ dẫn của trung
tâm y tế huyện.
Tình trạng lúc nhập viện
Đau trằn bụng dưới, thai 40 tuần.
Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:
Mạch: 86 lần/phút

Huyết áp: 130/60 mmHg
1


Nhiệt độ: 37,50C
BMI: 20

Nhịp thở: 20 lần/phút

3. Tiền sử
-

3.1. Bản thân
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 14 tuổi, màu đỏ sậm, lượng vừa. Chu kỳ 28

ngày, số ngày có kinh là 3-4 ngày. Chưa ghi nhận các bệnh lý phụ khoa nào.
- Sản khoa: Lấy chồng năm 24 tuổi. PARA 1001 (Sanh thường, bé trai đủ tháng, nặng

3100g, không có ghi nhận tai biến xảy ra).
3.2 .Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính hay dị ứng liên quan.
4. Khám lâm sàng: lúc 3 giờ 00 ngày 14/9/2016
4.1 Tổng trạng
Dấu hiệu sinh tồn lúc khám
Mạch
: 82 lần/phút
Huyết áp

: 130/60 mmHg

Nhiệt độ

: 37,50C
: 22 lần/phút

Nhịp thở

BMI: 20
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới

da.

Không phù.
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi sờ không chạm.
4.2 Khám sản khoa
Tử cung hình trứng, trục dọc. Bề cao tử cung: 34cm. Vòng bụng: 94cm.
Không có vết sẹo mổ lấy thai cũ.

Khám leopold:
-

Thủ thuật 1: mông nằm trên đáy tử cung
Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T)
Thủ thuật 3: đầu nằm bên dưới
Thủ thuật 4: chưa lọt

Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ.
Vú quầng đen, các hạt Montgomery nổi rõ.
2


Cơn co tử cung (+).
Âm đạo và phần phụ bình thường.
Cổ tử cung mở 2cm. Tầng sinh môn chắc.
Ối vỡ tự nhiên lúc 23h 00 ngày 14/09/2016. Màu sắc trong, lượng vừa.
4.3Khám tim
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn (T).
Không có rung miu, Hartzer âm tính.
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 82 lần/phút. Không âm thổi bất thường.
4.4Khám phổi
Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ
hô hấp phụ. Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi.
Rung thanh đều hai bên phế trường.
Gõ trong khắp phổi.
Rì rào phế nang êm dịu.
4.5Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án

Sản phu, 34 tuổi vào viện vì lý do đau trằn bụng /Thai 39 tuần.
Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận:
•

Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ.

•

Vú quầng đen, các hạt Montgomery nổi rõ.

•

Cơn co tử cung (+).

•

Âm đạo và phần phụ bình thường.

•

Cổ tử cung mở 2cm. Tầng sinh môn chắc.

•

Ối vỡ tự nhiên lúc 23h 00 ngày 14/09/2016. Màu sắc trong, lượng vừa.

Tiền sử: sanh thường, bé trai đủ tháng nặng 3100g, chưa ghi nhận tai biến xảy ra.
6. Chẩn đoán khi vào khoa: Thai 39 tuần tuổi, con lần 2, ngôi đầu thế trái đã chuyển

dạ, ối vỡ 1 giờ.
7 Đề nghị cận lâm sàng
3


-

Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT,
AST).
Tổng phân tích nước tiểu.
Siêu âm thai, monitor sản khoa.
Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH
PT, aPTT
8 Kết quả cận lâm sàng đã có
XN CÔNG THỨC MÁU
Lúc 0h45
Tên XN
Kết quả
SL hồng cầu
4,0 x 1012/l
Huyết sắc tố
130 g/l
Hematocrit
0,40 l/l
MCV
99 fl
MCH
33 pg
MCHC
325 g/l

SL tiểu cầu
150 x 109/l
SL bạch cầu
7,0 x 109/l
BCTT
65,2 %
PTs
12,1s
aPTT
32,5s
Fibrinogen
2,5s
Nhóm máu B
Rh (+)
XN SINH HÓA MÁU
Lúc 0h45
Tên XN
Ure
Glucose
Creatinine
AST
ALT

Kết quả
4,5 mmol/L
5,8 mmol/L
50 µmol/L
15 U/L
11 U/L

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
Tên XN
Tỉ trọng
pH
Bạch cầu
Hồng cầu

Kết quả
1015
7,0
(-)
(-)

Tên XN
Protein
Glucose
Cetonic
Bilirubin

Kết quả
0,15
(-)
(-)
(-)
4


Nitrit

(-)

Urobilinogen

3,5

Tên XN
HBsAg
HIV

Kết quả

Tên XN
FT3
FT4
TSH

Kết quả
2,56
1,04
5,5

0,81

(-)

SIÊU ÂM:
-

Số lượng: 01. Thai 39 tuần. Ngôi đầu. Tim thai đều, tần số 149 lần/phút.
Chỉ số: BPD: 95mm; FL: 70mm; AC: 341mm; Cân nặng: 3500g

Nhau: bám mặt trước, nhóm I, độ trưởng thành III.
Ối: trung bình. AFI: 8cm

ECG: nhịp xoang đều, tần số 86 lần/phút.
MONITOR:
-

Tim thai cơ bản: 140 lần/phút.

-

Cơn co (+).

9. Trình tự sanh:
Sản phụ sanh lúc 10h 45 phút ngày 14/09/2016.
Chẩn đoán trước sanh: Chuyển dạ nhanh
Chẩn đoán sau sanh: Đẻ thường 1 thai nhi.
Phương pháp: Đỡ đẻ ngôi chỏm.
Thủ thuật: loại 2
Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ.
Trình tự thủ thuật:
-

Truyền dịch Ringer 500 ml, XL, Vimphatocin 5 otv.

-

Làm sạch đường sinh dục ngoài bằng Povidine.

-

Tê tầng sinh môn khi dãn nở.

-

Cắt tầng sinh môn khi đã dãn nở.

-

Hướng dẫn sản phụ rặn.

-

Đỡ đầu thai nhi, phương pháp đầu cúi, ngửa mặt.

-

Sổ vai trước rồi sổ vai sau.

-

Sổ mông.

-

Đặt bé da kề da với mẹ.
5


-

Kẹp cắt rốn.

-

Bé gái cân nặng 3200 gr, apgar 7/9.

-

Sổ nhau tích cực.

-

May tầng sinh môn.

10. Đặc điểm trẻ sơ sinh:

Sinh vào lúc: 10h45 phút ngày 14/09/2016.
Apgar: 7/9
Cân nặng: 3200 gr, cao 50cm, vòng đầu 35cm.
Bé khỏe, khóc to.
Bé gái, có hậu môn.
Không có dị tật ngoài, trẻ sơ sinh khá to.
Xử lý: lau khô, giữ ấm, da kề da.
11. Đặc điểm sổ nhau:

Nhau đã sổ.
Nhau sổ lúc 10h46 phút ngày 14/09/2016.
Các sổ: Baudelocque
Banh nhau, màng nhau và múi nhau đủ.

Nhau nặng: 515gr
Cuống nhau dài: 60cm
Lượng máu mất: 195 ml
Kiểm soát tử cung: có
Xử lý kết quả: ổn.
12. Tình trạng sản phụ sau sanh:
Da niêm hồng hào.
Phương pháp đẻ thường.
Không can thiệp phẫu thuật.
Tầng sinh môn cắt.
Sinh hiệu:
- Mạch: 87 lần/phút
- Nhiệt độ: 37,50C
- HA: 110/60 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút.
Khâu mấu rời
Cổ tử cung: không rách.
13. Theo dõi hậu sản:
a/ 10h45 phút ngày 14/09/2016
Sản phụ sinh thường một bé gái 3200 gr, apgar 7/9.
Sinh hiệu ổn.
Bụng mềm
Tử cung gò tốt.
Ra máu đỏ sậm.
6


Chẩn đoán: Hậu sản đẻ thường, có cắt may tầng sinh môn, đẻ con lần 2, thai được 39
tuần, có chuyển dạ.
Thuốc sau sanh:

Ringer lactac 500mg x 1 chai
Vimphatocin 50 I x 4 ống
Truyền tĩnh mạch: XL giọt/phút
b/ 11h45 phút ngày 14/09/2016
Sản phụ tỉnh
Bụng mềm
Tử cung co hồi tốt.
Ra huyết sậm.
Thuốc sau sanh:
Ringer lactac 500mg x 1 chai.
Vimphatocin 50 I x 4 ống
Klamentin 1g x 1 viên
BMS Rolivis 1 viên uống.
c/ 15h45 phút ngày 14/09/2016
Sản phụ tốt.
Bé hồng, bú tốt, rốn tươi, chưa khô, bụng mềm.
Cân nặng 3200gr, apgar 7/9.
Chuyển dạ sanh thường, đủ tháng.
Vitamin K 10mg/ml.
14. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 34 tuổi, sanh con 39 tuần tuổi lần 2, sanh thường được một bé gái nặng
3200gr, apgar 7/9, cách sổ nhau Baudelocque, có cắt may tầng sinh môn. Hậu sản
trong ngày 14/09/2016 ghi nhận:
- Sản phụ tốt, sinh hiệu ổn, có co hồi tử cung tốt, ra máu đỏ sẩm, chưa có xảy ra bất
thường.
- Bé khỏe, khóc to, bú tốt, rốn tươi.
15. Chẩn đoán: Hậu sản trong ngày tốt, chưa có diễn tiến bất thường.
16. Nhận xét:
Sản phụ 34 tuổi, sanh con lần 2 được 39 tuần tuổi, thưc hiện phương pháp đẻ thường
rất tốt, vì sản phụ còn trẻ và khỏe mạnh, không có tiền sử bệnh lý nào khác. Với

phương pháp đẻ thường tốt cho thai nhi, ít gây biến chứng.
Bé sơ sinh khỏe, khóc to, bú tốt, rốn tươi.
Hậu sản trong ngày diễn tiến tốt đẹp, chưa xảy ra biến chứng
III. TIÊN LƯỢNG
Gần: tốt
Xa: tốt
IV. CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ
Tiếp tục theo dõi sức khỏe và tình trạng của bà mẹ và bé.
7


Thực hiện kháng sinh, chăm sóc, dinh dưỡng cho bà mẹ.
Cho bé bú no, đủ bữa, ngủ nhiều.
Hướng dẫn bà mẹ vận động cơ thể nhẹ nhàng và tập đi trong những ngày tới.
Tư vấn người nhà thực hiện chế độ chăm sóc tốt cho bà mẹ và bé.

8