Thi sản 4 (2)

Trường Đại Học Võ Trường Toản
Lớp Đại Học Y Đa Khoa K5
Sinh viên: LÊ PHẠM NHẬT MINH
MSSV: 1253010338
Nhóm: 4
Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ LOAN

Tuổi: 33

PARA: 1011

Nghề nghiệp: nội trơ
Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ.
Ngày giờ nhập viện: 10h ngày 19/9/2016
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau trằn bụng dưới
2. Bệnh sử:
-

- Kinh chót: Không nhớ ro
- Quá trình bệnh:
+ Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy trằn nặng vùng hạ vị, trong ngày
thỉnh thoảng đau âm ỉ hạ vị, cơn đau kéo dài khoảng 3-5p rồi hết, tần số không
đều, không lan, không tư thế giảm đau. Bệnh nhân không sử dụng thuốc giảm
đau, không đi khám. Bệnh nhân không sốt, không xuất huyết âm đạo bất

thường, ăn uống, tiêu tiểu bình thường.


+ Cùng ngày nhập viên, bệnh nhân thấy triệu chứng không đổi đến khám
bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ, đươc chẩn đoán theo doi u buồng trứng (T)
rồi nhập viện.
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ Tổng trạng: Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 110/80 mmHg

Nhiệt độ: 37°C
Nhịp thở: 20 lần/phút

+ Âm đạo sạch; cổ tử cung đóng; tử cung không to; phần phụ (T) sờ thấy 1
u to kích thước khoảng 5x6x6cm, căng, dính
Chẩn đoán: theo doi u buồng trứng (T) / vết mổ cũ mổ lấy thai.
Xử trí: khám tổng quát, chuyển khoa Phụ
Diễn tiến tại khoa: BN tỉnh, triệu chứng không đổi so với lúc nhập viện.
Hiện tại: BN không sốt, không xuất huyết âm đạo, không đau bụng, ăn uống
bình thường, tiêu tiểu bình thường
3. Tiền sử:
- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
- Bản thân:
+ Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
+ Sản khoa:
• Tháng 07/2012: BN mang thai, khám thai định kì phát hiện 01 khối u/BT (T)
kích thước 30x35x35mm trên siêu âm. BN không theo doi điều trị sau đó.
• Lấy chồng năm 27 tuổi. PARA: 1011 (sẩy thai TN 1 lần: năm 2009 (thai 9
tuần) ; năm 2013: mổ lấy thai đủ tháng 39 tuần 5 ngày, cân nặng 3000g, do thiếu cơn

gò, hậu phẫu 7 ngày, không biến chứng hậu phẫu, hiện con khỏe )
+ Phụ khoa:
• Kinh nguyệt: kinh đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, 35 ngày, hành kinh 4
ngày, màu đỏ sẫm, không máu cục, lương vừa khoảng 3-4 BVS/ngày, không triệu
chứng tiền kinh
• Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác
+ Không thực hiện KHHGD


4. Khám lâm sàng: (14h30 ngày 20/9/2016)
a. Tổng quát:

- Tổng trạng:
+ Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Cân nặng: 46kg

Nhiệt độ: 37°C
Nhịp thở: 20 lần/phút

Chiều cao: 154cm

+ BN tỉnh,tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tim đều, ro, không âm thổi bất thường
- Phổi không rale, thở đều 20 l/p
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, gan lách sờ
không chạm. VMC ngang trên xương vệ #10cm, sẹo lành tốt, ấn không đau.

+ Dáng đi bình thường
b. Khám chuyên khoa:

- Vú: cân đối, núm vú lồi, không sang thương
- Cơ quan SD ngoài: Phân bố lông: tam giác ngươc, đáy hướng lên
TSM chắc
Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thương, không
u sùi
+ Khám âm đạo: • Âm đạo trơn, không sang thương, không xuất huyết
• CTC đóng, chắc, hướng trung gian, không có máu chảy
ra từ CTC. CTC di động độc lập với u.
• Thân TC: bình thường
• Phần phụ bên (T) cứng, sờ thấy u #5x6x6cm, cứng, bờ
ro, chắc, không di động, ấn không đau.
• Túi cùng: ấn không đau
5. Cận lâm sàng đã có
+ Công thức máu: 20/9/2016
WBC: 7.58 RBC: 4.29


Hb: 12.7

Hct: 37.2

MCV: 86.8 MCH: 29.6
MCHC: 34.1 PLT: 182
+ CA125 3.43 IU/ml
+ AFP 11.63 u/ml
+ β-HCG (-)
+ Siêu âm: (20/9/2016)

•
•
•
•

Tử cung ngã trước
Đường kính TS: 40mm
Nội mạc TC: 5mm
Buồng trứng (T) có 01 khối echo kém, trong có nhiều đoạn echo dày sáng,
không vách, không chồi, bề trong thành u trơn láng, kích thước #99x71x109

mm
• Không có dịch cùng đồ
• Không dịch ổ bụng
6. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 33 tuổi, PARA 1011 vào viện vì đau trằn bụng dưới. Qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
+ TCCN: trằn nặng vùng hạ vị.
+ TCTT: sờ có 1 khối u phần phụ (T), vết mổ cũ ngang trên xương vệ #10cm, sẹo
lành tốt, ấn không đau.
+ Tiền sử: sẩy thai tai nạn 1 lần: 2009 (thai 9w), mổ lấy thai đủ tháng năm 2013 do
thiếu cơn gò
CLS đã có:
+ β-HCG (-)
+ Siêu âm: theo doi u buồng trứng (T)
7. Chẩn đoán sơ bộ: U buồng trứng (T)/ Vết mổ cũ mổ lấy thai.
8. Biện luận:
BN nữ 33t đến khám vì đau trằn hạ vị

Hỏi bệnh sử: không trễ kinh, không triệu chứng nghén + CLS β-HCG (-) => BN
không có thai => không nghĩ đến các nguyên nhân do thai như dọa sẩy thai/thai ngoài TC
Khám lâm sàng sờ đc khối u ở phần phụ (T), mật độ chắc, di động độc lập với TC +
SA có khối echo kém/BT (T) => không nghĩ nhiều đến u xơ TC, nghĩ nhiều đến u BT (T). U
kích thước #99x71x109mm nhưng chưa có dấu hiệu chèn ép, SA chưa thấy dịch khu trú =>
u chưa vỡ
BN có VMC MLT nên vẫn phải nghĩ đến dính lòng TC
Từ lúc phát hiện u => khám: kích thước u tăng (30x35x35mm => 99x71x109mm) =>
theo doi biến chứng ác tính
9. Cận lâm sàng đề nghị:
+ Siêu âm Doppler: tầm soát tăng sinh mạch máu
10. Hướng xử trí
+ Mổ nội soi bóc u BT (T) (theo doi dấu hiệu ác tính trong PT) => sinh thiết lạnh =>
gửi GPB).
11. Tiên lương: Trung bình
+ Nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận do mổ nội soi.
+ Dính lòng TC do có vết mổ cũ.