thi tim hieu luat BHXH BHYT

CÔNG ĐOÀN CƠ SỞ TRƯỜNG CAO ĐẲNG BẾN TRE

TỔ CÔNG ĐOÀN KHOA CNTT

CUỘC THI
“TÌM HIỂU LUẬT BHXH VÀ LUẬT BHYT”
NĂM 2016

Họ tên: PHẠM THỊ CAO NGÂN
Năm sinh: 1977
Nghề nghiệp: Giảng viên
Điện thoại: 0918. 103788


BÀI VIẾT DỰ THI
‘‘TÌM HIỂU LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI, LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ’’
NĂM 2016
Câu 1. Người lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo
hiểm xã hội bắt buộc gồm những ai?
Trả lời
Người lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xa
hội bắt buộc được quy định như sau:
- Tại Khoản 1 Điều 2 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định người
lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xa hội bắt buộc,
bao gồm:
a) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một
công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng
lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp
luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
b) Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến

dưới 03 tháng;
c) Cán bộ, công chức, viên chức;
d) Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác
trong tổ chức cơ yếu;
đ) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan
nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm
công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
e) Hạ sĩ quan, chiến sĩ quân đội nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân
dân phục vụ có thời hạn; học viên quân đội, công an, cơ yếu đang theo học được
hưởng sinh hoạt phí;
g) Người đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật người
lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng;
h) Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xa có
hưởng tiền lương;
i) Người hoạt động không chuyên trách ở xa, phường, thị trấn.
- Bên cạnh đó, tại Điểm g Khoản 1 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ
CP ngày 11 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của
Luật Bảo hiểm xa hội về bảo hiểm bắt buộc có quy định thêm người lao động là


công dân Việt Nam tham gia bảo hiểm xa hội bắt buộc là người hưởng chế độ phu
nhân hoặc phu quân tại cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài.
Câu 2. Anh (chị) hãy cho biết trách nhiệm của người sử dụng lao động về bảo
hiểm xã hội?
Trả lời
Trách nhiệm của người sử dụng lao động về bảo hiểm xa hội được quy định
tại Điều 21 của Luật Bảo hiểm xa hội năm 2014, cụ thể người sử dụng lao động
phải:
1. Lập hồ sơ để người lao động được cấp sổ bảo hiểm xa hội, đóng, hưởng
bảo hiểm xa hội.

2. Đóng bảo hiểm xa hội theo quy định tại Điều 86 và hằng tháng trích từ
tiền lương của người lao động theo quy định tại khoản 1 Điều 85 của Luật này để
đóng cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm xa hội.
3. Giới thiệu người lao động thuộc đối tượng quy định tại điểm a khoản 1,
khoản 2 Điều 45 và Điều 55 của Luật này đi khám giám định mức suy giảm khả
năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa.
4. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xa hội trả trợ cấp bảo hiểm xa hội cho
người lao động.
5. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xa hội trả sổ bảo hiểm xa hội cho người
lao động, xác nhận thời gian đóng bảo hiểm xa hội khi người lao động chấm dứt
hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc theo quy định của pháp luật.
6. Cung cấp chính xác, đầy đủ, kịp thời thông tin, tài liệu liên quan đến việc
đóng, hưởng bảo hiểm xa hội theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm
quyền, cơ quan bảo hiểm xa hội.
7. Định kỳ 06 tháng, niêm yết công khai thông tin về việc đóng bảo hiểm xa
hội cho người lao động; cung cấp thông tin về việc đóng bảo hiểm xa hội của
người lao động khi người lao động hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu.
8. Hằng năm, niêm yết công khai thông tin đóng bảo hiểm xa hội của người
lao động do cơ quan bảo hiểm xa hội cung cấp theo quy định tại khoản 7 Điều 23
của Luật này.
Câu 3. Anh (chị) cho biết điều kiện và thời gian người lao động hưởng chế độ
ốm đau?
Trả lời
Điều kiện người lao động hưởng chế độ ốm đau được quy định như sau:


- Tại Điều 25 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2015 quy định điều kiện hưởng
chế độ ốm đau của người lao động là:
1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có
xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y

tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say
rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy
định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
- Bên cạnh đó, tại Khoản 1 Điều 3 của Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH
ngày 29 tháng 12 năm 2015 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều
của Luật Bảo hiểm xa hội về bảo hiểm bắt buộc có quy định chi tiết điều kiện
hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong các trường hợp sau:
a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc
điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải
nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy
định của Bộ Y tế.
b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và
có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một
trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.
Thời gian người lao động hưởng chế độ ốm đau được quy như sau:
- Tại Điều 26 của Luật Bảo hiểm xa hội năm 2015 quy định thời gian hưởng
chế độ ốm đau của người lao động như sau:
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao
động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo
ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy
định như sau:
a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đa
đóng bảo hiểm xa hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đa đóng từ đủ 15 năm đến dưới
30 năm; 60 ngày nếu đa đóng từ đủ 30 năm trở lên;
b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt
nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và

Xa hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở
lên thì được hưởng 40 ngày nếu đa đóng bảo hiểm xa hội dưới 15 năm; 50 ngày


nếu đa đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đa đóng từ đủ 30 năm trở
lên.
2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị
dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:
a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn
tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời
gian hưởng tối đa bằng thời gian đa đóng bảo hiểm xa hội.
3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm
đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có thẩm quyền.
Bên cạnh đó, tại Điều 4 của Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29
tháng 12 năm 2015 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật
Bảo hiểm xa hội về bảo hiểm bắt buộc có quy định chi tiết thời gian hưởng chế độ
ốm đau của người lao động như sau:
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm quy định tại khoản
1 Điều 26 của Luật bảo hiểm xa hội được tính theo ngày làm việc không kể ngày
nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định của pháp luật về lao động. Thời
gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương
lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xa hội của người
lao động.
Ví dụ 1: Ông D là công nhân may, chế độ làm việc theo ca; ông D được bố
trí ngày nghỉ hàng tuần như sau: tuần từ ngày 04/01/2016 đến ngày 10/01/2016 vào
ngày thứ Tư ngày 06/01/2016, tuần từ ngày 11/01/2016 đến ngày 17/01/2016 vào
ngày thứ Sáu ngày 15/01/2016. Do bị ốm đau bệnh tật, ông D phải nghỉ việc điều
trị bệnh từ ngày 07/01/2016 đến ngày 17/01/2016.

Thời gian hưởng chế độ ốm đau của ông D được tính từ ngày 07/01/2016
đến ngày 17/01/2016 là 10 ngày (trừ 01 ngày nghỉ hàng tuần là ngày thứ Sáu ngày
15/01/2016)
2. Việc xác định người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc
hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ
Lao động - Thương binh và Xa hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ
cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên để tính thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong
một năm, được căn cứ vào nghề, công việc và nơi làm việc của người lao động tại
thời điểm người lao động bị ốm đau, tai nạn.
Ví dụ 2: Bà A, có 13 năm đóng bảo hiểm xa hội bắt buộc, làm việc trong
điều kiện bình thường; từ tháng 01/2016 đến tháng 9/2016 bà A đa nghỉ việc


hưởng chế độ ốm đau đủ 30 ngày. Tháng 10/2016, bà A chuyển sang làm nghề
hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm. Ngày 25/10/2016, bà A bị ốm đau
phải nghỉ 07 ngày làm việc.
Tại thời điểm nghỉ việc (tháng 10/2016), bà A làm nghề hoặc công việc nặng
nhọc, độc hại, nguy hiểm nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa trong
năm của bà A là 40 ngày, tính đến thời điểm ngày 25/10/2016 bà A mới nghỉ
hưởng chế độ ốm đau 30 ngày trong năm 2016, do đó thời gian nghỉ việc 07 ngày
do bị ốm đau của bà A được giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau.
Ví dụ 3: Bà B có thời gian đóng bảo hiểm xa hội được 10 năm, làm công
việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; từ tháng 01/2016 đến tháng 8/2016, đa nghỉ
việc hưởng chế độ ốm đau 37 ngày; từ tháng 9/2016 bà B chuyển sang làm công
việc trong điều kiện bình thường. Ngày 26/9/2016, bà B bị ốm đau phải nghỉ 03
ngày làm việc.
Tại thời điểm nghỉ việc do ốm đau (tháng 9/2016), bà B làm việc trong điều
kiện bình thường nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm
của bà B là 30 ngày; tại thời điểm đó bà B đa hưởng chế độ ốm đau 37 ngày trong
năm 2016, do đó bà B không được hưởng trợ cấp ốm đau đối với 03 ngày nghỉ việc

từ ngày 26/9/2016.
3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc
bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành quy định tại
khoản 2 Điều 26 của Luật bảo hiểm xa hội và được hướng dẫn cụ thể như sau:
Trường hợp người lao động đa hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị
thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tiếp
tối đa bằng thời gian đa đóng bảo hiểm xa hội bắt buộc.
Ví dụ 4: Bà Nguyễn Thị A, có thời gian đóng bảo hiểm xa hội bắt buộc được
3 tháng, mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Thời gian hưởng
chế độ ốm đau tối đa của bà A như sau:
- Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
- Trường hợp sau khi hưởng hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị
thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa
bằng 03 tháng.
Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A là 180
ngày và 03 tháng.
Ví dụ 5: Ông B có thời gian đóng bảo hiểm xa hội bắt buộc là đủ 1 năm,
mắc bệnh cần chữa trị dài ngày. Ông B đa hưởng hết 180 ngày đầu tiên, sau đó vẫn
tiếp tục điều trị thì được hưởng trợ cấp với mức thấp hơn nhưng tối đa là 1 năm.


Sau khi điều trị bệnh ổn định, ông B trở lại làm việc và đóng bảo hiểm xa
hội đủ 2 năm thì tiếp tục nghỉ việc để điều trị bệnh (thuộc danh mục bệnh cần chữa
trị dài ngày). Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa của lần điều
trị này đối với ông B sẽ là 180 ngày và 3 năm (thời gian đóng bảo hiểm xa hội để
tính thời gian hưởng tối đa sau khi đa nghỉ hết 180 ngày là tổng thời gian đa đóng
bảo hiểm xa hội).
4. Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn
lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không
hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động thì thời gian ốm đau, tai nạn

trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương
không được tính hưởng trợ cấp ốm đau; thời gian nghỉ việc do bị ốm đau, tai nạn
ngoài thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương
được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.
5. Trường hợp người lao động có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau
từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ hưởng chế độ
ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó.
Câu 4. Anh (chị) cho biết điều kiện người lao động hưởng chế độ thai sản.
Trả lời
Điều kiện người lao động hưởng chế độ thai sản được quy định như sau:
- Tại Điều 31 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định điều kiện hưởng
chế độ thai sản, như sau:
1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các
trường hợp sau đây:
a) Lao động nữ mang thai;
b) Lao động nữ sinh con;
c) Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;
d) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;
đ) Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt
sản;
e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xa hội có vợ sinh con.
2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải
đóng bảo hiểm xa hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh
con hoặc nhận nuôi con nuôi.
3. Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều này đa đóng bảo hiểm
xa hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo


chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xa
hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

4. Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này
mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm
sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản
theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật này.
- Bên cạnh đó, tại Điều 4 của Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29
tháng 12 năm 2015 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật
Bảo hiểm xa hội về bảo hiểm bắt buộc có quy định chi tiết điều kiện hưởng chế độ
thai sản của người lao động như sau:
Điều kiện hưởng chế độ thai sản của lao động nữ sinh con, lao động nữ
mang thai hộ, người mẹ nhờ mang thai hộ và người lao động nhận nuôi con nuôi
dưới 6 tháng tuổi được quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 31 của Luật bảo hiểm
xa hội; khoản 3 Điều 3 và khoản 1 Điều 4 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP và
được hướng dẫn cụ thể như sau:
1. Thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được xác
định như sau:
a) Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi trước ngày 15 của tháng,
thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi không tính vào thời gian 12 tháng trước
khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
b) Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi từ ngày 15 trở đi của tháng
và tháng đó có đóng bảo hiểm xa hội, thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi
được tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
Trường hợp tháng đó không đóng bảo hiểm xa hội thì thực hiện theo quy định tại
điểm a khoản này.
Ví dụ 13: Chị A sinh con ngày 18/01/2017 và tháng 01/2017 có đóng bảo
hiểm xa hội, thời gian 12 tháng trước khi sinh con được tính từ tháng 02/2016 đến
tháng 01/2017, nếu trong thời gian này chị A đa đóng bảo hiểm xa hội từ đủ 6
tháng trở lên hoặc từ đủ 3 tháng trở lên trong trường hợp khi mang thai phải nghỉ
việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền
thì chị A được hưởng chế độ thai sản theo quy định.
Ví dụ 14: Tháng 8/2017, chị B chấm dứt hợp đồng lao động và sinh con

ngày 14/12/2017, thời gian 12 tháng trước khi sinh con được tính từ tháng 12/2016
đến tháng 11/2017, nếu trong thời gian này chị B đa đóng bảo hiểm xa hội từ đủ 6
tháng trở lên hoặc từ đủ 3 tháng trở lên trong trường hợp khi mang thai phải nghỉ
việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền
thì chị B được hưởng chế độ thai sản theo quy định.


2. Điều kiện hưởng trợ cấp một lần khi sinh con được hướng dẫn cụ thể như
sau:
a) Đối với trường hợp chỉ có cha tham gia bảo hiểm xa hội thì cha phải đóng
bảo hiểm xa hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con;
b) Đối với người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ phải đóng bảo hiểm
xa hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng tính đến thời điểm nhận con.
3. Trong thời gian đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà lao động
nữ phải nghỉ việc để khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, phá thai bệnh
lý, thực hiện các biện pháp tránh thai thì được hưởng chế độ thai sản theo quy định
tại các điều 32, 33 và 37 của Luật bảo hiểm xa hội.
Câu 5. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo Luật được
quy định như thế nào?
Trả lời
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại
Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, cụ thể là người tham gia bảo hiểm y tế
được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng là:
Người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xa hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xa hội khó khăn, đặc biệt
khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo trong trường hợp

cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Câu 6. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như thế
nào?
Trả lời
Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:
- Tại Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 quy định về thủ tục khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thi:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất
trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải
xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người
đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.


2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa
bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y
tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.
3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có
hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế
phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Cụ thể, tại Điều 8 của Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày
24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bào hiểm
y tế quy định cụ thể về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất
trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải
xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó. giấy chứng
sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có
giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của
trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định và chịu
trách nhiệm về việc xác nhận này.

3. Người tham gia gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ
gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại
thẻ, đổi thẻ gia bảo hiểm y tế do tổ chức Bảo hiểm xa hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp
lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
4. Người đa hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình
các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này. Trường
hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ gia bảo hiểm y tế vẫn được
hưởng quyền lợi của người tham gia gia bảo hiểm y tế; thủ trưởng cơ sở y tế nơi
lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào
hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định và chịu trách nhiệm về việc
xác nhận này.
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia gia bảo
hiểm y tế phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc
Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định.
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia gia bảo hiểm y tế được đến khám
bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại
Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn
cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị
khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa
bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.


Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh gia bảo hiểm y
tế, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các
giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí
khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xa hội theo
quy định.
7. Người tham gia gia bảo hiểm y tế đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ
tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban
đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3

Điều này và giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một
lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu
chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn
khám lại cho người bệnh.
8. Người tham gia gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh mà không
phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học
tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám
bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương
đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ gia bảo hiểm
y tế phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3
Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác,
quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.
9. Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xa hội không được quy định thêm thủ tục
hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh gia bảo hiểm y tế, ngoài các thủ tục quy
định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xa hội cần sao chụp
thẻ gia bảo hiểm y tế, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa
bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không
được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.
Câu 7. Câu hỏi tình huống bảo hiểm xã hội
Ông M làm việc trong điều kiện bình thường, bị suy giảm khả năng lao động
61%, ông M nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí năm 2020 khi 58 tuổi 4 tháng, có thời
gian đóng bảo hiểm xa hội bắt buộc là 32 năm 6 tháng. Anh (chị) hay cho biết ông
M hưởng tỷ lệ lương hưu là bao nhiêu phần trăm? Cách tính?
Trả lời
Ông M nghỉ hưu năm 2020, tỷ lệ hưởng lương hưu của Ông M được tính
như sau:
•
18 năm đầu tính bằng 45%;
•
Từ năm thứ 19 đến năm thứ 32 là 14 năm, tính thêm: 14 x 2% = 28%;

•
•
•

•

6 tháng được tính là ½ năm, tính thêm: 0,5 x 2% = 1%;
Tổng các tỷ lệ trên là: 45% + 28% + 1% = 74%.
Ông M nghỉ hưu trước tuổi 60 là 1 năm 8 tháng nên tỷ lệ giảm trừ do nghỉ
hưu trước tuổi là: 2% + 1% = 3%
( 01 năm giảm trừ 2%; 8 tháng được tính là ½ năm, giảm trừ 1%
Tổng tỷ lệ giảm trừ là 3%)
Như vậy tỷ lệ hưởng lương hưu hàng tháng của Ông M sẽ là:
74% - 3% = 71%

Câu 8. Bà Nguyễn Thị A tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Đại lý thu bảo
hiểm y tế xa Lộc Thuận, huyện Bình Đại, tỉnh Bến Tre; nơi đăng ký khám, chữa
bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế là Trạm y tế xa Lộc Thuận; ngày 09/3/2016, bà
Nguyễn Thị A đang trên đường về Trà Vinh thăm bà con thì thấy đau 02 chân
(không phải bệnh cấp cứu); tiện đường, bà Nguyễn Thị A vào khám, chữa bệnh tại
Bệnh viện Đa khoa huyện Châu Thành tỉnh Bến Tre (có hợp đồng khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế) và được bác sỹ chẩn đoán bệnh viêm khớp gối, khi vào Bệnh viện,
bà Nguyễn Thị A đa xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy chứng minh nhân
dân cho bộ phận tiếp nhận, nhưng bệnh viện không giải quyết chế độ bảo hiểm y tế
cho bà Nguyễn Thị A mà thu tiền viện phí với lý do bà Nguyễn Thị A khám, chữa
bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu in trên thẻ bảo hiểm y tế
và không trong tình trạng cấp cứu.
Câu hỏi: Bệnh viện Đa khoa huyện Châu Thành không giải quyết chế

độ bảo hiểm y tế cho trường hợp nêu trên là đúng hay sai? Trích dẫn nội dung
quy định và tên văn bản quy định.
Trả lời
Bệnh viện Đa khoa Huyện Châu Thành không giải quyết chế độ BHYT cho
trường hợp bà A là sai.
Vì tại điểm c khoản 3 điều 22 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo
hiểm y tế (Luật số 46/2014/QH13) quy định trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế
tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:
“ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật
này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016” và tại khoản 4 điều 22 quy định: “Từ ngày 01
tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu tại trạm y tế tuySSến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến
huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc


phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuSSyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có
mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”
Như vậy ngày 09/03/2016, Bà A vào khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa
Huyện Châu Thành Tỉnh Bến Tre, Bà A phải được giải quyết chế độ bảo hiểm y tế
theo quy định trên.
Câu 9. Theo Anh (Chị) vì sao tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế là
quyền lợi và cũng là trách nhiệm của người lao động?
Trả lời
 Quyền lợi và trách nhiệm của người lao động khi tham gia BHXH, BHYT:
- Quyền lợi của người lao động tham gia BHXH. BHYT: được quy định tại
Điều 36, Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi 2014) và điều 18, Luật Bảo hiểm xã
hội (sửa đổi 2014)
- Trách nhiệm của người lao động tham gia BHXH, BHYT:
1. Người lao động khi tham gia BHXH có các trách nhiệm sau đây:

a. Đóng BHXH theo quy định pháp luật.
b. Thực hiện quy định về việc lập hồ sơ BHXH.
c. Bảo quản sổ BHXH theo đúng quy định.
d. Các trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.
Ngoài việc thực hiện các quy định tại khoản 1 trên đây, người lao động tham
gia bảo hiểm thất nghiệp còn có các trách nhiệm sau đây:
a. Đăng ký thất nghiệp với tổ chức BHXH.
b. Thông báo hằng tháng với tổ chức BHXH về việc tìm kiếm việc làm trong
thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp.
c. Nhận việc làm hoặc tham gia khóa học nghề phù hợp khi tổ chức BHXH
giới thiệu.
2. Trách nhiệm của người tham gia BHYT được quy định tại Điều 36, Luật
Bảo hiểm Y tế ( sửa đổi 2014)


Tham gia Bảo hiểm xa hội, Bảo hiểm y tế là quyền lợi và cũng là trách nhiệm
của người lao động vì:

- Thực hiện chính sách BHXH, BHYT nhằm ổn định cuộc sống người lao
động, trợ giúp người lao động khi gặp rủi ro: ốm đau, tai nạn lao động - bệnh
nghề nghiệp, thất nghiệp... sớm trở lại trạng thái sức khỏe ban đầu cũng như
sớm có việc làm...


Người lao động khi có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phần tiền lương,
thu nhập vào quỹ dự phòng. Quỹ này hỗ trợ người lao động khi ốm đau, tai nạn,
lúc sinh đẻ và chăm sóc con cái, khi không làm việc, lúc già cả để duy trì và ổn
định cuộc sống của người lao động và gia đình họ. Do vậy, hoạt động BHXH,
BHYT, một mặt, đòi hỏi tính trách nhiệm cao của từng người lao động đối với bản
thân mình, với gia đình và đối với cộng đồng, xa hội theo phương châm “mình vì

mọi người, mọi người vì mình” thông qua quyền và nghĩa vụ; mặt khác, thể hiện
sự gắn kết trách nhiệm giữa các thành viên trong xa hội, giữa các thế hệ kế tiếp
nhau trong một quốc gia, tạo thành một khối đoàn kết thống nhất về quyền lợi
trong một thể chế chính trị - xa hội bền vững.
Chính sách BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đa tạo điều kiện cho
mọi người dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh do ốm đau, tai nạn,
tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh BHYT.
- Thực hiện tốt chính sách BHXH, BHYT, nhất là chế độ hưu trí, góp phần ổn
định cuộc sống của người lao động khi hết tuổi lao động hoặc không còn khả
năng lao động.
Theo Luật Bảo hiểm xa hội, người lao động tham gia đóng BHXH từ 20 năm trở
lên khi hết tuổi lao động hoặc mất sức lao động thì được hưởng lương hưu hoặc trợ
cấp hằng tháng. Với nguồn lương hưu và trợ cấp BHXH, người cao tuổi có thu
nhập ổn định, bảo đảm cuộc sống sinh hoạt hằng ngày.. Bên cạnh đó, các quyền lợi
về BHYT, về chế độ ốm đau, chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; mức trợ
cấp tuất một lần... cũng được cải thiện rõ rệt.
- Thực hiện chính sách BHXH, BHYT góp phần ổn định và nâng cao chất
lượng lao động, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người lao động
trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển.
Người lao động tham gia BHXH, BHYT khi ốm đau sẽ được khám chữa bệnh và
được quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí; được nhận tiền trợ cấp khi ốm đau không
đi làm được, được nghỉ chăm con ốm; khi thai sản được nghỉ khám thai, được nghỉ
khi sinh đẻ và nuôi con, được nhận trợ cấp khi sinh con và trợ cấp thai sản; khi bị
tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp sẽ được nhận phần trợ cấp do giảm khả
năng lao động do tai nạn, bệnh nghề nghiệp gây ra. Ngoài ra, người lao động còn
được nghỉ dưỡng sức và phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau, sinh đẻ hay điều trị
thương tật nhằm nâng cao thể lực. Khi người lao động mất việc làm sẽ được hưởng
trợ cấp thất nghiệp và được giới thiệu việc làm hoặc gửi đi học nghề để có cơ hội
tìm kiếm việc làm mới.

- BHXH, BHYT là một công cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vào việc phân
phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân
cư, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước, bảo đảm an sinh xã hội bền
vững.
Bảo hiểm xa hội, BHYT đều được thực hiện theo nguyên tắc đóng - hưởng, có
nghĩa là người tham gia đóng góp vào quỹ BHXH, BHYT thì người đó mới được
hưởng quyền lợi về BHXH, BHYT. Như vậy, nguồn để thực hiện chính sách là do
người lao động đóng góp, Nhà nước không phải bỏ ngân sách ra nhưng vẫn thực
hiện được mục tiêu an sinh xa hội lâu dài.