slide viêm phổi cho sinh viên y dược

2/10/2017

TÀI LIỆU HỌC TẬP & THAM KHẢO
SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI

GV.

Võ Văn Luân

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

1.
2.

Slide bài giảng
Giáo trình Dược lâm sàng

3.

Bộ Y tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. 2015

4.

Joseph
DiPiro,
Pharmacotherapy:
A
Pathophysiologic
Approach 9th. Chapter 85. Lower Respiratory Tract Infections

4.

British Thoracic Society (2009): Guidelines for management of
community acquired pneumonia in adults: update 2009

5.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society,
IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of
Community-Acquired Pneumonia in adults. 2007

6.

American Thoracic Society (2005), Guidelines for the management
of Adults with Hospital – Acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia

1


2/10/2017

HỆ HÔ HẤP

NK hô hấp trên
Viêm mũi – xoang
Viêm họng
Viêm tai giữa

VIÊM PHỔI

(Pneumonia)

NK hô hấp dưới
Viêm phổi

Viêm phế quản
Viêm tiểu phế quản

Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi

Mục tiêu

Nội dụng

1. Trình bày nguyên nhân thường gặp trong VPCĐ và VPBV
2. Biết được đánh giá mức độ nặng, triệu chứng, chẩn đoán
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị, nguyên tắc lựa chọn kháng sinh
và lựa chọn điều trị VPCĐ và VPBV

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

Đại cương, phân loại
Tác nhân gây bệnh thường gặp

Triệu chứng, chẩn đoán
Chiến lược quản lý bệnh nhân
Sử dụng thuốc trong điều trị
Phác đồ điều trị

2


2/10/2017

ĐỊNH NGHĨA

Đại cương
 Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu/ trẻ em
 Xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường nặng hơn ở trẻ em, người già,
người có bệnh mạn tính
 Nguyên nhân: vi khuẩn, virus hoặc nấm
 3 đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh:

Viêm phổi là hiện tượng
nhiễm trùng nhu mô phổi
(phế nang, túi phế nang,
ống phế nang, tổ chức liên
kết kẽ và tiểu phế quản

 Được hít vào từ ngoài không khí

tận) kèm theo tăng tiết
dịch phế nang gây ra

 Xâm nhập vào phổi theo dòng máu từ một vị trí nhiễm trùng ngoài
phổi

đông đặc nhu mô phổi

 Hít phải các VSV từ hầu họng.

Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi

Khái Niệm

PHÂN LOẠI
Viêm phổi
Pneumonia

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu
mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và

Viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng
Community – Acquired
Pneumonia (CAP)

Viêm phổi thở máy
(VAP)

Viêm phổi bệnh viện
Nosocomial Pneumonia
(NP)

túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức mô kẽ của phổi.

Viêm phổi bệnh viện là tổn thương nhiễm trùng phổi xuất hiện sau khi
bệnh nhân nhập viện ít nhất 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu
chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, bao gồm:

Viêm phổi mắc phải
bệnh viện (HAP)

Viêm phổi liên quan
chăm sóc y tế
(HCAP)

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

•

Viêm phổi mắc phải bệnh viện (Hospital Acquired pneumonia - HAP)

•

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associated
Pneumonia - HCAP)

•

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilation Associated Pneumonia –
VAP).

3

2/10/2017

Tác nhân hàng đầu gây ra viêm phế quản phổi
Tác nhân Vi khuẩn gây VPCĐ

Streptococcus pneumonia
Hemophilus influenza
Gram âm

Moraxella catarrhalis
Gram âm

Vi khuẩn không điển hình
Phác đồ điều trị viêm phế quản - phổi khác với phác đồ điều trị viêm mũi
xoang, tai giữa

Staphylococcus

Vi Khuẩn không điển hình

Vị trí gây bệnh

Mycoplasma
Riskettsia
Chlamydia
Không có vách tế bào
Beta-lactam, Ks ức chế tổng hợp vách tế
bào không có tác dụng

Viêm phổi không điển hình

Da
Viêm xương tủy xương
Viêm khớp nhiễm khuẩn không do
lậu
Viêm nội tâm mạc cấp
Viêm não, màng não, áp xe não

Viêm phổi màng phổi
Tụ cầu màng phổi

Bệnh nhân vào viên vì một nhiễm
trùng ở phổi, có tràn dịch
Nghĩ ngay đến con tụ cầu vàng

Staphylococcus Aureus

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

mycoplasma pneumonia
Chlamydia pneumonia
Chlamydia psitasi
Legionella pneumonia

4


2/10/2017

Viêm phổi không điển hình
Thương tổn ở mô kẽ => lan tỏa
Không nghe thấy Rale
Ho khan
Không có đàm
Cơ năng thì rầm rộ, trong khi thực thể
không có gì

Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng
PHẾ CẦU
Streptococcus
pneumoniae

Phân biệt VP điển hình - không điển hình
Viêm phổi điển hình

Viêm phổi không điển hình

Thương tổn ở phế nang, phế quản

Thương tổn chủ yếu mô kẽ

Khu trú theo từng thùy

Có tính chất lan tỏa

Nge có Rale ẩm, Rale nổ

Nghe phổi không thấy gì

Ho nhiều, khạc đàm

Ho khan không có đàm

Đáp ứng với beta-lactam

Không đáp ứng beta-lactam

Tác nhân viêm phổi cộng đồng

CÁC VK KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydiphyla psittaci

CÁC VI KHUẨN KHÁC
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Legionella spp
Các trực khuẩn Gram (-)

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

5


2/10/2017

TÁC NHÂN GÂY BỆNH-VP CỘNG ĐỒNG
Tác nhân

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Heamophilus influenza
Chlamydophila pneumoniae
Các virus gây bệnh đường hô hấp
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Heamophilus influenza
Chlamydophila pneumoniae
Legionella sp.
Các virus gây bệnh đường hô hấp
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Heamophilus influenzae
Trực khuẩn Gram âm
Legionella sp.

Mức độ nặng của bệnh
VPCĐ mức độ nhẹ

VPCĐ mức độ trung bình

Điều kiện thuận lợi - yếu tố nguy cơ VPCĐ
Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
Tuổi cao ( >65 tuổi).
Bệnh mắc kèm
Tắc nghẽn đường hô hấp..
Hút thuốc lá và/hoặc nghiện rượu

Bệnh nhân điều trị tích cực

IDSA/ATS (2007): CAP

Pseudomonas
Tác nhân thường gặp gây nhiễm trùng bệnh
viện

Đa kháng thuốc
Đứng trước môt trường hợp nhiễn
khuẩn bệnh viện
Ưu tiên kháng sinh diệt con này

Thường gây ra nhiễm khuẩn bệnh
viện, không gây ra nhiễm trùng cộng
đồng
Sock nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong lên
40 - 50%.
Gây Viêm phổi bệnh viện

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

6


2/10/2017

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Klebsiella pneumonia
Viêm phổi thùy do Klebssiella

o Bệnh nặng, tiến triển rất nhanh
o khạc đàm có máu
o thường gặp ở những người suy kiệt, nghiện rượu

Sock nhiễm trùng
Nhiễm trùng bệnh viện - hàng thứ 2

Kị khí gây ra viêm phổi:
PeptoStreptococcus
Fusobacteria
Bacteroides fragilis

TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Pseudomonas aeruginosa

TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Tụ cầu vàng kháng methicilin

Klebsiella sp

 Trực khuẩn Gram (-)

 Trực khuẩn Gram (-)

 Tác nhân phổ biến nhất gây

 Kháng

HAP/VAP

tự

nhiên

với

ampiciln và các amino-

 Ngày càng tăng tính kháng đối
với các KS ưu tiên (cefepim,

penicilin khác

 Có thể kháng thu được

ceftazidim, piperacilin,

với các cephalosporin và

imipenem và meropenem)

azetronam do sản xuất

 Cầu khuẩn Gram (+)
 Tỷ lệ MRSA ngày càng
tăng, đặc biệt trên các BN
ICU
 MRSA sản xuất protein liên
kết penicilin, làm giảm ái
lực của thuốc với VK

 2 KS hiệu lực: vancomycin,
linezolid.

Acinetobacter sp
 Trực khuẩn Gram (-)
 Gia tăng tính kháng một
cách nhanh chóng với hầu
hết các KS thông thường.

các beta-lactamase phổ
rộng (ESBL).

American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP

7


2/10/2017

VI KHUẨN KHÁNG THUỐC

TÁC NHÂN GÂY BỆNH - BỆNH VIỆN

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng Gram – gây VPCĐ
Kháng sinh
Amox/Cla

Cefuroxim
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefoperazon
Cefoperazon+
Sulbactam

Imipenem
Amikacin
Gentamicin
Ciprofloxacin
Levofloxacin

Klebsiella spp
[1]* - 2004 [2] - 2010
12,3
81,8
6,7
90,9
25
90,9
6,3
77,3
0,0
90,9
0,0
90,9
31,8
0,0

0,0
5,9
0,0

22,7
63,6
86,4
90,9
90,9

Pseudomonas spp
[1]* - 2004 [2] - 2010
80
66,7
100,0
33,3
75,0
0,0
45,0
7,7
80,0
0,0
50,0
50,0
0,0
15,4
0,0

3,0
50,0

70,0
100,0
80,0

Các vi khuẩn đa kháng
(Multidrug resistent – MDR)
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumonia (tiết ESBL)
MRSA
Acinetobacter baumannii

Vi khuẩn
Trực khuẩn Gram – hiếu khí
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumonia
Acinetobacter baumannii
Escherichia coli
Cầu khuẩn Gram +
Staphylococcus aureus
S. Pneumoniae

Các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh
S. pneumoniae
Heamophilus influenzae
MSSA

Heamophilus influenzae

Các tác nhân khác:
Nấm (Candida sp và Aspergillus fumigatus) thường gặp ở những bệnh nhân suy

giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hoặc cấy ghép cơ quan.
Virus (influenza, parainfluenza, adenovirus, measles): ít gặp ở những người có hệ
miễn dịch đầy đủ.
American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP

Yếu tố nguy cơ

Triệu chứng

Bệnh nhân mắc bệnh nặng, thời gian nằm viện dài.
Nằm tư thế ngửa.
Nuôi dưỡng qua ống thông, đặt ống nội khí quản.
Đã dùng kháng sinh trước đó.
Cao tuổi (>60 tuổi).
Bệnh nhân có nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc trong đó yếu tố
nguy cơ lớn nhất là thở máy.

Triệu chứng :

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

 Sốt cao đột ngột, ớn lạnh, khó thở và ho xuất huyết (có đàm)
 Đàm có màu gỉ hoặc ho máu
 Đau ngực

 Dấu hiệu khi khám lâm sàng:
 Thở nhanh, um nhanh
 Bất thường khi khám thính ngực (ran, khò khè)

8

2/10/2017

Triệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán

CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

Chẩn đoán ban đầu:
Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng

Cận lâm sàng:
 X-quang phổi: đông đặc khu trú hay lan tỏa

Xét nghiệm:
Tăng bạch cầu (chủ yếu là BC đa nhân)
Chỉ dấu viêm nhiễm: CRP, procalcitonin, VS (ESR) tăng
Xét nghiệm đờm: soi đờm, cấy đờm

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

9


2/10/2017

CÁC MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG
CURB65

Mô hình dự đoán
CRB65/ CURB65

Đặc điểm
Dễ xác định, đơn giản
Đánh giá chi tiết

PSI (FINE)

Yếu tố
Confusion: Rối loạn ý thức

1

Ure > 7 mmol/L

1

Respiratory rate: Nhịp thở ≥30

1

1

> 19,6 mg/Dl

HA tâm thu ≤ 90 mmHg
Hoặc HA tâm trương ≤ 60

Phù hợp để đánh giá CAP
nặng

PIRO

Lưu ý

nhịp/phút
Blood pressure: Hạ huyết áp

SCAPE

Điểm

mmHg
Tuổi ≥ 65

1

British Thoracic Society (2009): CAP

Đánh giá mức độ nặng của bệnh
Cách tính điểm: ít nhất 0 điểm,
nhiều nhất 5 điểm
Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1
Nguy cơ tử vong < 3%
Có thể điều trị ngoại trú

Viêm
phổi

CURB65=2

trung

bình:

Ký hiệu
C
U
R
B
65

Tiêu chuẩn
Thay đổi ý thức
Ure máu > 7 mmol/lít

ĐIỀU TRỊ

Nhịp thở ≥30 nhịp/phút
HA tâm thu ≤ 90 mmHg
Hoặc HA tâm trương ≤ 60mmHg
Tuổi > 65

Nguy cơ tử vong 9%
Cần nhập viện điều trị

Viêm phổi nặng: CURB65= 3-5
Nguy cơ tử vong 15-40%

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

10


2/10/2017

Mục tiêu điều trị:

Nguyên tắc chung điều trị

 Loại bỏ VK gây bệnh bằng cách dùng KS thích hợp
 Điều trị triệu chứng lâm sàng
 Làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng của bệnh và độc tính trên
các cơ quan của các thuốc sử dụng (gan, thận…)

 Đánh giá chức năng hô hấp và đánh giá dấu hiệu của tình trạng bệnh
nặng như mất dịch hoặc shock nhiễm trùng (suy tuần hoàn)
 Nâng đỡ hô hấp: thuốc giãn phế quản, thở oxygen hoặc thở máy
(trường hợp nặng)
 Hồi sức truyền dịch
 Bổ sung dinh dưỡng tối ưu
 Kiểm soát tình trạng sốt
 Lấy mẫu XN tìm VK gây bệnh
 Lựa chọn KS điều trị thích hợp

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CAP

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm
CƠ SỞ LỰA CHỌN:

 Các tác nhân có khả năng

1. Lựa chọn kháng sinh:
 theo kinh nghiệm
 theo căn nguyên gây bệnh

 Các bằng chứng về hiệu quả
 Các yếu tố nguy cơ kháng thuốc (Phế cầu kháng thuốc, MRSA)
 Các bệnh lý mắc kèm (ảnh hưởng đến các tác nhân có khả năng
và là yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị)
 Các yếu tố khác (PK, PD, độ an toàn, giá thành)

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

11


2/10/2017

Một số kháng sinh có hiệu lực với vi khuẩn
tương ứng điển hình

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm
CAP mức độ nhẹ

Điều trị Viêm phổi cộng đồng

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm
Các trường hợp đặc biệt (HDĐT BYT):
+ bệnh mắc kèm; suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế

miễn dịch

Amoxicilin:HDĐT của Việt Nam và BTS cùng khuyến cáo
amoxicilin đường uống là kháng sinh lựa chọn đầu tay CAP mức
độ nhẹ

Macrolid: Clarithromycin đường uống nên là kháng sinh thay thế
trong trường hợp bệnh nhân dị ứng penicilin (BTS A-)
Doxycyclin đường uống: kháng sinh thay thế cho macrolid, tuy

+ sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó
+ có nguy cơ nhiễm phế cầu khuẩn kháng thuốc
Phác đồ thay thế:
+ Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin và gemifloxacin)

+ Macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin+acid
clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim)

nhiên mức độ bằng chứng không mạnh

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

12


2/10/2017

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

CAP mức độ nặng

CAP mức độ trung bình

Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn
phải đảm bảo bao phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có
khả năng nhất:
+ S.pneumonia

+ Legionella spp
+ Các vi khuẩn không điển hình
+ Hầu hết các chủng Enterobacteriacea.

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm
CAP mức độ nặng

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

13


2/10/2017

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

CAP mức độ nặng

CÁC LƯU Ý

• Khuyến cáo chỉ có giá trị tham khảo
• Mô hình vi sinh CAP tại địa phương: tỷ lệ vi sinh, mức
độ kháng thuốc.
• Các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của kháng sinh
trong CAP
• Yếu tố nguy cơ kháng thuốc
• Bệnh mạn tính kèm theo
• Các đặc điểm dược động học, dược lực học, tính an
toàn, giá thành
Thomas M File, John G Bartlett, Anna R Thorner. “Treatment of community-acquired
pneumonia in adults in the outpatient setting”. UpToDate 2010

Lựa chọn KS theo căn nguyên gây bệnh
Căn nguyên

Các phác đồ được khuyến cáo

gây bệnh

Phác đồ 1

Phác đồ 2

P. aeruginosa

Ceftazidim

Ciprofloxacin+

Phác đồ 3

piperacilin

Legionella

Aminosid

Aminosid

Clarithromycin

Clarithromycin

Fluoroquinolon

Phòng bệnh
Điều trị tốt các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng, răng hàm mặt.
Tiêm vaccine phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần
cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65
hoặc đã cắt lách.
Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: Thuốc lá, thuốc lào.
Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh

Rifampicin
S. aureus

P. carinii

MSSA: oxacilin ±

MRSA:

rifampicin

vancomycin

Co-trimoxazol

MSSA: S.aureus nhạy cảm methicilin

MRSA: S. aureus kháng methicilin
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

14


2/10/2017

kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV

Điều trị Viêm phổi Bệnh viện

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV

kháng sinh
điều trị
theo kinh
nghiệm
VPBV

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

Bộ Y tế (2015),
Hướng dẫn sử
dụng kháng sinh

15


2/10/2017

Lựa chọn
kháng sinh
cho một số
chủng vi
khuẩn đa
kháng
thuốc

Phòng bệnh

Bộ Y tế (2015),

Hướng dẫn sử
dụng kháng sinh

Lượng giá

Lượng giá

Các vi khuẩn Haemophilus influenzae, Moraxella calarrhalis sinh Beta
- lactamase kháng penicillin G gây viêm phổi. Trong số các kháng sinh
sau, thuốc nào có tác dụng trên cá 2 chủng vi khuẩn trên?
A. Ampicillin
D. Cefalexin
B. Ceftriaxon
E. Piperacillin
C. Clindamycin

Kết quả cấy máu và đờm của một bệnh nhân nữ 26 tuổi, bị viêm phổi
mắc phải tại bệnh viện, cho thấy bệnh nhân nhiễm Staphylococcus
aureus kháng methicillin. Kháng sinh nào trong số các thuốc sau là lựa
chọn điều trị trong trường hợp này?

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

A. Amoxicillin + clavulanic acid
B. Clindamycin
D. Trimethoprim-Sulfamethoxazol
(TMP-SMZ)
C. Erythromycin
E. Vancomycin

16


2/10/2017

Lượng giá
Bệnh nhân nam, 55 tuổi, được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng do vi khuẩn không điển hình. Nên lựa chọn kháng sinh nào trong
số các thuốc sau?
A. Cloramphenicol
D. Penicillin G
B. Levofloxacin
E. Streptomycin
C. Neomycin

Võ Văn Luân - Dược lý/dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân

17