Câu hỏi và đáp án ôn thi chẩn đoán hình ảnh hô hấp chuyên khoa 1

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP PHẦN HÔ HẤP
Câu 21: Hãy trình bày hội chứng phế nang. Nêu ý nghĩa lâm sàng của hội chứng này?
Trả lời:
I: Dấu hiệu
- Hội chứng phế nang bao gồm toàn thể các dấu hiệu thể hiện sự có mặt của dịch hay tế bào bất
thường trong phế nang.
1. Hình mờ có đậm độ dịch:
- Do tổn thương không đều của các nhóm phế nang, nhóm này chứa dịch, nhóm khác chứa khí.
- Luôn có bờ viền mờ, trừ khi tia X tiếp tuyến với mặt phẳng tổn thương hoặc đường mờ trùng
với rãnh liên thùy.
2. Hình hợp lưu:
- Do sự lan tỏa của chất dịch từ vùng này sang vùng khác qua lỗ Kohn và ống Lambert.
- Tổn thương có thể xâm lấn một phân thùy hay cả một thùy phổi.
- Rãnh liên thùy được coi như là một cái đập để ngăn chặn sự lan tràn của tổn thương.
3. Hình mờ có tính chất hệ thống:
- Là những hình mờ dạng tam giác có đỉnh hướng về rốn phổi, đáy hướng ra ngoại vi, cạnh có
thể tựa lên rãnh liên thùy.
- Nếu tổn thương chỉ giới hạn trong một phân thùy thì khó phân biệt.
- Chụp nghiêng là phương pháp thuận lợi để đánh giá đặc tính của một hình mờ có tính chất hệ
thống.
4. Hình mờ cánh bướm:
- Là hình mờ 2 bên rốn phổi có lan xuống tới vùng đáy nhưng không tới ngoại vi và đỉnh phổi.
- Thân bướm là hình mờ của trung thất.
5. Hình phế quản và phế nang chứa khí:
- Hình ống sáng chứa khí của phế quản nằm giữa một vùng mờ.
- Các phế nang chứa khí được bao quanh bởi các phế nang chứa dịch.
- Khó nhân biết được các hình này.
6. Hình mờ chùm phế nang:
- Là những hình mờ tròn, bầu dục.
- Bờ viền mờ, kích thước khoảng 5mm (chùm phế nang)
- Thường ở ngoại vi hình mờ hợp lưu khác, khi bệnh mới khởi phát.

- Phân biệt với nốt mờ của tổ chức kẽ: không có xu hướng hợp lưu, bờ rõ nét.
7. Tiến triển:
- Tổn thương phát triển tương đối nhanh và sớm.
- Sự xuất hiện hay thoái triển của hình mờ phế nang thường trong vài ngày (khác với tổn thương
kẽ thì thường lâu hơn).
- Cùng có những hình mờ phế nang mạn tính thì tiến triển lâu hơn.
Tóm lại, các hình mờ phế nang không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ trên một phim, do vậy
để chẩn đoán hội chứng phế nang khi có tối thiểu 2/7 triệu chứng nói trên.
II. Các bệnh lý có hội chứng phế nang:
- Tổn thương khú trú: viêm phổi vi khuẩn, nhồi máu phổi, lao phổi.
- Tổn thương lan tỏa, cấp tính: phù phổi cấp, bệnh màng trong, chảy máu phổi…
- Tổn thương lan tỏa, mạn tính: ung thư phổi thể phế nang, Sarcoidose, Hodgkin, viêm phổi do
hít phải dầu, bệnh vi sỏi phế nang…


Câu 22: Hãy trình bày HC phế quản. Nêu vai trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng này?
Trà lời:
Hội chứng phế quản: bao gồm các dấu hiệu XQ trực tiếp và gián tiếp chỉ cho ta thấy có sự dày lên
của thành phế quản, sự giãn rộng lòng phế quản, hẹp, tắc phế quản.
I: Dấu hiệu
1. Dày thành phế quản
- Khi tia tới song song với trục của PQ: PQ dày lên có hình mờ vòng tròn, hình sáng ở giữa, có
thể kèm hình mờ tròn cùng cỡ của động mạch.
- Tia tới vuông góc với trục của PQ: hình dày lên của thành PQ có hình 2 đường mờ chạy song
song giống đường ray, đôi khi chia nhánh liểu chữ Y, V hoặc chữ W do mạch máu chồng lên.
- Ý nghĩa: tương ứng tổn thương niêm mạc phế quản (VPQ mạn, tổn thương thành sẹo), phù tổ
chức kẽ quanh khí – phế quản.
2. Giãn phế quản:
- Khi PQ giãn, chứa đầy dịch bên trong (viêm nhiễm): hình mờ, bờ không đểu, ít nhiều song
song với nhau, có thể chia nhánh chữ Y, V hay hình ngón tay đeo găng.

- Khi PQ rỗng: hình rải sáng có bờ viền, giới hạn không đều, đôi khi hình bầu dục, hình nang,
thỉnh thoảng có mức nước - hơi.
- Trên phim chụp cây PQ: GPQ có hình túi, hình trụ, hình chuỗi hạt, hình chùy
3. Tắc nghẽn lòng phế quản: là hậu quả của bệnh lý từ ngoài đè vào hoặc u phát triển trong lòng
a. Tắc nghẽn hoàn toàn sẽ có hình xẹp phổi sau vị trí tắc.
• Dấu hiệu trực tiếp:
- Hình mờ 1 vùng phổi tương ứng với phân thùy hay thùy -> thu hẹp trường phổi.
- Thương có kèm theo hình ảnh khép lại của mạng lưới mạch máu
- Hình mờ của xẹp phổi có hình tam giác, đỉnh quay về rốn phổi, đáy quay ra ngoại vi.
• Dấu hiệu gián tiếp: hậu quả của giảm thể tích nhu mô phổi.
- Rãnh liên thùy lõm về bên phổi lành, di lệch.
- Rốn phổi di chuyển theo chiều thẳng đứng
- Trung thất di lệch về bên bệnh ở thì hít vào
- Vòm hoành nâng cao.
- Hẹp khoang liên sườn, một nửa lồng ngực co hẹp (dấu hiệu muộn)
- Phổi quá sáng bên lành do thông khí bù
- Nếu tổn thương ở phân thùy thì không thấy dấu hiệu xẹp phổi do không khí qua đường phụ
cận.
b. Tắc nghẽn không hoàn toàn: phát hiện khi không khí bị giam hãm sau chỗ tắc, các dấu hiệu
sẽ rõ ràng hơn khi chụp thì thở ra.
• Dấu hiệu trực tiếp:
- Tăng thể tích khu vực tổn thương
- Hình quá sáng ở phổi do phế nang căng và giảm tưới máu.
• Dấu hiệu gián tiếp:
- Rãnh liên thùy lồi về phía nhu mô lành
- Trung thất di lệch về bên lành ở thì thở ra.
- Vòm hoành bên bệnh hạ thấp (do ứ khí).
- Giãn KLS, một nửa lồng ngực bên tổn thương căng.
c. Dấu hiệu 2 vị trí:
- Nếu nhiều vùng phổi bị xẹp, chẩn đoán dựa trên sự phân bố định khu cây PQ

- Một u có thế gây xẹp phổi thùy giữa và dưới nhưng nếu xẹp thùy trên và dưới thì thường do
viêm vị thân hai phế quản này xa nhau nên không thể bị xẹp vì cùng 1 khối u nguyên phát.
- Xẹp phân thùy 4 và 8 thường do viêm.
4. Xẹp phổi phẳng, (xẹp phổi thành dải)
- Hình mờ thành dải, nằm ngang
- Thường ở ngay phía trên vòm hoành.
- Thường gặp ở những HPT kém thông khí, hoặc do những nút niêm dịch ở phế quản hoặc do uy
giảm động học hô hâp gây nên.


5.
6.
-

Nguyên nhân: hay gặp ở những bệnh nhân mới mổ vùng bụng (tự khỏi nếu được tập luyện).
Xẹp phổi thụ động (1 dải nhu mô tiếp giáp với phần dịch trong TDMP)
Phần xẹp không có cấu trúc phân thùy và thành dải tương ứng với vùng tràn dịch
Nguyến nhân: VPQ mạn, giãn PQ, các UPQ…
Xẹp phổi cong
Thường do bụi phổi gây xơ hóa màng phổi, tổ chức dưới màng phổi tạo hình ảnh xẹp phổi
cong.

Vai trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng này:
- Chẩn đoán xác định giãn phế quản, là thăm khám thay thế hoàn toàn phương pháp chụp phế
quản cản quang trước đây. Chụp CLVT độ phân giải cao là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên,
tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GPQ. Gồm có 3 nhóm dấu hiệu: PQ giãn, thành PQ dày, PQ
chứa đầy dịch.
- Chẩn đoán giãn PQ trên CLVT:
+ Lòng phế quản lớn hơn khẩu kính của mạch máu đi kèm (từ 1,5-2 lần)
+ Lòng PQ không giảm ĐK trên một đoạn dài 2cm sau khi chia nhánh.

+ GPQ ngoại vi tính theo 1/3 ngoài của trường phổi.
- Đánh giá dày thành PQ: tỷ số giữa độ dày thành và ĐK toàn bộ PQ thường < 0,2.
- CLVT có thể xác định nhiều dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp để chẩn đoán GPQ hơn so với các
biện pháp khác nhờ có thể xác định được những tổn thương nhỏ và chi tiết.
- Chẩn đoán bệnh lý kèm theo của GPQ hoặc NN gây GPQ dựa vào tính chất ngấm thuốc và
phân tích tỷ trọng của tổn thương.
- Trên CLVT sự phân bố của vị trí GPQ có thể gợi ý tới NN gây GPQ. VD Xơ hóa phổi dạng
nang, lao hay nhiễm nấm thường ở thùy trên. Nhiễm khuẩn thường gây GPQ thùy dưới, thùy
giữa và thùy lưỡi.


Câu 23: Chẩn đoán XQ các thể lao phổi. Nêu vai trò của chụp CLVT trong chấn đoán các thể
lao phổi?
Trả lời:
CHẨN ĐOÁN XQ CÁC THỂ LAO PHỔI.
I: Lao sơ nhiễm
1. Điển hình: phức hợp nguyên thủy hình quả tạ (hiếm gặp)
- Mô tả: một đầu quả tạ là hạch rốn phổi viêm, đầu còn lại là ổ sơ nhiễm, hai đầu nối với nhau
bởi mốt đường thẳng là đường viêm hạch bạch huyết.
- Ổ sơ nhiễm là một hình mờ nhỏ nằm trong nhu mô phổi, bờ viền mờ. Khi có rò hạch - phế
quản thì có thể lan theo đường phế quản gây ra viêm phổi do lao.
2. Không điển hình:
- Thường gặp là hình mờ của hạch rốn phổi viêm. Hạch trung thất to.
- Tràn dịch màng phổi thanh sợi huyết một bên.
II: Lao sau sơ nhiễm:
1. Lao kê:
- Hai trường phổi dày đặc những nốt mờ nhỏ như hạt kê
- Tập trung nhiều phía trên đỉnh hơn là phía dưới trường phổi.
- Có thể có hạch rốn phổi kèm theo, dày dính góc sườn hoành
- Phân biệt:

• K di căn thể kê: nốt mờ tập trung nhiều ở phía thấp của trường phổi.
• Bệnh bụi phổi: tập trung nhiều ở rốn phổi và tỏa xuống đáy phổi, thường xảy ra ở những
người có yếu tố tiếp xúc với bệnh bụi phổi
• Ứ huyết phổi do bệnh tim: tổn thương tập trung ở rốn phổi tỏa ra xung quanh, kèm theo
hình tim bệnh lý.
2. Lao phổi thâm nhiễm sớm: là giai đoạn trung gian giữa lao sơ nhiễm và lao phổi mạn tính.
Hình ảnh XQ:
- Một đám mờ không có ranh giới rõ rệt, ở góc ngoài của vùng dưới đòn hoặc một nốt mờ tròn
lớn bằng hạt dẻ (1-2cm) ở vùng dưới đòn.
- Tổn thương biến đổi nhanh: nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi thành sẹo, có thể tạo hang lao
rồi tiến triển thành các thể khác nếu không được điều trị.
Chẩn đoán phân biệt:
- Thâm nhiễm mau bay: hình mờ nhạt hơn, mất đi sau 1-2 tuần, xét nghiệm có tăng BC ái toan,
phản ứng Mantoux (-), nguyên nhân thường do KST.
- Viêm phổi không điển hình: tổn thương ở nhiều vùng của phổi, nếu tổn thương khu trú ở một
vùng thì khó chẩn đoán phân biệt, điều trị bằng kháng sinh thường khỏi nhanh không để lại di
chứng sau 7-10 ngày.
3. Lao phổi mạn tính:
- Lao thể nốt:
• Là những nốt mờ, kích thước to nhỏ khác nhau (3-15mm), đôi khí tập trung thành từng
đám
• Vị trí: đỉnh phổi, hạ đòn và ở hai phổi.
• Tiến triển: chậm, kéo dài gây ra sự xơ hóa, có kéo xung quanh. Nếu được điều trị tốt thì sẽ
nhỏ dần và tạo nốt vôi hóa
- Lao thể hang:
• U lao (là một dạng của lao phổi thể nốt): là những nốt mờ đơn độc, 2-3cm, tập trung chủ
yếu ngoại vi trường phổi.
• Phản ứng thâm nhiễm xung quanh
• Điều trị nột khoa ít kết quả, bã đậu hóa tạo hang.
• Hang có thành dày, bờ trong đều, rõ. Bờ ngoài không rõ, thâm nhiễm nhu mô xung quanh.

Có thế có xoa hóa, co kéo.
- Lao xơ:
• Tổn thương chủ yếu là các dải mờ đậm trong trường phổi
• Thường chủ yếu ở đỉnh phổi nhưng có thể lan tỏa xuống dưới


•
•
•
•
•
-

-

-

Có thể ở 1 hoặc 2 trường phổi.
Co kéo xung quanh: khí quản, trung thất, rốn phổi, màng phổi, tim, có hoành..
Lồng ngực có hẹp, diện tích phổi thu hẹp
Những vùng phổi quá sáng do thở bù của vùng phổi lành.
Tiến triển: ít thay đổi qua những lần chụp khác nhau.
Lao xơ hang:
• Hang lao: do lao phổi thể nốt tiến triển xấu dẫn đến bã đậu hóa.
• Xơ hóa: tổ chức xơ phát triển nhiều kết hợp với các hang lao
Ngoài các thể lao phổi nói trên còn có thể gặp:
• Viêm phổi do lao: hình mờ cả thùy phổi
• TDMP kèm các loại tổn thương lao
Hình ảnh di chứng lao phổi:
• Vôi hóa đỉnh phổi, hạ đòn

• Vôi hóa: là những dải xơ mờ đậm, gây co kéo xung quanh: rốn phổi, trung thất, cơ hoành,
khí quản

Vai trò của CLVT trong chẩn đoán các thể lao phổi
- Mặc dù XQ thường quy là khảo sát chọn lựa đầu tiên trong bệnh lao phổi, CT cung cấp chính
xác hơn các thông tin về vị trí, mức độ tổn thương, sự hiện diện các hang lao, các tổn thương
vệ tinh thường khó phát hiện trên XQ.
- Trên hình ảnh CLVT có thể thấy các loại tổn thương sau:
+ U lao: bờ rõ hoặc không rõ, KT 1-4cm hay kèm thâm nhiễm nhu mô xung quanh (tổn thương
vệ tinh).
+ Hang lao: có bờ mỏng hoặc hơi dày với bờ trong của hang nhẵn đều, hiếm thấy hình ảnh mức
dịch-khí trong hang. Quanh hang lao thường có các tổn thương đông đặc nhu mô, xơ phổi, giãn
PQ cục bộ.
+ Lao kê: những nốt nhỏ dưới dạng hội chứng kẽ.
+ Hạch lao: hạch lao hay có ổ hoại tử không ngấm thuốc ở trung tâm và theo thời gian rất hay
thấy các ổ vôi ở hạch.


Câu 24: Hãy trình bày hội chứng trung thất. Nêu vài trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng
này?
Trả lời
HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
Bao gồm các dấu hiệu chỉ ra sự có mặt của khí, dịch, tế bào bất thường trong trung thất. Hội chứng
trung thất bao gồm: hình mờ trung thất, hình quá sáng trong trung thất, hình vôi hóa trung thất.
1. Hình mờ trung thất
- Giới hạn ngoài rõ nét, liên tục, phồng ra phế trường
- Giới hạn trong không rõ, do dấu hiệu bóng mờ.
- Giới hạn ngoài hợp với trung thất một góc thoái dần
- Vì nguốn gốc của các tổn thương trung thất chủ yếu phụ thuộc vào vị trí của nó nên phải xác
định vị trí các hình ảnh đó theo vùng trung thất.

- Phân chia trung thất theo Felson: 9 vùng
• Trung thất trước: giới hạn trước bởi xương ức, giới hạn sau bởi bờ trước của khí quản và bờ
sau của tim
• Trung thất giữa: nằm sau trung thất trước đến mặt phẳng sau bờ trước cột sống ngực
khoảng 1cm.
• Tầng trên: mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ
• Tầng giữa: từ mặt phảng trên đến mặt phẳng qua Carene
• Tầng dưới: dưới Carene
Phát hiện tổn thương dựa vào sự thay đổi của các đường trung thất:

1 đường cạnh cốt sống phải
2 đường cạnh thực quản
3 Tĩnh mạch chủ dưới
4 quai động mạch chủ
5 đường cạnh cột sống trái
6 đường cạnh động mạch chủ
7 đường trung thất trước
8 đường trung thất sau
9 đường dưới đòn trái
10 Đường cạnh tim
Xác định tổn thương dựa vào sự thay đổi các đường trung thất và các dấu hiệu
- Các dấu hiệu bao gồm: DH bóng mờ, DH cổ - ngực, DH hội tụ rốn phổi, DH che phủ rốn phổi,
DH tẳng băng, DH co kéo thực quản, dấu hiệu chữ S đảo ngược.


-

Trong số các hình mờ của trung thất thì hình mờ hạch to là hay gặp nhất. hình mờ do hạch to
có tính chất chung của hình mờ trung thất, đơn độc hoặc nhiều, nều nhiều hạch to thì bờ ngoài
nhiều hình vòng cung.

2. Hình quá sáng trung thất
- Loại trừ hình sáng của khí quản và 2 phế quản gốc
- Hình quá sáng của trung thất có thể lan tỏa hoặc khu trú do tràn khí màng ngoài tim, tràn khí

trung thất, bất thường thực quản, áp xe thực quản, thoát vị hoành
2.1.
Tràn khí trung thất
- Phim thẳng: dải sáng chạy dọc trung thất
- Phim nghiêng có hình thẳng đứng ở trước
- Không thay đổi theo tư thế bệnh nhân.
- Thường kèm theo tràn khí dưới da cổ, thành ngực, màng phổi
2.2.
Bất thường thực quản
- Phình to thực quản: gây ra sự chuyển dịch đường cạnh thực quản, biệu thị bằng một đường

thực sự dày ít hoặc nhiều, có đậm độ dịch và đường bao bọc bởi một phần không khí của phổi
và một phần bởi không khí nội thực quản, có mức dịch – khí nội thực quản và không thấy túi
hơi dạ dày.
2.3.
Thoát vị hoành
- Một phần hay toàn bộ da dày hoặc một đoạn ống tiêu hóa nằm trong lồng ngực tạo nên hình
mức nước – hơi, với thành có cấu trúc đặc thù của ống tiêu hóa.
- Đôi khí thoát vị hoành biểu hiện bằng mốt hình sáng hoặc hình mờ đơn thuần sau tim, giới hạn
rõ bên phải.
2.4.
Áp xe trung thất
- Gặp ở trường hợp hóc xương gây viêm nhiễm, thực thực quản.
- Hình ảnh là mực dịch – khí trong trung thất kèm bệnh cảnh nhiễm trùng nặng, có tiền sử hóc
xương

- Ngoài ra còn gặp tràn khí màng ngoài tim.
3. Hình vôi hóa trung thất
3.1.
Hạch vôi hóa
- Vôi hóa dạng hạt khồn đều, hội tụ thành đám, có hình bầu dục: hạch lao, hạch do nấm, đôi khi
do u Lympho
- Vệt vôi hóa mỏng hình cung, hình vỏ trứng: Sarcoid, nấm…
3.2.
Vôi hóa mạch máu
- Chủ yếu là vôi hóa động mạch chủ và các nhánh mạch gốc, ít gặm vôi hóa động mạch phổi.
3.3.
Hình vôi hóa của tim
- Thấy trên phim chụp KV cao hoặc chiếu mang huỳnh quang tăng sáng
- Vôi hóa van tim: van hai lá, van ĐMC là vôi hóa hình vòng, bầu dục nằm ngang
- Vôi hóa màng ngoài tim: trong viêm dính màng ngoài tim đống vôi.
3.4.
U trung thất đóng vôi
- Bướu giáp chìm: những vệt vôi hóa rải rác ở ngoại vi hình cung hoặc hình đa vòng di động khi
nuốt, liên tục với hình mờ tuyến giáp.
- U quái: hình răng và xương
- U tuyến ức: ít khí có vôi hóa dạng nốt.
VAI TRÒ CỦA CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
- Khi nghi ngờ có hình mờ trung thất trên XQ thì chỉ định chụp CLVT là bắt buộc.
- CLVT đặc biệt là các phim chụp đa đãy đầu thu cho phép tái tạo hình ảnh trên các mặt phẳng
khác nhau qua đó xác định rõ vị trí của tổn thương.
- Việc có đo tỷ trọng cho phép xác định rõ các thành phần của tổn thương: mỡ, dịch, tổ chức, vôi
hóa, máu…, đồng thời đánh giá tính chất ngấm thuốc cũng rất có giá trị để qua đó định hướng
bản chất tổn thương.

-

-

Phân biệt tổn thương ở phổi nằm ở phía trung thất hay thực sự ở trung thất. Một số dấu hiệu
gợi ý tổn thương ở trung thất là:
+ Phần lớn tổn thương nằm ở phía trung thất.
+ Không có dấu hiệu phế quản chứa khí bên trong.
+ Tạo với đường tiếp tiếp ngoại vi của phổi góc nhọn.
+ Bờ tiếp xúc với phổi thường rõ, nhẵn, nhu mô phổi bên cạnh ít tổn thương, các mạch máu
phổi bị đè ép.
Trong số các hình ở trung thất thì hình mờ do hạch to là hay gặp nhất, ngoài ra phân tích và
đánh giá hạch là phần quan trọng trong đánh giá bệnh lý trung thất và phổi.
+ Khi xác định hình mờ trong trung thất là hạch to cần loại trừ hình mờ đó có phải là mạch
máu hay không, khi đó cần chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang sẽ giúp ta xác định được
chính xác.
+ Đánh giá hạch bao gồm: kích thước hạch (ĐK ngang > 10mm là hạch bất thường), hình thái
hạch (mất cấu trúc hình oval, có hoại tử, ngấm thuốc mạnh thường gợi ý hạch ác tính)
+ Việc xác định được vị trí của các nhóm hạch trung thất có vai trò quan trọng trong việc tiên
lượng và chẩn đoán bệnh. CLVT giúp xác định các nhóm hạch một cách dễ dàng.
+ Các nhóm hạch trung thất gồm 8 nhóm: cạnh phải KQ (1), cạnh trái KQ (2), rốn phổi phải
(3), trái (4), khoang giữa khí – phế quản gốc (5), nhóm vú trong (6), nhóm cạnh tim (7), nhóm
cạnh cột sống (8)


Câu 25: Hãy trình bày hội chứng nhu mô phổi và ý nghĩ lâm sàng của hội chứng này?
Trả lời
Hội chứng nhu mô là tập hợp toàn thể các hình ảnh có nguồn gốc nhu mô, các hình ảnh này có tính
chất quá khu trú hoặc quá lan tỏa không nằm trong phạm vi hội chứng phế nang, kẽ, hội chứng phế
quản hoặc hội chứng mạch máu, nó thể hiện chủ yếu bằng các loại hình ảnh khác nhau

Có 3 dấu hiệu chính khẳng định tổn thương thuộc nhu mô phổi:
- Chụp bất kỳ tư thế nào thì tổn thương đều được bao bọc bởi nhu mô phổi lành.
- Nếu là hình quán sáng thì làm giảm đáng kể số lượng, khẩu kính mạch máu ở khu vực đó.
- Khi tổn thương ở ngoại vi nó tiếp giáp với thành ngực hoặc trung thất bởi một góc nhọn hoặc
bởi mốt góc tiếp xúc đột ngột.
Các hình ảnh tổn thương gặp ở nhu mô phổi
1. Hình mờ đơn độc
- Có thể là hình tròn hay bầu dục
- Phân tích đặc điểm của hình mờ để xác dịnh tổn thương
+ Kích thước: nếu > 4cm thường là các tổn thương ác tính nguyên phát trừ áp xe và nang sán.
+ Chất chứa bên trong: tổn thương thấm vôi thì thường lành tính, nếu quy tụ vào giữa thì
thường là u hạt, nấm, lao. Hình vôi hóa lớn, đậm dạng bỏng ngô thì thường là u loạn sản. Nang
sán thì không thấm vôi.
+ Các bất thường khác kèm theo: nếu hình mờ có dấu hiệu hội tụ rốn phổi là hình mờ mạch
máu.
2. Nhiều hình mờ tròn
- Thường kích thước không đều, khi phân tích về kích thước, đường bờ, mật độ sẽ xác định bản
chất tổn thương
- Hay gặp trong di căn phổi, nang sán, Sarcoid thể phế nang, u hạt do viêm, u cơ trơn lành tính,
các bệnh Hodgkin thể nhu mô.
3. Các hình có lỗ
- Là một tổn thương xuất phát từ phế nang, tổ chức kẽ, hoặc phế quản bị phá hủy tạo thành các
lỗ. Tổn thương có vỏ bọc xung quanh, chất chứa bên trong là chất hoại tử hoặc mủ, khi thoát
mủ ra ngoài, không khí tràn vào tạo thành các hang có mức dịch – khí.
- Hay gặp: áp xe, hang lao, u hoại tử…
3.1.
Hình ổ áp xe đã thành hang
- Là hình sáng nằm trong hình mờ, có mức dịch – khí hoặc không.
- Bờ ngoài không rõ, bờ trong rõ nét và nhẵn.
- Thành tương đối mỏng.

- Kích thước đường kính dọc > đường kính ngang
- Thường ở vị trí đáy phổi nhiều hơn vị trí khác
- Tổ chức xung quanh ít phản ứng
3.2.
Hang lao
- Thành tương đối dày, bờ trong không đều.
- Thâm nhiễm nhu mô phổi xung quanh, có thể kèm theo có kéo
- Mức dịch thấp hoặc không có dịch do dịch được thoát ra ngoài, có thể thấy hình ảnh phế quản
dẫn lưu.
- Nhu mô phổi lân cận có nhiều nốt thâm nhiễm.
- Thường gặp ở đỉnh phổi.
- Đường kính ngang > đường kính dọc.
3.3.
U hoại tử
- U tạo hang nguyên phát hoặc thứ phát
- Thành rất dày, bờ trong nham nhở không đều, bờ ngoài có thể đều hoặc xâm lấn tổ chức xung
quanh, hình tua gai.
- Vị trí: thường hay gặp ở ngoại vi của phổi.
3.4.
Kén hơi nhiễm trùng
- Thành rất mỏng
- Bờ trong và ngoài đều nhẵn


Không xâm lấn xung quanh
3.5.
Các hang đặc trưng
- Hình nhạc ngựa: là hình mờ to, hoặc nhỏ di động bên trong một hang chứa khí có trước, hình
mờ luôn có xu hướng nằm ở vị trí thấp nhất. Thường gợi ý nấm Aspergillus
- Hình liềm sáng:hình sáng thấu kính ở trên 1 hình mờ, thường gặp trong bệnhấu trùng sán chó

(kén nang sán mà màng sán đã bong ra nhưng chưa vỡ), có thể gặp do nấm
- Hình lá cây súng: kén nang sán đã vỡ thành mức dịch và màng sán thì nổi trên mặt kén giống
như hình lá cây súng.
3.6.
Các bóng sáng tròn
- Có hình bờ rõ nét, bờ viền mảnh
- Có nhu mô phổi lành bao quanh
- Bên trong có thế chứa mức dịch nếu bội nhiễm
- Không có hình mờ dạng mạch máu bên trong
- Các đặc điểm trên thấy rõ trên phim chụp CLVT
- Nguyên nhân: giãn phế nang thành bóng, đa kén bẩm sinh ở phổi, kén khí thứ phát do tắc ngẽn
PQ
4. Các hình vôi hóa
- Các hình thấm vôi biệt lập: di chứng của các u hạt do viêm gặp trong lao, nấm; các loại u loạn
sản phổi; các tổn thương ác tính trên tổn thương thấm vôi cũ
- Nhiều hình thấm vôi: rải rác do thâm nhiễm lao cũ, bụi phổi, di căn u sụn, u xương tại chỗ.
-


Câu 26. Hãy trình bày hội chứng tổ chức kẽ của phổi. Vai trò của CLVT trong chẩn đoán hội
chứng này.
Trả lời
Tổ chức kẽ được coi như cái khung của tổ chức phổi, bao gồm:
- Tổ chức kẽ bao quanh mạch máu, phế quản liên tục với các vách liên tiểu thùy và sau cùng đến
tổ chức kẽ dưới màng phổi dính vào màng phổi lá tạng.
- Tổ chức kẽ thành phế nang hay tổ chức kẽ nhu mô.
Điều kiện để thấy được tổ chức kẽ nhu mô:
+ Bình thường không thấy được tổ chức kẽ trên phim, chỉ thấy được khi tổ chức kẽ > 3mm và
các phế nang xung quanh phải còn lành, chứa đầy khí.
+ Nếu các phế nang chứa dịch thì tổ chức kẽ sẽ bị che lấp.

+ Tùy theo vị trí tổ chức kẽ bị tổn thương mà có hình ảnh khác nhau.
Đặc điểm tổn thương tổ chức kẽ:
+ Chỉ có một dấu hiệu duy nhất là một hay nhiều hình mờ có giới hạn rõ nét.
+ Các dấu hiệu âm tính: không có tính hợp lưu, không dựa vào các rãnh liên thùy, không có
hình phế quản khí bên trong, không phải là mạch máu hay phế quản.
+ Tiến triển chẩm hơn so với hội chứng phế nang.
1.
-

2.
3.
4.
-

5.
-

HÌNH ẢNH XQ
Hình mờ lưới hay bè
Thể hiện tổn thương ở các rãnh liên tiểu thùy tạo thành các dường Kerley A, B, C, D…
+ Trong đó đường Kerley B hay gặp nhất: là hình dải mờ chạy ngang, dày 102mm, dài khoảng
1cm, thường ở ngoại vi ở 2 đáy phổi
+ Đường Kerley A (Apex – đỉnh): hình mờ cong, dày 1-2mm, dài 3-4cm, chủ yếu ở giữa và
vùng đỉnh phổi.
+ Đường Kerley C (Croise – bắt chéo): là sự chồng chéo của các đường Kerley A, B chủ yếu
thấy được trên phim nghiêng.
+ Đường Kerley D (Divers - khác): dày 3-4mm, dài 4-6cm, chủ yếu ở phần trước của phổi ở
thùy giữa, thấy được trên phim nghiêng.
Hay gặp nhất là phù phổi kẽ trong bệnh tim mạch, bệnh sarcoid, bụi phổi Silic, viêm bạch
mạch di ung thư.

Các nốt mờ nhỏ
Kích thước 1-3mm, tương đối đồng đều
Bờ rõ nét
Khi các nốt mờ quá nhiều và quá nhỏ tập trung tạo thành hình kính mờ
Thường lan tỏa theo đường máu của một quá trình viêm nhiễm như lao kê, di căn thể kê, hay
gặp ở đáy phổi do đáy phổi nhiều mạch máu hơn.
Có thể gặp tổn thương này do các hạt vô cơ hít vào, bệnh hệ thống (Sarcoid)
Các nốt mờ lớn
Kích thước 3mm – 3cm
Thường gặp ở đáy phổi hai bên do tổ chức K di căn theo đường máu, hay gặp ở các bệnh K di
căn đến phổi
Hình mờ tầng ong
Do tổ chức kẽ của nhu mô phổi bị xơ hóa.
Hình mờ có bờ rõ nét và thường có hình đa diện, bọc lấy một chum phế nang và vách phế nang
đã bị phá hủy rong chứa đầy không khí (tổn thương này tương ứng với xơ phổi không hồi phục
và mất sự giãn nở của phổi – gặp trong bệnh hệ thống).
Hay gặp trong các bệnh xơ phổi, bệnh mô bào lưới, Sarcoid, xơ cứng bì, Lupus…
Hình mờ quanh rốn phổi:
Là hình mờ của các đường bạch huyết và hình mờ của tổ chức kẽ quanh phế quản – mạch máu
tạo thành một đám mờ có bờ rõ nét ở vùng rốn phổi.


-

Đặc điểm của hình mờ này là có hình cộng của nhau, ít phế nang, xác định khó do giống hình
mờ trong hội chứng phế nang
Thường gặp trong bệnh ung thư di căn theo đường bạch mạch.

Vai trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng này
- Xq ngực hạn chế đánh giá tổn thương mô kẽ, trong khi CLVT với độ phân giải cao đánh giá

tổn thương này do lớp cắt mỏng và hình ảnh chi tiết.
- CLVT chẩn đón chi tiết hình thái của tổn thương mô kẽ: dạng đường, lưới, nốt.
- CLVT định hướng NN tổn thương.


Câu 27. Hãy trình bày hội chứng màng phổi và nêu vai trò của siêu âm, CLVT trong hội chứng
này.
Trả lời
HỘI CHỨNG MÀNG PHỔI.
Bao gồm những dấu hiệu chỉ ra sự có mặt của dịch, khí hoặc tổ chức bất thường ở màng phổi hoặc
trong khoang màng phổi: bóng mờ màng phổi (tràn dịch, u màng phổi, dày dính màng phổi), tràn khí
khoang màng phổi, vôi hóa màng phổi
1. Hình mờ màng phổi
1.1.
Tràn dịch khoang màng phổi.
Tràn dịch màng phổi thể tự do
- Dịch luôn tập trung ở vị trí thấp nhất của tư thế chụp, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi,
dưới dạng mờ đồng đều.
- Trên phim thẳng, tư thế đứng:
+ Giới hạn: cong lõm lên phía trên, ở ngoài cao hơn ở trong (đường cong Damoiseau).
+ Bờ trung thất và bờ vòm hoành bị xóa.
+ Trong hình mờ không thấy hình nhu mô phổi (vân phổi)
+ Dịch luôn đọng vùng thấp khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
- Trên phim nghiêng, tư thế đứng:
+ Đám mờ của dịch đi từ phía sau xương ức tới thành sau của ngực
+ Giới hạn trên của đám mờ không rõ và cong xuống dưới.
+ Vòm hoành bị xóa.
- Tùy vào mức độ dịch mà thấy mờ ở đáy phổi đến ngang mức giữa phổi hoặc chiếm toàn bộ
phổi.
- Nếu số lượng ít thì thấy tù góc sườn hoành sau thấy trên phim nghiêng, số lượng nhiều hơn

thấy tù góc sườn hoành thấy trên phim thẳng.
- Khi dịch nhiều, hình mờ chiếm toàn bộ nửa lồng ngực, đẩy lồng ngực về bên đối diện, đẩy vòn
hoành xuống thấp, các khoang liên sườn giãn rộng.
Tràn dịch màng phổi thể hoành: thể đặc biệt của TDMP tự do
- Khi độ giãn nở của phổi suy giảm như phù nề kẽ hoặc xơ phổi, nhu mô phổi không có lại được,
dịch sẽ tập trung ở vùng giữa phổi và vòm hoành gọi là tràn dịch màng phổi thể hoành.
- Các dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi thể hoành:
+ Phần cao nhất của vòm hoành lệch ra ngoài so với bình thường.
+ Nếu ở bên trái: bóng hơi dạ dày nằm cách vòm hoành > 1,5cm
+ Nếu ở bên phải: vòm hoành nằm quá gần rãnh liên thùy nhỏ.
+ Bệnh nhân nằm nghiêng, tia đi ngang: dịch tập trung ở dọc bờ sau xương sườn.
- Siêu âm rất có giá trị để chẩn đoán xác định tràn dịch thể này.
1.2.
Tràn dịch khu trú và u màng phổi
- Dịch có thể đóng kén ở bất kỳ vị trí nào của màng phổi.
- Trên XQ tràn dịch khu trú hay u màng phổi đều là những hình mờ dựa vào thành ngực và phát
triển về phía bên trong lồng ngực bằng cách đẩy nhu mô phổi vào phía trong.
- Trên phim thẳng: hình ảnh giống như tổn thương của thành ngực
- Chụp tiếp tuyến: bóng mờ hợp với thành ngực hoặc hoành hoặc trung thất một độ dốc nhẹ,
không thay đổi theo tư thế bệnh nhân.
- Trong hình mờ không có hình ảnh phế quản chứa khí.
- Bờ có thể rõ nét nếu chụp tiếp tuyến, hoặc bờ mờ nếu chụp không tiếp tuyến.
- Trường hợp tràn dịch sát thành ngực có thể siêu âm chẩn đoán.
- Tràn dịch rãnh liên thùy: khi màng phổi ở ngoại vi bị dính sát hoặc khi phổi đã mất tính đàn
hồi.
+ Phim thẳng: tràn dịch rãnh liên thùy nhỏ (hình mờ bầu dục cán dày ở giữa phổi), tràn dịch
rãnh liên thùy lớn (đám mờ không đều ở giữa phổi).
+ Phim nghiêng: tràn dịch rãnh liên thùy lớn: hình mờ hình thoi 2 đầu nhọn, nằm dọc theo rãnh
liên thùy bị dày.
+ Nguyên nhân: hầu hết do bệnh lý tim mạch gây nên.

Các trường hợp tràn dịch khu trú thì siêu âm phối hợp với CLVT rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt
với u màng phổi.
1.3.
Viêm dày dính màng phổi.
- Là di chứng của tràn dịch màng phổi: các sợi fibrin có trong dịch làm cho 2 lá của màng phổi

dính lại với nhau và dày lên
Dấu hiệu trực tiếp:
+ Viêm dày dính MP ở đỉnh tạo ra hình mờ che đi một phần đỉnh phổi.
+ Viêm dày dính ở cạnh sườn tạp nên hình dải mờ có bờ rõ chạy dọc theo thành ngực.
+ Viêm dày dính MP vùng đáy góc sườn – hoành tạo nên một hình mờ đều có bờ trên hình góc
vuông (hình thước thợ) và góc sườn hoành nhiều khi vẫn sáng.
- Dấu hiệu gián tiếp: do các dải xơ co kéo các bộ phận xung quanh.
+ Co kéo cơ hoành, tim, rốn phổi, khí quản…
+ Các khoang liên sườn hẹp lại, trường phổi bị thu hẹp.
2. Vôi hóa màng phổi
- Màng phổi bị vôi hóa tạo nên những dải mờ đậm, không đều, giới hạn rõ, thường theo hướng
thẳng đứng.
- Chụp tiếp tuyến: hình mờ ở vị trí ngọai vi, dọc theo xương sườn, màng phổi trung thất hoặc cơ
hoành.
- Nếu bị vôi hóa rộng, hình mờ có hình bầu dục như hình mai mực.
- Nếu vôi hóa kín đáo thì chỉ thấy trên phim chụp tiếp tuyến, còn trên phim chụp thẳng chỉ thấy
lồng ngực bên vôi hóa kém sáng hơn bên đối diện nên rễ bở sót.
- NN: tràn dịch, tràn máu, viêm màng phổi thanh tơ huyết, bụi phổi Amiang.
3. Hình quá sáng màng phổi
- Là biệu hiện của tràn khí màng phổi
- Bình thường trong khoang màng phổi không có khí, TKMP là không khí vào khoang màng
phổi do thủng thành ngực hoặc do tổn thương lá tạng của phổi, vỡ các kén khí của phổi.

- TKMP có thể ít hoặc nhiều, tự do hoặc khu trú, đơn thuần hoặc kết hợp với TDMP
3.1.
Tràn khí màng phổi tự do.
- Là hình quá sáng ở đỉnh phổi hoặc ngoại vi của trường phổi
- Không thấy vân mạch phổi trong vùng tràn khí
- Màng phổi lá tạng hiện rõ dưới dạng một dải viền thanh mảnh.
- Nhu mô phổi co về phía rốn phổi
- Nếu tràn khí số lượng ít cần chụp phim ở thì thở ra, khi đó lồng ngực giảm thể tích, nhu mô
phổi co lại nhiều hơn, hình tràn khí sẽ hiện rõ hơn ở đỉnh phổi.
- Nếu tràn khí số lượng nhiều, thấy hình quá sáng chiếm gần hết một trường phổi trừ vùng rốn
phổi là nhu mô phổi xẹp.
- Tim, khí quản, trung thất bị đẩy sang bên lành.
- Bên tràn khí cơ hoành hạ thấp, khoang liên sườn giãn rộng.
3.2.
Tràn khí màng phổi có van
- Không khí vào khoang màng phổi theo một chiều (chỉ vào mà không ra được) tạo bẫy khí, áp
lực trong khoang màng phổi cao hơn áp lực khí quản gây xẹp nhu mô phổi và đẩy tim, trung
thất sang bên lành
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình quá sáng ở cả một trường phổi không có vân mạch phổi
+ Nhu mô phổi co lại rất nhỏ về phía rốn phổi và ở dưới so với vị trí rốn phổi bình thường do
bị khí đẩy tạo thành mỏm cụt của phổi, thậm chí bị đẩy sang bên đối diện.
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Các khoang liên sườn giãn rộng.
+ Vòm hoành hạ thấp.
+ Trung thất bị đẩy sang bên đối diện
+ Lâm sàng bệnh nhân suy hô hấp nhanh chóng cần phải chọc hút khí cấp cứu.
3.3.
Tràn khí màng phổi khu trú
-

Do màng phổi bị dày dính nên chỉ bóc tách dược một phần nào đó của màng phổi
Trên phim chụp tiếp tuyến: hình quá sáng dính thành ngực và bờ của nó tạo với thành ngực
một độ dốc nhẹ.
- Nhu mô phổi vùng tương ứng bị xẹp nhẹ và thấy được lá tạng của màng phổi bao quanh.
- Trong vùng quá sáng không thấy vân mạch phổi.
- Chụp phim ở thì thở ra cho thấy rõ hơn các dấu hiệu trên.
3.4.
Tràn khí – tràn dịch phối hợp
- Trong trường hợp này hình quá sáng của khí ở phía trên và hình mờ của dịch ở phía dưới, giới
hạn giữa hai vùng là một đường ngang
- Chụp CLVT ít được sử dụng trọng chẩn đoán tràn khí MP, nó chỉ được chỉ định với mục đích
tìm nguyên nhân của tràn khí tái phát nhiều lần, hoặc trong trường hợp tràn khí số lượng ít, tràn
khí khu trú.
-

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM VÀ CLVT
1. Vai trò của siêu âm
- Siêu âm là phương tiện có ích trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi, cả trong lĩnh vực chẩn
đoán và điều trị (chọc hút khoang màng phổi).
- Trong một số trường hợp giá trị chẩn đoán của siêu âm cao hơn hẳn Xq thường quy: phân biệt
tràn dịch khu trú với u, tràn dịch màng phổi dưới phổi.
- Siêu âm có vài trò chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi tự do số lượng ít, tràn dịch màng
phổi thể hoành.
- Siêu âm giúp đánh giá tính chất, số lượng dịch.
- Siêu âm cũng phát hiện được một số trường hợp dày màng phổi và có giá trị chẩn đoán NN nếu
các bệnh lý này tập trung ở dưới phổi hay dưới hoành.
2. Vai trò của CLVT
- CLVT giúp chấn đoán xác định các trường hợp tràn dịch khu trú, tràn dịch số lượng ít. Phân

-

biệt giữa tràn dịch khu trú, tràn dịch rãnh liên thùy với u phổi, u màng phổi. Phân biệt giữa tổn
thương màng phổi với các tổn thương khác thuộc nhu mô, trung thất hay thành ngực.
CLVT giúp chẩn đoán tìm nguyên nhân tràn khí màng phổi tiên phát, tái phát nhiều lần (vỡ kén
khí).
CLVT giúp chẩn đoán tràn khí khoang màng phổi số lượng ít.
CLVT đánh giá tổn thương phối hợp kèm theo.


Câu 28. Hãy trình bày hội chứng thành ngực. Nêu vai trò của siêu âm và CLVT trong chẩn
đoán hội chứng này?
Trản lời
HỘI CHỨNG THÀNH NGỰC
- Thành ngực gồm: da, cơ, thần kinh, mạch máu, xương thành ngực.
- Luôn coi phim chụp tim phổi là phim chụp ngực vì ngoài các cấu trúc của tim phổi còn có các
cấu trúc của thành ngực trên phim, cần phải đọc cả các tổn thương của thành ngực.
1. Tổn thương phần mềm
1.1.
Tăng độ dày khu trú
- Là đám mờ đồng nhất, đậm độ tương đương dịch.
- Hình ảnh thay đổi theo hình dạng tổn thương và hướng di của tia X.
- Trên phim chụp thẳng:
+ Bờ của hình mờ: có thể rõ nét nều chụp tiếp tuyến, có thể mờ nếu chụp không tiếp tuyến.
+ Bờ hợp với thành ngực một góc thoải dần khi chụp tiếp tuyến.
+ Nếu tổn thương phát triển vào trong thành ngực thì bao giờ cũng đẩy màng phổi, nhu mô
phổi vào trong.
+ Đôi khi thấy dấu hiệu đường viền màng phổi: hình sáng của lớp mỡ dưới màng phổi mà bản
chất là 2 lá màng phổi.

- Lộ ra ngoài hay gặp: u xơ, u mỡ, u cơ, áp xe thành ngực.
- Ẩn vào trong: u cơ, u xơ, tổ chức mỡ thành ngực, u thần kinh, teo cơ, ổ hoại tử do ký sinh
trùng…
1.2.
Tăng hoặc giảm độ dày lan tỏa
- Phải so sánh hai bên thành ngực với nhau và cùng vị trí
- Biểu hiện là hình mờ hay hình quá sáng lan tỏa thành ngực trong khi mạng lưới mạch máu phỏi
không thay đổi (loại trừ tổn thương nhu mô phổi).
- Nguyên nhân:
+ Bẩm sinh: mất cân đối thành ngực, ngực hình phễu
+ Sinh lý: cơ ngực phát triển ở người lao động chân tay, vận động viên,
+ Người béo bệu do Cushing, dùng corticoid lâu ngày.
+ Đầu vú, vú giả, nếp da ngươi béo chụp nằm.
+ Mắc phải (cắt bỏ vú do ung thư teo cơ ngực 1 bên)
1.3.
Hình ảnh thấm vôi
- Hình vôi hóa mà chụp tiếp tuyến nó nằm ở ngoại vi màng phổi.
- Hay gặp vôi hóa hạch nách, hạch thượng đòn, tụ máu thành ngực thấm vôi, nang kí sinh trùng
vôi hóa.
2. Tổn thương xương
2.1.
Hình ổ tiêu xương
- Hình khuyết xương khu trú hay lan tỏa gây gãy xương bệnh lý.
- Nguyên nhân: chấn thương, nhiễm trùng, sarcoma xương, sụn, tổn thương phần mềm cạnh
xương.
2.2.
Hình ổ đắp thêm xương
- Có thể là can xương sau chấn thương
- Do các u xương (u di căng, hoặc nguyên phát)
- Nếu tổn thương xương trước 20 tuổi: sarcoma Edwing

- 20-50 tuổi: u tủy xương, di căn tủy xương.
- Mọi lứa tuổi: tụ máu, gãy xương, u thần kinh.
2.3.
Nguyên nhân
- Ác tính: di căn, u tủy xương, Hodgkin, Sarcoma sụn
- Lành tính: u máu xương, u sụn, u xơ sụn, u tế bào khổng lồ, chồi xương
- Nhiễm trùng: lao, nấm, KST
- Loạn sản xơ, cường cận giáp.
- Chấn thương: gãy xương, can xương
- Do y học: mổ lồng ngực.


Vai trò của siêu âm và CLVT trong chẩn đoán hội chứng thành ngực.
- Siêu âm: giúp chẩn đoán một số tổn thương nằm trong phần mềm thành ngực cũng như sự bất
cân đối của thành ngực: so sánh độ dày của thành ngực hai bên vị trí tương ứng.
- Siêu âm phát hiện các khối u nằm ở phần mềm thành ngực: u vú, u mỡ, u cơ…
- Siêu âm chẩn đoán được ổ áp xe trong phần mềm thành ngực.
- Chụp CLVT: chẩn đoán xác định được vị trí các tổn thương nằm ở thành ngực (phần mềm hay
ở xương) chứ không phải ở màng phổi hay ở phổi xâm lấn ra ngoài, tuy nhiên cũng có một số
trường hợp khó chấn đoán nếu khối u phát triển xâm lấn vào trong cả nhu mô phổi.
- CLVT cũng giúp chẩn đoán một số gãy xương kín đáo mà trên XQ khó phát hiện như gãy
không di lệch, gãy một bờ, gãy các cung xương sườn trước…


Câu 29. Hãy trình bày hội chứng mạch máu phổi. Nêu vai trò của CLVT đa dãy đầu dò trong
chẩn đoán hội chứng này.
Trả lời
Hội chứng mạch máu phổi: bao gồm các dấu hiệu chỉ ra sự thay đổi khẩu kính, số lượng của hình mờ
mạch máu thấy được trên phim, có thể lan tỏa hoặc khu trú.
1. Tăng khẩu kính mạch máu khu trú

- Khẩu kính mạch máu phản ánh chức năng về lưu lượng và áp lực mạch máu
- Nguyên nhân: phồng động mạch chủ và các nhánh, động mạch phổi, thông động – tĩnh mạch
phổi, các mạch máu bất thường phát triển trong phổi.
2. Tăng khẩu kính mạch máu toàn thể
- Tăng lưu lượng động mạch phổi
• Tất cả các mạch máu ở trung tâm và ngoại vi đều tăng khẩu kính, tỷ lệ khẩu kính mạch
máu vùng đáy và vùng đỉnh không thay đổi.
• Nguyên nhân: sinh lý (chửa đẻ, sốt cao, gắng sức); bệnh lý (CIA, CIV, PCA, rò chủ - phổi)
- Tăng áp lực động mạch phổi
• Bình thường tuần hoàn phổi giống như cái bơm có lưu lượng lớn, áp lực thấp, lực cản nhỏ,
phân phối mạch máu là do trọng lực nên khi đứng khẩu kính mạch máu ở đáy gấp 2 lần
khẩu kính mạch máu ở đỉnh.
• Tăng áp lực tĩnh mạch phổi trong hẹp hai lá có sự cản trở tuần hoàn động mạch phổi nên
phân bố lại dòng máu đến dịch trong các tổ chức kẽ tạo thành các đường Kerley, nếu dịch
nhiều gây phù phổi cấp
- Khi suy tim trái: tắc mạch phổi, giai đoạn cuối của tăng áp lực động mạch phổi hoặc giãn phế
nang vùng đáy phổi hai bên cũng dấn đến sự phân bố lại mạch máu.
3. Giảm khẩu kính mạch máu khu trú hay lan tỏa
- Cần so sánh hai bên ở cùng một vị trí để nhận biết tổn thương.
- Là chứng cơ duy nhất để thể hiện hình sáng do nhu mô phổi.
- Giảm khẩu kính mạch máu do ứ khí: tăng áp lực nội phế nang làm thu nhỏ khẩu kính mạch
máu, phá hủy giường mạch. Nguyên nhân giãn phế nang, hẹp phế quản nhỏ…
- Giảm khẩu kính mạch máu không có ứ khí: hẹp, tắc động mạch phổi
4. Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm, giảm khẩu kính mạch máu ở ngoại vi
- Tăng áp lực động mạch phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau, hay gặp nhất là shunt T-P ở
vùng trung tâm (bệnh tim và các mạch gốc), bệnh lý phế quản mạn tính, bệnh tim có tăng áp
lực tĩnh mạch lâu ngày, nghẽn mạch phổi tái phát.
Vai trò của CLVT đa dãy đầu dò trong hội chứng mạch máu phổi.
- CLVT đa dãy đầu dò rất có giá trị ưu thế trong đánh giá các tổn thương mạch máu phổi.
- Cho hình ảnh rõ nét và dựng lại được mạng lưới mạch máu phổi.

- Đo được đường kính thân và các nhánh động mạch phổi,
- Chẩn đoán xác định nhồi máu động mạch phổi và cho điểm tiên lượng điều trị.


Câu 30. Trình bày giải phẫu XQ màng phổi, thùy và phân thùy phổi (vẽ hình minh họa). Xác
định thùy và phân thùy phổi trên phim chụp CLVT.
Trả lời:
Giải phẫu XQ màng phổi, thùy và phân thùy phổi (có vẽ hình tr148-150sgk).
1. Màng phổi và thùy phổi
- Màng phổi gồm có 2 lá (thành, tạng), lá thành dính sát và lót mặt trong thành ngực. Lá tạng
bao mặt ngoài nhu mô phổi.
- Lá tạng có các rãnh liên thùy lấn sâu vào nhu mô phổi tới sát rốn phổi tạo thành các rãnh liên
thùy chia phổi thành các thùy.
- Phổi phải có 2 rãnh liên thùy: rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy nhỏ, chia phổi thành 3 thùy
(trên, giữa, dưới)
- Rãnh liên thùy lớn phân cách thùy dưới với 2 thùy còn lại, đi chếch từ trên xuống dưới và từ
sau ra trước.
- Rãnh liên thùy bé: ngăn cách thùy trên với thùy giữa, nằm ngang ở ngang mức chiều cao của
rốn phổi, nối với rãnh liên thùy lớn ở phía sau.
- Phổi trái có 1 rãnh liên thùy chia phổi thành hai thùy: trên và dưới, rãnh liên thùy này đối xứng
với rãnh liên thùy lớn bên phải.
- Đôi khi có rãnh liên thùy phụ: rãnh quai tĩnh mạch đơn, rãnh liên thùy đáy trong và rãnh liên
thùy ngăn cách phân thùy VI với các phân thùy còn lại của thùy dưới.
- Bình thường chỉ có thể nhìn thấy các rãnh liên thùy trên phim chụp ngực khi tia X đi song song
với các rãnh liên thùy.
- Rãnh liên thùy lớn chỉ thấy được trên phim phổi nghiêng còn rãnh liên thùy bé có thể thấy
được cả trên phim thẳng và nghiêng.
2. Các phân thùy phổi
- Cấu trúc của cây phế quản quyết định sự phân chia của phổi thành các phân thùy.
- Phổi phải chia thành 10 phân thùy

• Thùy trên có 3 phân thùy:
Phân thùy đỉnh
Phân thùy sau
Phân thùy trước
• Thùy giữa có 2 phân thùy:
Phân thùy sau ngoài
Phân thùy trước trong
• Thùy dưới có 5 phân thùy:
Phân thùy đỉnh (phân thùy Nelson)
Phân thùy cạnh tim
Phân thùy trước nền
Phân thùy bên nền
Phân thùy sau nền
- Phổi trái được chia thành 9 phân thùy.
• Thùy trên có 3 thùy (cùng tên với bên phổi phải) và hai thùy lưỡi trên và lưỡi dưới tương
ứng với thùy giữa phổi phải
• Thùy dưới: có 4 phân thùy (không có phân thùy cạnh tim)
Xác định thùy, phân thùy phổi trên CLVT
- Theo sự phân chia phế quản, phổi được chia thành các thùy và phân thùy. Phổi phải có 3 thùy,
trên, giữa và dưới. Phổi trái có hai thùy: trên và dưới. Phổi phải có 10 phân thùy đánh số thứ tự
từ 1-10. Ở phổi trái, có sự gộp chung phân thùy 1-2, 7-8. Nhờ các rãnh màng phổi, ta có thể
xác định rõ ranh giới các thùy phổi.
- Các rãnh màng phổi biểu hiện dưới dạng đường hoặc vùng giảm hay mất cấu trúc mạch máu.
Tuy nhiên khó xác định ranh giới giữa các phân thùy phổi trên CT.
- Các phân thùy phổi được xác định nhờ các phế quản phân thùy, sự liên quan với rãnh màng
phổi và vị trí tương đối của phân thùy trong thùy phổi. Có thể dùng tương quan động mạch
phổi trong phân thùy phổi để xác định giải phẫu phân thùy phổi. Động mạch phổi và phế quản
chạy ở trung tâm, còn các tĩnh mạch dẫn lưu chạy ở ngoại biên của các phân thùy phổi.

-

Tuy nhiên xác định giải phẫu phân thùy phổi dựa vào giải phẫu động mạch ít giá trị vì sự phân
nhánh động mạch phổi rất đa dạng, khác với phân nhánh phế quản phân thùy phổi.


Câu 31. Trình bày ý nghĩ các hình mờ của nhu mô phổi. Nêu vai trò của chụp CLVT trong chẩn
đoán các hình mờ này
Trả lời
Các hình mờ của nhu mô phổi.
Tùy thuộc vào hình dạng và kích thước của hình mờ mà chia ra các loại:
- Hình mờ nốt nhỏ
- Hình mờ nốt to
- Hình mờ tròn hay bầu dục
- Hình mờ tam giác
- Hình mờ thành dải
- Hình mờ không đều.
1. Hình mờ nốt nhỏ
- Kích thước nhỏ như hạt kê, đường kính < 0,5cm
- Thường lan tỏa, rải rác khắp hai trường phổi
- Có thể gặp trong các bệnh: lao kê, ung thư di căn thể kê, bệnh bụi phổi, ứ huyết phổi do bệnh
tim.
2. Hình mờ nốt to
- Kích thước < 1cm
- Có thể lan rộng hoặc tập trung ở một vùng của phổi
- Các bệnh hay gặp: thâm nhiễm lao thể nốt, di căn thể nốt, phế quản phế viêm
3. Hình mờ tròn hay bầu dục
- Kích thước 1-5cm hoặc lớn hơn
- Có thể đơn độc hoặc nhiều, có thể ở 1 hoặc 2 bên trường phổi
- Gặp trong bệnh: u phổi, di căn thể thả bóng, u lao, thâm nhiễm mau bay.

4. Hình mờ tam giác
- Hình mờ có hình tam giác, đỉnh quay về rốn phổi, đáy quay ra ngoại vi
- Hình mờ khu trú vào một phân thùy hay một thùy phổi.
- Gặp trong bệnh: viêm phổi thùy, xẹp phổi, nhồi máu phổi.
5. Hình mờ thành dải
- Là những dải mờ, ranh giới rõ, thường khu trú theo vách liên thùy
- Gặp trong bệnh: viêm rãnh liên thùy, viêm dày lên của vách liên tiểu thùy (các đường Kerley
A, B, C, D), di căn thể lưới, viêm phế quản mạn.
6. Hình mờ không đều
- Hình mờ này có thể khu trú ở một vùng nhất định nhưng có thể lan tỏa và có ở cải 2 trường
phổi
- Gặp trong bệnh: tổn thương thâm nhiễm lao ở giai đoạn tiến triển, viêm phổi thùy ở giai đoạn
thoái triển.
Vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán các hình mờ này
- Đánh giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương qua đó xác định bản chất
- Đánh giá sự lan tỏa của tổn thương
- Đánh giá các tổn thương phối hợp.


Câu 32. Trình bày dấu hiệu định vị tổn thương nhu mô phổi và trung thất. Nêu ý nghĩa lâm sàng
của từng dấu hiệu.
Trả lời
Các dấu hiệu định vị tổn thương trong nhu mô phổi và trung thất và ý nghĩa (xem hình tr156159sgk)
1. Dấu hiệu bóng mờ:
- Trên các phim chụp thông thường nếu hai vùng có cùng tỷ trọng dịch, nằm cạnh nhau trên
cùng một mặt phẳng, tia trung tâm đi vào tiếp tuyến với bề mặt tiếp xúc, thì giới hạn giữa hai
vùng bị xóa tại vị trí tiếp xúc.
- Trên thực tế tỷ trọng của hai tổ chức có thể ít khác biệt nhưng độ dày của tro chcs có thể bù lại
khả năng hấp thụ, vì vậy lớp mỡ của góc tâm hoành có thể xóa bờ của tim khi lớp mỡ đủ đầy
- Dựa vào dấu hiệu này, có thế chẩn đoán được vị trí nông, sâu của một khối trên phim chụp

thẳng.
- Trên phim chụp nghiêng, phía trước cơ hoành trái bị xóa do tiếp xúc với bóng tim.
2. Dấu hiệu cổ - ngực
- Phần trên lồng ngực chếch xuống dưới và ra trước, đỉnh phổi tiếp giáp với các xương sườn rất
-

cao ở phía sau so với phía trước.
Ở vị trí trên xương đòn, chỉ có các cấu trúc nằm ở sau hoặc ở đỉnh phổi mởi tiếp xúc với nhu
mô phổi nên thấy được bờ ngoài của tổn thương trên phim chụp thẳng.
Ngược lại khi một khối ở trung thất trước kéo dài lên trên xương đòn thì bờ ngoài không tiếp
xúc với nhu mô phổi mà tiếp xúc với các phần mềm của cổ nền bờ ngoài của tổn thương ở phía
trên xương đòn sẽ bị xoá mất.

3. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi
- Một hình mờ rốn phổi có thể có nguồn gốc mạch máu (giãn động mạch phổi) hay một khối u
-

(hạch, u rốn phổi, u trung thất).
Dấu hiệu hội tụ rốn phổi cho phép ta khẳng định nguồn gốc mạch máu của khối
Khi mạng lưới động mạch ngoại vi hội tụ về phía hình mờ và mất đi ranh giới của chúng ở bờ
ngoài của hình mờ thì nó có nguồn gốc động mạch phổi.
Ngược lại hệ thống mạch vẫn còn nhìn thấy được ở phía trong bờ ngoài của hình mờ có nghĩa
là có khối u ở vị trí rốn phổi.
Bằng chụp CLVT có tiếm thuốc cản quang, việc phân biệt một cấu trúc không phải mạch máu
với mạch máu giãn dễ dàng hơn.

4. Dấu hiệu che phủ rốn phổi
- Dấu hiệu này cho phép ta phân biệt được một khối u trung thất trước hoặc trung thất giữa với
-

-

hình ảnh tim to, tràn dịch màng ngoài tim.
Bình thường, động mạch phổi trái hoặc hai điểm hội tụ của hai nhánh đầu tiên thương tương
ứng với bờ ngoài trung thất, hoặc tối đa ở 1cm phía trong bờ này.
Nếu hình động mạch phổi còn nhìn thấy ở quá 1cm phía trong bờ trung thất cần cần cảnh giác
có thể có một u trung thất.
Ngược lại hình các mạch máu dừng lại cách xa bờ trung thất thì có khả năng có biểu hiện tim
to hoặc tràng dịch màng ngoài tim (dấu hiệu rốn phổi bị đè). Bên phải cũng có những biểu hiện
tương tự.
Nên chú ý tư thế chụp phải là thực sự ở tư thế thẳng.
Các dấu hiệu này mất dần giá trị khi có CLVT và siêu âm tim mạch nhưng dù sao vẫn có
những giá trị giúp ta hướng tới các kỹ thuật cần thiết phải làm tiếp theo.

5. Dấu hiệu tảng băng trôi hay dấu hiệu ngực – bụng.
- Khi một khối u ở trung thất dưới, cạnh cột sống, có bờ ngoài đi chếch ra ngoài và cắt ngang cơ

hoành thì có nghĩa là nó vừa nằm trong lồng ngực,vừa nằm trong ổ bụng. Đây cũng là một biểu
hiện của dấu hiệu bóng mờ.


-

-

Nếu là khối u bụng, bờ ngoài của khối ở phần bụng không quan sát thấy vì tiếp xúc với các cấu
trúc có cùng mật độ cản quang, trong khi ở phần ngực, bờ ngoài của khối được thể hiện rõ do
tiếp xúc với không khí.
Nếu bờ ngoài của khối trở lại tiến sát cột sống và vẫn nhìn rõ thì đó là khối chỉ ở trong lồng
ngực

Dấu hiệu này có ý nghĩa trong đánh giá sự lan rộng dọc theo cạnh cột sống của khối u, của
khối máu tụ, của các ổ nhiễm trùng, hoặc sự phát triển của hạch về phía ổ bụng qua khoang sau
trung thất dưới. Chụp CLVT đánh giá tốt sự lan rộng này, nhìn rõ phần chìm của khối băng trôi
(phần khối nằm dưới cơ hoành)

6. Dấu hiệu co kéo thực quản
- Khi một khối trong trung thất giữa lệch rõ sang phải hoặc trái, không gây đè dẩy mà gây có kéo

thực quản vể phía u thì đó có thể là một khối phát triển ở thành thực quản (u lành, thực quản
đôi…)
7. Dấu hiệu Golden gay chữ S đảo ngược
- Thông thương một hình xẹp phổi do bít tắc là hình co kéo mà giới hạn các bờ thường lõm về
-

phía trung tâm xẹp phổi.
Trường hợp xẹp phổi do khối u gây tắc phế quản có thể thấy trên phim chụp thông thường hay
chụp CLVT.
Dấu hiệu chữ S đảo ngược: một phần bờ phía trong của xẹp phổi lồi ra ngoài so u, trong khi
phần phía ngoài vẫn lõm do phổi xẹp, vẽ lên hình chữ S đảo ngược.
Dấu hiệu này biểu hiện có một u hay hạch ở rốn phổi. Khi ta vẽ giới hạn của khối này ta có thể
đo được kích thước của khối gây xẹp phổi.

8. Dấu hiệu hình phế quản – phế nang chứa khí.
- Khi các phế nang bị lấp đầy bởi dịch hoặc tổ chức đặc vây quanh phế quản chứa không khí,

-

trong vùng đậm của nhu mô phổi có thể nhìn thấy hình phế quản chứa khí biểu hiện bằng
đường sáng nằm giữa bóng mờ của hội chứng phế nang.
Dấu hiệu này cho phép khẳng định khối mờ này thuộc phổi chứ không phải màng phổi hay

thành ngực.
Ta có thể thấy các dấu hiệu này trên các phim chụp thông thường, CLVT, MRI, tùy theo mức
độ tổn thương, ta có thể quan sát thấy hình khí ở phế quản hay tới tận phế nang mà dấu hiệu
này được gọi là hình phế quản khí hay hình phế nang khí.


Câu 33. Trình bày chẩn đoán ung thư phổi thứ phát thể trung tâm trên phim XQ lồng ngực
chuẩn. Nêu vai trò của CLVT trong chẩn đoán u phổi loại này.
Trả lời
Chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát thể trung tâm trên phim XQ lồng ngực chuẩn.
- Ung thư phổi nguyên phát là ung thư phế quản, phát triển từ niêm mạc phế quản
- Chia làm 2 loại: ung thư thể trung tâm và thể ngoại vi
Ung thư phổi thể trung tâm hay ung thư ở một phế quản lớn
1. Lúc đầu chưa có dấu hiệu XQ điển hình khi mà tổ chức ung thư chưa làm tắc phế quản mà
mới đầu chỉ làm hẹp lòng phế quản. Hình ảnh XQ có thể thấy:
- Hình ảnh giãn phế nang khu trú sau đoạn hẹp tạo hình ảnh bẫy khí
- Trường hợp khối u bị hoại tử: biểu hiện là hình mờ có bờ tua gai, bờ trong nham nhở không
đều
- Chụp cây phế quản: hình phế quản nơi có khối u có đường bờ nham nhở, thâm nhiễm cứng
hoặc hình cắt cụt
- Chụp CLVT và soi phế quản là chỉ định bắt buộc trong trường hợp nghi ngờ có u phổi.
2. Giai đoạn u tiến triển làm tắc phế quản gây xẹp phổi sau đoạn tắc. XQ biểu hiện:
- Hình mờ tam giác đồng nhất tương ứng với vùng phổi xẹp, khối u hòa lẫn với vùng phổi xẹp
- Hình ảnh xẹp phổi: hình mờ đồng đều, có hình tam giác, đỉnh quay về rốn phổi, đáy quay ra
ngoại vi, kèm theo hiện tượng khép lại gần nhau của mạng lưới mao mạch phổi. Chuyển dịch
rãnh liên thùy về bên phổi xẹp hay hình phồng lên của nhu mô phổi lành
- Trường hợp xẹp thùy lớn của phổi có các dấu hiệu gián tiếp:
+ Chuyển dịch của rốn phổi về phía phổi xẹp (nếu thùy lớn)
+ Trung thất bị kéo về bên bệnh khi hít vào sâu.
+ Khoang liên sườn hẹp, lồng ngực bên bệnh xẹp

+ Quá sáng của nhu mô phổi bên lành do thở bù
- Nếu u ở thùy trên gây xẹp phổi thùy trên thì hình phổi xẹp và khối u tạo thành hình chữ S đảo
ngược.
Vai trò cuả CLVT
- Đánh chính xác vị trí, kích thước và các đặc điểm của khối u
- Hình khối u phổi: khối tỷ trọng tổ chức, bờ nham nhở, ngấm thuốc sau tiêm, kèm theo là hạch
trung thất có hay không.
- Phân biệt u phổi và u màng phổi hay trung thất.
- Đánh giá sự lan rộng của u, tác động của u tới nhu mô phổi xung quanh (VD xẹp phổi), cũng
như tính chất xâm lấn của u tới màng phổi, trung thất, các mạch máu lớn…
- Xác định được vị trí các nhóm hạch giúp định hướng chẩn đoán phân biệt giữa u và viêm.
- Phát hiện tổn thương thứ phát tại các cơ quan khác (tuyến thượng thận…)
- Phân loại giai đoạn u
- Hướng dẫn sinh thiết


Câu 34. Trình bày chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát thể ngoại vi trên phim XQ lồng ngực
chuẩn. Vai trò của CLVT trong chẩn đoán u phổi này.
Trả lời
Ung thư phổi nguyên phát thể ngoại vi
- Trên phim XQ là một hình mờ tròn to hoặc nhỏ, thường nằm ở giữa trường phổi, có bờ khối u
có thể đều, rõ, nhưng cũng có khi không đều và tua gai.
- Chất bên trong khối u có thể bị hoại tử và theo đường phế quản bị tống ra ngoài tạo thành hình
hang có đặc điểm thành dày, bờ nham nhở
- Các khối u ở phổi có đường kính trên 3cm, phát triển tương đối nhanh cần phải nghĩ đến u ác
tính. Những khối u có vôi hóa bên trong thường là lành tính.
Vai trò cuả CLVT
- Đánh chính xác vị trí, kích thước và các đặc điểm của khối u
- Hình khối u phổi: khối tỷ trọng tổ chức, bờ nham nhở, ngấm thuốc sau tiêm, kèm theo là hạch
trung thất có hay không.

- Phân biệt u phổi và u màng phổi hay trung thất.
- Đánh giá sự lan rộng của u, tác động của u tới nhu mô phổi xung quanh (VD xẹp phổi), cũng
như tính chất xâm lấn của u tới màng phổi, trung thất, các mạch máu lớn…
- Xác định được vị trí các nhóm hạch giúp định hướng chẩn đoán phân biệt giữa u và viêm.
- Phát hiện tổn thương thứ phát tại các cơ quan khác (tuyến thượng thận…)
- Phân loại giai đoạn u
- Hướng dẫn sinh thiết