Điều trị sai khớp cắn hạng I có nhổ răng

Trường hỢp điều trị loại II
Thực hiện các que kiểm soát và đọc thông tin đầu
ra của các răng cối

Bs.HĐT


Thực hành để cho vào trong ống của khâu mỗi răng cối một dây
cung hình chữ nhật với kích thước lấp đầy họng của ống vào
lúc bắt đầu điều trị rồi tiếp tục với lúc tháo mỗi dây cung, đầu
dây cung này đi ra ở khóe môi bệnh nhân bằng một móc vòng.

Đọc thông tin đầu ra thể hiện phương tiện duy nhất để làm rõ
vị trí ban đầu của các răng cối hàm trên và hàm dưới ở trong
vị trí Tip-Back hay Tip-Forward cũng như đặt các răng cối này
dần dần trong lực néo.
Thực tế lâm sàng không thể làm sự đánh giá này bằng quan
sát trực tiếp trong miệng


+ Nếu dây ở về phía nướu so với các mắc cài răng cửa thì răng cối ở vị trí Tip-Forward,ta gọi là thông tin đầu ra âm tính.
+ Nếu dây nằm ngang với mắc cài các răng cửa thì răng cối ở vị trí thẳng đứng. Ta gọi là thông tin đầu ra trung tính.
+ Nếu dây ở về phía bờ cắn so với mắc cài các răng cửa thì răng cối ở vị trí Tip-Back.Ta gọi là thông tin đầu ra dương tính.

Theo thói quen, khi ban đầu một răng cối ở vị trí Tip-Forward lần lượt cho tác động các dây cung thì que đọc thông tin đầu ra trước hết
nằm về phía nướu, đạt đến rồi vượt quá mức của mắc cài các răng cửa.
+ để tác động dây cung .020 thì que đọc thông tin đầu ra phải ở ngang với họng mắc cài các răng cửa.
+ để cho tác động dây cung .016x .022 thì que đọc thông tin đầu ra phải nằm ở trên bờ cắn của các răng cửa.




Hơn nữa cả 2 que đọc phải và trái phải ở cùng độ cao.Trong lúc vận dụng cơ học liên hàm về sau,ta sẽ thấy cần thiết để bố trí lực
néo có cùng giá trị ở bên phải và bên trái.




Chỉ có sự đối xứng của các que đọc thông tin đầu ra chứng minh sự đối xứng của lực néo.
Trong trường hợp ngược lại ta cho tác động lại dây cung vừa được tháo ra và tăng giá trị Tip-Back mỗi bên lên 5° ở nơi yếu nhất
rồi thay dây cung trong vòng 15 ngày.





Ta bắt đầu lại thao tác này bao nhiêu lần nếu thấy cần thiết cho tới khi đạt được cùng giá trị Tip-Back ở bên phải và bên trái.
Các que đọc thông tin đầu ra đồng thời cho phép làm rõ giá trị và chất lượng của Toe-In.
Ngay ở trường hợp điều trị loại 2 thì chuyển động vào bên trong này sẽ được cho vào trên toàn bộ các dây cung thép không rỉ ở
phần dây cung đi qua trong ống của khâu răng cối.




Mục đích của Toe-In là để gây ra sự xoay vào phía trong và ra sau của răng cối nhằm đảm bảo lực néo theo chiều nằm ngang
đồng thời góp thêm vào lực néo theo chiều thẳng đứng của Tip-Back.




Vào lúc tháo mỗi dây cung ,các que đọc thông tin đầu ra phải biểu thị giá trị và tính đối xứng của Toe-In.

Thông tin đầu ra bây giờ được thực hiện ,chúng ta có thể chuyển qua dựng dây cung NiTi .016


Bắt đầu tạo đường trượt và lực néo để kéo lùi răng nanh
Dây cung NiTi .016 –Thời gian tác động 2 tháng

Đơn vị kỹ thuật số 3 cho hàm trên và hàm dưới

Kỹ thuật xây dựng dây cung

1.Lấy ra một dây cung tạo dạng sẵn NiTi .016.

Dụng cụ-vật liệu: Dây cung tạo dạng trước NiTi .016, kềm

2.Cắt đầu mút mỗi nhánh 1.5 mm (A).

cắt dây trong miệng,kềm 139, bút chì sáp để đánh dấu.
3.Cho dây cung đi vào trong ống của khâu răng cối sao cho điểm
đánh dấu điểm giữa của dây cung ở ngay điểm giữa răng cửa.(B).


6.Cắt đầu mút 2 nhánh ở phía sau cách điểm đánh dấu đầu ra
phía xa khoảng 4 mm.

7.Hơ đỏ đoạn đuôi dài 4mm này dưới ngọn lửa đền cồn.

8.Đặt vào lại dây cung trong miệng bệnh nhân.

9.Nếu ở vùng phía trước dây cung đi qua cách quá xa các mắc
4.Đánh dấu đầu ra phía xa của ống các khâu răng cối.(C).

cài thì ta trượt dây cung từ răng nanh phải đến răng nanh trái
trong một bao nhựa chịu nhiệt để bảo vệ.(D).

10.Bẻ quặt phần đuôi dây cung ở phía sau ống khâu răng cối về
phía nướu một góc 90°.

5.Tháo dây cung ra lại.


Kỹ thuật buộc dây cung

1.Trên răng nanh và răng cối nhỏ: buộc dây buộc thép ngắn hoặc

Thỉnh thoảng không có răng cửa nào được buộc.

thun buộc bằng kềm Mathieu.(F).
3.Bẻ quặt về phía nướu phần đuôi dây cung ở phía sau các
2.Ở vùng răng cửa ta chỉ buộc các mắc cài mà dây cung đi qua trong
họng một cách tự phát.

ống.


Cảnh giác: Khi trong cùng một buổi hẹn ta dán mắc cài và buộc
dây cung đầu tiên thì nên thay thế các vòng buộc cao su bằng dây
buộc thép ngắn dùng kềm Mathieu,như vậy ta gây ra một chuyển
động rất ít làm bong mắc cài.

Các kết quả mong muốn
1. Trong miệng ta khởi động các cơ chế phản ứng mô.
2. Dựng đứng lại nhẹ các răng cối hàm dưới.(G).
3. Nếu có giá trị Tip-Back tự nhiên của răng cối hàm trên,ta duy trì nó.(H).
4. Dựng đứng lại nhẹ răng cối nhỏ thứ hai.
5. Dựng đứng lại nhẹ răng nanh xung quanh chóp của nó bởi sự xoay về phía xa.(I).
6. Không biến đổi khối răng cửa.

Trước khi chuyển qua dây cung kế tiếp
1. Đọc thông tin đầu ra của các răng cối:nó phải gần bằng 0°.
2. Trên giá khớp chỉnh nha :đổ sáp lấp đầy các khoảng mở ra do các răng di chuyển.


Thực hiện Tip-Back neo chặn

Đây là trường hợp điều trị với lực néo tối đa, nghĩa là để tận dụng toàn bộ khoảng trống thu được sau nhổ răng cối nhỏ thứ nhất thì
cần phải tránh hoàn toàn việc răng cối và răng cối nhỏ thứ hai bị trượt về phía gần .


Do đó ta sẽ gia tăng giá trị Tip-Back chứa đựng trong ống của khâu răng cối mà mục tiêu đơn giản là tạo ra độ mất cắn khớp nhẹ của
răng cối ở phía sau.

Theo nhà sản xuất ta có thể có :

+Các khâu với ống không chứa thông tin Tip-Back.

+Các khâu với ống chứa thông tin Tip-Back 5°.

Điều này đạt được một cách đơn giản bằng cách hàn ống trên mặt vành khâu có tạo góc hoặc không.

Việc gia tăng giá trị Tip-Back để tạo sự mất cắn khớp ở phía sau này nhằm biến đổi thành giá trị Tip-Back dùng làm lực néo ,được làm
chỉ một lần bằng cách cho vào giá trị Tip-Back 15° trong phần đuôi dây cung ở phía sau móc Omega.


Điều này được làm từ dây thép không rỉ .018 và kiểm tra giá trị cho vào trên bảng tham chiếu của Tip-Back.

Vì sao cho vào ngay lập tức giá trị Tip-Back 15° ?

Chủ yếu hiểu rằng :tất cả các dây cung khởi đầu điều trị có tiết diện nhỏ hơn rất nhiều so với chu vi lỗ của họng mắc cài nhận
chúng.Như vậy thông tin Tip-Back chỉ được thể hiện rất cục bộ.

Điều này cho phép bắt đầu di chuyển răng cối một cách từ từ, đều đặn và tăng dần.

Hơn nữa móc Omega đóng vai trò một lò xo tạo ra độ đàn hồi rất lớn cho hệ thống :móc này được đóng lúc xuyên dây cung vào
trong ống và được mở dần dần khi thể hiện giá trị Tip-Back .


Ở giai đoạn này chuyển động nghiêng xa của răng cối được khơi
Trên dây cung hình chữ nhật ta không bẻ móc Omega mà là
một khấc hình lưỡi lê,phần phía gần của khấc này nằm về
phía trong hơn so với phần phía xa đi vào trong ống, ta gọi là
khấc hình lưỡi lê đi ra. Giá trị Tip-Back được bẻ đi ra trực tiếp
trên khấc lưỡi lê này.

mào đủ để tác động kích hoạt móc Omega có thể được xảy ra.
Tiết diện dây cung càng tăng thì đáp ứng càng gần giá trị 15°.
Ta có thể cân nhắc :
- Một thông tin Tip-Back 15° cho vào trên dây cung .018 thể hiện
một giá trị Tip-Back hiệu lực từ 0°đến 5°.
- Một thông tin Tip-Back 15°cho vào trên dây cung .020 thể hiện

một giá trị Tip-Back hiệu dụng từ 5°đến 10°.
- Một thông tin Tip-Back 15°cho vào trên dây cung .016 x .016 thể
hiện một giá trị Tip-Back hiệu dụng từ 10°đến 15°.
- Chỉ trên dây cung .016 x .022 thể hiện toàn bộ giá trị Tip-Back
15°.


Kỹ thuật bẻ Tip-Back
Dụng cụ-vật liệu: dây cung .018,kềm Tweed,kềm 139,bảng tham chiếu Tip-Back.

1. Sau khi đã bẻ dây cung .018 để sắp trên cùng một cung –san bằng-tạo sự đối xứng.
2. Làm phẵng dây cung hoàn toàn.
3. Cho mỏ tròn của kềm Tweed vào trong một móc Omega.
4. Giữ chặt mỏ lõm ở đầu ra phía xa của móc này.
5. Dùng ngón trỏ đẩy đầu xa ở phía sau kềm lên phía đỉnh của móc .
6. Chuyển đến trên bảng tham chiếu Tip-Back.
7. Vừa giữ dây cung giữa các ngón tay vừa đặt mặt phẵng dây cung trên đường nằm ngang sao cho
móc Omega nằm ở đỉnh của thang chia góc.
8. Đọc giá trị Tip-Back.
9. Can thiệp lại cho đến khi đạt được giá trị đúng.


Tiếp tục tạo đường trượt và lực néo để kéo lùi răng nanh
- Dây cung thép không rỉ .018
- Thời gian tác động :2 tháng
Chúng ta sẽ làm đồng thời :
- Tạo đường trượt.
- Tạo lực néo để kéo lùi răng nanh bằng cách cho vào thông tin Tip-Back của răng cối cuối cùng.
Giai đoạn điều trị này sẽ được ghi nhận bởi 5 công việc mới :
- Kiểm soát kích thước nằm ngang.

- Giới hạn việc dựng đứng lại răng nanh.
- Tăng cường lực néo bởi chuyển động của Toe-In.
- Tuỳ tình hình kiểm soát di chuyển bởi lực định hướng ngoài mặt.
- Đặt vào đúng hình dạng cung hàm của vùng răng trước.


1) Kiểm soát kích thước nằm ngang :
Kiểm soát kích thước nằm ngang có vai trò rất quan trọng trong suốt tiến trình điều trị của chúng ta.
Vì mục đích này nên tất cả các dây cung thép không rỉ từ tiết diện .018 trở đi phải được bẻ theo đường hướng dẫn
xây dựng dây cung.
Đường hướng dẫn xây dựng dây cung đồng nhất với đường hướng dẫn của hàm răng ,chỉ thay đổi kích thước
khoảng cách 35-45 ;ở đây khoảng cách này được lấy trong tâm của họng các mắc cài nơi mà phải cho dây cung đi
qua.
Đường hướng dẫn này can thiệp sau khi cho tác động dây cung NiTi .016,bởi vì dây NiTi .016 một mặt là không thể
bẻ được bằng kềm để đi theo đường hướng dẫn,mặt khác không đủ lực trong mặt phẵng nằm ngang để biến đổi
kích thước nằm ngang của cung hàm.


Nhưng mà dây cung đầu tiên NiTi .016 cho phép giải quyết các vấn đề nhỏ trong chiều ngang ở vùng răng bên. Thực tế thường
trong lúc mọc thì các răng 35 và 45 nằm ở vị trí lệch trong hoặc lệch ngoài đi kèm răng cối sữa thứ hai rụng chậm và khó.
Dây cung NiTi cho phép dựng đứng lại nhanh chóng răng 35 và 45. Các răng cối nhỏ thứ hai được định vị trí đúng trên mào
xương hàm dưới, như vậy ta có thể tính giá trị ban đầu giữa 2 mắc cài đưa đến để vẽ đường hướng dẫn xây dựng dây cung.

2) Giới hạn việc dựng đứng lại răng nanh :

Chúng ta vẫn còn chưa bắt đầu kéo lùi răng nanh :điều này sẽ được làm trên dây cung .020.
Đơn giản là ta đã bắt đầu dựng đứng lại răng nanh bằng chuyển động xoay phía xa xung quanh chóp của nó sao cho chuyển từ
vị trí Tip-Forward ban đầu được áp đặt bởi loạn dạng đến giá trị Tip-Forward chứa đựng trong mắc cài.

Trong lúc tác động thun chuỗi và nhất là khi tác động lực định hướng quan trọng nhất là không vượt quá giá trị Tip-Forward
này, vì có nguy cơ răng nanh bị nghiêng xa thân răng.
Để kiểm soát nguy cơ này ta sẽ trượt trên dây cung một lò xo mở giữa mắc cài răng cối nhỏ và mắc cài răng nanh.
Độ dài của đoạn lò xo này ngắn hơn 1mm so với khoảng cách giữa 2 mắc cài trên.
Nếu cần thiết lò xo này được cắt bớt đi 1mm mỗi 15 ngày , thun chuỗi cũng được thay cùng lúc và tuỳ tình hình được cắt ngắn
đi cho tới khi đạt được giá trị Tip-Forward đúng của răng nanh.
Ghi chú :vì độ chênh lệch giữa giá trị Tip-Forward ban đầu được áp đặt do loạn dạng với giá trị Tip-Forward lý tưởng được áp
đặt bởi mắc cài không bao giờ khá đủ lớn nên kéo lùi răng nanh 1 hoặc 2 mm thường là đủ.
Dưới tác động của các lực cơ học răng nanh vừa được dựng đứng lại xung quanh chóp của nó vừa đi đến tiếp xúc với phía
gần của lò xo rồi dừng chuyển động lại ở đó.


3)Tăng cường lực néo bởi chuyển động của Toe-In :

Từ khi các ống dán trên răng cối được thay thế các khâu trên tất cả các răng ,ta không đặt nữa một cách hệ thống các phương tiện
néo trên mặt lưỡi.
Thực tế toàn bộ các khâu chứa một nút lưu giữ hoặc một thanh ngàm ở vị trí này trên mặt trong.
Với các khâu,để đạt được sự kéo lùi răng nanh,ta căng từ răng nanh đến răng cối một thun chuỗi ở mặt ngoài và một thun chuỗi ở
mặt trong.Như vậy lực néo răng cối được cầu viện đến từ mặt ngoài và mặt trong.
Hiện tại các mắc cài chỉ cho phép dùng thun chuỗi ở mặt ngoài (trừ khi dán nút trên mặt trong của răng nanh).


Trong lúc kéo lùi răng nanh gây ra một chuyển động kép không mong muốn :
+ Răng nanh xoay ra ngoài và về phía sau :
Sự xoay của răng nanh được kiểm soát nhờ buộc bằng dây buộc thép.Dây buộc này sẽ có đuôi xoắn ở phía gần và sẽ được siết
căng lại hoặc thay thế mỗi 15 ngày trong giai đoạn dựng đứng lại và kéo lùi răng nanh.Việc đặt đuôi xoắn ở phía gần cho phép kéo
bằng lực trên dây buộc và cho luồn dây cung vào đến cùng trong họng mắc cài .

Việc cần thiết thay dây buộc mỗi 15 ngày được áp đặt bởi khoảng chạy liên kết dây cung-mắc cài dưới tác động của lực nhai.

+ Răng cối xoay ra ngoài và về phía trước.
Tác động xoay kép này của răng cối gọi là một thành phần lực néo mới,đó chính là Toe-In :phần dây cung ở phía sau móc Omega
trên dây cung tròn hoặc khấc lưỡi lê trên dây cung hình chữ nhật được gấp song song với trục trước-sau của đường hướng dẫn.


Vì điều này :
+ Ta giữ móc Omega trong các mỏ của kềm 123.
+ Dùng ngón trỏ của tay còn lại đẩy đầu mút phía xa của dây cung ở phía sau kềm đi đến song song với trục trước-sau của đường
hướng dẫn.
+ Rồi chuyển đến kiểm tra trên đường hướng dẫn.
Còn trên các dây cung hình chữ nhật về sau :
+ Ta đặt lại kềm 139 trong phần gập khúc ở phía xa của khấc lưỡi lê.
+ Ta thực hiện cùng thao tác như trên.
Chuyển động của Toe-In được cho vào toàn bộ giá trị ngay dây cung .018 rồi duy trì từ dây cung này đến dây cung kia.
Điều này được cho phép bởi 2 công việc :
+ Chuyển động xoay của răng cối xung quanh trục thẳng đứng của nó :dễ dàng đạt được.
+ Tiết diện của ống được mở ở .022 :giá trị Toe-In được cho vào lần lượt trên các dây cung có tiết diện gia tăng lấp đầy dần dần họng
của ống ;tác động cơ học là từ từ, nhẹ nhàng và tăng dần. Ta thực hiện cùng tiến trình trong lúc cho vào giá trị Tip-Back.


Ta có thể nói rằng Toe-In và Tip-Back là hai sự vận hành của lực néo được cho vào một trong mặt phẵng nằm ngang ,một trong mặt
phẵng thẳng đứng.
Vào cuối điều trị :
+Hoặc trong chỉ một lần ta hủy giá trị Toe-In trên dây cung sau cùng đồng thời hủy bỏ thông tin.
+Hoặc ta để răng lấy lại một cách chức năng vị trí lý tưởng của nó trong không gian sau điều trị.


4)Tùy tình hình kiểm soát di chuyển bằng lực định hướng ngoài mặt :

Vào lúc này của điều trị gần như hiếm gặp trường hợp ngoại lệ :dây cung không đi qua trong họng mắc cài các răng cửa.

Điều này là nguy hiểm vì nhiều lý do :
+ Một dây cung chỉ đi qua trong ống khâu các răng cối và họng mắc cài các răng cối nhỏ và răng nanh có các tác động ít kiểm soát
được nên dễ dàng bị di động ở vùng răng trước trong khi nhai.
+ Một dây cung không được giữ ở phía trước răng nanh sẽ kích hoạt sai thông tin chứa đựng trong họng mắc cài các răng nanh do
thiếu điểm tựa ở phía trước.
+ Giá trị Tip-Back cho vào trên dây cung và trong ống có nguy cơ làm nghiêng mặt phẵng cắn khớp về phía nướu ,nghĩa là xuống
dưới và ra trước ở hàm dưới (thường xãy ra),lên trên và ra trước ở hàm trên ( hiếm hơn :điều này do sức kháng cự đối kháng bởi
chân răng có thể tích lớn hơn nhiều).


Ở giai đoạn này dây cung đi qua trong mắc cài các răng cửa nghiêng ngoài nhất,do thiếu kiểm soát có nguy cơ làm lún các răng cửa
và tạo lại độ nghiêng ngoài của chúng.

Cách duy nhất để kiểm soát các chuyển động nhiễu tùy tình hình này là dùng một lực ngoài mặt hoặc lực định hướng trong những
điều kiện mà ta đã thấy ở điều trị cho trường hợp loại 1.

5)Kiểm soát dây cung ở vùng răng trước :

Trong thời gian đầu ở vùng răng trước dây cung phải không có tác động trên các răng cửa.Cần phải chờ giai đoạn đầu kéo lùi răng
nanh mở ra một khoảng của giá trị X (giá trị của độ chen chúc) để bắt đầu buộc vào rồi thực hiện giai đoạn sắp trên cùng một cungsan bằng-tạo sự đối xứng của các răng cửa.