Khám, chẩn đoán, phân tích phim, phân tích mẫu, lên kế hoạch điều trị chỉnh nha cố định

Khám Chẩn Đoán
Và Lập Kế Hoạch Điều
Trị
BS.HĐT


I. Chẩn đoán chỉnh nha trên từng cá thể:
• Chẩn đoán là sự xác định bản chất của 1 trường hợp
• Để định nghĩa các đặc tính không bình thường hoặc dị tật của sự sai khớp cắn,các nhu cầu này cần 1 sự đánh giá đúng cái
gì là bình thường.
• Quan trọng để hiểu rằng trong tự nhiên sự thay đổi là qui tắc và điều gì được cân nhắc là bình thường có thể được tìm
thấy trong 1 phạm vi rộng.
• Trong phạm vi chỉnh nha các nhận thức thẩm mỹ thay đổi xuyên qua lịch sử và giữa các cá nhân,các chủng tộc và các nền
văn hóa.
• Khớp cắn lý tưởng và các dính líu chức năng của nó được đặc trưng bởi các nét đặc biệt về hình thái học nghiêm ngặt.
• Do đó,sự định nghĩa của 1 khớp cắn bình thường là khách quan hơn điều này


• Các đặc tính của khớp cắn chức
năng bình thường:
• Cắn khớp múi với hố hoặc múi với
khoảng gian răng
• ,hướng dẫn sang bên và ra trước
• khớp cắn được bảo vệ hỗ tương
• tiêu chuẩn về chức năng cắn khớp lý
tưởng được định nghĩa tốt nhất trong
sự so sánh với các giá trị thẩm mỹ lý
tưởng.
• Phần lớn các khái niệm cắn khớp
được chấp nhận ngày nay được bắt
nguồn từ giả thuyết không có thật

rằng giải phẫu đúng(sự đan cắn
khớp đúng)là đồng nghĩa với chức
năng đúng(hình 3-1).

Hình 3-1. Nhìn thẳng mặt và phía bên
của 1 khớp cắn lý tưởng


• Khớp cắn đúng được liên quan trực tiếp với các tiêu chuẩn
thẩm mỹ mặt hợp lý.
• Các đo đạc đo sọ cung cấp vài sự hướng dẫn mục tiêu để bắt
đầu xác định mỗi bệnh nhân khác nhau như thế nào từ tiêu
chuẩn nhưng có vài giới hạn với các phân tích này.
• Không có tổng lượng bằng con số tuyệt đối và sự biến đổi của
chúng sai khiến điều trị
• Sự giải thích chính xác của các điều này và toàn bộ dữ liệu đạt
được từ khám lâm sàng và các ghi nhận khác từ bệnh nhân.


• Với chẩn đoán đúng 1 sai khớp cắn,các bác sĩ chỉnh nha đã
thông qua phương pháp tiếp cận dựa trên các vấn đề được phát
triển trong y khoa.
• Bệnh nhân được lượng giá như 1 toàn thể:mỗi yếu tố có thể là
1 phần của bệnh nguyên được lượng giá, có thể đóng góp vào
tính bất bình thường, hoặc có thể ảnh hưởng đến điều trị.
• Thông tin được thu thập qua 1 tiền sử y khoa và nha khoa,
khám lâm sàng, các ghi nhận bao gồm các mẫu hàm,các ảnh
chụp và các hình chụp X quang.
• →Một bảng vấn đề được lập ra từ sự phân tích cơ sở dữ liệu
chứa đựng 1 hệ thống các yếu tố tương quan với nhau ảnh

hưởng đến một yếu tố khác.
• →Chẩn đoán được thiết lập sau khi các thông tin phản hồi tiếp
tục giữa sự nhận ra vấn đề và cơ sở dữ liệu.
• Chẩn đoán nên cung cấp vài sự hiểu biết sâu sắc trong bệnh
nguyên của sự sai khớp cắn (hình 3-2)


Hình 3-2. Các bước chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị.


• Chẩn đoán và danh sách các vấn đề là cơ sở cho các mục tiêu điều trị,
và 1 kế hoạch điều trị theo sau nhằm đáp ứng nhu cầu đặc biệt cho
các mong muốn của mỗi bệnh nhân.
• Một cố gắng nên được thực hiện chỉ để tránh xếp hạng 1 bệnh nhân
trong các hạng (xếp loại khớp cắn Angle) có khuynh hướng đơn giản
hóa quá mức sự chẩn đoán, dẫn tới các điều trị tiêu chuẩn nào đó
được phê chuẩn.
• Từ triển vọng các mục tiêu điều trị,một hay nhiều kế hoạch điều trị có
thể được xác định chủ yếu giúp thiết lập sự sắp xếp theo trình tự của
các tiến trình và các sự kiện cần để đạt được các mục tiêu mong
muốn.
• Sự đồng thuận được thông báo của bệnh nhân bao gồm sự mô tả các
lợi điểm,các bất lợi và các nguy cơ của mỗi kế hoạch điều trị,rốt cuộc
sẽ xác định sự chọn lựa điều trị cuối cùng.
• Sau cùng,kế hoạch điều trị sẽ chỉ đạo kế hoạch cơ học được thiết kế
để đạt được các mục tiêu mong muốn với hiệu quả lớn nhất và các tác
dụng phụ tối thiểu.


• Bác sĩ phải làm việc trong các cưỡng bức và ranh giới nào

đó.
• Mô mềm bao quanh chỉ cho phép 1 lượng điều chỉnh nào đó.
• Các di chuyển lớn có thể liên quan các chọn lựa điều trị khác
như là phẫu thuật nhưng cũng bị giới hạn bởi sự bao quanh
này của mô mềm.
• Toàn bộ, và được cho các giới hạn,mục tiêu là để đạt được
khớp cắn chức năng và sự cân bằng mặt tốt nhất có thể.
• Cuối cùng, quan trọng để nhận ra rằng chẩn đoán và kế hoạch
điều trị là các tiến trình năng động.
• Khi kế hoạch được thực hiện, cần kiểm tra liên tục và đánh
giá hiệu quả các mục tiêu đã đề ra.
• Sự điều chỉnh, sự đánh giá lại chính xác và các đo đạc để
hiệu chỉnh đối với kế hoạch khởi nguồn là cốt yếu nếu toàn bộ
các mục tiêu đặc trưng và không chỉ các mục tiêu cắn khớp là
đã đạt được.


Bảng tổng lượng di chuyển răng có thể ở vùng răng cửa
Tổng lượng nong
rộng có thể trên
mỗi bên

Tổng lượng co
khít có thể trên
mỗi bên

Tổng lượng làm
lún có thể

Tổng lượng làm

trồi có thể

Hàm
trên

Hàm
trên

Hàm
trên

Hàm
trên

Chỉ bằng điều trị chỉnh 7mm
nha

Di chuyển răng chỉnh
nha kết hợp biến đổi
tăng trưởng

12mm

Phẫu thuật chỉnh nha

15mm

Hàm
dưới

Hàm
dưới

2mm
3mm

2mm
5mm

5mm
5mm

4mm

10mm

2mm

6mm
6mm

15mm
12mm

Hàm
dưới

4mm

5mm

10mm
25mm

Hàm
dưới

5mm

10mm
10mm

15mm


Bảng tổng lượng di chuyển răng có thể ở vùng răng sau
Tổng lượng nong
rộng có thể trên
mỗi bên

Tổng lượng co
khít có thể trên
mỗi bên

Tổng lượng làm
lún có thể

Tổng lượng làm
trồi có thể

Hàm
trên

Hàm
trên

Hàm
trên

Hàm
trên

Chỉ bằng điều trị chỉnh 3mm
nha
Di chuyển răng chỉnh
nha kết hợp biến đổi
tăng trưởng

4mm

Phẫu thuật chỉnh nha

7mm

Hàm
dưới

Hàm
dưới

2mm
2mm

2mm
1mm

3mm
4mm

4mm

2mm

3mm
4mm

6mm

10mm
3mm

Hàm
dưới

3mm

3mm

4mm
5mm

Hàm
dưới

5mm

10mm
10mm

10mm


-Sự tập hợp rất chính xác dữ liệu cần để
đạt được 1 chẩn đoán chính xác.
- Cơ sở dữ liệu này nên bao gồm 1 tiền
sử y khoa và nha khoa triệt để, 1 bộ các
mẫu hàm, các hình ảnh X quang cần
thiết và khám lâm sàng đi kèm bởi các
ảnh chụp trong và ngoài miệng của
bệnh nhân.


II. Khám lâm sàng:
A. Tiền sử y khoa và nha khoa
• Vấn đề chính trong việc hỏi thăm dò tiền sử y khoa và nha
khoa đó là than phiền chính là gì?
• Đây là nền tảng của tiền sử bệnh và kế hoạch điều trị nên cố
gắng tối thiểu để đưa vào các nhu cầu quan trọng này của bệnh
nhân.
• Sự giao thiệp tốt là chìa khóa để hiểu các mong đợi của 1 bệnh

nhân. Ở các bệnh nhân còn trẻ, thường các bậc cha mẹ nói lên
than phiền về răng của con họ.
• Các sự tập trung của bố mẹ nên là 1 sự cân nhắc lớn nhưng
đứa trẻ cũng nên được tham gia vào thông qua 1 bộ các câu
hỏi đơn giản mà sẽ hướng dẫn bác sĩ tìm ra động cơ điều trị
của trẻ nếu có.


•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Tiền sử y khoa cho các thông tin thích đáng về thể trạng bệnh nhân.
Nhiều tình trạng y khoa có thể ảnh hưởng đến điều trị bằng cách này hay cách khác
Ví dụ, tiền sử dị tật tim hoặc không bình thường có thể là 1 chỉ định cho chăm sóc y khoa trước
các tiến trình chỉnh nha nào đó.
Một tiền sử viêm khớp dạng thấp có thể có các liên quan trực tiếp trong khớp thái dương hàm
và vì vậy đến khớp cắn.
Một bệnh nhân máu khó đông có thể chọn lựa 1 phương pháp điều trị không nhổ răng.
Toàn bộ các tình trạng này có thể ảnh hưởng đến sự thực hiện điều trị trong các giai đoạn khác
nhau:trước điều trị,trong khi điều trị và sau khi điều trị.
Bất cứ rối loạn chuyển hóa nào như là tiểu đường nên được kiểm soát tốt trước và trong khi

điều trị,vì sự lành thương bị gây trở ngại lớn trong các dạng tiểu đường không được kiểm soát.
Hen suyễn ở các bệnh nhân trẻ tuổi là hen suyễn vì có vài bằng chứng rằng các bệnh nhân hen
suyễn trãi qua điều trị chỉnh nha có 1 tỉ lệ tiêu ngót chân răng tăng cao.
Toàn bộ các tình trạng y khoa được xem lại và nghiên cứu tỉ mỉ nếu cần, vì chúng có thể ảnh
hưởng đến điều trị một cách trực tiếp hay gián tiếp.
Một sự xem xét lại mở rộng các điều này và các rối loạn y khoa thông thường khác liên quan tới
chỉnh nha có thể được tìm thấy.
Bệnh nhân nữ mang thai nên hoãn lại cho đến khi sinh xong :thường chụp X quang không được
đề nghị trong khi mang thai; có khả năng gia tăng của sự tăng sản nướu do sự ảnh hưởng của
hóc-môn và trong vài tình huống việc bú sữa mẹ có thể bị tổn hại vì gây đau bởi sự di chuyển
răng.


•
•
•
•
•
•
•
•
•

Danh sách thuốc chữa bệnh mà bệnh nhân có thể dùng và sự tồn tại vài dị ứng thuốc.
Các thuốc như phenytoin (chống co giật), nifedepine (tác nhân khóa kênh can-xi) và
cyclosporine (thuốc ức chế miễn dịch) cần sự chú ý đặc biệt vì có khả năng gây ra 1 đáp ứng
tăng sản nướu.
Các vấn đề dị ứng có thể quan trọng liên quan tới hợp kim được sử dụng trong chỉnh nha.
Quá nhạy cảm với nickel đã được thông báo với sự phổ biến trên 28%.
Dị ứng với các kim loại khác được dùng trong chỉnh nha như hợp kim chromium và cobalt cũng

đã được báo cáo.
Quan trọng để biết bản chất của phản ứng của mỗi loại dị ứng nguyên.
Các dị ứng liên quan tới đường thông khí cản trở sự thở mũi bình thường, vì vậy có tiềm năng
ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của các xương hàm.
Hút thuốc lá nên được chất →Việc đang hút thuốc lá có thể có 1 tác dụng ngược trên tình trạng
mô nha chu của bệnh nhân,là 1 yếu tố nguy cơ cho bệnh nha chu và đã được thấy là chậm lành
vết thương.
Sức khỏe cũng là yếu tố quan trọng để khuyên can các người trẻ tuổi dưới 20 và các người
trưởng thành bỏ sử dụng thuốc lá.


III. Sự tăng trưởng và phát triển:
• Thông tin về sự tăng trưởng và sự phát triển.Phần lớn bác sĩ nhi khoa giữ 1 hồ sơ tăng trưởng
của mỗi đứa trẻ từ khi sinh.
• Một biểu đồ tăng trưởng xếp loại trẻ dưới 1 trong hai nhóm chiều cao và cân nặng để so sánh
với các tiêu chuẩn được thiết lập cho giới tính và thứ tự độ tuổi.
• Biểu đồ này nêu bật bất kỳ các sự gia tốc hoặc các đỉnh tăng trưởng có thể đã xảy ra.
• Đánh giá mức độ trưởng thành của khung xương ở bệnh nhân.
• Chọn thời điểm điều trị chỉnh nha hợp lý với thời gian đó sẽ có hiệu quả và có hiệu lực nhất.
• Điều trị sẽ không chỉ dựa vào sự di chuyển răng mà còn trên việc biến đổi tăng trưởng để đạt
được 1 phạm vi rộng của sự di chuyển,do đó việc điều chỉnh đúng các sai biệt răng-mặt lớn
nhất.


•

•
•
•

Sự bộc phát tăng trưởng trong độ tuổi
dậy thì được liên kết với 1 sự tăng trưởng
hàm trên-hàm dưới khác nhau kéo theo 1
hàm dưới ở vị trí ra trước (hình 3-4).
Tuổi tăng trưởng cao nhất ở thời kỳ dậy
thì:ở trẻ gái từ 11-13 tuổi,ở trẻ trai từ 1214 tuổi.
bác sĩ chỉnh nha nên có thể chi phối sự
tăng trưởng của hàm dưới và tầng giữa
mặt bởi tác động cơ học đến môi trường.
Vài di chuyển răng chỉnh hình kéo theo
sự tái tổ chức trong xương thái dương mà
điều này khó để xác định số lượng với
các phương pháp nghiên cứu truyền
thống.

Hình 3-4. Sự tăng trưởng khác nhau
của hàm trên và hàm dưới.


•
•

•
•
•
•
•
•

Độ tuổi, sự phát triển răng và trình tự mọc răng không là các chỉ thị tốt của sự trưởng thành

khung xương.
Các chỉ thị sinh học như là bắt đầu có kinh nguyệt (ở giới nữ), đổi giọng (ở giới nam), trình tự
hóa xương cổ tay, trình tự hóa xương xương bàn tay, hình thái học cột sống cổ và các đường
cong tăng trưởng tầm vóc đã được sử dụng để đánh giá sự trưởng thành toàn bộ khung xương
sọ-mặt.
Các nghiên cứu đã cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa tốc độ cao điểm và sự tăng tốc tối đa
trong sự tăng trưởng ở hàm trên và hàm dưới.
Hiện thời không có các phương pháp có thể dự báo chính xác kích thước sọ-mặt mà 1 bệnh
nhân sẽ đạt được ở lúc kết thúc hoạt động tăng trưởng.
Sự không có khả năng dự báo trở nên 1 vấn đề ở các bệnh nhân trẻ tuổi với các khác biệt hàm
trên-hàm dưới vừa phải.
→ Ở các bệnh nhân này, một quyết định giữa 1 phương pháp phẫu thuật hoặc 1 phương pháp
biến đổi tăng trưởng là không đơn giản.
Cả 2 chiến lược điều trị (phẫu thuật và biến đổi tăng trưởng) khác biệt trong chọn thời điểm,
các mục tiêu, và thường trong hướng của sự di chuyển răng.
Có các mối tương quan yếu giữa dạng sọ-mặt sau cùng của trẻ đang tăng trưởng với bố mẹ
chúng và các anh chị em ruột khác.


-Số lượng tuyệt đối của sự tăng trưởng không thể được dự báo chính xác,
-Hướng tăng trưởng có thể được dự báo.
-Các kiểu khuôn mặt được duy trì.
-tính có thể ứng dụng được của các phương pháp dự báo này đối với các cá thể với phương sai ít
trầm trọng trong kiểu tăng trưởng của họ có thể bị giới hạn.
•
•
•
•

Việc chọn đúng lúc của sự ngừng hoạt động tăng trưởng là quan trọng với các bệnh nhân trẻ tuổi

cần phẫu thuật hàm-mặt.
Các phim X quang có thể được sử dụng để đánh giá điểm đặc biệt này.
Nếu 1 phim X quang cổ tay cho thấy sự hợp nhất của mấu trên và thân xương của xương quay
thì sự tăng trưởng còn lại là tối thiểu nữa →giai đoạn cuối cùng của sự trưởng thành xương.
Phương pháp tốt nhất để xác nhận rằng không có sự tăng trưởng thêm nữa xảy ra trong vùng sọ
mặt là chụp 2 phim mặt bên cách nhau khoảng 6-12 tháng rồi đặt chồng khít lên nhau để thấy rõ
không có các thay đổi xương nào.


Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng trưởng sọ mặt:
•
•
•
•
•
•
•

Có nhiều vấn đề tác động đến sự tăng trưởng và phát triển của phức hợp sọ mặt.
Việc hiểu biết về bệnh căn của sai khớp cắn là vấn đề quan trọng đầu tiên để chẩn đoán và sự
thành công sau cùng của điều trị.
Bệnh căn của sai khớp cắn thường là đa yếu tố.
Các yếu tố bệnh căn có thể được đặc trưng trong các yếu tố di truyền, các yếu tố môi trường
hoặc kết hợp cả hai.
Thông tin di truyền có thể được thu thập từ việc hỏi những người chăm sóc của bệnh nhân trẻ
em hoặc từ bệnh nhân trưởng thành→Thông tin này quan trọng hơn ở các bệnh nhân có các hội
chứng hoặc sự lệch lạc sọ mặt mở rộng.
Thông tin của bố mẹ có thể cho vài sự hiểu thấu trong dạng sọ mặt ở cuối sự tăng trưởng của trẻ.
Yếu tố di truyền cũng quan trọng hơn nữa khi nó liên quan tới các bất thường của hình thái học
và sự phát triển răng như là răng nanh mọc kẹt, thiếu răng bẩm sinh và các bất thường trong

hình dạng răng.


•
•
•
•
•
•

Nhiều yếu tố môi trường đã đóng góp vào bệnh căn của sai khớp cắn.
Ví dụ kinh điển như thói quen mút ngón tay cái.
Một lực ép được áp dụng lâu dài đã cho thấy sự ảnh hưởng trên toàn bộ khung mô cứng.
Cơ là mô có thể áp dụng kiểu lực nhẹ ổn định này, và xương thích nghi với lực cơ.
Rối loạn chức năng cơ hoặc cường năng hoặc thiểu năng trong vài bệnh lý cũng có thể ảnh
hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển bình thường của các xương hàm.
Nếu các lực được thi hành bởi các cơ không cân bằng, sự ảnh hưởng rõ rệt sẽ được phản ánh ở
mô cứng về hình dạng của sự di chuyển và cuối cùng là các tình trạng dẫn tới sai khớp cắn và
lệch lạc khung xương giữa hàm trên và hàm dưới.


Phân tích trong cái nhìn mặt thẳng
•
•
•
•
•

Nhiều thông tin hơn từ cái nhìn thẳng mặt sẽ có sẵn trong tương lai,đặc biệt liên quan tới sự
phân tích mô mềm.

Cần thực hiện 1 đánh giá toàn bộ sự cân xứng mặt.
Vài tỉ lệ và tính đối xứng đã được liên kết với sự duyên dáng và thẩm mỹ mặt dễ nhìn
Sự phân tích mặt được giới hạn với các kích thước thẳng đứng và nằm ngang.
Các đường thẳng trong chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng được sử dụng như các mặt
phẵng tham khảo để lượng giá các tỉ lệ này.


•
•
•
•
•

Các mặt phẳng nằm ngang như giữa :
+2 con ngươi,
+giữa 2 lỗ tai,
+mặt phẳng nhai nên song song với nhau
→ sự chú ý đặc biệt nên được dành cho các độ nghiêng
hiện diện(Hình 3-5).

•

Các tỉ lệ giữa các mặt phẳng nằm ngang này cũng có
thể được đánh giá trong cái nhìn mặt bên.
Từ cái nhìn thẳng mặt các đường thẳng tham chiếu
thẳng đứng quan trọng hơn vì chỉ từ đó mà kích thước
nằm ngang có thể được lượng giá(hình 3-6).

•

Hình 3-5.Nghiêng hàm trên rõ khi cười

Hình 3-6.Các đường tham chiếu thẳng đứng dùng để đánh giá sự đối xứng.


Đường giữa
•
•

Nhìn thẳng mặt cũng giúp ích trong sự đánh giá mối
tương quan giữa đường giữa cung răng và đường giữa
mặt.
Sự phân tích đường giữa mặt có thể là khó khăn đặc biệt
ở các bệnh nhân với các vách ngăn mũi bị vẹo(hình 37A).

Hình 3-7A-B. Bệnh nhân
thể hiện 1 gương mặt bất
cân xứng và vẹo vách
ngăn.


•
•
•
•
•

Phương pháp tốt nhất là để đánh giá mối tương quan giữa đường nhân trung và đường giữa
cung răng là cho bệnh nhân nằm ngữa với tầm mắt bác sĩ ngang với mặt phẳng mặt (hình 37B).
Đường giữa cung răng có thể được liên hệ với 1 cấu trúc giải phẫu thẳng đứng dọc giữa hoàn

toàn xác định liền kề.
Một cái nhìn từ phía trên xuống mặt bệnh nhân làm tăng khả năng phát hiện vài lệch lạc(hình
3-8B).
Tương tự quan sát bệnh nhân từ dưới lên thì dáng vẻ của hàm dưới có thể bổ sung cho sự phân
tích này(hình 3-8C).
Phần này của khám lâm sàng rất quan trọng khi 1 lệch lạc cằm lớn là 1 chỉ định cho sự phân
tích sâu hơn,có thể cần thêm hình ảnh X quang .

Hình 3-8A-B-C.Bệnh nhân với 1 hàm dưới bất cân xứng.


Môi
• Một phân tích đúng về môi bệnh nhân được thực hiện ở tư thế nghỉ với các môi chạm nhẹ lẫn
nhau (hình 3-9A và B).

Hình 3-9A-B.Bệnh nhân có môi hở ở tư thế nghỉ,khi ngậm môi kín
gây căng da cằm.