Chẩn đoán điều trị sốc nhiễm trùng

CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG

TS. BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên


Mục tiêu
1. Trình bày LS, CLS chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
2. Trình bày các biện pháp hồi sức tích cực chính
3. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán RLCNĐCQ và
xử trí


CHẨN ĐOÁN
- Quá trình nhiễm khuẩn.
- Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
 Nhiễm khuẩn và
 Sốc


Chẩn đoán NKH
Có vị trí nhiễm khuẩn và:
-

Có tình trạng viêm: 1 trong các tiêu chuẩn sau
 CRP > 10 mg/dl hay procalcitonin > 0,5 ng/ml hay
 Tăng hay giảm bạch cầu hay bạch cầu non > 10%.

-

Thân nhiệt (đo hậu môn) > 38,5oC hay < 35oC

-

Nhịp tim nhanh theo tuổi (có thể không nhanh khi không sốt)

-

Và ít nhất 1 trong các biểu hiện sau:
 Rối loạn tri giác

 Giảm oxy máu
 Mạch dội
 Tăng lactate máu


Tiêu chuẩn thay đổi bạch cầu và mạch
theo tuổi
Tuổi

Mạch nhanh

Mạch chậm

Nhịp thở

Bạch cầu máu

Huyết áp (HA)

nhanh

103/mm3

tâm thu thấp

(lần/phút)

(lần/phút)

(lần/phút)

0 ngày - 1 tuần

> 180

< 100

> 50

> 34

< 65

1 tuần - 1 tháng

> 180

< 100

> 40

> 19,5 hay < 5

< 75

1 tháng - 1 tuổi

> 180

< 90

> 34

> 17,5 hay < 5

< 100

2 - 5 tuổi

> 140

-

> 22

> 15,5 hay < 6

< 94

6 - 12 tuổi

> 130

-

> 18

> 13,5 hay < 4,5

< 105

13 - 18 tuổi

> 110

-

> 14

> 11 hay < 4,5

< 117

(mmHg)


Ổ nhiễm khuẩn
- Có bạch cầu ở nơi vô khuẩn (Bc tăng trong DNT).

- X quang viêm phổi
- Viêm đường tiêu hóa

- Tử ban
- Viêm mô tế bào
- …

Có bằng chứng hay nghi ngờ


NKH nặng
- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH nặng:

 Giảm oxy máu: PaO2/FiO2 < 250 khi không viêm phổi hay
giảm oxy máu khi PaO2/FiO2 < 200 khi viêm phổi
 Giảm huyết áp
 Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/giờ trong 2 giờ liên tiếp mặc
dù đã bù đủ dịch
 Creatinin > 2 mmol/l (176,8 mmol/l)
 Bilirubin > 2 mg% (34,2 mmol/l)
 Tiểu cầu < 100.000/mm3
 INR > 1.5

 Lacatate máu > 2,5 mmol/l


Sốc nhiễm khuẩn
- Sốc + ổ nhiễm khuẩn:

- Sốc: Huyết áp giảm hay Có 2 trong các tiêu chuẩn sau
• Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l
• Tăng lactate máu
• Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

• Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây.

• Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm >
30C


Chẩn đoán sốc
-

Dấu hiệu tim mạch:
 Nhịp tim nhanh theo tuổi.
 Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch.
 Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg)

-

Dấu hiệu giảm tưới máu:
 Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê.
 Thể tích nước tiểu giảm

 Phục hồi da kéo dài > 2 giây.
 Thở nhanh sâu do toan tăng acid lactic.


Giảm HA
- Bình thường: 90 + 2n mmHg
- Giảm: < 5 percentile theo tuổi.
Tuổi

HA giảm khi (mm Hg) huyết áp tâm thu

Sơ sinh đủ tháng

< 60

1 tháng – 12 tháng

< 70

> 1 tuổi

< 70 + 2n (n: tuổi tính bằng năm)

 10 tuổi

< 90

Nếu có cao HA trước: HA giảm < 40 mmHg so với trước


Loại sốc
- Còn bù: HA bình thường

- Mất bù: huyết áp giảm


Loại sốc
Sốc nóng

Sốc lạnh

Chi ấm

Chi lạnh, ẩm

CRT < 3 giây (flash)

CRT > 3 giây

Mạch dội

Mạch nhẹ, mất mạch

Hiệu áp rộng

Hiệu áp hẹp

Sốc huyết áp tâm thu có thể bình thường.
Không phải tất cả nhưng hầu hết bệnh nhân sốc
lạnh có thể tích nội mạch chưa đủ
Trông nặng hơn


Định nghĩa sốc
-

Sốc nóng

Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da mất nhanh

(flas), mạch dội (bounding), giảm thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ.

-

Sốc lạnh

Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da > 2 giây,
mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm.

Thường là giai đoạn cuối của bệnh.
-

-

Sốc kháng dịch/sốc

Sốc vẫn còn mặc dù đã truyền > 60 ml/kg (thời gian thích hợp)/ khi sốc

kháng dopamin

vẫn còn dù dùng dopamin đến 10 µg/kg/phút.

Sốc kháng catecholamin Sốc vẫn còn mặc dù đã dùng norepinephrin hay epinephrin (liều

norepinephrin > 0,3 µg/kg/phút)
-

Sốc trơ

Sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co bóp, thuốc vận

mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, calci, điều trị thay thế
hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin)


Chẩn đoán sớm sốc
- Chẩn đoán sớm khi huyết áp chưa giảm.

- Chẩn đoán sớm:
 MẠCH NHANH KHÔNG GIẢI THÍCH ĐƯỢC
 Rối loạn tri giác
 CRT dài
 Lactate máu tăng


Tác nhân gây bệnh: theo tuổi
Tuổi

Lâm sàng

Tác nhân

Sơ sinh

Không chuyên biệt

E. Coli, Streptococcus nhóm
B, Listeria monocytogenes.

8 tuần - 5 tuổi Khỏe mạnh, không có lách, hội S. pneumoniae, Haemophilus
chứng thận hư, viêm màng não influenzae, N. meningitidis

Mọi lứa tuổi

Áp xe, viêm tủy xương,

catheter tĩnh mạch, hậu phẫu

Staphylococcus aureus


Tác nhân gây bệnh: ngõ vào
Vị trí
Phổi

Tác nhân mắc phải ở cộng đồng
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Tác nhân mắc phải ở BV
Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí

Legionella spp, Chlamydia pneumoniae
Bụng

E. coli, Bacteroides Fragilis.

Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi
khuẩn kỵ khí, candida spp

Da, mô mềm

S. pneumoniae, S. aureus, Clostridium

Staphylococcus aureus, trực

spp, đa vi trùng, trực khuẩn Gr (-) hiếu

khuẩn Gr (-) hiếu khí

khí, P. aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí,
Staphylococcus spp.
Đường tiểu
Hệ TKTU

E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp,

Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí,

proteus spp.

Enterococcus spp.

S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria

Pseudomonas spp, E. coli,

monocytogenes, E. coli, H. influenzae

Klebsiella spp, Staphylococcus


Chẩn đoán rối loạn chức năng các cơ

quan
-

RLCN tim mạch: Dù đã truyền dung dịch đẳng trương  40 ml/kg/giờ
 Giảm HA HOẶC
 Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì HA trong giới hạn bình thường: liều
dopamin > 5 g/kg/phút hay dobutamin, epinephrin và norepinephrin ở bất
cứ liều nào HOẶC
 Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
• Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/lít
• Tăng lactate máu
• Thiểu niệu khi thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

• Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây.
• Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 30C


- RLCN hô hấp:

 PaO2/FiO2 < 300 và không có bệnh tim bẩm sinh tím hay
bệnh phổi trước hoặc
 PaCO2 > 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị
bình thường hoặc
 Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 > 50% để duy trì
SpO2  92% hoặc
 Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở.


- RLCN thần kinh:

 Thang điểm Glasgow  11 điểm hoặc
 Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm
trở lên so với trước

- Rối loạn chức năng đông máu:
 Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc
 INR > 2


- RLCN thận:

 Nồng độ creatinin > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
- RLCN gan:
 ALT > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
 Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg% (không dùng cho trẻ sơ
sinh


Điều trị NKH
- Nguyên tắc điều trị:

 Đảm bảo đường thở thông thoáng và oxy máu tốt.
 Chống sốc tích cực bằng dịch và vận mạch.
 Dùng kháng sinh phổ rộng, sớm.
 Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn càng sớm càng tốt.
 Điều trị các biến chứng.

 Điều trị hổ trợ khác

Các yếu tố quyết định huyết áp


Các cơ chế sốc nhiễm khuẩn
- Giảm thể tích
- Dãn mạch
- Giảm sức co bóp cơ tim


Lưu đồ điều trị hiện nay