GIÁO TRÌNH PHỤ SẢN 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y

Giáo Trình

PHỤ SẢN II
Đơn vị biên soạn: Khoa Y

Hậu Giang, 2015


Giáo Trình Phụ Sản II

MỤC LỤC

2
2


Giáo Trình Phụ Sản II

THAI KỲ CÓ NGUY CƠ CAO
MỤC TIÊU
1. Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
2. Phát hiện được thai kỳ có nguy cơ cao.
3. Lập được kế hoạch theo dõi và hướng xử trí cho từng nhóm nguy cơ chuyên biệt.
1. ĐẠI CƯƠNG

Thai nghén là một tình trạng sinh lý, tuy nhiên trong một số ít trường hợp nó
ngầm chứa những nguy hiểm cho người mẹ, cho thai nhi hoặc cả hai. Một số yếu
tố nguy cơ rất rõ ràng nhưng một số khác lại không dễ gì phát hiện. Vì vậy cần

phải có một kế hoạch quản lý, kiểm soát, theo dõi thai kỳ nhằm phát hiện và xử trí
đúng mức để phòng ngừa những hậu quả xấu hoặc tử vong cho mẹ và/hoặc thai
nhi.
Gọi là “Thai kỳ nhiều nguy cơ” khi có nhiều khả năng thai kỳ này sẽ đưa đến
những kết cục (outcome) xấu cho mẹ và/hoặc thai nhi hơn so với những thai kỳ
khác nói chung.
Xuất độ của thai kỳ nhiều nguy cơ thay đổi tùy theo nước, tùy theo các tiêu
chuẩn định nghĩa cũng như mức độ chính xác trong việc thu thập dữ liệu. Nói
chung, thai kỳ nhiều nguy cơ chiếm khoảng 20% tổng số các thai kỳ.
Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ là điểm mấu chốt nhằm giúp xử trí đúng
mức các vấn đề bất thường và phòng tránh các biến chứng nguy hiểm.
2. LÀM THẾ NÀO ĐỂ PHÁT HIỆN THAI KỲ CÓ NGUY CƠ CAO?

Chăm sóc tiền thai đầy đủ là cách tốt nhất để có thể phát hiện được các yếu tố
nguy cơ. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy rằng những thai phụ không được
chăm sóc tiền thai đều có một kết quả thai kỳ xấu hơn so với những thai phụ được
chăm sóc tiền thai đầy đủ.
Chăm sóc tiền thai nhằm những mục đích sau đây:
Cung cấp những lời khuyên, sự trấn an, các hướng dẫn cần thiết cùng sự hỗ
3
3


Giáo Trình Phụ Sản II

trợ cho thai phụ và gia đình.
Giải quyết những khó ở trong thai kỳ.
Thiết lập một chương trình tầm soát bao gồm cả khám lâm sàng lẫn cận lâm
sàng nhằm xác định thai phụ vẫn thuộc nhóm ít nguy cơ.
Ngoài ra trong một số ít trường hợp khác khi thai kỳ được xác định có nguy

cơ cao, chăm sóc tiền thai còn có thêm một mục đích thứ tư là: Phòng ngừa phát
hiện và xử trí các vấn đề hoặc các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến những tác dụng
xấu cho sức khỏe của bà mẹ hoặc/và thai nhi.
Hiện nay vẫn chưa có một sự đồng thuận về số lần khám thai lý tưởng cho một
thai kỳ. Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and
Gynecologysts) khuyến cáo khám thai mỗi 4 tuần cho đến tuần thứ 28, sau đó mỗi
2 tuần cho đến tuần 36 rồi tiếp tục mỗi tuần cho đến lúc sanh. Như vậy thai phụ
được khám thai tổng cộng 13 lần nếu bắt đầu khám thai từ tuần thứ 8 vô kinh. Tại
các nước châu Âu, số lần khám thai được quy định thay đổi trong khoảng 5-15 lần.
Mục đích thứ 3 của chăm sóc tiền thai nêu trên nhằm phát hiện thai kỳ có nguy
cơ cao. Điều này được thực hiện bằng cách hồi kỹ về tiền sử của thai phụ, khám
lâm sàng đầy đủ và các xét nghiệm cận lâm sàng trong các lần khám thai, đặc biệt
là trong lần khám đầu tiên.
3. CÁC YẾU TỐ CẦN KIỂM TRA TRONG CHĂM SÓC TIỀN THAI

Yếu tô tồng quát
Tuổi mẹ.
Tình trạng kinh tế xã hội.
Tình trạng gia đình.
Tiền sử về dinh dưỡng (ăn chay, chán ăn, ăn kiêng, bổ sung vitamin).
Nghề nghiệp và các phơi nhiễm nguy hiểm.
Tiên căn sản khoa
Số lần sanh, cách sanh.
4
4


Giáo Trình Phụ Sản II

Tiền căn sẩy thai hoặc thai lạc chỗ.

Tình trạng thai nhi lúc sanh (cân nặng, bất thường...).
Các biến chứng sản khoa khác.
Tiền căn nội ngoại khoa
Rượu, thuốc lá, ma tuý.
Bệnh nội khoa mãn tính.
Các thuốc đã dùng.
Phẫu thuật.
Tiên căn truyền máu.
Tiên căn phụ khoa
Tính chất kinh nguyệt.
Chậm con.
Phương pháp tránh thai.
Bệnh lây qua đường tình dục (HIV, giang mai, HPV, lậu cầu, viêm gan B).
Tiền căn gia đình
Bất thường bẩm sinh.
Đái tháo đường.
Cao huyết áp, bệnh lý thận.
Bệnh lý viêm tắc tĩnh mạch.
Khám lâm sàng
Chiều cao, cân nặng.
Huyết áp Khám tổng quát.
Khám sản phụ khoa.
Các yếu tố xuất hiện trong thai kỳ
Đa thai.
Xuất huyết âm đạo bất thường.
Giảm cử động thai.
5
5

Giáo Trình Phụ Sản II

BCTC không tương ứng tuổi thai, lượng ối bất thường.
Cận lâm sàng
Tổng phân tích nước tiểu.
Công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu.
Huyết thanh học tàm soát giang mai, HIV, viêm gan B...
Huyết thanh học tầm soát dị dạng thai (hội chứng Down, dị dạng ống thần
kinh...).
Siêu âm thường quy.
Pap smear.
4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
 Các yếu tố tổng quát Tuổi mẹ

Tuy chưa có chứng cứ rõ ràng về tuổi lý tưởng để mang thai lần đầu nhưng
người ta nhận thấy sanh đẻ trong khoảng 20-29 tuổi ít có nguy cơ nhất. Mang thai
và sanh đẻ ở tuổi quá trẻ (< 18 tuổi) hoặc muộn sau 35 tuổi đều có thể có những
ảnh hưởng bất lợi cho mẹ và con.
 Có thai ở tuổi vi thành niên

Có thai ở tuổi vị thành niên thường đi kèm với các vấn đề về xã hội hơn là
các vấn đề về thể chất và y khoa. Phần lớn các thai kỳ trong tuổi vị thành niên là ở
các phụ nữ thuộc tầng lớp lao động nghèo và đa số là có thai ngoài ý muốn. Do đó
tỷ lệ phá thai ở lứa tuổi này rất cao. Các thói quen xấu như hút thuốc là, uống rượu
và sử dụng chất ma túy cũng thường gặp trong lứa tuổi này. Ngoài ra, có thai ở tuổi
vị thành niên thường hay đi kèm với nguy cơ suy dinh dưỡng và mắc các bệnh lây
truyền qua đường tình dục. Các biến chứng thường thấy trong thai kỳ ở tuổi vị
thành niên bao gồm: thiếu máu, nhiễm trùng đường tiết niệu, hội chứng tiền sản
giật – sản giật, sanh non, thai nhẹ ký. Có vài nghiên cứu cho thấy hội chứng đột tử
ở trẻ em cũng thường hay gặp.

Các thai phụ ở tuổi vị thành niên thường không hiểu biết được lợi ích của chăm sóc
6
6


Giáo Trình Phụ Sản II

tiền thai. Do đó, cần phải vận động hướng dẫn các bà mẹ trẻ nên đi khám thai sớm và
khuyến khích tiếp tục khám thai định kỳ. Siêu âm thường quy vào đầu thai kỳ rất cần thiết
để xác định tuổi thai. Chiến lược xử trí tiếp theo tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ y khoa
và xã hội chuyên biệt, đặc biệt là tình trạng dinh dưỡng, các thói quen có hại cho sức khỏe.
Các bà mẹ trẻ cần được hỗ trợ về mặt tâm lý của gia đinh, các tổ chức xã hội. Ngoài ra, cần
cung cấp các thông tin về thai kỳ, sinh đẻ, nuôi con và các biện pháp tránh thai sau sanh.
 Có thai muộn (>35 tuổi)

Do vị trí của người phụ nữ trong xã hội được cải thiện, khoảng 2-3 thập niên gần
đây, một số lớn người phụ nữ có khuynh hướng trì hoãn việc có thai, đặc biệt đối với các
phụ nữ có học thức, có địa vị trong xã hội. Nếu như trước đây, phụ nữ có thai trên 35 tuổi
thường là những người đã có nhiều con, có thai ngoài ý muốn do vỡ kế hoạch thì ngày nay
ngày càng có nhiều trường hợp con so lớn tuổi (có thai lần đầu ở tuổi ≥ 35)
Có thai sau tuổi 35 đi kèm với sự gia tang các biến chứng sản khoa như sẩy thai, bất
thường về nhiễm sắc thể, song thai, u xơ tử cung, bệnh lý cao huyết áp, đái tháo đường thai
kỳ, chuyển dạ kéo dài, nhau tiền đạo, thai nhẹ ký.
Nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi, đặc biệt trisomy 21 hay hội chứng
Down gia tang một cách rõ rệt theo tuổi mẹ.
Bảng 1: Ước tính tỷ lệ bất thường về nhiễm sắc thể (trisomy 21, 18, 13, bất thường về
nhiễm sắc thể giới tính) liên quan đến tuổi mẹ trên 1.000 trường hợp sinh sống
Tần suất/1000 ca
Tuổi mẹ
35

36
37
38
39
40
41
42
43

sinh sống
5,6
6,7
8,1
9,5
12,4
15
20,5
25,5
32,6

Tỷ lệ
1:179
1:150
1:123
1:105
1:81
1:63
1:49
1:39
1:31

7
7


Giáo Trình Phụ Sản II

44
45
46

41,8
53,7
68,9

1:24
1:19
1:14

Bảng 2: Dự báo tỷ lệ bất thường về nhiễm sắc thề (trisomy 21, 18, 13 XXY XYY XO) liên
quan đến tuổi mẹ dựa vào xét nghiệm di truyền qua chọc dò ối.
Tần suất/1000
Tuổi mẹ
35
36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46

thai kỳ
7,3
8,6
10,5
13,0
16,4
20,7
26,5
34,1
41,6
48,0
59,3
73,6

Tỷ lệ
1:137
1:116
1:95
1:77
1:61
1:48
1:38
1:29
1:24
1:21

1:17
1:14

Các số liệu trong bảng 1 dựa vào số liệu của các nghiên cứu trong khoảng
cuối thập niên 60 và đầu thập niên 70, trước khi các phương pháp chẩn đoán tiền
thai được áp dụng rộng rãi. Bất thường về nhiễm sắc thể được khảo sát trên các
trường hợp sinh sống. Tuy nhiên kể từ khi các khảo sát về di truyền học được thực
hiện một cách sớm hơn qua sinh thiết gai nhau hoặc chọc dò ối thì tỷ lệ các bất
thường của nhiễm sắc thể theo tuổi mẹ khảo sát được đã tăng lên (bảng 2).
 Số lần sanh

Số lần sanh thường có liên hệ đến tuổi của sản phụ và trong chừng mực nào
đó cũng liên hệ đến tầng lớp xã hội của sản phụ. Được gọi là đa sản khi đã sanh từ 4
lần trở lên. Trọng lượng trung bỉnh của thai nhi ở người sanh con so thường nhỏ hơn
so với người sanh con rạ. Người có thai lần đầu thường có nhiều nguy cơ bị cao huyết
8
8


Giáo Trình Phụ Sản II

áp do thai hơn so với con rạ. Người đã sanh nhiều lần thường có khuynh hướng ít
khám thai thường xuyên hơn người sanh con so. Ngoài ra đa sản thường đi kèm với sự
gia tăng tỷ lệ ngôi bất thường và biến chứng chảy máu.
Điều quan trọng ở người sanh con rạ là phải tìm hiểu tất cả những chi tiết
lâm sàng có liên quan đến các lần sanh trước. Tiền căn sản khoa là những chỉ
điểm rất quan trọng trong tiên lượng cho thai kỳ lần này. Đối với các thai phụ đa
sản, cần kiểm soát ngôi thai sau tuần lễ thứ 36, dự phòng băng huyết sau sanh và
hướng dẫn phương cách tránh thai hoặc vận động triệt sản sau sanh.
 Trọng lượng mẹ và tăng trọng trong thai kỳ

Không có một định nghĩa thống nhất về trọng lượng lý tưởng của người mẹ
trước khi mang thai. Tuy nhiên ngày nay người ta thường hay dùng đến chỉ số
khối lượng cơ thể BMI (Body Mass Index).
BMI được tính bằng công thức: BMI = [trọng lượng cơ thể (kg)]/[chiều cao
(m)]2
Tác giả Naeye phân loại thai phụ thánh 4 nhóm tùy theo chỉ số BM1:
BMI <20 : nhẹ cân.
BMI = 20-24 :

bình thường.

BMl = 25-30 :

dư cân.

BM1>30 : béo phi.
Tuy nhiên trên thực tế lâm sáng, một số tác giả đề nghị một cách đơn giản
hơn: nếu trọng lượng trưóc khi mang thai < 45kg được xem là nhẹ cân và > 85kg
được xem lả dư cân
Nhẹ cân có thể có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của sản phụ. Các sản
phụ này thường sanh con nhẹ ký. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung có thể dẫn
đến biến chứng ngạt lúc sanh và những biến chứng sau sanh khác cho thai nhi
như hạ đường huyết, hạ calci huyết. Chăm sóc tiền thai à các đối tượng này cần
chú ý tìm những dấu hiệu bất thường về sự phát triển thai nhi trong tử cung.
9
9


Giáo Trình Phụ Sản II

Ngoài ra cần hướng dẫn một chế độ dinh dưỡng đầy đủ năng lượng trong thai kỳ.
Béo phì, ngược lại, cũng có những ảnh hưởng không tốt cho thai kỷ. Bệnh lý
cao huyết áp và đái tháo đường thai kỳ thường gặp hơn ỏ các thai phụ béo phì. Các
biến chứng khác thường đi kèm với béo phì bao gồm nhiễm trùng tiết niệu, chảy
máu sau sanh và viêm tắc tĩnh mạch. Ngoài ra trên các sản phụ quá mập, việc
khám bụng xác định thai nhi hoặc đo bề cao tử cung cũng có nhiều khó khấn hoặc
không chính xác. Các bà mẹ béo phì có khuynh hướng sanh con nặng cân hơn so
với tuổi thai, dẫn đến tăng nguy cơ sang chín cho thai như kẹt vai, ngạt lúc sanh
hoặc các sang chấn sản khoa khác. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phải mổ lấy
thai ở phụ nữ béo phì cao hơn so với dân số chung, và tỷ lệ nhiễm trùng cũng cao
hơn.
Chế độ ăn kiêng không được khuyến khích ở các thai phụ béo phì vì có thể có
những ảnh hưởng không tốt cho sự phát triển của thai nhi. cần phải theo dõi huyết
áp ở mỗi lần khám thai. Siêu âm trong những tháng chót có thể giúp xác định ngôi
thai, nhưng việc đo đạc các kích thước của thai có thể gặp khó khăn do mô mỡ quá
nhiều.
Cần tầm soát đái tháo đường cho các thai phụ béo phì ngay trong fân khám
thai đầu tiên và lặp lại vào 3 tháng chót thai kỳ nếu kết quả fân đầu âm tính. Các
thai phụ này cũng cần được tằm soát nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng bằng
cách cấy nước tiểu.
 Sự tăng trọng trong thai kỳ

Trong suốt thai kỳ, sự tăng trọng trung bình của sản phụ là 12kg. Tuy nhiên có
một biên độ dao động lớn về sự táng trọng của sản phụ ờ các thai kỳ có kết quả
bình thường. Nói chung, tỷ lệ táng trọng trung bình vào khoảng 17-20% (so với
trọng lượng cơ thể trước sanh).
Có một mối liên hệ rõ ràng giữa tăng trọng trong thai kỳ và trọng lượng thai
nhi. Tăng trọng ít trong thai kỳ thường dẫn đến thai nhẹ cân lúc sanh.
10

10


Giáo Trình Phụ Sản II
5. HƯỚNG XỬ TRÍ

Dưới đây là bảng tóm tắt các nhóm thai kỳ có nguy cơ cao và hướng xử trí cho
từng loại nguy cơ cụ thể.

11
11


Giáo Trình Phụ Sản II

Yếu tố
nguy cơ

Nguy cơ cho mẹ và thai

Nguyên tắc xử trí

Không khám thai đầy đủ
để được hướng dẫn và tầm Can thiệp của các nhân viên tình
Tuổi <
18

soát.

nguyện, tổ chức khám thai tại nhà.

Bệnh lý cao huyết áp (tiền

Theo dõi sát tình trạng huyết áp.

sản giật).
Thai chậm tăng trưởng Kiểm tra sức khỏe thai nhi mức
độ I. *
trong tử cung.
Bất thường nhiễm sắc thể. Các biện pháp chẩn đoán tiền thai.
Tuổi > Bệnh lý cao huyết áp.
Theo dõi sát huyết áp.
Thai chậm tăng trưởng Kiểm tra sức khỏe thai nhi mức
35
độ I. *
trong tử cung.
Thai chậm tăng trưởng Kiểm tra sức khỏe thai nhi mức
Số lần

độ I. *

trong tử cung.

Bổ sung sắt và folate.
sanh > 4 Thiếu máu.
Ngôi thai bất thường.
Kiểm tra ngôi thai vào tuần 36.
Tham vấn về phương pháp tránh
Có thai trỏ lại.
Cao huyết áp, đái tháo Chế

thai. độ ăn uống, theo dõi sát
Trọng
đường thai kỳ.
huyết áp, kiểm tra đường huyết
lượng
> 85kg
Trọng
lượng
< 45kg
Cao <
1m45

Thai chậm tăng trưởng
trong tử cung.

tuần 28 và 32.
Kiểm tra sức khỏe thai nhi mức
độ I. *

Khả năng bất xứng đầu Quang kích chậu vào tháng chót
chậu.

thai kỳ. Theo dõi sát diễn tiến
chuyển dạ.

12
12


Giáo Trình Phụ Sản II

* Kiềm tra sức khỏe thai nhi mức độ: theo dõi sự phát triển của thai bằng
cách đo bề cao tử cung và hỏi về cử động thai
Bảng 4: Các yếu tố nguy cơ: tiền căn sản khoa bất thường
Yếu tố nguy
Nguy cơ cho mẹ/thal
Nguyôn tắc xử trí
Tiền
căn thai Khả năng tái phát, mẹ lo Siêu âm sớm để xác định thai trong tử
cơ
ngoài tử cung. lắng.
cung.
Tiền căn thai Nguy cơ tùy thuộc vào Cố gắng tìm nguyôn nhân, xử trí tùy theo
chết

trong nguyên nhân (không phải nguyên nhân.

chuyển dạ hoặc tất cả đểu táỉ phát).
Thai
nhẹsình.
cân (- Thai chậm tăng trưởng Kiểm tra sức khỏe thai nhi.
chết sơ
2SD). ©
trong từ cung.
Thai dư cân (+ Đáỉ tháo đường thai kỳ.
2SD). ©

Xét nghiệm đường huyết vào tuần 28 và

Thai to.

32.
Kiểm tra sức khỏe thai nhỉ mức độ II *

Bất

theo dõi sát diễn tiến chuyển dạ.
Thu thập các chỉ tiết và chẩn đoán. Các

thường Có khả năng tái phát.

bẩm sinh.
Tiền sản giật- Khả năng tái phát

biện pháp chẩn đoán tỉển thai (±).
Khảo sát chức năng thận. Kiểm tra kỹ

sản giật, đạm
Sanh non.
Khả năng tái phát.
niệu

huyết áp.
Kế hoạch xử trí cụ thể tùy theo nguyên

nhân.
Sẹo mổ cũ trên Nứt sẹo mổ cũ, phải mổ Tính toán cách sanh ngay từ tuần 36.
tử cung.
Sanh nhanh

lấy thai lại
Khả năng tái phát với các Lập kế hoạch xử trí từ tuần 36. Canh
ảnh hưởng lên thai nhỉ ngày cho nhập viện sớm nếu cần.

Đăng huyết

(chấn thương, ngạt).
Khả năng táỉ phát.

Thử nhóm máu, dự trữ sẵn máu, dự

sau sanh.
phòng băng huyết sau sanh.
Kiểm tra sức khỏe thai nhi mức độ II: theo dõi các kích thước thai nhi qua siêu âm
13
13


Giáo Trình Phụ Sản II

mỗi 2-4 tuần, lập biểu đổ cừ động thai.
© - 2SD/+2SD: dưới hoặc trên 2 độ lệch chuẩn so với trọng lượng thai trung bình
Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá

Nguy cơ cho mẹ/thai
Nguyên tắc xử trí
Thai chậm tăng trưởng Khuyến khích giảm hoặc ngưng hút
trong tử cung.

thuốc, kiểm tra sức khỏe thai nhi mức
độ 1. *

Bệnh lý mãn tính và Ảnh hưởng của bệnh

Hội chẩn với các chuyên khoa tuơng

các thuốc đang sử lên thai kỳ và ảnh

ứng để phối hợp xử trí.

đụng
Sử đụng ma tuý

hưởng của thai lên
Viêm
bệnh gan B vả/hoặc

Tham vấn - xét nghiệm huyết thanh

nhiễm HIV. Hội chứng học.
cai nghiện ở trẻ sơ

Cảnh báo VỚI chuyên gia nhi khoa.

sinh.
Các vấn để vể gây Khả năng tái phát.

Tham khảo ý kiến với chuyên gia gây

mê

mê.

Tỉền căn gia đình Đái tháo đường thai

Xét nghiệm đường huyết tuần 28 và 32.

đái tháo đường

kỳ.

Tiền căn gia đình Khả năng táỉ phát, mẹ Thu thập dữ liệu và chẩn đoán. Xét đến
có bất thường bẩm lo lắng.

khả năng chẩn đoán tiền thai.

sinh
Chậm có thai

Lo lắng, đa thai, cao Trấn an mẹ, theo dõi sát huyết áp, kiểm
huyết áp< và/hoặc đál tra đường huyết tuần 28 và 32.
tháo đường thai kỳ nếu

nguyên nhân do buổng
Còn vòng tránh thai Sẩy thai, sanh non.
Lấy vòng nếu còn dây vòng. Nếu
trứng đa nang.
trong tử cung
không, kiểm tra tử cung sau sanh.

Yếu tố nguy cơ
Nguy cơ cho mẹ / thai
Nguyên tắc xử trí

14
14


Giáo Trình Phụ Sản II

Xuất huyết âm đạo

< 20 tuần: sẩy thai.

Nhập viện.

> 20 tuấn: nhau tỉén Nhập viện, xử trí tủy mức độ ra máu.
dạo, nhau bong non.
HA >
14Q/90mmHg

Nếu ổn tiếp tục kiểm tra sức khỏe thai

Tiển sản gỉật-sản giật. nhi mức độ II.*
Nếu HA > 160/100mmHg, đạm niệu
Thai chậm tăng trưởng
(+): nhập viện điểu trị theo phác đổ.
trong tử cung.
Nếu HA < 160/100mmHg, đạm niệu
(-): theo dõi ngoại trú theo phác đồ.

Đa thai

Thiếu máu, cao HA,
thai chậm tăng trưởng
trong tử cung, sanh
non, bất thường bẩm

BCTC < tuổi thai

Bổ sung sắt và folate, theo dõi sát HA,
theo dõi gò tử cung, kiểm ừa thai nhl
mức độ II, khám thai thường xuyên

hơn.
sinh.
Thai chậm tăng trưởng Đánh glá sức khỏe thai nhi.
trong tử cung.

BCTC > tuổi thai

Thai to với các biến Đánh giá sức khỏe thai nhỉ, kiểm tra
chứng, đái tháo đường đường huyết.
thai kỳ, đa thai, đa ối.

Đa ối

Thai to, thai dị dạng, Đánh giá sức khỏe thai nhỉ, kiểm tra
đái tháo dường.

đường huyết.

Ngôi thai bất thường Các vấn để về chuyển Tìm nguyên nhân, lập kế hoạch chuyển
sau tuấn 35

dạ.

dạ.

Giảm cử động thai

Do cảm nhận của mẹ

NST và các phương pháp kiểm tra sức

hoặc do bệnh lý của

khỏe thai nhi khác.

thai
Sanhnhỉ.
non, nhiễm trùng
Ối võ non
Nhiễm trùng tỉểu

ối.
Nhập viện, xử trí theo phác dổ.
Viêm đài bể thận, sanh Điều trị kháng sinh, kiểm tra TPTNT
non.
mỗi tháng.

15
15


Giáo Trình Phụ Sản II

Yếu tố nguy cơ Nguy cơ cho mẹ / thai
Nguyên tắc xử trí
Đạm niệu
Nhiễm trùng tiểu, bệnh Thử nước tiểu giữa dòng, kiểm
lý thận, hội chứng tiền tra HA. Khảo sát thêm nếu triệu
sản giật.

chứng còn tổn tại.

Đái tháo đường thai kỳ
Đường niệu
Tiểu máu

hoặc do giảm ngưỡng

Kiểm tra đường huyết tuần 28
và 32

thận.
Nhiễm trùng, sỏi hoặc Thử nước tiểu giữa dòng. Khảo
bệnh thận.
sát chức năng thận nếu triệu
chứng còn tồn tại.

Gia tăng
Bất thường thai nhi.

foeto-protein

Nếu thai bình thường: Siêu âm (3D) tuần 18. Chọc dò
thai chậm tăng trưởng, ối nếu cần.
chảy

Hb thấp (<

máu

từ

bánh Kiểm tra thai nhi mức độ II. *

nhau, tiền sản giật.
Thiếu máu bệnh lý.

10g/dl)

Theo dõi sát huyết áp.

Khảo sát tìm nguyên nhân và
điều trị bằng đường uống. Khám
chuyên khoa huyết học nếu
nguyên nhân không rõ ràng hoặc

Đường huyết

không đáp ứng với điểu trị.
Đál tháo đường thai kỳ. Trắc nghiệm dung nạp đường.

(mẫu thử ngẫu
nhiên) cao (>
7mmol)
16
16


Giáo Trình Phụ Sản II

Pap smear bất

Khả năng ung thư cổ tử

thường

cung.

Bảng 8: Kế hoạch chăm sóc tiên thai

Chuyển soi cổ tử cung.

Mục đích và các công vỉệc cẩn làm

Tuẩn lễ vô
kinh

8-14

Xác định có thai.
Kiểm tra vể tiển căn sản khoa, tỉển căn nội ngoại khoa và tién căn gía đinh.
Khám lâm sàng tổng quát.
Các xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu toàn bộ, nhóm máu, tổng
phân tích nước tiểu, xét nghiệm huyết thanh học tám soát giang mai, viêm
gan B, HIV...
Nếu có chỉ định, thảo luận VỚI thai phụ vể khả năng tẩm soát các dị tật
Tẩm
soát kinh
các djhoặc
tật ống
kỉnh
hoặcvào
hộituẩn
chứng
ống thán
hộl thẩn
chứng
Down
16Down.
và siêu âm khảo sát hình

16

Kiểm tra lại kết quả tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng đã thực hiện trước

18

đó.
Siêu âm chỉ tiết khảo sát hình thái học thai nhỉ.
Kiểm tra lại kết quả tẩm soát huyết thanh học ở tuẩn 16. Xác định lại ngày

22-24

dự sanh.
Kiểm tra thường quy (hỏi về tính chất các triệu chứng bất thường nếu có,
đặc biệt là xuất huyết âm đạo, giảm cử động thai), đo huyết áp, tổng phân
tích nước tiểu, đo bể cao tử cung.

28

Kiểm tra thường quy (như trên nhưng thêm nghe tỉm thai và đánh giá lượng
nước ôí), đo huyết áp và bề cao tử cung.
17
17


Giáo Trình Phụ Sản II

32
Kiểm tra thường quy (như trên), đặc biệt để ý đến huyết áp, sự phát triển
của thai, kỉểm tra ngôi thai.
Thảo luận VỚI thai phụ vể chuyển dạ
36

Kiểm tra thường quy (như trên), đo huyết áp, kiểm tra sự phát triển của
thai, kiểm tra ngôi thai.

38

Kiểm tra thường quy (như trên), đo huyết áp, kiểm tra sự phát triển của
thai, kiểm tra ngôỉ thai.

40
Kiểm tra thường quy (như trên), đặc biệt kiểm tra sự phát triển của thai,
kiểm tra ngôi thai.
Thảo luận vể chuyển dạ
Soát lại về quá trinh phát triển thai nhi, tình trạng sức khỏe thai nhi. Bàn về
41

khả năng phải chủ động chấm dứt thai kỳ.

18
18


Giáo Trình Phụ Sản II

ĐẺ KHÓ
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được sinh lý cơn co tử cung
2. Trình bày được các nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp
đẻ khó do cơn co tử cung.
3. Trình bày được các nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp
đẻ khó do các nguyên nhân cơ giới.
1. MỞ ĐẦU
Đẻ khó là cuộc đẻ cần có sự can thiệp của người thầy thuốc. Đẻ khó có thể
gây hậu quả bệnh tật, tử vong cho sản phụ và thai nhi. Để hạn chế đến mức thấp

nhất tai biến của các cuộc đẻ khó, người thầy thuốc sản khoa phải nắm chắc các
nguyên nhân gây đẻ khó, phân loại các nguy cơ trong quá trình quản lý thai nghén
3 tháng cuối, lúc chuyển dạ, chẩn đoán được các nguyên nhân gây đẻ khó để xây
dựng phương án xử trí tốt nhất cho từng sản phụ.
2. ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG
2.1. Sinh lý cơn co tử cung
Trong thai kỳ, đặc tính của cơ tử cung thường tăng khả năng co bóp. Người ta
nhận thấy có sự gia tăng một số chất như oxytocin, prostaglandin, angiotensin,
serotonin, acethylcholin, adrenalin, noradrenalin..., đến quý 3 của thai kỳ nên có
một vài cơn co sinh lý bình thường không gây giãn cổ tử cung xuất hiện. Chúng
được gọi là cơn co Braxton - Hicks. Trong quá trình chuyển dạ thực sự thì các cơn
co tử cung thường xuất hiện một cách nhịp nhàng và tăng dần về cường độ, tần số
và biên độ và làm giãn cổ tử cung. Cơn co tử cung thường được phát hiện bằng
cảm giác đau của người mẹ. Lúc cường độ cơn co tử cung ≥ 25 mm Hg, bất kể cơn
co Braxton - Hicks ít khi hoặc không gây ra cảm giác đau cho sản phụ. Ngoài cảm
giác đau của sản phụ, muốn phát hiện cơn co tử cung thì cần bắt cơn co bằng cách
người thầy thuốc đặt tay lên bụng sản phụ (lúc cơn co tử cung đạt trị số ≥ 20
19
19


Giáo Trình Phụ Sản II

mmHg). Hiện nay sau các công trình nghiên cứu của Caldeyro - Barcia, Alvarez ở
Montévideo (Uruguay), người ta đánh giá cơn co tử cung bằng đơn vị Montévideo
(U.M).
Đây cũng chính là đơn vị tính hoạt độ tử cung. Hoạt độ tử cung bằng tích số
của cường độ cơn co tử cung (mmHg) và tần số các cơn co tử cung (trong 10 phút).
Qua khảo sát các tác giả đều nhận thấy rằng:
- Đối với cơn co Braxton - Hicks thì hoạt độ tử cung < 50 U.M.

- Lúc có chuyển dạ thực sự thì cường độ cơn co tử cung trung bình là 28
mmHg, tần số là 3 cơn co trong 10 phút, hoạt độ tử cung khoảng 85 U.M.
- Khi cổ tử cung mở hết, hoạt độ tử cung thường là 187 U.M. Cường độ mỗi
cơn co tử cung khoảng 41 mmHg và tần số khoảng 4,2 cơn co trong 10 phút. Khi
rặn sổ, cường độ cơn co khoảng 47 mmHg, tần số 5 cơn co tử cung trong 10 phút,
hoạt độ trong thời điểm này là khoảng 235 U.M.
Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc đẻ và thường chịu ảnh hưởng bởi
nhiều yếu tố:
- Tình trạng sức khoẻ chung của sản phụ, thai nhi và phần phụ của thai nhi.
- Các thuốc tăng co, giảm co sử dụng trong chuyển dạ.
- Tư thế nằm ngửa, tần số cơn co tử cung thường tăng hơn tư thế nằm
nghiêng, tuy nhiên cơn co tử cung thường mạnh hơn ở tư thế nghiêng.
Cơn co tử cung xuất phát từ 2 sừng tử cung, thường bắt đầu ở sừng phải, đi từ
đáy tử cung xuống dưới, càng xuống dưới càng giảm về cường độ và biên độ. Khi
có sự bất thường dẫn truyền cơn cothì dẫn đến rối loạn co bóp tử cung.
Vào thời điểm bắt đầu cuộc chuyển dạ trương lực cơ bản của cơ tử cung
khoảng 8 mmHg, tăng lên khoảng 12 mmHg khi cổ tử cung mở hết. Trong trường
hợp trương lực cơ tử cung tăng bất thường có thể làm chậm quá trình xoá mở cổ tử
cung, gây nên đẻ khó. Tăng trương lực cơ tử cung thường xảy ra sau cơn co tử
cung cường tính, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện đơn lẻ.
20
20


Giáo Trình Phụ Sản II

Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường khi cơn co tử cung bình thường
nghĩa là phải nhịp nhàng có lúc nghỉ, không mạnh quá và không yếu quá, trương
lực của tử cung không cao, nhịp độ và cường độ của các cơn co ngày càng tăng,
khoảng cách giữa hai cơn co ngày càng ngắn lại.

Có 2 loại đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung:
- Đẻ khó do tăng trương lực cơ bản của tử cung (chú ý: loại này cũng đồng
nghĩa với đẻ khó do cơn co tử cung tăng).
- Đẻ khó do cơn co tử cung giảm.
2.2. Đẻ khó do cơn co tử cung tăng
Khi có sự tăng co bóp cơ tử cung quá mức bình thường tức là thời gian co dài
hơn bình thường, cường độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa hai cơn co ngắn
làm sản phụ kêu la, đau nhiều. Trong khi đó, trương lực cơ bản vẫn bình thường
giữa các cơn co.
2.2.1. Nguyên nhân
Thường gặp là nhóm nguyên nhân cơ học như:
- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
- Khối u tiền đạo.
- Cổ tử cung khó mở (do viêm cổ tử cung, đốt cổ tử cung, phẫu thuật
Manchester, khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ tử cung do rách cũ, phù nề cổ tử cung
do thăm khám âm đạo nhiều lần trong chuyển dạ...)
- Tử cung kém phát triển, tử cung xơ hoá (thường ở sản phụ lớn hơn 35 tuổi),
dị dạng tử cung (tử cung đôi...)
- Rau bong non
- Đa ối, đa thai làm cho thể tích tử cung tăng lên bất thường.
- Đoạn dưới tử cung kém phát triển.
- Sử dụng thuốc tăng co tử cung không đúng chỉ định. (Oxytocin,
Prostaglandin)
21
21


Giáo Trình Phụ Sản II

- Các nguyên nhân về thần kinh, thay đổi tâm sinh lý người mẹ như tinh thần

sản phụ không ổn định, lo lắng nhiều v.v.
- Các nguyên nhân khác về thai và phần phụ thai như: thai to toàn bộ hoặc
từng phần (não úng thuỷ), ngôi thai, kiểu thế thai thất thường, ối vỡ sớm, vỡ non
làm giảm thể tích buồng tử cung.
2.2.2. Hậu quả
- Chuyển dạ đình trệ do cổ tử cung khó xoá mở.
- Suy thai, nhất là sau khi ối vỡ vì áp lực cơn co tử cung sẽ tác động trực tiếp
đến bánh rau và dây rốn, hơn nữa do cơn co tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ - rau –
thai bị suy giảm.
- Vỡ tử cung nếu không xử trí kịp thời đặc biệt trên các sản phụ có vết mổ cũ,
dị dạng tử cung, tử cung nhi dạng, con rạ (đẻ nhiều lần).
2.2.3. Xử trí
- Ngưng dùng thuốc tăng co (nếu đang dùng), điều chỉnh cơn go bằng các
thuốc giảm co như Papavérin, Spasmavérin, Spasmalgin, Seduxen, Dolargan
(Dolosal).
- Mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp hoặc bất tương xứng đầu chậu.
- Liệu pháp tâm lý: động viên, giải thích để sản phụ yên tâm, nhất là các sản
phụ hay lo lắng, suy nhược thần kinh. Nếu cần thiết thì sử dụng seduxen, dolargan.
2.3. Đẻ khó do cơn co tử cung giảm
Cơn co tử cung giảm khi giảm cường độ, biên độ, tần số.
2.3.1. Nguyên nhân
- Nguyên phát: Sản phụ suy nhược, thiếu máu, thiếu nước, suy tim, lao phổi,
tử cung kém phát triển, u xơ tử cung.
- Thứ phát: Đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, lạm
dụng các thuốc giảm co vào giai đoạn đầu của chuyển dạ.
2.3.2. Hậu quả
22
22

Giáo Trình Phụ Sản II

- Chuyển dạ đình trệ.
- Cổ tử cung phù nề, chậm tiến triển.
- Nhiễm khuẩn ối.
- Suy thai.
2.3.3. Xử trí
- Kháng sinh: nếu ối vỡ trên 6 giờ để đề phòng nhiễm khuẩn ối.
- Tăng co: nếu ối đã vỡ trên 12 giờ bằng cách chuyền oxytocin 5 đơn vị hoà
trong 500 ml dung dịch Glucoza 5%, tăng giảm số giọt tuỳ theo tình trạng cơn co.
Nếu chỉ số Bishop > 6 điểm: hiệu quả tốt.
- Bấm ối: nếu đa ối, đa thai để tạo cơn co tử cung.
- Trong giai đoạn thai sổ, nếu cơn co tử cung thưa, yếu cần phối hợp thuốc
tăng co hoặc hỗ trợ forceps, giác hút nếu có chỉ định và đủ điều kiện.
3. ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC
Đẻ khó do nguyên nhân cơ học nghĩa là tất cả những nguyên nhân gây cản trở
quá trình lọt, xuống và sổ của thai.
3.1. Nguyên nhân thuộc về người mẹ
3.1.1. Khung chậu bất thường
Gọi là khung chậu bất thường khi một hoặc nhiều đường kính của khung chậu
ngắn hơn bình thường. Trên lâm sàng người ta thường gặp:
- Khung chậu hẹp
+ Khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm, bao gồm hai loại sau:
* Khung chậu hẹp toàn bộ: Khi các đường kính giảm đều ở eo trên và
eo dưới (đường kính nhô hậu vệ < 8,5cm).
* Xử trí: mổ lấy thai khi thai đủ tháng và có dấu hiệu chuyển dạ.
+ Khung chậu giới hạn: Khi đường kính nhô hậu vệ từ 8,5 - 10cm; nhưng
trọng lượng thai bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu diễn tiến
thuận lợi thì đẻ đường âm đạo, ngược lại thì mổ lấy thai. Trường hợp ngôi chỏm
23

23


Giáo Trình Phụ Sản II

mà thai to hoặc các ngôi bất lợi thì nên chỉ định mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển
dạ.
- Khung chậu biến dạng
+ Hẹp eo trên, hẹp eo dưới, hoặc khung chậu méo, bao gồm:
+ Khung chậu hẹp eo trên: Khung chậu dẹt khi các đường kính ngang và
đường kính chéo không thay đổi chỉ có đường kính trước sau ngắn hơn bình
thường. Khung chậu dẹt có cột sống cong trước làm eo trên hẹp, eo dưới rộng, vì
vậy nếu thai lọt được thì sổ sẽ dễ dàng.
+ Chẩn đoán dựa vào đường kính nhô hậu vệ và thái độ xử trí tuỳ thuộc vào
đường kính này.
+ Khung chậu hẹp eo dưới: là loại khung chậu có cột sống cong sau, nguyên
nhân do gù, lao cột sống, thương tổn cột sống ở thấp. Dạng khung chậu này hình
phễu, thai sẽ lọt dễ dàng qua eo trên, nhưng khó hoặc không sổ được qua eo dưới
dễ bị mắc kẹt trong tiểu khung. Chẩn đoán dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, nếu
đường kính này < 9 cm thì thai không sổ được.
+ Thái độ xử trí: Cần tiên lượng sớm để có chỉ định mổ lấy thai, nếu thai
nhỏ sổ được thì có thể phải cắt rộng tầng sinh môn.
+ Khung chậu méo: còn gọi là khung chậu không đối xứng, do cột sống bị
vẹo vì bệnh còi xương, sai khớp háng bẩm sinh một bên hay bị bại liệt. Việc chẩn
đoán dựa vào hình trám Michaelis, dáng đi để định mức độ lệch. Hai đường kính
chéo của eo trên dài ngắn khác biệt rõ rệt, nếu ngôi lọt hướng vào đường kính chéo
lớn thì tiên lượng tốt.
+ Thái độ xử trí: Dựa vào đường kính nhô hậu vệ. Nếu đường kính này bình
thường, trọng lượng thai trung bình, chỏm hướng theo đường kính chéo lớn của eo
trên thì ta có thể bấm ối làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Nếu tiến triển thuận lợi

thì đẻ đường dưới, ngược lại thì mổ lấy thai. Các trường hợp khác đều có chỉ định
mổ lấy thai khi có dấu chuyển dạ.
24
24


Giáo Trình Phụ Sản II

3.1.2. Khối u tiền đạo
Đây là các khối u nằm trong tiểu khung cản trở ngôi không lọt và không sổ
được, thường gặp là khối u buồng trứng nằm ở túi cùng sau của âm đạo, u xơ ở eo
hay ở cổ tử cung. Ngoài ra có các khối u tiền đạo khác ít gặp hơn như u âm đạo, u
vòi trứng, u dây chằng rộng, u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi....
Xử trí: Mổ lấy thai và giải quyết khối u nếu u tiền đạo làm ngôi không lọt..
3.1.3. Âm đạo chít hẹp, vách ngăn âm đạo
- Âm đạo chít hẹp do bị rách phức tạp trong những lần đẻ trước hoặc sau
những cuộc mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang
âm đạo, rò trực tràng âm đạo. Xử trí: Mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ.
- Do dị tật bẩm sinh âm đạo có vách ngăn dọc, vách ngăn ngang.
Xử trí: Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới, cắt vách ngăn khi cổ tử cung mở hết,
ngôi lọt thấp.
3.2. Đẻ khó do thai
3.2.1. Thai to toàn bộ
Thai to khi trọng lượng của thai > 4.000gram (ở Châu Âu) hay > 3.500 gram
ở Việt Nam, ở trường hợp này nếu khung chậu bình thường có thể làm nghiệm
pháp lọt ngôi chỏm, nếu thất bại thì mổ lấy thai. Các ngôi khác có chỉ định mổ lấy
thai khi chuyển dạ.
3.2.2. Thai to từng phần
- Đầu to: thường gặp não úng thuỷ. Chẩn đoán dựa vào khám âm đạo (các
đường khớp của đầu thai nhi dãn rộng), siêu âm hoặc X quang.

Xử trí:
+ Nếu não úng thuỷ to có thể chọc sọ để tháo bớt nước não tuỷ và sau đó huỷ
thai qua đường âm đạo.
+ Trường hợp não úng thuỷ nhỏ, thai nhi có thể sống thì chỉ định mổ lấy thai
nếu không đẻ được đường dưới.
25
25