Biểu mẫu hồ sơ nghiệm thu cơ khí,xây dựng

BM 1-01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Đã hoàn thành công việc: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Các hồ sơ đã chuẩn bị gồm: ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Yêu cầu:
Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình là liên danh tư vấn giám sát
HECII-ECC tiến hành nghiệm thu theo qui định.
5. Thời gian nghiệm thu:
Vào lúc ……… , ngày ……tháng ……năm ………, tại …………………………
………………………………………………………………………………………
Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng công trình


BM 1-02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN BÀN GIAO MẶT BẰNG THI CÔNG

SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
Hôm nay, ngày … tháng … năm ……. Tại công trình: …………………………………
Chúng tôi tiến hành bàn giao cọc mốc và mặt bằng thi công.
I. Thành phần bàn giao:
1. Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547.
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
2. Đại diện Tư vấn thiết kế:
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
3. Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
4. Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
II. Nội dung bàn giao:
Sau khi xem xét, đối chiếu hồ sơ thiết kế được duyệt với thực địa, các bên cùng thống
nhất bàn giao với nội dung sau:
Mặt bằng công trình theo bình đồ bố trí của hồ sơ thiết kế được duyệt.
III. Kết luận:……………………………………………………………………………
Biên bản kết thúc lúc ……… cùng ngày, các bên tham gia đồng ý ký tên.


ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

BM 1-03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN BÀN GIAO TIM MỐC
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
Hôm nay, ngày … tháng … năm ……. Tại công trình: …………………………………
Chúng tôi tiến hành bàn giao cọc mốc và mặt bằng thi công.
I. Thành phần bàn giao:
1. Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
2. Đại diện Tư vấn thiết kế:
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
3. Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………

Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
4. Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
II. Nội dung bàn giao:
Sau khi xem xét, đối chiếu hồ sơ thiết kế được duyệt với thực địa, các bên cùng thống
nhất bàn giao với nội dung sau:
Cọc tim và mốc: (gồm tất cả các tuyến)
- Cọc tim: Cọc đầu tuyến, cuối tuyến, cọc S đỉnh đường cong theo đúng
hướng tuyến công trình, kèm theo hồ sơ thiết kế kỹ thuật thi công.


- Mốc cao, tọa độ: …………………………………………………………….
III. Kết luận:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Biên bản kết thúc lúc ……… cùng ngày, các bên tham gia đồng ý ký tên.
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG


BM 1-04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN KIỂM TRA TIM MỐC, HƯỚNG TUYẾN
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
1. Chúng tôi gồm có:
 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Cùng tiến hành kiểm tra: các tim cọc chi tiết gồm cọc… lý trình, cọc TĐ, P, TC, cọc
H, cọc Km. Hướng tuyến sau khi định vị.
2. Kết quả kiểm tra: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. So với bản vẽ thiết kế: : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Ý kiến nhận xét của TVGS: :………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Kết luận (đạt hay không, được tiếp tục thi công hay không):………………………
…………………………………………………………………………………………
Biên bản kết thúc vào lúc … , cùng ngày, các bên cùng thống nhất ký tên.


TƯ VẤN GIÁM SÁT

KỸ THUẬT THI CÔNG

BM 1-05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN KIỂM TRA CAO ĐỘ
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
Chúng tôi gồm có:
1. Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
2. Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Cùng tiến hành kiểm tra: cao độ công việc xây dựng (ghi rõ hạng mục kiểm tra)
Cao độ Tim (m)
Độ dốc (%)
TT Tên hạng mục được kiểm tra
Thiết kế
Thực tế
Thiết kế
Thực tế
1

2
3
4
3. Ý kiến nhận xét: Đối chiếu với hồ sơ bản vẽ thi công; với các tiêu chuẩn, quy
chuẩn áp dụng cho hạng mục, công trình đã được Chủ đầu tư phê duyệt thì
………………….
4. Kết luận: (đạt hay không, được tiếp tục thi công hay không):
………………………


TƯ VẤN GIÁM SÁT

KỸ THUẬT THI CÔNG

Biên bản kết thúc vào lúc …, cùng ngày, các bên cùng thống nhất ký tên

BM 1-06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN NGHIỆM THU KÍCH THƯỚC HÌNH HỌC
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
Địa điểm xây dựng: Xã (phường) …………, quận (huyện) ………………, TPHCM
1. Đối tượng nghiệm thu: ……………………………………………………………

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
4. Kiểm tra tại hiện trường:

TT

Tên hạng mục

Kích thước (m)
Thiết kế
Thực tế

Sai lệch

Yêu cầu
KT

Ghi chú

1

2
5. Ý kiến nhận xét: ……………………………………………………………………


6. Kết luận: ……………………………………………………………………………
TƯ VẤN GIÁM SÁT

KỸ THUẬT THI CÔNG

BM 1-07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN NGHIỆM THU CAO ĐỘ HOÀN THIỆN
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: ……………………………………………………………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
3. Thời gian nghiệm thu:

 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
4. Kiểm tra tại hiện trường:
TT

Tên hạng mục

Kích thước (m)
Thiết kế
Thực tế

Sai lệch

Yêu cầu
KT

Ghi chú

1
2
5. Ý kiến nhận xét: …………………………………………………………………..
6. Kết luận:……………………………………………………………………………


TƯ VẤN GIÁM SÁT

KỸ THUẬT THI CÔNG

BM 1-08
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

PHIẾU YÊU CẦU LẤY MẪU THÍ NGHIỆM
Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng lấy mẫu thí nghiệm: …………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Đã hoàn thành công việc: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Vật tư đã chuẩn bị gồm: …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Yêu cầu:
Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình là liên danh tư vấn giám sát HEC2ECC tiến hành giám sát lấy mẫu thí nghiệm theo qui định.
5. Thời gian và vị trí lấy mẫu:
Vào lúc ……… , ngày ……tháng ……năm ………, tại …………………………
………………………………………………………………………………………
Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng công trình


BM1-09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM VẬT LIỆU

SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
Hạng mục: ………………………………………………………………………………
Tên kết cấu thi công: …………………………………………………………
1. Thành phần lấy mẫu thí nghiệm:
 Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Nhà thầu thí nghiệm
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
2. Thời gian thực hiện:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201…
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201…
3. Các bên đã tiến hành
a. Xem xét các hồ sơ, tài liệu:
- Phiếu yêu cầu lấy mẫu nhà thầu ký: …………………………………………
ngày ……tháng ……năm ……..


- Hợp đồng kinh tế số: …………………………………… …………………

- Kiểm tra theo chỉ dẫn trong tiêu chuẩn kỹ thuật về thi công và thí nghiệm:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..……..
b. Lấy mẫu kiểm tra
 Xi măng:
- Số lượng mẫu: ………………………………………………………………
- Lô số: …………………………………………………………………………
 Cát xây dựng:
- Số lượng mẫu: ………………………………………………………………
 Đá 1x2:
- Số lượng mẫu: ………………………………………………………………
 Nước
- Số lượng mẫu: ………………………………………………………………
- Nơi lấy mẫu: ………………..…………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Kết luận: Việc lấy mẫu được thực hiện đúng quy trình, trung thực, khách quan
và Nhà thàu thí nghiệm có trách nhiệm lưu và bảo quản mẫu trước và sau khi
thín nghiệm.
TƯ VẤN GIÁM SÁT XÂY DỰNG

NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG

NHÀ THẦU THÍ NGHIỆM


BM 1-10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU VẬT LIỆU
Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Tài liệu đã chuẩn bị gồm: ………………………………………………………
- Biên bản lấy mẫu thí nghiệm vật liệu số…
ngày ………tháng ………năm ……......
- Chứng chỉ xuất xưởng vật liệu số:…………..,
ngày ………tháng ………năm ……......
- Kết quả thí nghiệm vật liệu số:…….…….,
ngày ………tháng ………năm
3. Yêu cầu:
Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình là liên danh tư vấn giám sát HEC2ECC; chủ đầu tư tiến hành nghiệm thu vật liệu trên để Nhà thầu đưa vào sử dụng.
4. Thời gian nghiệm thu:
Vào lúc ……… , ngày ……tháng ……năm ………, tại ………………………
……………………………………………………………………………………
Nhà thầu/LD nhà thầu thi công xây dựng công trình


BM 1-11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN NGHIỆM THU VẬT LIỆU ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
Địa điểm xây dựng: Xã (phường) …………, quận (huyện) ………………, TPHCM
1. Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Thành phần nghiệm thu:
 Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Công Ty cổ phần
LILAMA45.3
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201…
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201…
4. Đánh giá công việc thực hiện
a) Về tài liệu căn cứ đề làm nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu ký….
Ngày........tháng …….năm ……….
- Hồ sơ thiết kế, bản vẽ thi công được duyệt:
- Hợp đồng kinh tế số:
- Biên bản lấy mẫu thí nghiệm vật liệu
Số:…….., ngày …….tháng …….năm ……..
- Chứng chỉ xuất xưởng vật liệu

Số: ………..ngày ……tháng …….năm ……….
- Kết quả thí nghiệm vật liệu:
 Cát xây dựng:
số …… ngày …….tháng …….năm …
 Đá dăm:
số…… ngày …….tháng …….năm …
 Xi măng:
số …… ngày …….tháng …….năm...


 Thép xây dựng:
số…… ngày …….tháng …….năm ...
 ……………………………………………………………………………
b) Về chất lượng vật liệu: …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) Các ý khác:………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………
5. Kết luận: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………
TƯ VẤN GIÁM SÁT XÂY DỰNG NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG


BM1-14
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------o0o--------

Tp.Hồ Chí Minh, ngày ..... tháng ..... năm 201...

BIÊN BẢN XỬ PHẠT VI PHẠM
(Trong hoạt động đầu tư xây dựng công trình)
Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
I. Thành phần tham gia:
a.
Đại diện Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547
Ông : …………………………… Chức vụ : ……………………….....
b.
Đại diện đơn vị vi phạm :………………………………………….....
Ông : ………………………………… Chức vụ : ………………………...……
c. Đại diện bên thứ ba

:……………………………………………………….......

Ông : ………………………Chức vụ : ………………………...……....
II. Nội dung vi phạm:
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
III. Biện pháp xử lý:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
III. Kết luận và kiến nghị:

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Đ/D. CHỦ ĐẦU TƯ

Đ/D. ĐƠN VỊ VI PHẠM

Đ/D. ĐƠN VỊ THỨ BA


BM 1-15
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN HIỆN TRƯỜNG
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
Hôm nay, ngày … tháng … năm ……. Tại công trình: …………………………………
Chúng tôi gồm có:
I. Thành phần bàn giao:
1. Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG

Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Đại diện Đơn vị thí nghiệm (Nếu có):
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
II. Nội dung: ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
…………….…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
III. Kết luận: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………………
Đ/D. CHỦ ĐẦU TƯ

NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG

Đ/D. TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM


BM 1-19
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN XỬ LÝ CÔNG VIỆC PHÁT SINH TẠI HIỆN TRƯỜNG
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
1. Thành phần trực tiếp tham gia:
 Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Tư vấn thiết kế:
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Nhà thầu thí nghiệm (nếu có):
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Hạng mục cần được xử lý phát sinh: ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Nguyên nhân: ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
3. Nội dung xử lý công việc phát sinh: ………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………


Biên bản kết thúc vào lúc ………… cùng ngày, các bên cùng thống nhất ký tên
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG


BM 1-20
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….

BIÊN BẢN NGHIỆM THU XÁC NHẬN KHỐI LƯỢNG PHÁT SINH
SỐ/No:…………

Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Hạng mục phát sinh: ………………………………………………………………
2. Thành phần trực tiếp tham gia:
 Chủ đầu tư: Công ty TNHH Trung Nam BT 1547
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC

Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ: ……………………………………
 Đại diện Nhà thầu thi công: Trung Nam ECSG
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
Ông: ………………………………; Chức vụ:……………………………………
3. Kết quả kiểm tra thực hiện khối lượng phát sinh:
a. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Biên bản xử lý công việc phát sinh tại hiện trường ngày…tháng… năm…
- Các loại bản vẽ phát sinh số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê
duyệt
- Tập tiêu chuẩn áp dụng: ( Ghi đầy đủ tên các quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp
dụng ).
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủ
đầu tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào và chứng chỉ vật liệu, kết quả thí
nghiệm vật liêu đầu vào, phụ lục kiểm tra kích thước các chi tiết của cấu kiện.
- Nhật ký thi công của nhà thầu thi công
b. Khối lượng thực hiện:
TT

Công tác xây dựng công
trình

Đơn vị

Được duyệt

Khối lượng
Thực tế đã thực hiện

1
2

a) Thời gian thi công: Từ ngày ………………………đến ngày …………………
b) Ý kiến: Các công tác xây dựng nêu trên đã được kiểm tra, đảm bảo đạt yêu cầu
kỹ thuật.


4. Kết luận: Các bên thống nhất nghiệm thu xác nhận khối lượng phát sinh trên.
Đ/D. CHỦ ĐẦU TƯ

Đ/D. TV GIÁM SÁT

Đ/D. ĐƠN VỊ TC


BM 1-21

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
Địa điểm xây dựng: Xã (phường) …………, quận (huyện) ………………, TPHCM
1. LOẠI HỒ SƠ: NGHIỆM THU THANH TOÁN ĐỢT (1)
2. THỜI GIAN THỤ LÝ HỒ SƠ LẦN (1): (10) NGÀY
3. THÀNH PHẦN HỒ SƠ (Có file điện tử kèm theo).
TT

CÁC BIỂU MẪU, BIÊN BẢN

I

Hồ sơ pháp lý

GHI CHÚ

………………
II

Tập biên bản nghiệm thu
………………

III

Hồ sơ quản lý chất lượng
………………

IV

Hồ sơ hoàn công
………………

V

Nhật ký thi công
TPHCM, ngày … tháng … năm …….
BÊN GIAO

BÊN NHẬN

ĐƠN VỊ THI CÔNG

TVGS

(ký ghi rõ họ tên)

(ký ghi rõ họ tên)


BM 1-22
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TPHCM, ngày … tháng … năm …….

VĂN BẢN THẨM TRA HỒ SƠ
Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Góithầu:…………………………………………………………………………………………
1. LOẠI HỒ SƠ: NGHIỆM THU THANH TOÁN ĐỢT (1)
2. THỜI GIAN THỤ LÝ HỒ SƠ LẦN (1): (10) NGÀY
3. THÀNH PHẦN HỒ SƠ (Có file điện tử kèm theo).
4. NỘI DUNG THẨM TRA:
a. Hồ sơ pháp lý
b. Tập biên bản nghiệm thu
c. Hồ sơ quản lý chất lượng
d. Hồ sơ hoàn công
e. Nhật ký thi công

Yêu cầu đơn vị thi công hoàn chỉnh hồ sơ theo các yêu cầu kể trên nạp cho TVGS
để thẩm tra lại. Nội dung thẩm tra lần 2 căn cứ trên kết quả thẩm tra lần 1. Hồ sơ
kiểm tra lần 2 nhà thầu nạp lại kết quả kiểm tra và các ghi chú của TVGS trong hồ
sơ lần 1.
BÊN GIAO

BÊN NHẬN

TVGS

ĐƠN VỊ THI CÔNG

(ký ghi rõ họ tên)

(ký ghi rõ họ tên)


BM 1-23
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….
NGHIỆM THU VẬT LIỆU, SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN
TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
SỐ/No:…………
Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: ( ghi rõ tên vật liệu, sản phẩm... được nghiệm thu ).
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu :

A. ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT : Liên danh Tư vấn giám sát HEC II-ECC
+ Ông : …………………………...
Chức vụ : ……………………
+ Ông : …………………………...
Chức vụ : ……………………
B. ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG : Công Ty Cổ Phần LILAMA 45.3
+ Ông : …………………………...
Chức vụ : ……………………
+ Ông : …………………………...
Chức vụ : ……………………
3. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu : ……………., ngày ……….. tháng ………….. năm 20....
Kết thúc : ……….…., ngày ……….. tháng ………….. năm 20....
Tại : ………………………………………………………………………………
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện :
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu :
a- Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
+ Phiếu yêu cầu nghiệm thu của Nhà thầu.
+ Hồ sơ TK BVTC và các thay đổi được duyệt (tên QĐ phê duyệt HS
TKBVTC).
+ Các tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng khi thi công, nghiệm thu, chỉ dẫn kỹ thuật thi
công.
+ Khối lượng, nhãn hiệu, xuất xứ.
+ Chứng chỉ chất lượng vật liệu.
+ Biên bản lấy mẫu, kết quả thí nghiệm vật liệu.
b. Chất lượng vật liệu:
Đảm bảo hay không đảm bảo yêu cầu kỹ thuật.
c. Các ý kiến khác (nếu có):………………………………………….….......
d. Ý kiến của Tư vấn giám sát:………………………………………………
Stt

Tên vật liệu, sản phẩm,
cấu kiện

Đơn vị

Khối lượng

Ghi chú

5. Kết luận :
- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý, cho phép đưa vào sử dụng.


Đ/D. TƯ VẤN GIÁM SÁT
( Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ )

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
( Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ )


BM 1-24
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------o0o-------------TP.HCM, ngày … tháng … năm …….
HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG,
GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
SỐ/No:…………
Dự án Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến đổi
khí hậu (giai đoạn 1)

Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: ( ghi rõ tên bộ phận, giai đoạn được nghiệm thu ).
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu :
A. ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT : (Tên đơn vị TVGS)
+ Ông : …………………………...
Chức vụ : ……………………
B. ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG : (Tên đơn vị thi công)
+ Ông : …………………………...
Chức vụ : ……………………
3. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu : ……………., ngày ……….. tháng ………….. năm 20....
Kết thúc : ……….…., ngày ……….. tháng ………….. năm 20....
Tại : ………………………………………………………………………………
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện :
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu :
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Hồ sơ TK BVTC và các thay đổi được duyệt (tên QĐ phê duyệt HS TKBVTC).
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng thi công, kiểm tra và nghiệm thu : (Ghi
đầy đủ tên các quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng ).
- Chỉ dẫn kỹ thuật của dự án.
- Các kết quà kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu.
- Nhật ký thi công.
- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn
thi công xây dựng được nghiệm thu.
- Bản vẽ hoàn công bộ phận công trình xây dựng.
b. Về chất lượng công việc nghiệm thu, giai đoạn bộ phận xây dựng: (Đối chiếu với
thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
c. Khối lượng nghiệm thu :
Khối lượng

Ghi
TT
Hạng mục
Đơn vị
Chú
Thiết kế
Thực hiện
d. Các ý kiến khác (nếu có) :
5. Kết luận :
- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai giai đoạn thi
công xây dựng tiếp theo.
- Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng đã
hoàn thành và các yêu cầu khác nếu có.