Tự học chỉnh nha bài 15 mô học của di chuyển răng

1

Tự học chỉnh nha
Bài 15: Mô học di chuyển răng
1. Mô học của di chuyển răng
Một điều quan trọng là bạn phải hiểu được răng đáp ứng như thế nào với lực
di chuyển. Để di chuyển hiệu quả nhất, một lực phải đáp ứng sinh học tốt cho
từng bệnh nhân. Vì có nhiều hệ thống mạch máu ở vùng dây chằng quanh
răng hơn, trẻ em thường chịu được lực lớn hơn người lớn. Răng di chuyển do
tế bào đáp ứng với lực.

1.1. Đáp ứng sinh học mô nha chu:
Khi một lực tác động lên răng, nhưng chỉ trong thời gian ngắn, đáp ứng sinh
học của mô nha chu là như nhau. Khi thời gian tác động dưới 1 giây, lực được
truyền toàn bộ qua xương ổ gây nên hiện tượng uốn cong xương ổ tùy theo
cường độ lực, do gel lưỡng pha trong dây chằng không kịp chuyển từ trạng
thái rắn sang trạng thái lỏng. Lúc này, dây chằng nha chu không đóng vai trò
quan trọng và răng cùng với xương ổ xem như một cấu trúc. Khi thời gian tác
động kéo dài đến 2 giây, gel lưỡng pha bắt đầu hóa lỏng và răng có thể di
chuyển trong khoảng dây chằng nha chu. Nếu lực tác động kéo dài thêm thì
đáp ứng sinh học sẽ khác nhau tùy theo cường độ lực nhẹ hay mạnh.
a. Đáp ứng sinh học với lực nhẹ
Khi lực nhẹ (< 50g) kéo dài quá 2 giây, mạch máu vùng đặt lực bị ép, nhưng
không bị tắc và máu vẫn còn lưu thông qua mạch máu bị ép này. Phía bên đối
diện vùng bị ép mạch máu sẽ giãn ra.

/>

2

Lực kéo dài sẽ làm giảm lưu lượng máu và nồng độ oxy cũng giảm thiểu dẫn đến

phóng thích các chất trung gian hóa học như prostaglandin, interleukin-1, đồng thời
các tế bào cũng bị biến dạng. Chuyển hóa chất bên trong các tế bào thay đổi dưới
tác dụng của các chất trung gian hóa học phóng thích ra như prostaglandin,
interleukin-1 và tình trạng thiếu oxy. Ngoài ra còn có tác động của NO (oxid nitric) và
nhiều chất điều hòa hoạt động tế bào khác. Khi lực kéo dài liên tục trên 4 giờ, AMP
vòng bên trong tế bào bắt đầu gia tăng, chứng tỏ sự thay đổi hoạt động tế bào.
Tại vùng chịu lực ép, các hủy cốt bào bắt đầu hủy xương vào ngày thứ 2 (48 giờ)
đồng thời với hoạt động của tạo cốt bào phía chịu lực căng. Huỷ xương trong trường
hợp này là hủy xương trực tiếp và gọi là tiêu xương bề mặt (frontal resorption). Di
chuyển răng sẽ bắt đầu khi có hiện tượng hủy xương. Tạo cốt bào đáp ứng hoạt
động tạo xương có nguồn gốc tại chỗ, trong khi đó các hủy cốt bào lại có hai nguồn
gốc khác nhau, trong đó một số ít là tại chỗ và phần lớn là từ nơi khác theo dòng
máu đến vùng hoạt động này.
b. Đáp ứng sinh học với lực mạnh
Khi lực tác động lên răng là lực mạnh, mạch máu trong màng nha chu sẽ bị tắc hoàn
toàn. Máu không đến được vùng chịu lực ép dẫn đến hoại tử vô mạch vùng này và
còn gọi là vùng hóa kính. Do không có mạch máu đến vùng hóa kính này, hủy cốt
bào không thể đến và như vậy xương ổ răng không thể bị tiêu từ phía màng nha chu
như trong trường lợp lực nhẹ.

/>

3

Khi xảy ra hoại tử, tái cấu trúc xương vùng tiếp xúc với mô thoái hóa kính này chỉ có
thể thực hiện nhờ các tế bào từ các vùng lành mạnh, chưa bị phá hủy. 3 – 5 ngày
sau, các tế bào trong vùng xương tủy lân cận mới biệt hóa dẫn đến tình trạng tiêu
xương bắt đầu từ phía xương tủy tiến về phiến cứng vùng hóa kính. Tiêu xương theo
hình thái này được gọi là tiêu xương ngầm (undermining resorption). Trong suốt quá
trình hóa kính và tiêu xương ngầm, răng sẽ không di chuyển cho đến khi tiêu xương

cả phiến cứng. Hiện tượng tiêu xương này mất thời gian 7 – 14 ngày mới đưa đến
sự di chuyển của răng. Sau khi răng di chuyển, phải mất thời gian cho sự lành
thương vùng hóa kính bao gồm sự tân tạo mạch, dọn dẹp mô hóa kính, tái cấu trúc
dây chằng nha chu.
Sự khác biệt giữa đáp ứng sinh học với lực nhẹ và lực mạnh có thể tóm tắt trong
bảng sau:

/>

4

1.2. Đáp ứng của mô nha chu với lực chỉnh nha:
Nếu lực quá mạnh, mạch máu sẽ ngưng hoạt động, như là garo tay để ngưng chảy
máu, và các tế bào hoạt hóa trong dây chằng quanh răng sẽ di chuyển chậm lại hoặc
thậm chí ngừng. Dây chằng quanh răng sẽ bị hyaline hóa, thoái hóa kính, gây đau
cho bệnh nhân. Răng dừng di chuyển và cách duy nhất để hoạt hoá hệ thống này trở
lại là để nguyên bào xương tái tạo xương từ tủy cốt bào vào dây chằng quanh răng
để giải phóng áp lực. Đây gọi là “rear resorption”. Có thời gian khoảng 3 tuần để bắt
đầu di chuyển răng nếu cách di chuyển răng là “rear resorption”. Nếu BN có lịch hẹn
mỗi 2-3 tuần, và khí cụ bị hoạt hoá quá mức ở mỗi lần hẹn, răng sẽ di chuyển rất
chậm. Thường thì người mới làm hay mắc sai lầm là đặt lực quá mức, nên kết quả là

/>

5

rất đau, răng di chuyển chậm và không hiệu quả.
Khi đạt lực sinh học hiệu quả, răng sẽ di chuyển nhanh và không đau. Với lực nhỏ,
các tế bào tạo xương bám trên bề mặt xương, tiêu xương để kháng lại áp lực.
Nguyên bào xương sẽ tạo ra các tế bào xương tiền thân ở vị trí đã định, ở đó sẽ

canxi hóa thành xương mới trong 2-3 tháng. Các tế bào xương không cản quang
trên phim tia X và dễ nhầm lẫn thành xương mất hoặc viêm vùng quanh chóp.
Lực sinh học hiệu quả đặt vào rằng đo được khoảng 150gr/cm2 bề mặt chân răng.
Lượng lực này cho phép mạch máu vùng dây chằng quanh răng mở để tế bào hoạt
động. Kết quả là răng di chuyển hiệu quả và không đau. Đó là khoảng lực tối ưu để
đặt vào làm răng di chuyển (không đo được chính xác là bao nhiêu)
So với người trưởng thành, thanh niên có sinh lý khác biệt tại thời điềm đầu đặt khí
cụ tạo lực. Kiểu tiêu xương và tái tạo xương sẽ như nhau khi răng mọc. Dây chằng
quanh răng sẽ được mạch hóa cao độ và các tế bào sẽ xuất hiện khi răng di chuyển.
Dây chằng quanh răng của người lớn bị bất hoạt, giảm tối thiểu kích thước, mạch
hóa và mật độ tế bào. Hệ thống di chuyển răng ở người trưởng thành có thể được
bất hoạt suốt đời bởi việc đặt lực xuyên qua răng. Người trưởng thành không thể
chịu được lực lớn như thanh niên. Thời gian bất hoạt hệ thống tái tạo sẽ chậm hơn 1
tuần. Do đó không nên hi vọng thấy được những thay đổi về răng rõ rệt ở tháng đầu
tiên. Sẽ có răng dịch chuyển, nhưng khó thấy được bằng mắt thường.

2. Tiêu chân răng khi chỉnh nha
Chiều dài của răng ngắn lại là một vấn đề của điều trị
chỉnh nha. Tại một thời điểm, lực mạnh sẽ làm răng bị
tiêu chân, nhưng sau đó lực nhẹ cũng làm cho chân
răng bị tiêu với một lượng tương tự. Tiêu chân không
phải là trường hợp đặc biệt của hệ thống dây cung
nào, nhưng thường thì hay gặp ở người trưởng thành
hơn là trẻ em.
Người ta đã chỉ ra rằng tòan bộ răng chịu lực chỉnh nha đều có tiêu chân cùng với
việc di chuyển răng. Nhưng chỉ có một vài trường hợp có chân răng ngắn hơn có thể
nhận ra trên phim tia X.
Một vài răng đặc biệt được nghiên cứu để nhận biết xem có bị tiêu chân tương ứng
hay không. Làm nhô răng cửa là hướng di chuyển duy nhất có chân răng luôn luôn bị

/>

6

tiêu. Răng đã điều trị nội nha sẽ tiêu ít hơn khi chỉnh nha, và không gặp vấn đề cứng
khớp. Điều trị càng kéo dài thì càng dễ tiêu chân.
Vì không thể biết được bệnh nhân nào bị tiêu chân răng khi chỉnh nha, chúng ta phải
có một hệ thống phân loại bệnh nhân khi điều trị. Ta chụp phim cận chóp 6 tháng 1
lần trong suốt quá trình điều trị để phát hiện xem có bị tiêu chân hay không. Phim
XQ được so sánh với phim lần trước, do đó ngay từ đầu nên chụp phim cận chóp để
lưu trong bệnh án. Rất hiếm khi gặp được sự tiêu xương rõ rệt trong năm đầu của
quá trình điều trị nhưng có thể trở thành vấn đề khi ở năm thứ 2.
Nếu thấy có tiêu chân, phải thông báo với bệnh nhân về vấn đề này và độ nghiêm
trọng của nó. Phải đưa ra quyết định thay thế về mục tiêu điều trị và thời gian điều
trị. Một nghiên cứu khuyên nên tạo dây cung thụ động, hoặc bất hoạt trong vòng 3
tháng, sau đó bắt đầu điều trị trở lại. Bằng cách này các hủy ngà bào sẽ bị loại khỏi
hệ thống. Kinh nghiệm điều trị lại các trường hợp này với tình trạng tiêu chân trước
đó (ngừng điều trị và sau đó điều trị lại) không ủng hộ nhận định này. Sự tiêu chân
(rất may là) dừng lại khi ngừng dùng lực chỉnh nha, nhưng trong các ca điều trị lại
vẫn thấy tiếp tục tiêu chân.
Phải tháo bỏ mắc cài hoặc band khỏi răng hoặc không tác động gì đến răng đã phát
hiện tiêu chân. Các răng còn lại được xác định vị trí, thay đổi mắc cài để kết thúc
điều trị, giảm tổng thời gian điều trị cho các răng đã bị tổn thương.
Điều quan trọng nhất là phải tìm ra các răng bị tiêu chân. Chỉ khi nào biết bệnh thì
mới chữa được bệnh!

3. Xác định dây cung có lực phù hợp ở giai đoạn làm thẳng
Hệ thống dây cung và khí cụ hoạt động kết hợp với nhau nên bạn và cộng sự có thể
dễ dàng hiểu được các bước điều trị. Bạn sẽ giảm thiểu việc suy nghĩ sáng tạo ra
khí cụ điều trị.

Trong tất cả các trường hợp bước đầu tiên là làm thẳng. Dây cung đàn hồi được
dùng để dựng các răng xoay mà không phải dùng lực quá mạnh. Cung sẽ không
được biến dạng khi lắp vào răng không thẳng hàng, và lực phải tác động vào răng
liên tục trong 1 khoảng thời gian dài. Những dây cung bị biến dạng vĩnh viễn thì phải
thay thế, nên dây cung Ni-Ti, kháng lại sự biến dạng, được dùng để tránh phải thay
dây thường xuyên. Các cách giữ dây cung trong mắc cài không được gẫy hỏng
trước dây cung.

/>

7

Do đó, ligature thép được buộc để giữ cung Ni-Ti bị uốn nằm trong mắc cài. Dây
chun tại chỗ chỉ được dùng khi dây cung đã nằm thụ động trong khe mắc cài.
Cung thép đa sợi (Multi-strandedstainlesssteelwires) rất dễ bị biến dạng và phải
thay hàng tháng, gây chấn thương cho BN và mất thời gian trên ghế. Do đó không
nên dùng loại cung này làm thẳng trừ phi Bn bị dị ứng với Nickel.
Mục tiêu của giai đoạn làm thẳng là làm xếp toàn bộ mắc cài bằng dây cung. Mọi
sự xoay đều được giải quyết trong giai đoạn này và sau đó được duy trì đến khi kết
thúc điều trị. Điều này sẽ làm tăng khả năng duy trì, vì các tế bào quanh răng có
thời gian đáp ứng lâu hơn với vị trí mới. Để tiếp tục giai đoạn 2, gọi là giai đoạn dây
cung cứng, toàn bộ sự xoay đã phải được sửa xong và dây sẽ nằm thụ động trong
khe mắc cài. Nếu cung nằm thụ động trong khe mắc cài mà vẫn còn xoay, thì phải
có một mắc cài nào đó không được gắn đúng trước khi sang giai đoạn 2. Gần giai
đoạn 2, phải chụp phim Panorex để kiểm tra góc chân răng. Nếu có vấn đề nào đó
của chân răng, thì phải gắn lại MC, và trước giai đoạn cuối cũng phải làm như vậy.
* Quy trình đặt dây cung trong giai đoạn làm thẳng:
-

Dây 012N sơ khởi cho các trường hợp lệch lạc nặng. Dây cung này đảm bảo

thời gian cho bệnh nhân làm quen với mắc cài trong miệng, áp dụng lực rất nhẹ
nên tránh cho bệnh nhân khỏi đau đớn trong thời gian đầu của chỉnh nha.

-

Dây 014N cho các trường hợp chen chúc lệch lạc ít hơn.

-

Dây 016N: phải được chọn theo hình dạng cung răng.

-

Dây 17X25N (hoặc HaNT) điều chỉnh độ torque tương ứng của răng trước khi
bước vào giai đoạn dây cung cứng.

/>