Dự thảo về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

H

NG D N D
TƾNH M CH

PHÒNG THUYÊN T C HUY T KH I
B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

DANH SÁCH BAN BIÊN SO N KHUY N CÁO
(Thông qua cuộc họp Ban soạn thảo khuyến cáo ngày 22.9.2016)
1. Ch biên:
GS.TS. Nguyễn Gia Bình
2. Ban Biên so n:
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
……
…….
3. Ban c v n:
- PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
- GS.TS. Nguyễn Quốc Kính
-

PGS.TS. Đ ng Quốc Tuấn

4. Th ký: TS.BS. Hoàng Bùi Hải


M CĐ

KHUY N CÁO

Nhóm

M c đ khuy n cáo
Thu t ng s d ng
Ch ng c và/ho c sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang Khuy n cáo dùng,
I
lại lợi ích và hiệu quả
Chỉ định
Ch ng c còn đang bàn cãi và/ho c ý kiến khác nhau về lợi
II
ích/hiệu quả c a việc điều trị
- IIa Ch ng c /ý kiến ng hộ mạnh về tính hiệu quả c a điều trị
Nên chỉ định
- IIb Ch ng c /ý kiến cho thấy ít có hiệu quả c a điều trị
Có thể chỉ định
Ch ng c và/ho c sự đồng thuận cho thấy việc điều trị
III
Không đ c dùng,
không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong một vài trư ng hợp
Không chỉ định
có thể gây hại.
M CĐ

B NG CH NG

A

Dữ liệu có từ nhiều nghiên c u lâm sàng ngẫu nhiên ho c các phân tích gộp

B

Dữ liệu có từ một nghiên c u lâm sàng ngẫu nhiên ho c các nghiên c u lâm sàng

lớn không ngẫu nhiên
Sự đồng thuận c a các chuyên gia và/ho c các nghiên c u nhỏ, các nghiên c u hồi
c u

C

KHUY N CÁO VÀ B NG CH NG THEO ACCP [17]
Grade 1A: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l

ng cao

Grade 1B: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l

ng vừa

Grade 1C: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l

ng th p hoặc r t

th p
Grade 2A: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l

ng cao

Grade 2B: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l

ng vừa

Grade 2C: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l

ng y u hoặc r t y u


DANH M C CÁC CH
TĐMP
HKTMS
TTHKTM
HIT(heparin-induced thrombocytopenia)
MDCT (multi-dectector computed tomographic)
MLCT
NOAC (New oral anticoagulants)
TBMMN
TDD
TLPT
THA
TM
YTNC
HSTC

VI T T T

Tắc động mạch phổi
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Giảm tiểu cầu do dùng heparin
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
M c lọc cầu thận
Thuốc chống đông mới đư ng uống
Tai biến mạch máu não
Tiêm dưới da

Trọng lượng phân tử
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch
Yếu tố nguy cơ
Hồi s c tích cực

N I DUNG
I.

Đ IC

NG

1. Khái ni m: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc động mạch phổi
được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
2. Tình hình thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
tích c c:

các b nh nhân h i s c

Tắc động mạch phổi cấp và/ho c huyết khối tĩnh mạch sâu
(TĐMP/HKTMS) là một biến ch ng n ng c a bệnh nhân điều trị

các

chuyên khoa khác nhau. Nguy cơ này đ c biệt tăng cao khi bệnh nhân phải
nằm điều trị tại đơn vị hồi s c tích cực. Biến ch ng TĐMP/HKTMS làm
tăng nguy cơ tử vong, tàn phế và chi phí điều trị c a bệnh nhân lên cao hơn.
Tỷ lệ HKTMS

cao hơn

khoa Hồi s c tích cực (HSTC) từ 28-32% [1], [3], tỷ lệ này

nhóm bệnh nhân chấn thương 60% [3], và đ c biệt cao

bệnh


nhân đột quị 70% [4], [5], [6].

Việt Nam, tác giả Huỳnh Văn Ân và cs làm

khảo sát HKTMS trên 54 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi s c tích
cực vì một bệnh lý nội khoa cấp tính, bằng siêu âm Duplex tĩnh mạch 2 chi
dưới, kết quả có 46% bệnh nhân có HKTMS sau 1 tuần nằm viện và thêm
17% bệnh nhân còn lại sau tuần th
TĐMP/HKTMS

khoa HSTC rất khó khăn do triệu ch ng bị nhiễu b i các

lí do khác như th
HKTMS

hai [1]. Tuy nhiên chẩn đoán

máy, an thần, hôn mê...có tới 95% các trư ng hợp

khoa HSTC không biểu hiện triệu ch ng lâm sàng [8]. Vì thế dự

phòng HKTMS/TĐMP luôn cần được lưu ý trong thực hành lâm sàng tại
khoa HSTC. Một số nghiên c u nhỏ trong nước cho thấy tỷ lệ sử dụng các
biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Nam là chưa cao, chưa đúng dù bệnh nhân có

các bệnh nhân

Việt

m c nguy cơ cao [9], [10],

[11]. Trên thế giới, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

các bệnh

nhân hồi s c tích cực được xem là một trong những biện pháp điều trị
thư ng quy, và nhiều hướng dẫn đã được thống nhất và đăng tải như hội bác
sĩ lồng ngực Mỹ (ACCP), hội tim mạch châu Âu (ESC)...và hội tim mạch
Việt Nam sẽ cho ra khuyến cáo riêng vào tháng 10 năm 2016 [1], [12].
3. CÁC Y U T NGUY C
Đ NG M CH PH I C P

HUY T KH I TƾNH M CH SÂU, T C
B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

3.1. Y u t nguy c nói chung
Các y u t nguy c chính c a thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
Y u t nguy c m c ph i

Mới phẫu thuật, đ c biệt là phẫu

thuật chỉnh hình
Chấn thương: cột sống, t y sống,
chi dưới
Bất động: suy tim, đột quỵ …
Ung thư
Có thai

Y u t nguy c tăng đông b m sinh

Thiếu hụt protein C
Thiếu hụt protein S
Thiếu hụt antithrombin III
Đột biến yếu tố V Leyden
Đột biến gen prothrombin G20210A


Điều trị hormon thay thế, ho c
thuốc tránh thai ch a oestrogen
Hội ch ng thận hư
Hội ch ng kháng phospholipid
Bệnh lý viêm ruột
Tiền sử HKTM
3.2. Tam ch ng Virchow trong m t s nhóm b nh nhân HSTC
Huyết khối được hình thành trên cơ s sinh lý bệnh mà tác giả Virchow đã
đưa ra, gọi là tam ch ng Virchow: Tổn thương nội mạc mạch máu,

trệ

dòng máu và tình trạng tăng đông máu. Khả năng TĐMP/HKTMS càng cao
khi bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó bệnh nhân hồi s c tích

cực là đối tượng như thế [14].
Tam chứng Virchow trong một số nhóm bệnh nhân HSTC [14]
Tổn thương nội

trệ tuần hoàn Tình

trạng

mạc mạch máu

tăng

đông

máu
Phẫu thuật lớn

X

X

X

Chấn thương

X

X

X

Nhồi máu cơ tim cấp

X

Suy tim sung huyết

X

Đột quị

X

Bỏng

X

Nhiễm khuẩn

X

X


Đ t catheter tĩnh mạch

X

X

Chưa có mô hình phân tầng nguy cơ HKTMS/TĐMP

X

các bệnh nhân

HSTC được phê chuẩn. Một số yếu tố nguy cơ TĐMP/HKTMS khi nằm
viện bao gồm lớn tuổi > 75 tuổi, bất động kéo dài do dùng thuốc an thần,
làm th thuật hồi s c như đ t catheter, bệnh lý khác đi kèm như suy tim
sung huyết, nhiễm khuẩn cấp, ho c bệnh ung thư, dùng thuốc co mạch...[15],
bệnh nhân HSTC có thể có cả những yếu tố nguy cơ khác như bảng 2 dưới
đây [16].
Bảng 2: Những yếu tố nguy cơ TĐMP/HKTMS mắc phải ở bệnh nhân HSTC
[16]
Y u t

nguy c

TĐMP/HKTMS Y u t nguy c m c ph i

b nh

chung

nhân HSTC

Tuổi cao

Bất động

Ung thư

Đột quị

Mới phẫu thuật

Chấn thương

Tiền sử TĐMP/HKTMS

Thông khí nhân tạo

Có thai

Th thuật chẩn đoán/ điều trị xâm
nhập

Béo bệu

Catheter tĩnh mạch trung tâm

Dùng thuốc tránh thai đư ng uống

Nhiễm khuẩn


Hội ch ng thận hư

Suy tim

Ch ng dễ đông máu bẩm sinh/mắc Dùng thuốc co mạch
phải
Bệnh viêm ruột

Suy tim/phổi

II. Các nghiên c u d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

b nh

nhân h i s c tích c c
Có 5 nghiên c u ngẫu nhiên có đối ch ng (RCT) được dẫn ch ng trong
khuyến cáo c a ACCP 2012 về dự phòng TĐMP/HKTMS

bệnh nhân

HSTC. Một nghiên c u so sánh vai trò dự phòng và an toàn c a heparin
chuẩn liều thấp (5000 đơn vị tiêm dưới da 2 lần/ngày) với giả dược [1], một
nghiên c u so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp với giả dược [3], và 3
nghiên c u so sánh giữa heparin liều thấp với heparin trọng lượng phân tử
thấp [18], [19], [20]. Kết quả cho thấy, heparin chuẩn liều thấp giúp làm
giảm tỷ lệ HKTMS có triệu ch ng (13% với 29%, RR: 0,46 (0,22-0,99, CI
95%)), tỷ lệ chảy máu, TĐMP và tỷ lệ tử vong không được ghi nhận. Thử
nghiệm so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp (nadroparin) với giả dược
cho thấy có xu hướng giảm tỷ lệ HKTMS

nhóm bệnh nhân dùng thuốc

(16% với 28%, RR: 0,55 (0,3-1,0, CI 95%) nhưng không thể chỉ ra ho c loại
trừ ảnh hư ng đối với chảy máu lớn (RR: 2,09 (0,54-8,16, CI 95%) ho c tử

vong (RR: 1,01 (0,4-2,57, CI 95%), TĐMP không được đánh giá một cách
hệ thống. Hai thử nghiệm khác trong nhóm này sàng lọc thư ng qui
HKTMS có triệu ch ng (nếu dương tính thì điều trị), không khảo sát TĐMP,
một nghiên c u đánh giá hiệu quả trực tiếp trong dự phòng HKTMS/TĐMP
có triệu ch ng cho thấy số lượng biến cố ít. Khi so sánh heparin liều thấp


với giả dược, nghiên c u cũng không kết luận được lợi ích c a việc dự
phòng HKTMS có triệu ch ng (RR: 0,89; 0,57-1,41; CI 95%) ho c TĐMP
(RR: 0,48; 0,1-2,26; CI 95%). Tương tự khi so sánh heparin TLPTT với giả
dược, kết quả cũng không kết luận được hiệu quả dự phòng HKTMS có triệu
ch ng (RR: 0,82; 0,51-1,32; CI 95%), TĐMP (RR: 1,01; 0,31-3,31 CI 95%),
chảy máu (RR: 2,09; 0,54-8,16; CI 95%), tử vong (RR: 1,01; 0,4-2,57 CI
95%). Tổng hợp dữ liệu c a tất cả các nghiên c u trên đây, việc sử dụng
heparin nói chung (TLPTT ho c không phân đoạn) khi so sánh với giả dược
cho thấy nguy cơ HKTMS có triệu ch ng, TĐMP có triệu ch ng, chảy máu
lớn, tỷ lệ tử vong là như nhau [17].
Không có nghiên c u ngẫu nhiên nào so sánh phương pháp dự phòng cơ học
(tất chun áp lực, bơm hơi áp lực ngắt quãng) với không dự phòng
HKTM/TĐMP cho bệnh nhân HSTC. Dù cũng đã có nghiên c u

bệnh

nhân HSTC ngoại khoa kết luận rằng kết hợp dự phòng bằng biện pháp cơ
học và bằng thuốc cho thấy làm giảm tỷ lệ HKTMS/TĐMP có triệu ch ng,
không triệu ch ng hơn là chỉ dùng biện pháp cơ học đơn thuần. Kết luận này
còn đúng
III.

bệnh nhân HSTC nội khoa hay không thì chưa biết [17].

KHUY N CÁO D
TƾNH M CH

PHÒNG THUYÊN T C HUY T KH I

B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

1. Nguyên t c chung trong d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
Các b

B

c1

B

c2

B

c3

c ti n hành

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM c a các bệnh nhân nhập viện
dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý c a bệnh nhân
Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định c a điều trị chống đông
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích c a việc dự phòng và nguy
cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đ c biệt chú ý tới ch c năng

B

c4

thận, bệnh nhân cao tuổi
Lựa chọn biện pháp dự phòng, và th i gian dự phòng phù hợp

1.1. Đánh giá nguy c ch y máu và ch ng chỉ định khi điều trị thu c ch ng
đông

1.1.1. M t s nguy c ch y máu
Y u t nguy c

Loét dạ dày tá tràng hoạt động
Chảy máu 3 tháng trước khi
nhập viện
Tiểu cầu < 50 G/l
Tuổi ≥ 85 (so với < 40 tuổi)
Suy gan (INR > 1,5)
Suy thận n ng (MLCT < 30
ml/ph/m2)
Bệnh nhân nằm tại khoa
HSTC chung ho c khoa HSTC
tim mạch
Đ t catheter TMTT
Bệnh khớp
Đang bị bệnh ung thư
Nam giới

b nh nhân n i khoa nh p vi n [17].
S b nh nhân
(tỷ l %), n =
10 866
236 (2,2)
231 (2,2)

OR (CI 95%)

4,15 (2,21-7,77)
3,64 (2,21-5,99)

179 (1,7)
1,178 (10,8)
219 (2,0)
1084 (11,0)

3,37 (1,84-6,18)
2,96 (1,43-6,15)
2,18 (1,10-4,33)
2,14 (1,44-3,20)

923 (8,5)

2,10 (1,42-3,10)

820 (7,5)
740 (6,8)
1166 (10,7)
5367 (49,4)

1,85 (1,18-2,90)
1,78 (1,09-2,89)
1,78 (1,20-2,63)
1,48 (1,10-1,99)

1.1.2. Các ch ng chỉ định c a thu c ch ng đông
Ch ng chỉ định tuy t đ i
Suy thận n ng
Suy gan n ng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD:

Ch ng chỉ định t

ng đ i (th n trọng)

Chọc dò tuỷ sống
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu (aspirin, clopidogrel…)
Số lượng tiều cầu <100.000/µl


xuất huyết do lót dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT
Dị ng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải

Tăng huyết áp n ng chưa được kiểm soát
(HA tâm thu > 180 mmHg, và/ho c HA

tâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống
hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với
nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong các
yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp
dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi
nguy cơ xuất huyết đã giảm

1.2. Khuy n cáo chung d

phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

b nh nhân h i s c tích c c
Chúng tôi xin đưa ra

đây khuyến cáo c a Hiệp hội bác sỹ lồng ngực Mỹ

năm 2012 (ACCP 9) về quản lý dự phòng HKTS/TĐMP

bệnh nhân hồi

s c tích cực [17]:
1.

bệnh nhân HSTC, đề nghị không làm siêu âm thư ng qui để sàng lọc

HKTMS (Grade 2C).
2. Đề nghị sử dụng heparin TLPPT ho c heparin chuẩn liều thấp để dự
phòng hơn là không dùng thuốc (Grade 2C).
3. Nếu bệnh nhân HSTC đang bị chảy máu, ho c có nguy cơ chảy máu cao,
đề nghị dùng phương pháp dự phòng cơ học bằng tất chun áp lực (Grade 2C)
ho c bơm hơi áp lực ngắt quãng (Grade 2C) đến khi nguy cơ chảy máu đã
giảm, hơn là không dùng biện pháp dự phòng cơ học nào. Khi nguy cơ chảy
máu đã giảm, đề nghị dự phòng bằng thuốc thay cho biện pháp dự phòng cơ
học (Grade 2C).
1.3. Các bi n pháp d phòng


1.3.1. Các bi n pháp d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
Bi n pháp
Bi n pháp chung
Bi n pháp c học
Máy bơm hơi áp lực
ngắt quãng
Tất/Băng chun áp
lực y khoa (áp lực
16 – 20 mmHg)
Heparin TLPT
th p

Fondaparinux

Heparin không
phơn đo n
Kháng vitamin K

Rivaroxaban
Dabigatran

BN n i khoa c p tính BN ngo i khoa chung

BN ph u thu t
chỉnh hình
BN được khuyến khích ra khỏi giư ng bệnh vận động sớm và thư ng
xuyên

Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy
cơ chảy máu cao, ho c chống chỉ định dùng chống đông
Cần phối hợp ho c chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy
cơ chảy máu giảm
Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD
Enoxaparin 30 mg x
Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN 2 lần/ngày TDD ho c
suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
Enoxaparin 40 mg x
1 lần/ngày TDD
2,5 mg x 1 lần/ngày TDD
1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
Thay thế heparin TLPT thấp ho c heparin không phân đoạn bệnh
nhân bị HIT.
5000 UI x 2 lần/ngày TDD
Chỉ định với BN suy thận n ng (MLCT < 30 ml/phút)
Không

Không

Không
Không

Không
Không

Liều hiệu chỉnh sao
cho INR từ 2 – 3
Không khuyến cáo
nếu cần đạt hiệu quả
dự phòng sớm, trong
th i gian ngắn
10 mg x 1 lần/ngày
110 mg x 1 lần trong
ngày đầu, sau đó 110
mg x 2 viên/ngày
uống 1 lần

1.3.2. B nh nhân n i khoa điều trị t i khoa h i s c tích c c
Các hội nghề nghiệp lâm sàng châu Âu và Mỹ sử dụng thang điểm PADUA
(Padua Prediction Score : PPS) để phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối


tĩnh mạch cho các bệnh nhân nội khoa cấp tính nhập viện. Bên cạnh đó,
nguy cơ chảy máu được khuyến cáo sử dụng thang điểm IMPROVE. Từ đó
lựa chọn được phương pháp dự phòng phù hợp.
1.3.2.1. Thang điểm PADUA d báo nguy c thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
Y u t nguy c

Điểm

Ung thư tiến triển

3

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông)

3

Bất động (do hạn chế c a chính bệnh nhân ho c do chỉ định c a BS)

3

Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết

3

Mơi bị chấn thương và/ho c phẫu thuật (≤ 1 tháng)

2

Tuổi cao (≥ 70 tuổi)

1

Suy tim và/ho c suy hô hấp

1

NMCT cấp ho c nhồi máu não cấp

1

Nhiễm khuẩn cấp và/ho c bệnh cơ xương khớp do thấp

1

B́o phì (BMI ≥ 30)

1

Đang điều trị hormone

1

PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng
PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng
1.3.2.2. Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy c ch y máu
Y u t nguy c

Điểm

Loét dạ dày tá tràng tiến triển

4,5

Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện
9

4
4

Số lượng tiểu cầu < 50 x 10 /l
Tuổi ≥ 85

3,5

Suy gan (INR > 1,5)

2,5
2

Suy thận n ng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m )

2,5


Đang nằm điều trị tại khoa hồi s c tích cực.

2,5

Catheter tĩnh mạch trung tâm

2

Bệnh thấp khớp

2

Đang bị ung thư

2

Tuổi 40 – 84

1,5

Giới nam

1
2

1

Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m )

T ng điểm ≥ 7: Nguy c ch y máu nặng, hoặc ch y máu có ý nghƿa lơm sƠng
1.3.2.3. Khuy n cáo d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch
n i khoa điều trị t i khoa h i s c tích c c

b nh nhân

Khuyến cáo

M c độ

Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc
HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp,
Heparin không phân đoạn ho c Fondaparinux (1)

IB

Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc
HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng
bơm hơi áp lực ngắt quãng ho c tất chun áp lực.

IIC

- Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài th i gian dự phòng
tới khi bệnh nhân ra viện, ho c có thể đi lại được. Với một số đối
tượng như bệnh nhân cai th máy, bất động đang trong giai đoạn phục
hồi ch c năng, có thể kéo dài th i gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày.
- Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng thiết
bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72
gi kể từ khi bắt đầu triệu ch ng, và có liệt vận động. Dự phòng bằng
thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 gi sau khi bị đột
quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, ho c tới khi bệnh nhân có thể vận
động (nhưng không quá 6 tuần).


- Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng
thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự
phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ
chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và
nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động).
1.3.3. B nh nhân ngo i khoa chung điều trị t i khoa h i s c tích c c
1.3.3.1. Phân tầng nguy c và chi n l c d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh
m ch b nh nhân ngo i khoa chung
M c độ nguy cơ

Nguy cơ thấp
Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân < 40
tuổi, không kèm YTNC*
Nguy cơ trung bình
Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân có
kèm YTNC HO C
Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân 4060 tuổi không kèm YTNC

Chiến lược điều trị dự phòng
Không điều trị dự phòng bằng thuốc
Khuyến khích đi lại sớm

Biện pháp dược lý: Heparin không phân
đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux
Biện pháp cơ học (s n có) nếu chống chỉ
định dùng chống đông ho c nguy cơ chảy
máu cao
Th i gian dự phòng: đến khi xuất viện hay
đi lại được
Nguy cơ cao
Biện pháp dược lý: Heparin không phân
Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân > 60 đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux
tuổi HO C
Biện pháp cơ học (s n có) nếu chống chỉ
Phẫu thuật lớn trên bệnh nhân 40- định dùng chống đông ho c nguy cơ chảy
60 tuổi không kèm YTNC
máu cao
Th i gian dự phòng: đến khi xuất viện hay
đi lại được
Nguy cơ rất cao

Phẫu thuật lớn trên bệnh nhân > 40 Heparin TLPT thấp (enoxaparin 30 mg x 2
tuổi kèm theo nhiều YTNC HO C lần/ngày ho c enoxaparin 40 mg x 1
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lần/ngày)
(xem dưới)
Th i gian dự phòng có thể ḱo dài đến 28
ngày.
Biện pháp cơ học (s n có) phối hợp
Phẫu thuật nhỏ: Thời gian thực hiện < 45 phút; Phẫu thuật lớn: Thời gian thực
hiện ≥ 45 phút. YTNC gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim,
liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C,
S, Antithrombin III, hội chứng kháng phospholipid…)

1.3.3.2. B nh nhân ph u thu t chỉnh hình


Khuy n cáo d phòng thuyên t c HKTM

b nh nhân ph u thu t chỉnh hình

Khuyến cáo
Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng ho c thay khớp gối được
khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thư ng quy bằng
một trong các biện pháp sau:
- heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban,
heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh (1)

M c độ

IB

- ho c biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng

IC

Bệnh nhân phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự
phòng thuyên tắc HKTM thư ng quy bằng một trong các biện
pháp sau:

IB

- heparin TLPT thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn,
kháng vitamin K liều hiệu chỉnh (1)
- ho c biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng

IC

Th i gian duy trì điều trị dự phòng trung bình là 10 – 14 ngày kể
từ khi phẫu thuật

IB

Có thể kéo dài th i gian điều trị dự phòng sau khi bệnh nhân ra
viện tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật

IIB

(1)

Thời gian bắt đầu điều trị dự phòng:
- Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 gi , ho c sau phẫu

thuật 18 – 24 gi .
- Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 24 gi
- Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 10 gi

1.3.3.3. M t s nhóm b nh nhân h i s c tích c c khác
- B nh nhân ch n th

ng

- B nh nhân b ng
- B nh nhân h i s c thần kinh


- B nh nhân có thai
- B nh nhơn ung th
Các thuốc được khuyến cáo dự phòng là heparin ho c heparin trọng lượng
phân tử thấp.
Th i gian dùng thuốc phụ thuộc vào sự tồn tại c a các yếu tố nguy cơ, vào
lợi ích/nguy cơ, dự phòng huyết khối/ chảy máu.
1.3.

Bi n ch ng c a thu c ch ng đông vƠ cách x trí

Chảy máu và hạ tiểu cầu liên quan đến heparin là hai biến ch ng thư ng g p
nhất c a thuốc chống đông dùng trong dự phòng và điều trị cho bệnh nhân
HSTC. Biến ch ng chảy máu c a heparin chuẩn và heparin trọng lượng phân
tử thấp liên quan đến c chế anti-thrombin III, trong khi biến ch ng giảm tiểu
cầu do heparin g p

0,1-5% các trư ng hợp, liên quan đến hiện tượng hình

thành kháng thể IgG kháng lại ph c hợp Yếu tố tiểu cầu 4 (PF4)-heparin trên
bề m t tiểu cầu. Dùng heparin không phân đoạn nguy cơ hạ tiểu cầu cao hơn
10 lần so với heparin trọng lượng phân tử thấp. Tiểu cầu thư ng giảm < 150
G/l, ho c sụt 30-50% so với m c bình thư ng, xuất hiện sau 5 ngày dùng
heparin, có một số trư ng hợp xuất hiện sau 24h dùng thuốc, thậm chí xuất
hiện

th i điểm 3 tuần sau khi đã dừng heparin (thể kh i phát muộn).
1.4.1. Ch y máu

Xử trí chảy máu do thuốc chống đông có thể bằng phẫu thuật, th thuật, bằng
thuốc tuỳ vào vị trí và m c độ xuất huyết.
Có thể sử dụng các thuốc đối kháng trong trư ng hợp chảy máu lớn. Xin xem
bảng sau đây (đã được dịch):


1.4.2. Gi m tiểu cầu do heparin
Dừng heparin
Dùng thuốc chống đông mới: lepirudin, argatroban, danaparoid, bivalirudin
(thuốc c chế trực tiếp thrombin đư ng tĩnh mạch).
TÀI LI U THAM KH O
1. Hội tim mạch học Việt Nam (2016), Dự thảo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự
phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.
2. Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med
1982;10:448–450
3. Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, et al; The Association of Non-University
Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. Nadroparin in the
prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. Am J Respir Crit
Care Med 2000;161(4 Pt 1):1109–1114

4. McCarthy ST, Turner JJ, Robertson D, Hawkey CJ, Macey DJ. Low-dose heparin as
a prophylaxis against deep-vein thrombosis after acute stroke. Lancet 1977;2:800–
801
5. Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt BJ. Venous thromboemb- olism after acute stroke.


Stroke 2001;32:262–267
6. McCarthy ST, Turner J. Low-dose subcutaneous heparin in the prevention of deepvein thrombosis and pulmonary emboli following acute stroke. Age Ageing
1986;15:84–88
7. Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009) Huyết khối tĩnh mạch sâu

bệnh nhân nội

khoa tại khoa săn sóc đ c biệt (ICU) bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Y Học TPHCM
13, 127-134.
8. Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, et al. Deep venous thrombosis: clinically silent
in the intensive care unit. J Crit Care 2005;20:334–340.
9. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), “Tình hình dự phòng thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa cấp tính mới nhập viện tại bệnh viện đại học y
Hà Nội”, Y học Việt Nam, Y học Việt Nam – tập 446 – tháng 9, số 1, tr.121-6.

10. Hai Hoang Bui, Phuc Do Giang, Vu Kim Van, “Venous thromboembolism prophylaxis
in at-risk postoperative patients: a problem in Vietnam?”, Vietnam Journal of
o

Medcicine and Pharmacy, Volume 4, n 1, 4/2014, pp: 10-14.

11. Phuc Do Giang, Anh Duy Nguyen, Hai Hoang Bui (2015), “Venous thromboembolism
prophylaxis in at-risk inpatients with cancer in Hanoi Medical University Hospital,
Vietnam”, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, VJMP 6 (3), p 31-5.

12. Sarah M Adriance and Claire V Murphy (2013), Prophylaxis and treatment of
venous thromboembolism in the critically ill, Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 AprJun; 3(2): 143–151.
13. Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein
thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med
2001;161:1268–1279
14. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural
history, pathophysiology, and diagnosis Chest 2002;122:1440–1456
15. Chee M. Chan, Andrew F. Shorr, Venous Thromboembolic Disease in the Intensive
Care Unit, Seminars in respiratory and critical care medicine/ Volume 31, number 1,
2010.
16. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al; American College of Chest Physicians.
Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6,
Suppl):381S–453S
17. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients, Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice


Guidelines, CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S

18. Shorr AF, Williams MD. Venous thromboembolism in crit- ically ill patients.
Observations from a randomized trial in sepsis. Thromb Haemost. 2009;101(1):139144.
19. The PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the
Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Dalteparin
versus unfractionated heparin in critically ill patients. N Engl J Med.
2011;364(14):1305-1314
20. De A, Roy P, Garg VK, Pandey NK. Low-molecular-weight heparin and
unfractionated heparin in prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill
patients undergoing major surgery. Blood Coagul Fibrinolysis. 2010;21(1): 57-61.

21. Hoàng Bùi Hải*, Mai Đức Thảo*, Lương Quốc Chính**, Đỗ Ngọc Sơn**, Đặng
Quốc Tuấn*, Nguyễn Gia Bình** (2015), “Dự phòng Huyết khối tĩnh mạch
sâu/Tắc động mạch phổi ở bệnh nhân hồi sức tích cực - Nhân một trường
hợp tắc động mạch phổi cấp”, Tim mạch học Việt Nam, số 70, tr75-80.