ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN HIỆN NAY Ở TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
HIỆN NAY Ở TRẺ EM
BS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN


Môû ñaàu
1991 Bone: SIRS, Sepsis, severe sepsis, septic shock.
2005

2008

2009


MỞ ĐẦU
Mục tiêu trình bày:
- Các khái niệm & đònh nghóa liên quan SNK

- Hồi sức bằng dòch trong SNK.
- Dùng vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim
- Dùng kháng sinh

- Các điều trò khác bao gồm:
• Hổ trợ hô hấp
• Điều trò tăng đường huyết
• Dùng steroid
• Lọc máu


Diễn tiến của NKH
SIRS

Severe Sepsis

Sepsis

Crit Care Med 2003;31:1250

MODS

Septic Shock


Diễn tiến của NKH
SIRS

Severe Sepsis

Sepsis
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
Ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
Thân nhiệt >38.30 hay <360
Nhịp tim nhanh theo tuổi
Nhịp thở nhanh theo tuổi
wbc >12,000, <4,000, hay ban neutrophil > 10%

Septic Shock


Diễn tiến của NKH
SIRS

Severe Sepsis

Sepsis

Crit Care Med 2003;31:1250

Septic Shock


Diễn tiến của NKH
SIRS

Severe Sepsis

Sepsis

SIRS + Infection

Crit Care Med 2003;31:1250

Septic Shock


Diễn tiến của NKH
SIRS

Severe Sepsis
Septic Shock

Sepsis
Sepsis +:
Rối loạn chức năng tim mạch hay
ARDS hay
Rối loạn chức năng ≥ 2 cơ quan

Crit Care Med 2003;31:1250


Diễn tiến của NKH
SIRS

Severe Sepsis

Sepsis

Septic Shock

Sepsis + rối loạn chức năng tim mạch

Crit Care Med 2003;31:1250


Tiêu chuẩn về rối loạn chức
năng cơ quan
Rối loạn chức năng tim mạch: Dù đã truyền dung dòch đẳng
trường  40 ml/kg/giờ
- Giảm huyết áp HOẶC
- Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giơi hạn
bình thường: liều dopamine > 5 g/kg/phút hay dobutamine,

epinephrine và norepinephrine ở bất cứ liều nào HOẶC
- Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
• Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l
• Tăng lactate máu
• Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ
• Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây.
• Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 30C


Tiêu chuẩn về rối loạn chức
năng cơ quan
Rối loạn chức năng hô hấp:

- PaO2/FiO2 < 300 và không có bệnh tim bẩm sinh tím
hay bệnh phổi trước đó hoặc
- PaCO2 > 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá
trò bình thường hoặc
- Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 > 50% để duy
trì SpO2  92% hoặc

- Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở.


Tiêu chuẩn về rối loạn chức
năng cơ quan
Rối loạn chức năng thần kinh:

- Trẻ có thang điểm Glasgow  11 điểm hoặc
- Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3
điểm trở lên so với trước đó

Rối loạn chức năng huyết học:
- Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc

- INR > 2


Tiêu chuẩn về rối loạn chức
năng cơ quan
Rối loạn chức năng thận:

- Nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi
hay ≥ 2 lần giá trò căn bản trước đó.
Rối loạn chức năng gan:

- ALT > 100 UI/l
- Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg%


RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN

Sốc lạnh

Sốc ấm

Tri giác

Rối loạn

Rối loạn

Nước tiểu

< 1 ml/kg/giờ

< 1 ml/kg/giờ

Thời gian đổ đầy mao mạch

> 2 giây

< 2 giây (flas)

Mạch ngoại biên

Nhẹ

Nảy mạch (bounding)

Da

Lạnh, ẩm

Bình thường/ấm

-Không phải tất cả nhưng hầu hết bệnh nhân sốc lạnh
có thể tích nội mạch chưa đủ,
-Trông nặng hơn [58]
14

Ñònh nghóa


Sinh lý bệnh liên quan điều trò
Kháng lực mạch
máu hệ thống
Huyết áp

Nhòp tim
Cung
lượng
tim

Cung cấp
oxy mô

Lượng Hb

Thể tích
nhát bóp

Lượng oxy
trong máu
Tình trạng oxy hóa máu

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + (PaO2 x 0.003)

Tiền tải

Sức co
bóp cơ
tim
Hậu tải


Hoài söùc baèng dòch


Dòch: keo hay điện giải
Tính chất

Điện giải

Keo

Tăng thể tích

0,25

1

Khuếch tán ở mô

nhanh

chậm

Phù phổi

+

+++

Thời gian lưu trữ trong
lòng mạch
Tử vong

Ngắn hơn

Dài hơn

Giống nhau

Giống nhau

Lượng dòch

Nhiều gấp 3-4 lần

-

RLĐM

-

+

Suy thận

-

++

Sốc phản vệ

-

+

Mất hay thiếu nước

++

-


DỊCH: keo hay điện giải
Loại dòch:
Loại dòch keo

Tăng thể tích Thời gian
tối đa %

Nguy cơ
phản vệ

sốc p
lực
mmHg

NS, LR

25%

½-1

0

-

Albumine 5%

150

4

0,032

20

Gelatin

100

1-2

0,056

24

Dextran 60; 6%

130

4-6

0,067

26

Dexatran 40; 10%

175

3-4

0,067

170

HES 200/0.5; 6%

100

4

0,023

26

HES 200/0.5; 10%

150

4

0,023

74

HES 200/0.6; 6%

110

8

-

28

keo


Dòch: keo hay điện giải
Tỷ lệ tử vong keo & điện
giải: giống nhau
6997 bệnh nhân: sepsis,
trauma, ARDS.

Tỷ lệ tử vong 28 ngày như
nhau.


Dòch: tốc độ
Theo AHA:

- 20 ml/kg /5-20 phút ngay sau khi có đường truyền
tónh mạch hay trong xương.

- Nếu có rối loạn chức năng cơ tim nặng có thể cho 510 ml/kg/ 5- 10 phút


Dòch: toác ñoä
60 bệnh nhi, được chia 3 nhoùm


Dòch: tốc độ
- Bơm trực tiếp & túi áp lực: 20 ml/kg/5 phút.
- Chảy theo trọng lực: 6,7 ml/kg/5 phút.

- Không trẻ nào > 40 kg chảy được 20 ml/kg/ 5 phút với
3 phương pháp trên
 2 đường truyền.


Dòch: tổng lượng thiếu
- Tổng dòch giờ đầu: theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ
• 60-80 ml/kg
• có thể đến 200 ml/kg/giờ.

BV Nđ1 2010:

58,7%

20 ml/kg/giờ

BV Nđ2 2003:

95%

20 ml/kg/giờ

Viện Nhi 2005

23,2 ± 20,3 ml/kg/giờ


Đích khi bù dòch
Theo R. Phillip Dellinger năm 2008, endpoint khi điều trò
bao gồm: [29]
- Nhòp tim bình thường theo tuổi.
- Phục hồi da < 2 giây.

- Trương lực mạch bình thường, không có sự khác biệt
giữa ngoại vi và trung tâm.
- Chi ấm
- Thể tích nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.
- Tri giác bình thường