CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG DỊCH VẬN MẠCH

CHẨN ĐOÁN - ĐiỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG

DỊCH - VẬN MẠCH
Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên


CHẨN ĐOÁN
- Quá trình nhiễm khuẩn.

- Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
 Nhiễm khuẩn và
 Sốc
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn:
 Hội chứng đáp ứng viêm (SIRS) và

 Ổ nhiễm khuẩn


Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS
Có 2 trong 4 tiêu chuẩn (phải có bạch cầu hay nhiệt độ):
-

Nhiệt độ > 38,5 oC hay < 36 oC.

-

Nhịp tim nhanh

-

Nhịp thở nhanh

-

Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay BC non > 10%.
Tuổi

Mạch nhanh

Mạch chậm

Nhịp thở

Bạch cầu máu

Huyết áp (HA)

nhanh

103/mm3

tâm thu thấp

(lần/phút)

(lần/phút)

(lần/phút)

0 ngày - 1 tuần

> 180

< 100

> 50

> 34

< 65

1 tuần - 1 tháng

> 180

< 100

> 40

> 19,5 hay < 5

< 75

1 tháng - 1 tuổi

> 180

< 90

> 34

> 17,5 hay < 5

< 100

2 - 5 tuổi

> 140

-

> 22

> 15,5 hay < 6

< 94

6 - 12 tuổi

> 130

-

> 18

> 13,5 hay < 4,5

< 105

13 - 18 tuổi

> 110

-

> 14

> 11 hay < 4,5

< 117

(mmHg)


ổ nhiễm khuẩn
- Có bạch cầu ở nơi vô khuẩn (Bc tăng trong DNT).

- X quang viêm phổi
- Viêm đường tiêu hóa
- Tử ban
- Viêm mô tế bào
- …

Có bằng chứng hay nghi ngờ


Chẩn đoán sốc
-

Dấu hiệu tim mạch:
 Nhịp tim nhanh theo tuổi.

 Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch.
 Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg)

-

Dấu hiệu giảm tưới máu:
 Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê.
 Thể tích nước tiểu giảm

 Phục hồi da kéo dài > 2 giây.
 Thở nhanh sâu do toan tăng acid lactic.


Giảm HA
- Bình thường: 90 + 2n mmHg
- Giảm: < 5 percentile theo tuổi.
Tuổi

HA giảm khi (mm Hg) huyết áp tâm thu

Sơ sinh đủ tháng

< 60

1 tháng – 12 tháng

< 70

> 1 tuổi

< 70 + 2n (n: tuổi tính bằng năm)

 10 tuổi

< 90

Nếu có cao HA trước: HA giảm < 40 mmHg so với trước


Loại sốc
- Còn bù: HA bình thường
- Mất bù: huyết áp giảm


Loại sốc
Sốc nóng

Sốc lạnh

Chi ấm
CRT < 3 giây (flas)
Mạch bounding

Chi lạnh, ẩm
CRT > 3 giây
Mạch nhẹ, mất mạch

Hiệu áp rộng

Hiệu áp hẹp

Sốc huyết áp tâm thu có thể bình thường.
Không phải tất cả nhưng hầu hết bệnh nhân sốc
lạnh có thể tích nội mạch chưa đủ
Trông nặng hơn


Chẩn đoán sớm sốc
- Chẩn đoán sớm khi huyết áp chưa giảm.

- Chẩn đoán sớm:
 Rối loạn tri giác
 CRT dài
 Lactate máu tăng


Các yếu tố quyết định huyết áp


Nguyên nhân giảm HA


Các cơ chế sốc nhiễm khuẩn
- Giảm thể tích
- Dãn mạch
- Giảm sức co bóp cơ tim


Lưu đồ điều trị hiện nay

Bù dịch
Tính chất

Điện giải

Keo

Tăng thể tích

0,25

1

Khuếch tán ở mô

nhanh

chậm

Phù phổi

+

+++

Thời gian lưu trữ trong
lòng mạch

Tử vong

Ngắn hơn

Dài hơn

Giống nhau

Giống nhau

Lượng dòch

Nhiều gấp 3-4 lần

-

RLĐM

-

+

Suy thận

-

++

Sốc phản vệ

-

+

Mất hay thiếu nước

++

-


Tốc độ bù
Theo AHA:

 20 ml/kg /5-20 phút.

 Có rối loạn chức năng tim mạch 5-10 ml/kg/ 5- 10
phút


Tổng dịch
 Trong giờ đầu
• 60-80 ml/kg
• Có thể 200 ml/kg/giờ.
BV Nñ1 2010:

58,7%

20 ml/kg/giôø

BV Nñ2 2003:

95%

20 ml/kg/giôø

Vieän Nhi 2005

23,2 ± 20,3 ml/kg/giôø


Đích bù dịch
- CVP 8 -12 mmHg và 12-15 mmHg ở bệnh nhân thở máy,
tăng áp lực ổ bụng, suy chức năng tim.
- Ngưng dịch:
 Đạt CVP trên

 Gan to
 Tĩnh mạch cổ nổi
 Ran phổi


Vận mạch
- Chỉ dùng sau khi đã bù dịch thích hợp.


Vận mạch
CO

SVR

Gary Ceneviva

Thấp

Tăng

58%

Thấp

Thấp

22%

Cao

Thấp

20%

Tình trạng huyết động thay đổi theo diễn tiến của bệnh


Vận mạch

Tình trạng huyết động thay đổi theo diễn tiến của bệnh


Tình trạng trương lực mạch và chức

năng tim ở trẻ sốc nhiễm trùng
- Có 3 loại:
 CO giảm, SVR tăng (sốc lạnh)
 CO tăng, SVR giảm (sốc ấm)

 CO và SVR đều giảm
- ở trẻ em, cung lượng tim giảm do giảm chức năng tim.
- Điều trị ban đầu ở giai đoạn sớm: tăng co bóp


Thuốc vận mạch dùng trong sốc nhiễm
khuẩn
- Dopamin
- Epinephrin
- Nor
- Dobu

- vasopressin


Lưu đồ dùng
- Bệnh nhân không đáp ứng dịch
-

Dopamin 5-10 g/kg/phút/ norE cho sốc ấm (0,05 – 1 µg/kg/phút

- Epinephrin 0,05 -1 µg/kg/phút
- Dobutamin nếu ScvO2 , 70%