MAU BENH AN NOI NGOAI SAN NHI khoa y 2017 (1)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
KHOA Y

MẪU BỆNH ÁN LÂM SÀNG
(ĐH Y ĐA KHOA)
Y2012-YA
Đơn vị biên soạn: Khoa Y

Tp.HCM, 2016

1


MỤC LỤC
Trang
1

MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA

3

2

MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

9

3

MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA

25

4

MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA

40

5

BỆNH ÁN NỘI KHOA (Tham khảo)

45

2


- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng

:
:
:
:

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.

HÀNH CHÁNH:
Họ và tên:………………………………. Tuổi……..Giới: Nam/Nữ
Nghề nghiệp…………………………………………………………
Địa chỉ:………………………………………………………………
Ngày nhập viện: ……………………………………………………
Số giường…………………Khoa: ………………………………….

II.

LÝ DO NHẬP VIỆN:
Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể là một triệu chứng thực thể làm bệnh nhân khó
chịu hoặc quan tâm đi khám và nhập viện. Có thể một hoặc nhiều hơn. Nếu nhiều hơn
một, thì nên chọn triệu chứng chính phụ để đi đến chẩn đốn. Triệu chứng được diễn tả
theo từ ngữ của bệnh nhân.
Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do…….

III.

BỆNH SỬ:
Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu làm
bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian sau).
Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối
quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả phần được khám, chẩn đốn, điều trị.
Để có một bệnh sử chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có thể
hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần nào đi đến được chẩn đốn, cần
có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết. Biết hỏi là biết gợi lại cho bệnh nhân kể một

3


cách rõ ràng, đầy đủ. Biết nghe là biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng là
chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết
viết lại một cách chính xác và hồn chỉnh.
Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh sử giúp chúng ta những thơng tin cần thiết giúp
hướng đến chẩn đoán.
Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu (thời gian tính bằng giờ, ngày, tháng…), có các
triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian), quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm
đau…). Bệnh nhân được khám chẩn đốn và điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trị
đó…
IV.

TIỀN CĂN
Tiền căn là ghi nhận những bất thường có trước bệnh sử. Bao gồm:
-

Tiền căn cá nhân

Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): PARA, kinh nguyệt,…
Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý nội/ ngoại khoa, theo thứ tự thời gian, càng rõ, càng cụ
thể càng tốt.
Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói quen xấu có thể gây bệnh )
+ Rượu: lượng uống/ ngày và thời gian uống.
+ Thuốc lá: gói/ ngày, gói/ năm.
Tiền căn tiếp xúc hóa chất
Quan hệ cá nhân: bạn thân, người u (ví dụ lao phổi)
-

Tiền căn gia đình

Ghi nhận các bệnh mà người trong gia đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt. Ví dụ
mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch máu não năm 1980.
V.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan. Chú ý liệt
kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ.
Tim mạch
Hơ hấp
Tiêu hóa
Tiết niệu, sinh dục
Thần kinh
Cơ, xương, khớp
KHÁM LÂM SÀNG
-

VI.

4


Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, gõ,
nghe và làm các nghiệm pháp. Các triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận như sau:
-

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu trong 24 giờ

-

Thể trạng

Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính xác nhất là tính chiều cao và cân nặng.
-

Các triệu chứng tổng quát khác

Ngoài các triệu chứng ở phần trên, còn các triệu chứng khác như vàng da niêm, da niêm
nhạt, trắng bệt, phù toàn thân, xuất huyết da niêm. Các triệu chứng được tập hợp thành
toàn thân, qua khám từng vùng, nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ khơng cịn được ghi
nhận khi khám từng vùng)
-

Khám từng vùng (hay từng cơ quan bộ phận mỗi vùng)

Đầu mặt cổ
Ghi nhận về
+ Niêm mạc mắt
+ Kết mạc mắt
+ Tuyến giáp
+ Tĩnh mạch cổ ở tư thế đầu cao 450
Ngực
Ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi.
Bụng
Có phản ứng hay khơng có phản ứng thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng, co
cứng. Tham gia di động theo nhịp thở hay không?
+ Bụng đầy hơi
+ Gan, lách, thận

+ Báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, khối u,….
Tứ chi
Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da niêm. Cột sống có gù vẹo, điểm đau,…
Hạch ngoại biên
Hạch cổ, nách, bẹn,…
Thần kinh
5


Tối thiểu phải có dấu tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị (là các dấu hiệu thần
kinh giúp định vị vị trí tổn thương trong hệ thần kinh)
Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần thiết và phải có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi khám.
Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh sử tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến chẩn
đốn.
TĨM TẮT BỆNH ÁN (liệt kê các vấn đề)

VII.

Nêu các triệu chứng và hội chứng có được qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải
nêu các đặc điểm của từng triệu chứng và hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ.
Ví dụ:
+ Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân đen)
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to…
Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và tiền căn. Trình bày:
tóm lại đây là bệnh nhân (Nguyễn Văn X) nhập viện vì lý do ………., qua thăm hỏi và
khám bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: 1-2-3-4-5. Phần tóm tắt bệnh án
có thể được trình bày theo hướng thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn đề chẩn
đốn.
VIII.

CHẨN ĐỐN

Chẩn đốn lúc này là chẩn đóan lâm sàng, tức là chẩn đóan bệnh mà bệnh nhân mắc phải.
Chẩn đoán nầy lấy cơ sở là các triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán là một quá trình suy
luận (viết thành là biện luận hay biện minh). Dựa vào các triệu chứng lâm sàng phát
hiện được. Suy luận cần hợp lý, chặt chẽ và đúng. Một cách cụ thể suy luận đúng để
chẩn đoán đúng là hợp với thực tế.
Chẩn đốn có thể dựa theo:
-

Triệu chứng học: trong q trình suy luận để chẩn đốn ta thường chọn một triệu
chứng nổi bật (hay triệu chứng trung tâm) phối hợp với các triệu chứng còn lại (các

-

triệu chứng đi kèm) theo lý luận của khóa triệu chứng học.
Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát hiện được về các triệu chứng này
phù hợp với bệnh nào càng nhiều thì ta càng nghi bệnh đó càng có khả năng mắc

-

phải.
Khi chẩn đốn ta thường đưa ra một số khả năng bệnh có thể mắc phải (chẩn đốn
phân biệt). Tuy nhiên khơng nên đưa ra nhiều chẩn đoán quá.

Cách viết chẩn đoán: (∆)
6


-

Chẩn đoán sơ bộ: viết một chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt: một vài chẩn đốn (cũng có thể viết: ∆≠)

+ 1………..
+ 2………..
+ 3………..
Sau khi nêu các chẩn đốn (có thể xảy ra được) ta trình bày phần biện luận. Biện luận
là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay có thể nói đó là sự biện minh cho chẩn
đoán. Trong phần biện luận ta phải nêu lý do vì sao ta lại nghĩ đến chẩn đốn đó
nhiều hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 một cách ngắn gọn và có lý.
IX.

CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ. Chẩn
đoán cận lâm sàng bao giờ cũng khách quan và chính xác hơn. Cận lâm sàng bao gồm
cận lâm sàng thường quy và cận lâm sàng để chẩn đoán.
Cận lâm sàng thường quy
Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhập
viện để phát hiện các bệnh thường gặp và thường khơng có triệu chứng lâm sàng đi
kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và nhập viện.
-

Cơng thức máu
Phân tích nước tiểu
Ký sinh trùng đường ruột
Đường huyết
Urê huyết
X quang phổi
Điện tâm đồ (cho người lớn tuổi)

Siêu âm
X quang

Cận lâm sàng để chẩn đốn
Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đốn lâm sàng, hay nói cách khác
chẩn đốn gợi ta phải làm cận lâm sàng nào để giúp chẩn đoán chính xác hơn.
Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị
X.

CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
Lấy cơ sở chẩn đốn lâm sàng để làm các cận lâm sàng. Khi có kết quả cận lâm sàng ta
phối hợp với chẩn đoán lâm sàng để có chẩn đốn xác định. Đây là cơ sở để ta tiến
hành điều trị.
7


XI.

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác định và ghi nhận cụ thể y lệnh.
Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh sẽ đi đến đâu. Có thể triệu chứng của bệnh là tốt,
xấu, dè dặt hay tử vong…

XII.

DỰ PHÒNG: Cấp I, II, III hay IV

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. DeGowin’s Diagnostic Examination- 8th Edition. 2004
2. Harrison’s Principles of Internal Medicine- 16 th Edition. 2005

3. Triệu chứng học nội khoa, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2012

8


MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng

:
:
:
:

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÁNH
1. Họ tên bệnh nhân (viết bằng chữ in hoa), giới tính, tuổi, dân tộc
2. Nghề nghiệp: (nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu)
3. Địa chỉ: theo thứ tự: số nhà , khu vực( thơn), ấp (xóm), xã, huyện, tỉnh. Số điện thoại (nếu

có).
4. Ngày vào viện: giờ, ngày, tháng, năm
5. Địa chỉ liên lạc: ghi rõ họ tên người thân và địa chỉ, số điện thoại liên lạc

PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh

(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch
nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng).
2. BỆNH SỬ
2.1. Bệnh nhân mới nhập viện: bệnh sử gồm 2 giai

đoạn: - Giai đoạn 1: khởi phát triệu chứng đến lúc
khám
- Giai đoạn 2: bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi thực thể)
2.2. Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám
- Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện: ghi những triệu chứng được phát hiện lúc nhập viện
- Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực thể) liên

quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên, hoặc triệu chứng mới xuất
9


hiện trong quá trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị dưới một tuần, nên ghi diễn tiến bệnh
phòng theo từng ngày).
- Giai đoạn 4: Tình trạng hiện tại (ghi thời gian) Phần này mô tả các triệu chứng cơ năng chủ

quan của bệnh nhân khi bệnh nhân trả lời các câu hỏi của thầy thuốc.
+ Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất,

có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay khơng?
+ Có xuất hiện thêm triệu chứng gì mới khơng?

Lưu ý:
- Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả

theo thứ tự thời gian. Biểu hiện triệu chứng đầu tiên là gì? Các triệu chứng kế tiếp như thế nào?
- Các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm:
+ Hoàn cảnh khởi phát, xuất hiện tự nhiên hay có kích thích.
+ Thời điểm và tổng thời gian xuất hiện triệu chứng.
+ Vị trí xuất hiện, đặc biệt là vị trí đầu tiên.
+ Mức độ như thế nào, số lượng, tính chất ra sao, hướng lan xuyên.
+ Ảnh hưởng đến sinh hoạt hoặc các triệu chứng khác như thế nào.
+

Tăng lên hay giảm đi khi nào? Tự nhiên hay có sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp
khác.
+ Các triệu chứng khác kèm theo.

- Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu?
- Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?
- Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác lại đến với chúng ta để khám chữa bệnh

(không khỏi bệnh, giảm, khỏi nhưng muốn kiểm tra lại…)
- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tại lại, phải ra viện nhiều lần, lần này bệnh nhân đến viện

với các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mơ tả
ở phần tiền sử.
3. TIỀN SỬ
3.1. Tiền sử bản thân:
a) Tiền sử bệnh tật:
- Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm... đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các

bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

10


- Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện một đợt tiến triển của bệnh như các

đợt khác trước đó thì mơ tả các biểu hiện của các đợt bệnh trước, giống và khác gì so với đợt
bệnh lần này.
- Nêu các bệnh lý có ảnh hưởng đến phẫu thuật và gây mê hồi sức.
- Có bệnh gì phẫu thuật trước đó.

b) Thói quen: các thói quen, sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh hiện tại đang mắc (uống rượu bia, hút
thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…)
c) Dị ứng: nêu các loại thức ăn, nước uống hoặc thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trước đây.
d) Tiền sử sản khoa: nếu liên quan bệnh
3.2. Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có
tính chất gia đình và tính chất di truyền, truyền nhiễm. Nếu có thì phải mơ tả là ai trong gia đình
(bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào...
3.3. Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân khơng? Vùng địa
phương, khu vực sinh sống có bệnh gì đặc biệt khơng?
4. KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ thời gian khám)
4.1. Khám tồn trạng:
a) Tình trạng tinh thần:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác
- Tỉnh táo nhưng mệt mỏi
- Li bì, ngủ gà, hôn mê. Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow
b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo. Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính chỉ số

BMI, chỉ số vịng eo/ vịng hơng để đánh giá mức độ béo).

c) Da và tổ chức dưới da:
- Màu sắc da: da xanh, da vàng, hồng ban….
- Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình trạng mất nước)
- Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi
- Có phù hay khơng? Phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng?
- Có tuần hồn bàng hệ dưới da hay không?

d) Niêm mạc:
- Màu sắc: hồng, nhợt, trắng bệch, xanh tím, đỏ.
-

Vị trí, mức độ.
11


e) Lơng tóc móng:
- Lơng: khơng có lơng ở vị trí bình thường phải có, hoặc các bất thường khác
- Tóc: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy rụng hay khơng?
- Móng: hình dạng móng: cong, khum; tình trạng: khơ, có khía, dễ gãy.
f) Hạch ngoại vi: Mơ tả đầy đủ về vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, dính hay khơng dính vào

tổ chức dưới da, có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau khơng?, có lỗ dị hay khơng,
thời gian xuất hiện.
g) Tuyến giáp: kích thước. Nếu to thì cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay khơng, mật

độ như thế nào, có dính hay khơng với tổ chức xung quanh.
h) Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, lượng nước tiểu (nếu cần).

4.2. Khám các cơ quan
Nguyên tắc

- Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE. Ngoại trừ khám bụng theo trình tự NHÌN –

NGHE – GÕ – SỜ, khám chấn thương vận động là NHÌN – SỜ – ĐO – VẬN ĐỘNG – THẦN
KINH – MẠCH MÁU.
- Thứ tự mô tả: cơ quan bị bệnh → tuần hồn → hơ hấp → nội tiết → tiêu hóa → thận tiết niệu –

sinh dục → cơ xương khớp → thần kinh → các chuyên khoa khác (mắt, tai mũi họng, răng hàm
mặt).
Lưu ý: Phần thăm khám nêu dưới đây bao gồm cả cơ năng và thực thể cho phù hợp với từng
chuyên khoa cần khám, nhưng khi làm bệnh án chỉ ghi nhận triệu chứng thực thể ở phần này. Tùy
theo các chuyên khoa sâu sẽ có các bước khám riêng.
a) Khám tuần hồn
* Khám Tim:
- Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: có cân đối khơng, gồ lên hay lõm vào khơng.
+ Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to khơng.
+ Các ổ đập bất thường, có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức không.
- Sờ:
+ Xác định lại vị trí mỏm tim đập
+ Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ
+ Dấu hiệu Harzer (gặp trong phì đại thất phải)
- Gõ: Xác định diện đục của tim có to khơng? (Hiện nay do có Siêu âm, Xquang nên ít gõ)

12


- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ, mờ
+ Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số bao nhiêu, loạn nhịp hoàn toàn.
+ Tiếng T1: mờ, rõ, đanh

+ Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi
+ Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van
+ Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâm

trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ van
nào, hướng lan, mức độ.
* Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên
- Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay
- Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn
- Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh
- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác
- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh
- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ HA tư thế.
*

Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác

- Tím mơi, đầu chi
- Phù tồn thân?
- Gan to: bờ tù, mềm, ấn đau tức?
- Dấu hiệu gan đàn xếp?
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ?
- Tình trạng ứ máu phổi: có thể nghe phổi ran ẩm rải rác
b) Khám hô hấp:
* Khám đường hô hấp trên:

- Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi
- Khám họng
-

Soi mũi, soi thanh quản

* Khám phổi:
- Nhìn:

13


+ Bệnh nhân có khó thở khơng? Biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo của

các cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở. Cần xác định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở ra, thở vào
hay cả 2 thì.
+ Lồng ngực cân đối khơng, có bên nào căng phồng, hay xẹp khơng?
+ Sự di động của lồng ngực trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động kém

hơn khơng?
+ Có phù áo khốc khơng, có tuần hồn bàng hệ khơng?
- Sờ rung thanh: có đều 2 bên khơng, có vùng phổi nào rung thanh giảm/mất hoặc tăng khơng, mô

tả ranh giới.
- Gõ: mô tả ranh giới vùng gõ vang hay đục hơn bình thường

-Nghe:
+ Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm?
+ Các ran: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt, nổ. Mơ tả vị trí các tiếng ran, mức độ.
+ Các tiếng thổi ống, thổi hang.
* Khám tìm các dấu hiệu khác:
+ Tím mơi đầu chi
+ Vị trí mỏm tim: xem có sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng (cực kì quan trọng trong các

trường hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi...)
+ Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống
+ Các biểu hiện của hội chứng trung thất:

Chèn ép mạch máu (ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ....
Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast Tobias...
Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít...
Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng...
c) Khám tiêu hóa:
* Nơn:
- Bệnh nhân có buồn nơn hay nơn khơng?
- Nơn ra cái gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật
-

Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nơn trong ngày, mức độ, ảnh hưởng tồn trạng như
thế nào?

* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày

14


- Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khn phân (dẹt)
- Phân có nhầy mũi khơng? Có máu khơng?
- Màu sắc phân: bạc màu, màu đen
- Mô tả: thời gian xuất hiện các triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian như thế

nào
* Khám khoang miệng

* Khám bụng:
- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối khơng; bụng có to chướng, di động đều theo nhịp thở không, quai

ruột nổi, dấu hiệu rắn bị
+ Có tuần hồn bàng hệ khơng; có khối u hay sẹo mổ cũ không. Nếu khám khối u cần mơ

tả: vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, di động hay dính với tổ chức xung quanh, đau hay
khơng.
+ Dấu hiệu bầm tím vùng hơng (dấu Grey Turner) và quanh rốn (dấu Cullen).
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường, tăng hay giảm. (tần số, âm sắc)
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng.
+ Âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa ra mọi phía
+ Phát hiện mất vùng đục trước gan, vùng gõ đục bất thường.
+ Tìm chiều cao gan: theo 3 đường.
+ Gõ vang.
- Sờ: sờ từ vị trí khơng đau trước đến vị trí đau
+ Bụng cứng hay mềm. Loại trừ các dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản

ứng thành bụng. Sờ tìm các khối u cục.
+ Có đau ở đâu khơng, khám có vùng đau khu trú khơng?
+ Khám phát hiện gan to, cần mô tả: gan to bao nhiêu cm dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bề

mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm, cứng hay chắc, ấn tức khơng, bờ sắc hay tù, có dấu
hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ không?
+ Khám phát hiện lách to: chú ý phân độ lách to.
+ Khám tìm các điểm thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn, thoát vị đùi
* Khám hậu môn và thăm trực tràng:

15


- Đánh giá cơ thắt hậu môn,
- Tiền liệt tuyến
- Túi cùng Douglas có căng đau khơng
- Bóng trực tràng: rỗng, có phân khơng
- Sờ có u, sùi khơng: mơ tả tính chất
-

Rút găng ra xem tính chất phân, có máu không.

* Khám các triệu chứng khác:
- Da và củng mạc mắt vàng
- Phù toàn thân kèm cổ chướng
- Dấu sao mạch

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
* Nước tiểu:
- Số lượng nước tiểu trong 24h
- Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục
- Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục
- Có tiểu buốt, tiểu rắt khơng, có khó tiểu khơng
- Nếu có tiểu máu: máu tươi hay có máu cục, hoặc sợi máu; tiểu máu đầu bãi, cuối bãi, hay tồn

bãi
* Khám tiết niệu:
- Nhìn: Vùng hơng lưng có sưng, bầm tím khơng, có vết sẹo mổ cũ khơng, có khối u không.
- Sờ:

+ Dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận
+ Các điểm đau niệu quản: trên, giữa.
+ Cầu bàng quang
- Nghe: Âm thổi động mạch thận
* Khám cơ quan sinh dục: Hình thể, có lt, u sùi, có nhiễm khuẩn hay khơng? (Đối với nam cần

khám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến)
* Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng
- Huyết áp
- Tình trạng thiếu máu mạn tính
- Hội chứng nhiễm trùng

16


e) Khám cơ xương khớp

* Khám cơ
- Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ)
- Teo cơ hay phì đại cơ, độ chun giãn cơ, áp xe.
- Trương lực cơ
- Đánh giá sức cơ: theo thang điểm từ 0/5 đến 5/5
* Khám xương khớp
- Thay đổi về hình dạng, kích thước của xương (gù vẹo cột sống, biến dạng trong gãy xương).
- Đau khớp: Có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên hoặc
giảm đi khi nào?
- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? Dấu hiệu phá hủy khớp không?
- Hạn chế vận động: Hạn chế vận động chủ động hay cả thụ động. Đo góc vận động để lượng giá
mức độ hạn chế.

- Biến dạng các khớp
- Tràn dịch khớp, đứt dây chằng khớp: đặc biệt là 2 khớp gối (khám bập bềnh xương bánh chè,
khám dấu hiệu ngăn kéo trước sau, nghiệm pháp Lachman)
- Các u cục bất thường, hạt tophi, hạt dưới da..
f) Khám thần kinh
- Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê. Đánh giá thang điểm Glasgow
- Đánh giá chức năng cao cấp vỏ não: thời gian, không gian, bản thân
- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy theo định khu từng vị trí tổn thương sẽ có các biểu hiện lâm

sàng khác nhau.
+ Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên
+ Rối loạn vận động: liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người
+ Rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác
+ Liệt các dây thần kinh sọ không?
- Trương lực cơ
- Phản xạ gân xương, phản xạ cơ thắt: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ
- Các phản xạ bệnh lý Babinski, Hoffman, các dấu hiệu vệ tinh của Babinski

g) Khám các cơ quan khác: nếu cần thiết
- Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt

17


5. TĨM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân: giới tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), tiền sử (nếu có liên quan)
- Tổng thời gian diễn tiến bệnh
- Lý do vào viện
- Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng. Chú ý nên sắp xếp thành

các nhóm hội chứng và triệu chứng như sau:
+ Hội chứng: hội chứng vàng da, hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng, hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng chèn ép khoang, hội chứng suy tế bào gan, tam chứng
Charcot, tam chứng Fontan, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng liệt nửa người………….
+ Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn
+ Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán loại trừ
+ Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng
6. CHẨN ĐỐN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:
- Chẩn đốn sơ bộ: chẩn đốn đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án( đi từ hội chứng biện luận ra) nêu

rõ về Tên bệnh chính + mức độ/giai đoạn/thể bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo
(Lưu ý chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng. Tùy theo bệnh có thể có đầy đủ các
yếu tố trên hoặc khơng có đầy đủ)
- Chẩn đốn phân biệt:
+ Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt.
+ Phân biệt với các bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự.
+ Tùy theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán phân

biệt phù hợp với bệnh ở nguyên nhân hay ở biến chứng.
7. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Đi từ hội chứng biện luận ra
- Dùng các dấu hiệu, triệu chứng đã khai thác khi hỏi bệnh và khám lâm sàng để giải thích và

đánh giá sự phù hợp với từng bệnh lý nêu ra trong chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.
- Dựa vào các triệu chứng dương tính và âm tính để đưa ra mức độ ưu tiên chẩn đốn bệnh.
- Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác.
8. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
8.1. Mục đích:

- Làm sáng tỏ chẩn đốn sơ bộ ( cần làm những xét nghiệm máu nào, xét nghiệm nước tiểu, dịch,
hay hình ảnh nào?) để giúp chẩn đoán sơ bộ để hướng tới chẩn đoán xác định.
18


- Nhóm xét nghiệm hay hình ảnh học nào giúp chẩn đoán phân biệt.
- Đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện được bằng lâm sàng.
- Theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh
8.2. Lưu ý: cần xác định được:

- Lý do chọn xét nghiệm?
- Dự đoán kết quả mong muốn: nếu xét nghiệm dương tính thì sẽ rút ra kết luận gì? Cịn nếu xét
nghiệm âm tính thì sao?
- Các trường hợp làm cho kết quả xét nghiệm sai số: âm tính giả, dương tính giả.
8.3. Phân nhóm: có thể chia làm 3 nhóm

- Cận lâm sàng để chẩn đốn xác định: ( bám vào chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt) để
cho cận lâm sàng giúp chẩn đốn chính xác hơn (tránh cho dư, tránh cho thiếu)
- Cận lâm sàng giúp theo dõi, tiên lượng.
- Cận lâm sàng thường qui: là các cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhập viện
để phát hiện các bệnh thường gặp và khơng có triệu chứng lâm sàng với bệnh khiến bệnh nhân
nhập viện. Về ngoại khoa gọi là cận lâm sàng tiền phẫu giúp cho quá trình phẫu thuật, gây mê hồi
sức sau mổ.
8.4 Phải biện luận kết quả cận lâm sàng
9. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
- Chẩn đốn xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc biện luận dựa trên các triệu chứng lâm

sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định.
- Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn cịn chẩn đốn phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán,

để ra các xét nghiệm tiếp theo hoặc điều trị thử.
10. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Cần nêu ra nguyên tắc điều trị và điều trị cụ thể.
- Điều trị nội khoa, nâng cao thể trạng bệnh nhân
- Phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm
- Chăm sóc dinh dưỡng và theo dõi.

11. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHỊNG
11.1. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: tập hợp tồn bộ các thông tin về bệnh cũng như về bệnh nhân và gia đình, hồn

cảnh kinh tế và đời sống tinh thần, khả năng can thiệp của Y tế, đáp ứng điều trị mới có thể đánh
giá được.

19


- Tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính, khả năng tái phát của

bệnh… cần căn cứ vào các yếu tố như phần trên.
11.2. Dự phòng
- Dự phòng cấp 1: là tác động vào thời kì khỏe mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện của

bệnh, hay chính là giảm tỷ lệ mới mắc, muốn đạt được điều đó thì phải tăng cường các yếu tố bảo
vệ, loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
Ví dụ: Tăng cường sức khỏe nói chung bằng tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độ
hợp vệ sinh... Chính là tăng cường các yếu tố bảo vệ khơng đặc hiệu, tiêm chủng vaccin phịng
bệnh là tạo ra các yếu tố bảo vệ đặc hiệu. Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc là loại bỏ yếu tố nguy
cơ của ung thư phổi, của các bệnh tim mạch.
- Dự phòng cấp 2: là phát hiện bệnh sớm, khi bệnh mới chỉ có các dấu hiệu sinh học, chưa có biểu

hiện lâm sàng, khi phát hiện được bệnh thì tiến hành can thiệp kịp thời sẽ ngăn chặn sự diễn biến
của bệnh.
- Dự phòng cấp 3: là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay biến chứng

của bệnh, hồi phục sức khỏe cho người bệnh. Với bệnh truyền nhiễm điều trị triệt để cho người
bệnh là loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

20


- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng

:
:
:
:

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I. PHẦN HÀNH CHÍNH (giống bệnh án tiền phẫu)
- Họ và tên (ghi chữ in hoa), tuổi, giới tính bệnh nhân
- Dân tộc
- Nghề nghiệp

- Địa chỉ
- Ngày vào viện: ngày, giờ
- Người thân liên lạc

II. LÝ DO VÀO VIỆN
III. BỆNH SỬ
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích
của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ (những bệnh mắc
sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ
sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án
hậu phẫu thành 3 quá trình sau:
* Quá trình trước mổ:
1. Khởi phát và diễn tiến: Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và các đặc điểm, tính

chất bệnh như bệnh án tiền phẫu.
2. Tình trạng lúc nhập viện và xử trí khi nhập viện.
21


3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng

phẫu thuật.
4. Chẩn đoán lâm sàng
5. Đề nghị cận lâm sàng và các kết quả đã có
6. Chẩn đốn xác định

Cho biết bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Ngày giờ phẫu thuật?
* Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên hoặc ghi nhận từ biên bản phẫu thuật)

7. Tường trình phẫu thuật: quan trọng

- Chẩn đoán trước mổ - Chẩn đoán sau mổ
- Phương pháp phẫu thuật - Phương pháp vô cảm
- Diễn biến phẫu thuật , thời gian mổ bao lâu
- Thuốc sau mổ
* Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất) Nêu rõ thời gian bệnh nhân được chuyển

hậu phẫu khi nào?
8. Diễn tiến hậu phẫu
- Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai
thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật. Nếu bệnh nhân
đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ,
chi tiết nữa mà chỉ mơ tả khái qt.
- Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đến trước thời điểm thăm
khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
+

Sau mổ bao lâu thì tỉnh hồn toàn (đối với gây mê) hoặc hết cảm giác tê, vận động trở
lại (đối với gây tê) (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)

+

Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày
đầu và những ngày tiếp theo)

+

Trung tiện ở ngày thứ mấy ?

+

Tình hình ăn uống, ngủ nghỉ, đại tiện ra sao?

+

Tình trạng vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng

22


+

Tình trạng các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy dịch gì? số lượng (số
ml/giờ)? Tính chất? ống dẫn lưu có hoạt động khơng ? Được rút vào ngày thứ mấy sau
mổ?

+

Diễn biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được
can thiệp trong quá trình sau mổ.

+

Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại cịn những triệu chứng gì nổi bật?
(chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).

IV. KHÁM LÂM SÀNG: Ngày giờ, ngày hậu phẫu thứ mấy?
Phần khám toàn trạng và khám cơ quan giống như bệnh án tiền phẫu. Nhưng có thêm
phần khám vết mổ.
V. TĨM TẮT BỆNH ÁN
-

Bệnh nhân nam/nữ, tuổi

-

Vào viện: giờ, ngày, tháng, năm.

-

Lý do vào viện

-

Chẩn đoán trước mổ và sau mổ

-

Chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Thời gian?

-

Phương pháp xử trí

-

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:
+

Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính sau phẫu thuật.

+

Bệnh kèm theo ( THA, ĐTĐ, COPD, CUSHING…..)

+

Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu hoặc đề nghị thêm các cận lâm sàng để theo
dõi các tai biến, biến chứng.

* Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày thứ mấy? sau phẫu thuật bằng phương pháp gì? Ghi nhận các
dấu hiệu còn tồn tại và các biến chứng sau mổ ( nếu có). bệnh kèm theo.
VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
-

Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa và thay băng vết mổ, vệ sinh thân
thể)

-

Điều trị bằng thuốc tiếp theo sau mổ: giảm đau, kháng sinh, dinh dưỡng.

23


-

- Đề phòng biến chứng sau mổ, các biến chứng nằm viện sau mổ: nhiễm trùng vết mổ,
viêm phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiểu…

VII. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHỊNG

1. Tiên lượng
a) Gần: dựa vào
- Thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân
- Các tình trạng biểu hiện sau mổ
- Các bệnh lý nội ngoại khoa khác kèm theo ảnh hưởng.
-

Tình trạng vết mổ

-

b) Xa: dựa vào

- Khả năng tái phát
- Tỷ lệ sống sót sau mổ và khả năng lành ác của bệnh.
- Bệnh khác kèm theo làm ảnh hưởng sự lành vết mổ.

2. Dự phòng
- Phòng nhiễm trùng vết mổ
- Dự phòng các biến chứng sau mổ
-

Kiểm tra tình trạng lành vết mổ bằng lâm sàng hoặc bằng cận lâm sàng

-

Theo dõi, hẹn tái khám.

24

MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA
- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng
Điểm

:
:
:
:
Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
I/Hành chánh:
- Họ và tên bệnh nhân :
- Tuổi
- Para
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Ngày giờ nhập viện
- Lý do đến khám
- Lý do nhập viện (hay chẩn đoán của tuyến trước)
II/ TIỀN SỬ:
Từ lí do nhập viện → nhóm bệnh nào→khai thác sâu các tiền căn có liên quan
1/ Tiền căn gia đình
- Bệnh di truyền
- Dị tật
- Bệnh nội khoa

+ Tăng huyết áp
+ Tiểu đường
+ Béo phì
+ Bệnh tim mạch
25