Hình ảnh cắt lớp vi tính cấp cứu ổn bụng không chấn thương

Hình ảnh cắt lớp vi tính cấp cứu ổ bụng
không chấn thương
PGS. TS. Trần Công Hoan
BV Hữu nghị Việt Đức
ĐạI CƯƠNG
- Cấp cứu bụng không do chấn thương có rất nhiều nguyên nhân, có bệnh cảnh
lâm sàng rất khác nhau.
- Hướng chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng nhưng thường là không đủ, cần
phải phối hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Phương pháp tiến hành
chẩn đoán cấp cứu bụng bắt đầu từ tiền sử chính xác của bệnh, thăm khám lâm
sàng toàn diện.
- Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp bụng không chuẩn bị.
- Siêu âm.
- Cắt lớp vi tính từng vùng.
- Nội soi tiêu hóa.
QUI TRèNH CT LP VI TNH
Quy trỡnh thm khỏm CLVT bng cú nhiu thay i tựy theo tỡnh trng
bnh lý, tỡnh trng ngi bnh. Quy trỡnh c trỡnh by sau õy ch l quy trỡnh
chung, c bn.
- Cỏc lp ct khụng tiờm thuc cn quang
Cỏc lp ct khụng tiờm thuc cn quang c thc hin trong hu ht cỏc thm
khỏm, trường thăm khám: từ trên vòm hoành đến bờ dưới khớp mu, vi cỏc mc
ớch sau:
- ỏnh giỏ t trng ca nhu mụ cỏc tng trong bng nh gan, lỏch, thn...
v phỏt hin cỏc thay i t trng trong nhu mụ nh gan nhim m, vụi húa trong
nhu mụ...
- o t trng ca tn thng thỡ cha tiờm thuc cn quang.
- Phỏt hin cỏc chy mỏu mi c biu hin bng vựng tng t trng t
nhiờn, s tng t trng ny s b xoỏ i sau khi tiờm thuc cn quang.
- nh v chớnh xỏc vựng tn thng thc hin cỏc lp ct cú tiờm thuc cn

quang.
- Cỏc lp ct sau khi tiờm thuc cn quang
- Tiờm tnh mch nhanh: l k thut c ỏp dng nhiu nht hin nay
bng cỏch tiờm tnh mch nhanh bng mỏy hoc tiờm bng tay, lý tng nht l
tiờm mỏy.
- Liu thuc cn quang 1,5-2ml/kg cõn nng vi nng 300mg/l hoc
350mg/l hay 370mg/l
- Tc tiờm khong 2ml/s. thời gian đợi 20 giây kể từ lúc bắt đầu tiêm, có
thể cần thiết chụp thì muộn sau 15 phút tùy thuộc từng bệnh cảnh lâm sàng như
nghi ngờ tổn thương đường bài xuất, bàng quang.
- Vấn đề cản quang ống tiêu hóa: nói chung trong bệnh cảnh cấp cứu thì không
cần thiết. Tuy nhiên, một số tác giả lm cản quang ống tiêu hóa bằng đường uống
1


thuốc cản quang với nồng độ 2-5%, 500-700ml, uống trước khi chụp 5-40 phút,
có tác giả cho uống nước.
- Cửa sổ quan sát: cần mở cửa sổ đánh giá các tạng đặc, cửa sổ nhu mô phổi để
tìm kiếm hơi trong khoang phúc mạc hay khoang sau phúc mạc, cửa sổ xương.
- Các mặt phẳng tái tạo: trong những trường hợp cần thiết và cho phép (chụp trên
máy đa dãy) có thể tái tạo các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang để làm rõ hơn
các tổn thương.
BệNH CảNH LÂM SàNG
Đau khu trú:
- Dưới sườn phải
- Dưới sườn trái
- Đau thượng vị
- Hạ sườn phải
- Hạ sườn trái
- Hố chậu phải

- Hố chậu trái
- Đau hạ vị

- Đau sốt hạ sườn phải:
Viêm túi mật
- Viêm túi mật đơn thuần
- Viêm túi mật biến chứng
Viêm đường mật
Apxe gan
- Microapxe
- Apxe lớn.
Nhiễm trùng thận
Viêm ruột thừa dưới gan
- Đau sốt hạ sườn trái:
Viêm tụy cấp
Nhiễm trùng thận
Apxe lách
- Đau sốt hố thắt lưng phải:
Nhiễm trùng thận
Viêm túi mật
Viêm ruột thừa sau manh tràng
- Đau sốt hố thắt lưng trái:
Nhiễm trùng thận
Viêm nhiễm đại tràng
- Đau sốt hố chậu phải:
Viêm ruột thừa cấp
Bệnh Crohn
Túi thừa đại tràng phải
2

Viêm nhiễm thận
- Đau sốt hố chậu trái:
Túi thừa sigma
Viêm phần phụ
- Đau vùng thượng vị
Viêm tụy cấp
Viêm túi mật và đường mật
Đau sốt vùng hạ vị
Viêm ruột thừa tiểu khung
Bệnh Crohn
Túi thừa sigma
Bệnh lý niệu quản phần phụ
- Đau bụng dữ dội có co cứng hoặc xẹp:
Viêm phúc mạc:
Trên tổn thương viêm nhiễm lân cận: VTR, viêm ĐT sigma, viêm túi mật
có thể gây VPM có đau bụng sốt, co cứng bụng.
Thủng tạng rỗng
Viêm tụy cấp
Thiếu máu cấp tính mạc treo ruột.
Chảy máu sau phúc mạc
- Đau vùng tiểu khung ở phụ nữ thời kỳ sinh đẻ:
Bệnh lý niệu quản
Chửa ngoài tử cung
Vỡ nang trứng
Xoắn buồng trứng
Một số bệng của vòi trứng: Viêm vòi trứng cấp tính, ứ nớc vòi trứng.
Túi thừa sigma
Viêm ruột thừa tiểu khung
- Bệnh cảnh tắc ruột

Tắc ruột cơ năng
Tắc ruột cơ học
Lồng ruột cấp tính
Xoắn ruột
Bệnh cảnh đặc biệt của tắc ruột non
- Tắc ruột sớm sau mổ
- Tắc ruột có sốt
- Tắc ruột chấn thương
- Giãn ruột kết cấp tính
- Tắc ruột trên BN có u ác tính ổ bụng tiểu khung
- Tắc ruột ở BN dùng thuốc chống đông
MộT Số BệNH Lý HAY GặP
1. Viêm túi mật (Cholécystite)
1.1. Viêm túi mật đơn thuần
- Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm (Murphy, sốt, bạch cầu
cao).
- Siêu âm là thăm khám đầu tiên, chỉ ra các dấu hiệu sau:
3


- Tăng âm có bóng cản phía sau một hoặc nhiều của sỏi hoặc bùn mật.
- Dày thành túi mật > 4-5mm, dấu hiệu này hay gặp nhưng không đặc hiệu(
có thể tìm thấy trong viêm nhiễm, viêm gan vius, u túi mật, tăng áp lực tĩnh mạch
cửa, bụng có dịch tự do...)
- Đau khi sóng siêu âm vào túi mật (Murphy échographique).

Sỏi mật trên siêu âm

Phối hợp sỏi túi mật và dày thành túi mật hoặc có dấu hiệu Murphy trên siêu âm
có giá trị dự báo dương tính trên 99%.

- Vấn đề khó khăn trong chẩn đoán:
- Viêm túi mật không do sỏi (nhiễm trùng huyết, Sida).
- Sỏi kẹt trong ống túi mật.
- Viêm túi mật hoại tử (Cholécystite emphysémateuse).
- Tồn tại những tổn thương quanh túi mật phối hợp như apxe gan cạnh túi
mật.
- Dấu hiệu túi mật bị che khuất bởi điều trị thuốc.
- Cắt lớp vi tính chỉ nhìn thấy 79% sỏi so với siêu âm. Cho phép phân tích:
- Dày thành túi mật lan tỏa hay khu trú, thường phối hợp với thay đổi lớp
mỡ quanh túi mật.
- Dịch quanh túi mật, khoang gan thận, cần thận trọng là viêm túi mật biến
chứng.
1.2. Biến chứng viêm túi mật cấp
- Thủng túi mật gặp 3-15%. Siêu âm hoặc cắt lớp vi tính thấy ổ dịch quanh túi
mật, trong một số trường hợp có thể nhìn thấy sỏi nằm ngoài túi mật.
- Viêm túi mật hoại tử (Cholécystique emphysémateuse): hoại tử thành túi mật, do
vi khuẩn yếm khí, thường hay gặp ở người có tuổi, đái đường. Có khí trong thành
túi mật dễ dàng nhìn thấy trên cắt lớp vi tính, hoặc trên film không chuẩn bị hay
trên siêu âm. Cần thiết phải mổ cấp cứu.

Viêm túi mật hoại tử trên film chụp bụng không chuẩn bị và CLVT

4


- Hội chứng Mirizzi: Do chèn ép ống gan chung do sỏi kẹt trong ống cổ túi mật
làm cho túi mật căng to.Thường thấy túi mật căng to có giãn đường mật.
2. Viêm ống mật (Angiocholite)
- Bệnh cảnh lam sàng: Đau, sốt, rét run, vàng da, tình trạng chung giảm sút, phối
hợp với những bất thường về xét nghiệm (Transaminases, bạch cầu tăng cao). Có

thể thấy suy thận cấp phát hiện bằng hình ảnh.
- Siêu âm có thể giúp cho chẩn đoán, thấy đường mật giãn, thấy các micro apxe
trong gan nhiều ổ, có thể thấy tắc nghẽn đường mật do sỏi, do u, hẹp do viêm
nhiễm nhưng đôi khi cũng rất khó khăn.
- Cắt lớp vi tính cũng có độ nhạy như siêu âm (>90%), giãn đường mật trong gan,
rất có giá trị phát hiện sỏi đoạn thấp ống mật chủ, u đường mật hay apxe gan
nhiều ổ.
3. Apxe gan
- Hay gặp ở bệnh nhân có thể trạng chung rất xấu như suy giảm miễn dịch, đái
đường, ung thư hoặc trên những mầm tổn thương như viêm nhiễm đường mật,
phẫu thuật tầng trên ổ bụng, chấn thương gan đường mật.
- Bệnh cảnh lâm sàng: Đau, sốt, rét run, tình trạng chung giảm sút, kết hợp với
tăng bạch cầu.
- Siêu âm: Là thăm khám đầu tiên có thể phối hợp với chụp cắt lớp vi tính. Siêu
âm và cắt lớp vi tính cho phép phân chia ra:
- Micro apxe (<2cm), nhiều ổ, lan tỏa trong gan, có thể kết hợp với nhau
thành tổn thương lớn.
- Apxe lớn đơn độc hoặc nhiều ổ.
3.1. Micro apxe
Trên cắt lớp vi tính ổ apxe nhỏ thấy giảm tỷ trong, bờ rõ.
3.2. Apxe lớn
- Giai on ỏp xe cha hoỏ m: tn thng biu hin bng mt vựng gim t
trng, gii hn khụng rừ ngay c trc v sau khi tiờm thuc i quang tnh
mch. Nhu mụ gan xung quanh vựng tn thng khụng thay i.

CLVT trước và sau tiêm thuốc: ổ apxe gan lớn có khí trong khối

- Giai on ó hoỏ m: ỏp xe cú cu trỳc dch, gim t trng, hỡnh trũn, khụng
bt thuc i quang; thnh gii hn rừ, bt thuc i quang khỏ mnh vi vin
gim t trng bao quanh.

- Bin chng: dnh mng phi, mng tim hoc bng
Chn oỏn phõn bit:
-Giai on cha hoỏ m: chn oỏn ct lp vi tớnh ớt c hiu cú th nhm
5


vi cỏc tn thng khu trỳ khỏc gan. Lỳc ny chn oỏn cú th da vo lõm
sng, phn ng huyt thanh.
- Giai on ó húa m: nu hoi t khụng ng u cn chn oỏn phõn
bit vi u gan, nht l khi u hoi t nhiu. Trng hp ny cn tỡm thờm nhng
du hiu khỏc ca khi u nh cỏc mch mỏu i vo u, tỡnh trng cỏc mch mỏu
gan (huyt khi, thõm nhim.v.v.), c bit nhu mụ gan xung quanh ỏp xe
thng bỡnh thng.

p xe gan do a mớp: A. p xe 1 sau tiờm thuc i quang. B, C. p xe 2 trc
(B) v sau tiờm (C) thuc i quang.

4. Viêm ruột thừa cấp tính: Viêm ruột thừa là cấp cứu bụng ngoại khoa rất hay
gặp và có nhiều thể lâm sàng. Chẩn đoán thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng.
Đau bụng vùng hố chậu phải là chủ yếu, có thể phối hợp với sốt, và hội chứng bán
tắc ruột. Trong các trường hợp dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ cần các thăm khám về
hình ảnh:
- Film chụp bụng không chuẩn bị thấy bất thường trên 50% các trường hợp:
- Sỏi phân trong ruột thừa, theo B.Felson nếu có thì viêm ruột thừa thường
rất nặng.
Sỏi ruột thừa trên
film chụp bụng
không chuẩn bị

- Có hình hơi bất thường vùng manh tràng hay đại tràng phải (không thấy hơi

trong đại tràng phải với đại tràng ngang căng hơi ít nhiều đè đẩy biến dạng manh
tràng bởi apxe ruột thừa.
- Dấu hiệu mức nước- hơi cạnh đại tràng.
- Hội chứng tắc ruột cơ năng, cơ học (bởi sự tắc ruột non) hoặc hỗn hợp.

6


Film không chuẩn bị thường xuyên được yêu cầu, nếu đơn độc không phối hợp
với siêu âm cắt lớp vi tính thì ít giá trị vì không đặc hiệu trong trường hợp không
thấy sỏi phân trong ruột thừa.
- Trên cắt lớp vi tính ruột thừa bình thường phải đánh giá trên các lớp cắt mỏng,
có cấu trúc ống thành mỏng, với lớp mỡ quanh ruột thừa bình thường, ruột thừa
hình ống tịt, kích thước <6mm.
- Ruột thừa viêm có thể thấy:
- Thấy được dấu hiệu trực tiếp của viêm nhiễm: Dày thành ruột thừa >
3mm, căng dịch trong lòng ruột thừa, tăng kích thước ruột thừa > 6mm, hình lòng
ruột tịt ở một đầu và đầu kia cắm vào manh tràng.
- Thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng và quanh ruột thừa, có phản ứng viêm
nhiễm quanh ruột thừa.
- Hình sỏi phân trong ruột thừa.
- Dấu hiệu viêm ruột thừa biến chứng: Tràn dịch trong ổ bụng, apxe.
- Apxe ứ đọng mủ (chứa dịch đôi khi có khí hoặc mức nước hơi gianh giới
xung quanh bởi thành rõ lên) apxe này có thể nhiều ổ và phát triển đi xa.

Viêm ruột thừa vùng tiểu khung
Sỏi phân trong ruột thừa
Siêu âm và cắt lớp vi tính có thể bị nhầm lẫn:
- Chẩn đoán quá mức (viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm vòi trứng hoặc ngược
lại có những nhầm lẫn (viêm ruột thừa khu trú không nhìn thấy, đặc biệt ở đoạn

xa mà phần gốc bình thường).
- Không phân biệt được viêm ruột thừa biến chứng với túi thừa đại tràng
phải, ung thư manh tràng thủng ổ dịch cạnh đại tràng có nguồn gốc ngoài ruột
non.
Các vị trí bất thường của ruột thừa:
- Sau manh tràng
- Tiểu khung: Dấu hiệu tiết niệu
trực tràng
- Dưới gan: Phân biệt viêm túi
mật
- Hố chậu trái

7


5. Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tụy với việc giải phóng
men tụy tự động phá hủy tuyến tụy. Viêm tụy thực chất không phải là tụy tấy đỏ,
mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, còn viêm là hậu quả của các
tình trạng trên.
Viêm tụy cấp là bệnh lý cấp tính trong ổ bụng, bệnh có thể có nhiều biến
chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao. Vì vậy cần rất thận trọng trong quá trình
chẩn đoán, theo dõi và điều trị.
Ngày nay người ta phân loại thành 2 thể: Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể
nhẹ) và viêm tụy cấp hoại tử chảy máu (viêm tụy cấp thể nặng). Giữa hai thể trên
có những thể trung gian, thường không có sự song hành giữa biểu hiện lâm sàng,
biến đổi sinh hóa và các tổn thương quan trọng trên hình ảnh. Thể nhẹ đáp ứng tốt
với điều trị nội khoa, thể hoại tử với mức độ hoại tử khác nhau, có thể có diễn
biến xấu dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm tuần hoàn hô hấp, suy giảm nhiều tạng và
nhiều chức năng sinh tồn với tỷ lệ tử vong cao.

Chụp cắt lớp vi tính cần phân tích và phát hiện các tổn thương sau:
1. Phõn tớch tỡnh trng gan, ng mt:
- Phõn tớch du hiu bnh lý gan: tỡnh trng nhu mụ gan, cú x gan, gan nhim
m.
- Phõn tớch tỡnh trng ng mt: cú gión ng mt trong ngoi gan, tỡnh trng
tỳi mt, cú si ng mt trong gan, si OMC, si tỳi mt.
2. Phõn tớch tỡnh trng ti nhu mụ ty
- Ty to lan ta hoc tng vựng.
- B ty khụng rừ nột l tin trin ca viờm, cú phự n bao quanh ty, b ty cũn
u hay khụng u khú phõn bit gianh gii vi t chc xung quanh ty biu hin
phự lp m quanh ty.
Ty khụng to, b ty
khụng rừ do xõm ln lp
m quanh ty.

- Nhu mụ ty trc khi tiờm thuc cn quang, bỡnh thng nhu mụ ty khong
40-60HU, <40 l gim t trng, nu nh tớnh thỡ cú th so sỏnh vi nhu mụ lỏch,
en hn l gim t trng, cú th tn ti nhng tng t trng t nhiờn ca chy
mỏu, nu ch phự n khụng thy thay i t trng trong nhu mụ ty nhng v trớ
khỏc nhau.
- Nhu mụ ty sau khi tiờm thuc cn quang: bt thuc ng nht hay khụng ng
nht, nhu mụ ty lnh sau tiờm thuc t trng cú th lờn n 100-150HU, nhu mụ
ty b hoi t khụng bt thuc, thng cú t trng <30HU. Mc hoi t trờn
CLVT cú th c lng bng cỏch: chn lp ct qua vựng hoi t cú din tớch ty
8


lớn nhất,quan sát và ước lượng diện tích vùng hoại tử so với toàn bộ diện tích tụy
trên lớp cắt đó, đánh giá theo mức độ 0% (không hoại tử), <30%, 30-50%, >50%.

Hoại tử nhu mô tụy trước và
sau tiêm thuốc.

- Tình trạng ống tụy: bình thường không giãn thì không quan sát thấy, giãn khi
quan sát thấy trên các lớp cắt (>4mm).
Giãn ống tụy.

3. Phân tích tình trạng ngoài nhu mô tụy.
- Thể phù nề thấy mờ lớp mỡ quanh tụy với tình trạng tăng tỷ trọng, xóa vách mỡ
trong tuyến, làm cho bờ tụy không rõ.
- Thể hoại tử chảy máu: biểu hiện bởi những ổ dịch ngoài tụy (ổ giảm tỷ trọng),
gianh giới không rõ (20-40HU), được xác định sau khi tiêm thuốc cản quang, các
ổ dịch này cần phải xác định vị trí, số lượng và thể tích, ổ dịch có thể khu trú mặt
trước tụy, phía sau thành sau ổ bụng, vị trí hay gặp là hậu cung mạc nối, khoang
quanh thận trước trái, hiếm gặp ở khoang quanh thận trước phải và cạnh sau
thận.
Đường lan tỏa của dòng viêm
tụy:1: Khoang cạnh thận trước, 2:
Hậu cung mạc nối, 3: Mạc treo đại
tràng ngang, 4: Mạc treo, 5: Dạ
dày, 6: Tá tràng, 7: Tụy, 8: Đại
tràng ngang, 9: Quai ruột, 10:
Thận trái

9


Dòng chảy tụy sang
khoang cạnh thận
trước trái, phải.

4. Các tổn thương phối hợp, không đặc hiệu có thể thấy:
- Thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận có nghĩa là xuất hiện dải tăng tỷ trọng, có khi
>0HU, thường dày >3mm, trên hình ảnh là màu sáng.
- Dày cân sau phúc mạc đặc biệt là cân Gérota trước trái.
- Dày thành các tạng rỗng lân cận.
5. Phân tích các dấu hiệu viêm tụy mãn, ung thư tụy, xâm lấn mạc nối lớn.
6. Phân tích dịch tự do ổ bụng, dịch màng phổi, hay gặp tràn dịch màng phổi bên
trái.
7. Phân tích các biến chứng:
- ổ dịch khu trú: thường thấy ở quanh phía trước tụy, khoang gan thận khoang
lách thận, thường không có vách, tự tiêu đi không để lại biến chứng gì.

ổ dịch mặt trước và quanh tụy

- Apxe tụy: là biến chứng rất nặng của viêm tụy cấp, bắt buộc phải dẫn lưu dưới
da, thường xuất hiện sau 2-4 tuần khi có VTC hoại tử hoặc có dòng chảy hoại tử
quanh tụy. Đó là khối giảm tỷ trọng >20HU, thành dày không đều, bắt thuốc
ngoài vi khối sau tiêm thuốc, có hơi bên trong khối gây ra bởi vi khuẩn yếm khí,
cũng có thể là do thủng vào đường tiêu hóa. Nếu không có hơi có thể chọc thăm
dò và xét nghiệm vi khuẩn.
- Nang giả tụy: điển hình là ổ dịch không có vỏ (0-20HU) giới hạn bởi vỏ giả, có
thể không đồng nhất do mảnh hoại tử chảy máu viêm nhiễm hay dò vào ống tiêu
hóa. Kích thước rất thay đổi, vị trí hay gặp 85% ở vùng thân đuôi tụy, 15% nằm
vùng đầu tụy, có thể khu trú xa tụy như tiểu khung, trung thất, có khi dưới bao
trong nhu mô lách, gan, thận. Số lượng thường 1 nhưng đôi khi có thể có tới 2
hoặc 3 nang. Nang giả tụy có thể gây ra biến chứng như chèn ép gây tắc mật, tắc
ruột, chảy máu trong nang hoặc chảy máu tiêu hóa, vỡ vào trong ổ bụng, bội
nhiễm và thành ổ apxe.

10


Nang gi ty

- Thng hoc hoi t ng tiờu húa.
- Bin chng mch mỏu:
- Gi phng ng mch hay gp M lỏch, M ty, M vnh v.
- Huyt khi TM mc treo hay TM lỏch.
- Thụng ng tnh mch thng TM lỏch.

Gi phng ng mch lỏch

8. Tiờn lng viờm ty cp qua chp CLVT
- Ngi ta dựng cỏch phõn loi ca Balthazar để đánh giá mức độ viêm tụy:
- Bc A: Ty bỡnh thng.
- Bc B: Ty to ton b hoc khu trỳ, b ty khụng u.
- Bc C: Mt lp m quanh ty, ty to v khụng ng nht t trng.
- Bc D: Viờm hoc cú dch n c quanh ty.
- Bc E: Viờm hoc nhiu dch quanh ty hoc cú hi quanh ty. Bc A,
B ớt bin chng ngc vi bc C, D, E cú nhiu bin chng.
- Phõn loi ca Balthazar ci tin: bng tiờn lng ny l phi hp hai yu t:
tỡnh trng viờm v mc hoi t ca ty nờn cú chớnh xỏc cao.
Viờm ty v viờm xung quanh ty
Hoi t nhu mụ ty
Bc A: (0 im)
Khụng cú hoi t (0 im)
Bc B (1 im)
Hoi t <30% (2 im)
Bc C (2 im)

Hoi t 30-50% (4 im)
Bc D (3 im)
Hoi t >50% (6 im)
Bc E (4 im)
Tng s (ti a 10 im)
Cn c vo s im s tiờn lng c mc tn thng v nguy c bin
chng ca bnh nhõn.
9. Ch nh in quang can thip: dn lu ỏp xe tu, nang gi tu, cỏc bin
chng mch mỏu.
6. Apxe lách
- Rất hiếm gặp nhưng tăng lên ở những bệnh nhân Sida. Biểu hiện dưới dạng
nhiều ổ như trong apxe gan.
11


- Rất hiếm gặp có hơi nhưng có thể có vách, đặc biệt trên hình ảnh siêu âm.
- Cắt lớp vi tính cho phép khu trú chính xác ổ apxe, hướng dẫn lưu qua da. Có thể
lan tỏa xung quanh lách (apxe dưới hoành).
- Trên siêu âm và cắt lớp vi tính cần chẩn đoán phân biệt với:
- Tổn thương u đặc biệt là u hạch, có thẻ nhỏ hoặc nhiều. Chọc dò sinh thiết
cho phép chẩn đoán.
- Nhồi máu lách có hình tam giác và ở vùng ngoại vi dưới bao lách, không
gây biến đổi bờ lách.
Ap xe lách trên CLVT

7. Tổn thương viêm nhiễm thận
- Trước bệnh cảnh đau hố thắt lưng phải với sốt không đều và rét run đầu tiên phải
nghĩ tới viêm nhiễm thận. Hướng chẩn đoán phụ thuộc vào kết quả film không
chuẩn bị và siêu âm.
- Film không chuẩn bị có thể tìm thấy:

- Sỏi cản quang trên đường niệu.
- Tắc ruột chức năng.
- Thận to hoặc có dấu hiệu tràn dịch quanh thận.
- Hình hơi nhỏ trong hố thận hiếm gặp.
- Siêu âm đánh giá dấu hiệu lan tỏa của của đường niệu và so sánh với thận bên
đối diện. Siêu âm có thể thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn như sỏi nhưng nếu tiến
triển nặng phải dẫn lưu thận cấp cứu dưới da.
- Trong cấp cứu không có chỉ định thăm khám hình ảnh nhưng trên cắt lớp vi tính
sau tiêm nhanh thuốc cản quang có thể tìm thấy giảm tỷ trọng hình tam giác đỉnh
nằm ở trung tâm đấy nằm ở ngoại vi, bờ bên giới hạn không rõ.

Hình giảm tỷ trọng hình tam giác nằm ở ngoại vi trên CLVT

- Apxe thận: Thường là tiến triển của viêm bể thận cấp tính.

12


Apxe thận trên siêu âm- CLVT

Sau tiêm nhanh thuốc cản quang cho phép thấy:
- Giai đoạn viêm cấp tính khu trú: Khối giảm tỷ trong gây biến đổi nhẹ bờ
thận.
- Giai đoạn apxe: Giảm tỷ trọng thường rất to, có thể có hiệu ứng khối trên
các khoang thận, chứa dịch không đồng nhất.
- Những biến đổi quanh thận có thể phối hợp: Dày cân, ổ mủ quanh thận.
Tổn thương quanh thận có thể dẫn tới lan tỏa các cấu trúc lân cận như apxe cơ đái
chậu.
Cắt lớp vi tính còn phân biệt tổn thương có còn tụ mủ hay không, apxe hóa
cần dẫn lưu qua da hay phẫu thuật.

- Tràn dịch quanh thận với dày cân quanh thận biểu hiện bởi viêm tấy
quanh thận (phlegmon péri-néphrique).

Apxe cạnh thận phải, lan ra vùng thắt lưng phải

13


Viêm bể thận hoại tử: Có hơi ở đài bể
thận niệu quản trên film không
chuẩn bị, giãn đầi bể thận trên siêu
âm và có nốt rỗng âm

Viêm bể thận hoại tử: Trên siêu âm bờ thận không rõ, trên CLVT
có hơi ở trong thận và khoang cạnh thận trước trái

- Viêm bể thận hoại tử (Pyélonéphrite emphysémateuse): Hay gặp ở người đái
đường, trên cắt lớp vi tính thấy hơi trong khoang quanh thận, nhu mô thận, đường
bài xuất. Hơi này cũng có thể phát hiện bằng siêu âm: dấu hiệu thận càng khó
thăm dò hoặc dấu hiệu thận mờ dần (rien évanescent), hoặc thận câm. Trên film
không chuẩn bị cũng có thể thấy hơi.
8. Túi thừa đại tràng
8.1. Túi thừa đại tràng phải
- Siêu âm tìm thấy tổn thương nhỏ giảm âm, không đồng âm (có hơi), hình vệ tinh
trên thành đại tràng dày với sự biến đổi lớp mỡ quanh đại tràng.
- Trên cắt lớp vi tính có thể tìm thấy khối cạnh đại tràng hoặc hình sỏi phân. Lớp
mỡ quanh đại tràng cũng biến chất.
- Túi thừa khu trú có thể tiến triển thành viêm tấy hoặc apxe. Trong trường hợp
không thấy hình ruột thừa bình thường không thể loại trừ viêm ruột thừa. Trong
tất cả các trường hợp cần bàn luận với thủng của u manh tràng hay đại tràng phải.

8.2. Túi thừa sigma
- Film chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị.
- Chụp lavement với thuốc cản quang nước để thay thế film không chuẩn bị có thể
thấy:
- Đối quang một phần hay hoàn toàn túi thừa.
- Dấu hiệu hẹp viêm nhiễm, trên đoạn dài >6-10cm, vuông góc với đoạn
hẹp này có thể thấy đối quang của cổ túi thừa như hình kim (spicule).

14


- Dấu hiệu gián tiếp ổ dịch cạnh đại tràng ở đoạn ngay cạnh sigma và nhất
là chỗ nối trực tràng- sigma nhưng cũng có thể tìm thấy ở đoạn xa, trên đại tràng
phải và manh tràng.
Thực vậy film không chuẩn bị để chẩn đoán túi thừa manh rất hạn chế, và tất cả
những dấu hiệu để khẳng định phải là cắt lớp vi tính và siêu âm. Nhưng để chẩn
đoán adénocarcinome sigma thì chụp lavement có độ nhạy và đặc hiệu hơn các kỹ
thuật khác.
- Cắt lớp vi tính cho phép nhìn thấy:
- Hình túi thừa tròn nằm trong lòng đại tràng, có thể chứa hơi, hoặc chất
cản quang, không thấy hình túi thừa không thể kết luận chẩn đoán.
- Xâm lẫn lớp mỡ quanh sigma bởi những tổ chức mô.
- Dày thành sigma: Sự dày này ở chu vi, đối xứng, vừa phải, nối dần dần với
đại tràng bình thường. Rất dễ đánh giá nếu đại tràng sigma căng bởi sự bơm hơi
trực tràng hoặc lavement với thuốc cản quang nước. Sự dày này không đặc hiệu và
có thể là do phì đại cơ hoặc xơ trong cơ.

Túi thừa sigma: Xâm lấn mỡ quanh sigma, dày thành đại tràng,
không có hơi ngoài ống tiêu hóa, nhiều túi thừa nhỏ

- Viêm tấy có hình ảnh tỷ trọng mô, giới hạn không rõ.
- Apxe tích mủ chứa dịch có mức hơi, thành thấy rõ, có thể to và lan tỏa đi
xa.
- Dò sigma- bàng quang.
- Biến chứng hiếm gặp (tắc ruột non, ứ nước thận niệu quản, viêm phúc
mạc, huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, viêm tĩnh mạch cửa).
Siêu âm trong những tình huống khó khăn thì phải thăm khám bằng cắt lớp vi
tính.
Trên thực tế ở giai đoạn cấp tính, cắt lớp vi tính:
- Cho phép loại trừ bệnh lý ngoài đường tiêu hóa, và nhất là bệnh lý niệu
quản và phần phụ.
- Khẳng định chẩn đoán có túi thừa sigma.
- ước lượng biến chứng cạnh đại tràng sigma.
- Có thể hướng dẫn dẫn lưu apxe với KT >3- 4 cm.
- Độ nhạy chẩn đoán của cắt lớp vi tính là 79-95%.
- Không cho phép loại ung thư sigma, hoặc phối hợp với túi thừa, hoặc biến
chứng của thủng và thấy hình khối không thể phan biệt với biến chứng giả u của
sigma.
15


Siêu âm cho phép thấy dày thành đại tràng, bởi 2 lớp, dày lớp trong, tăng âm và
không đồng âm, lớp ngoại vi mỏng và giảm âm.
CLVT thấy dày thành đại tràng, từ sigma cho tới tận manh tràng, nhưng cũng có
thể trên từng đoạn.
9. Viêm phúc mạc
- Viêm ruột thừa hoặc sigma hoặc viêm túi mật, túi thừa đại tràng phải có thể gây
biến chứng viêm phúc mạc với đau bụng sốt phản ứng và co cứng.
- Siêu âm hoặc cắt lớp vi tính có thể thấy tràn dịch, khí nhiều hay ít và có vách
trong ổ bụng, dày phúc mạc, xâm lấn lớp mỡ mạc treo hoặc mạc nối và các dấu

hiệu liên quan đến nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa có sỏi
phân

10. Thủng tạng rỗng
- Nguyên nhân:
- Thủng ổ loét dạ dày hành tá tràng là hay gặp nhất.
- Ngoài ra có thể do chấn thương, hiếm gặp do lao thương hàn.
- Dấu hiệu Xquang:
- Sớm:
+ Dấu hiệu duy nhất là liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc cả hai bên,
bên phải gặp nhiều hơn bên trái, ở bên trái thường khó xác định hơn vì dễ
lẫn với túi hơi dạ dày. Kích thước liềm hơi có thể rất nhỏ (như sợi chỉ), có
thể rất lớn như hình lưỡi liềm.
Hình liềm hơi trên film
bụng không chuẩn bị

+ Trong trường hợp thủng DII tá tràng có thể thấy hơi bao quanh
thận phải.
- Muộn:
+ Có thể thấy hình liềm hơi dưới hoành có mức nước ngang đi kèm.
16


+ Các quai ruột phù nề, có dịch giữa các quai ruột và rãnh thành đại
tràng hai bên (dấu hiệu Laurell +).
+ Mờ toàn bộ ổ bụng do viêm phúc mạc.
Tràn khí ổ bụng
trên CLVT

Bóng khí khu trú do thủng túi thừa
- Cần chẩn đoán phân biệt với:
+ Túi hơi dạ dày, hơi trong đại tràng góc gan góc lách.
+ Thoát vị khe hoành.
+ Những vị bất thường của ruột.
Giả tràn khí màng bụng (Hình
chồng của đại tràng)

- Có liềm hơi là dấu hiệu có giá trị tuyệt đối để chẩn đoán, nhưng cũng có
khoảng 20% thủng tạng rỗng không có liềm hơi. Tuyệt đối không được uống
baryt để chẩn đoán xác định.
11. Thiếu máu cấp tính ruột mạc treo
- Thường rất khó chẩn đoán và chẩn đoán muộn.
- Nguyên nhân do huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch.
- Cần phải chẩn đoán sớm để có những cải thiện về tiên lượng.
17


Huyết khối trong TM mạc treo
tràng dưới, thành ruột dày (BN điều
trị thuốc chống đông)

Khí trong mạch mạc treo và khí TMC,
dấu hiệu rất nặng
12. Chảy máu sau phúc mạc
- Bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau có thể thấy sốc chảy máu hoặc thấy khối máu
tụ sau phúc mạc.
- Cắt lớp vi tính khẳng định có máu tụ và đánh giá:
- Giai đoạn cấp: Máu tụ là mảng tăng tỷ trọng tự phát (70HU), trước khi

tiêm thuốc cản quang.
- Giai đoạn muộn, tỷ trọng của máu tụ giảm, đồng tỷ trọng hoặc không, có
thể giả u hoại tử hoặc apxe.
- Sau tiêm thuốc máu tụ không tăng tỷ trọng, ngoài trường hợp chảy máu từ
các mạch máu lớn thường trực tiếp xác định được.
- Bệnh cảnh xơ vữa động mạch, phồng động mạch chủ: Máu tụ có thể nhỏ, đơn
giản là làm mờ đi lớp mỡ quanh động mạch chủ, có thể lan tỏa trong khoang
quanh thận, khoang cạnh thận, và khoang cơ đái chậu. Cắt lớp vi tính xác định
được đường kính động mạch chủ, thành có vôi hóa, đôi khi có thể nhìn thấy trực
tiếp lỗ hổng của thành túi phồng mở vào trong khối máu tụ sau phúc mạc.

Nứt dò túi phồng ĐMC

18


Nứt túi phồng gây máu tụ lớn sau phúc mạc

- Bệnh cảnh lâm sàng rối loạn đông máu: Xác định bằng xét nghiệm. Không có
chấn thương, máu tụ sau phúc mạc được xác định bằng cắt lớp vi tính, đơn thuần
siêu âm có thể nhầm máu tụ ở khoang cơ đái chậu, thượng thận, và thận.
- Tràn dich sau phúc mạc dưới dạng máu tụ tự phát: Xác định dễ dàng khi thấy
máu tươi. ở giai đoạn muộn cần phải chẩn đoán phân biệt với khối giảm tỷ trọng
hoặc dịch sau phúc mạc. Nếu máu tụ đã được xác định thì cần phải tìm tổn thương
gây ra máu tụ tự phát như u thận lành tính (angiomyolypome), hoặc ác tính, u
thượng thận.
13.Tắc ruột non
- Định khu chỗ tắc có thể dùng film không chuẩn bị:
- Hội chứng trên chỗ tắc biểu hiện bởi căng dịch hơi ở phía trước tổn
thương.

- Hội chứng dưới tổn thương thường rất khó đánh giá.
- Hội chứng ngoại lệ nhìn thấy ngoài chỗ tắc (tắc mật, dị vật).
- Film không chuẩn bị:
- Hình mức nước hơi nằm giữa ổ bụng và sắp xếp theo hình bậc thang từ hố
chậu phải sang hạ sườn trái đôi khi có hình đèn xếp, vòm hơi rộng và thấp.
Tắc ruột non

- Cắt lớp vi tính có thể khẳng định tắc ruột cơ học ruột non và đánh giá chính xác
chỗ tắc:
- Quai ruột trên tổn thương giãn, chứa đầy dịch có thể có hơi.
- ống tiêu hóa dưới tổn thương xẹp.
- Vùng chuyển tiếp giữa ruột giãn và không giãn dễ dàng xác định.
19


- Cắt lớp vi tính tìm những dấu hiệu nặng như quai ruột nghẹt với dày thành ruột,
tràn dịch ổ bụng khu trú, không được chậm trễ can thiệp ngoại khoa (nguy cơ
thiếu máu và thủng).
- Cắt lớp vi tính còn có thể biết được nguyên nhân tắc:
- Lồng ruột non cấp tính, với hình khối tổ chức hình lưỡi liềm hoặc có hình
nhân đồng tâm mà sự mất phân hóa là dấu hiệu nặng. Đối người lớn lồng ruột
thường do u đại tràng có thể nhìn thấy trên cắt lớp vi tính như lymphome, lipome,
adénocercinome...
- Thoát vị nghẹt.

Tắc ruột sau mổ do thoát vị nội

- Tắc mật mà cắt lớp vi tính thấy sỏi trong ruột và có khí trong đường mật
là dấu hiệu của dò mật ruột.

Có khí trong đường mật và vị trí túi mật,
quai ruột non giãn, có sỏi (tắc ruột do
thủng túi mật)

- Dây chằng ngoại lệ có thể nhìn thấy trên cắt lớp vi tính mà chẩn đoán
được trước tắc ruột non cơ giới với vùng chuyển tiếp đột ngột giữa hội chứng trên
20


và dưới tổn thương, không phát hiện được tắc hay gặp ở bệnh nhân đã can thiệp
ngoại khoa bụng một lần hay nhiều lần.

Tắc ruột chỗ chuyển tiếp do u bã thức ăn

14. Tắc đại tràng
- Film không chuẩn bị: Hình mức nước hơi nằm ngoài rìa ổ bụng (dọc theo khung
đại tràng), vòm hơi hẹp và cao.
Tắc đại tràng

- Nếu tồn tại dấu hiệu thắt ruột bởi xoắn sigma hoặc manh tràng cần phải cởi xoắn
ngoại khoa cấp cứu. Cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính.
- Khi không có dấu hiệu tắc ruột, hội chứng tổn thương không trực tiếp khẳng
định trên film không chuẩn bị, có thể tìm thấy những dấu hiệu nghi ngờ của apxe,
phải nghĩ đến các dấu hiệu nhiễm trùng.
- Trong hoàn cảnh viêm nhiễm người ta thích chụp cắt lớp vi tính bởi vì:
21


- Cắt lớp vi tính khẳng định tắc cơ học và chỗ tắc (giãn trên tổn thương
cũng có thể cả ruột non, hội chứng dưới tổn thương thấy đại tràng dưới chỗ hẹp và

trực tràng không dãn. vùng chuyển tiếp đôi khi với dấu hiệu trực tiếp của tắc).

Các quai ruột non giãn do u manh tràng

- Cắt lớp vi tính thấy được nguyên nhân tắc: U ác tính với chỗ hẹp ngắn,
không biến đổi mỡ quanh đại tràng, túi thừa sigma thấy hẹp dài và biến đổi mỡ
quanh đại tràng.

Giãn đại tràng phải và đại tràng ngang chỗ
chuyển tiếp do u (adénocarcinome đại tràng
trái)

- Cắt lớp vi tính còn biết được biến chứng túi thừa thủng: Viêm tấy với biến
đổi mỡ quanh đại tràng, apxe quanh đại tràng, có thể gây ra tắc ruột non.
.
22