Luận văn Y tế: Liên quan giữa hình thái noãn với kết quả thụ tinh và hình thái phôi trong kỹ thuật ICSI

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
FSH

: Follicle Stimulating Hormon
Hormon kích nang trứng

hCG

: Human Chorionic Gonadotropin

ICSI

: IntraCytoplasmic Sperm Injection
Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn

IVF

: In-Vitro Fertiliztion
Thụ tinh trong ống nghiệm

LH

: Luteinizing Hormon
Hormon hoàng thể hóa

NST

: Nhiễm sắc thể

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sự sinh noãn 3
1.1.1. Các giai đoạn phát triển của tế bào dòng noãn 3
1.1.2. Các giai đoạn phát triển của nang trứng 5
1.1.3. Sự phóng noãn

6

1.2. Hình thái noãn trước ICSI/IVF 7
1.2.1. Đánh giá trưởng thành về nhân

7

1.2.2. Đánh giá các yếu tố ngoài bào tương noãn

7

1.2.3. Đánh giá các yếu tố trong bào tương noãn

9

1.3. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn 11

1.3.1. Lịch sử phát triển kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
11
1.3.2. Quá trình thụ tinh diễn ra trong ICSI
1.3.3. Đánh giá thụ tinh trong ICSI

12

13

1.4. Sự phát triển của phôi TTTON 14
1.4.1. Sự phát triển của phôi tiền làm tổ 14
1.4.2. Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân cắt

15

1.5. Liên quan giữa hình thái noãn với kết quả TTTON 17
1.5.1. Liên quan hình thái màng trong suốt với kết quả TTTON

17

1.5.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn với kết quả TTTON
19
1.5.3. Liên quan hình thái hình thái thể cực thứ nhất với kết quả
TTTON 20


1.5.4. Liên quan hình thái bào tương noãn với kết quả TTTON:

21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu

23

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

23

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.1.3. Số lượng đối tượng 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2. Phương pháp tiến hành và thu thập số liệu
2.2.3. Đánh giá thụ tinh và hình thái phôi
2.3. Các chỉ số nghiên cứu

24

30

30

2.3.1. Các chỉ số về đặc điểm mẫu nghiên cứu 30
2.3.2. Các chỉ số về kết quả thụ tinh và phân loại phôi

31

2.3.3. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

31

2.4. Nhập và xử lý số liệu

35

2.4.1. Nhập số liệu 35
2.4.2. Xử lý số liệu 35
2.4.3. Sai số trong nghiên cứu

35

2.5. Đạo đức nghiên cứu 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37
3.1.1. Kích thước trung bình noãn

37

3.1.2. Các đặc điểm hình thái noãn theo phân độ VSRM

38

3.1.3. Đặc điểm kết quả thụ tinh - phôi 44
3.2. Liên quan giữa đặc điểm hình thái noãn và kết quả thụ tinh
3.2.1. Liên quan hình thái màng trong suốt và kết quả thụ tinh:

47
47

3.2.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và kết quả thụ tinh:
48
3.2.3. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất và kết quả thụ tinh:

49

3.2.4. Liên quan hình thái bào tương, các bào quan và kết quả thụ tinh
50
3.3. Liên quan giữa đặc điểm hình thái noãn và hình thái phôi 53
3.3.1. Liên quan hình thái màng trong suốt và hình thái phôi

53

3.3.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và hình thái phôi 54
3.3.3. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất và hình thái phôi

55

3.3.4. Liên quan hình thái bào tương các bào quan và hình thái phôi
55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

57

4.1. Bàn luận theo đặc điểm đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Kích thước trung bình noãn

57

57

4.1.2. Phân bố đặc điểm hình thái noãn 59
4.1.3. Đặc điểm kết quả thụ tinh- tạo phôi

65

4.2. Bàn luận theo mối liên quan đặc điểm hình thái noãn với kết quả thụ
tinh

67

4.2.1. Liên quan hình thái màng trong suốt và kết quả thụ tinh

67

4.2.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và kết quả thụ tinh 68
4.2.3. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất và kết quả thụ tinh

69

4.2.4. Liên quan hình thái bào tương, bào quan và kết quả thụ tinh
70
4.3. Bàn luận theo mối liên quan đặc điểm hình thái noãn với hình thái phôi
73
4.3.1. Liên quan hình thái màng trong suốt với hình thái phôi

73

4.3.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn với hình thái phôi 73

4.3.3. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất với hình thái phôi

74

4.3.4. Liên quan hình thái bào tương, các bào quan với hình thái phôi
75
KẾT LUẬN

78

KIẾN NGHỊ

80

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Liên quan giữa hình thái màng trong suốt và kết quả TTTON
17

Bảng 1.2.

Liên quan giữa hình thái khoảng quanh noãn và kết quả

TTTON

Bảng 1.3.

19

Liên quan giữa hình thái thể cực thứ nhất và kết quả TTTON
20

Bảng 1.4.

Liên quan giữa hình thái bào tương noãn và kết quả TTTON
21

Bảng 2.1.

Các tiêu chuẩn đánh giá hình thái yếu tố ngoài bào tương noãn
32

Bảng 2.2.

Các tiêu chuẩn đánh giá hình thái yếu tố trong bào tương noãn
33

Bảng 2.3.

Các tiêu chuẩn đánh giá thụ tinh

34

Bảng 2.4.

Các tiêu chuẩn đánh giá hình thái phôi ngày 2

Bảng 2.5.

Tiêu chuẩn đánh giá tinh dịch đồ

Bảng 3.1.

Các kích thước trung bình noãn 37

Bảng 3.2.

Đặc điểm hình thái noãn theo phân độ VSRM

Bảng 3.3.

Liên quan hình thái màng trong suốt và kết quả thụ tinh 47

Bảng 3.4.

Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và kết quả thụ tinh

34

35
38

48

Bảng 3.5.

Yếu tố nguy cơ độ rộng khoảng quanh noãn đến thoái hóa sau
ICSI 49

Bảng 3.6.

Liên quan thể cực thứ nhất và kết quả thụ tinh

49


Bảng 3.7.

Liên quan hình thái bào tương với kết quả thụ tinh 50

Bảng 3.8.

Liên quan giữa các bào quan với kết quả thụ tinh

Bảng 3.9.

Liên quan hình thái màng trong suốt và hình thái phôi

52
53

Bảng 3.10. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và hình thái phôi 54
Bảng 3.11. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất và hình thái phôi
Bảng 3.12. Liên hình thái bào tương và hình thái phôi

55

55

Bảng 3.13. Liên quan giữa các bào quan với hình thái phôi

56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ thụ tinh và tạo phôi........................................................44

Biểu đồ 3.2.

Kết quả thụ tinh.......................................................................45

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm phân loại phôi.........................................................46


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Sự hình thành và phát triển của noãn 4

Hình 1.2.

Các giai đoạn phát triển của nang trứng

Hình 1.3.

Phân loại noãn theo sự trưởng thành về nhân

Hình 1.4.

Phân loại hình thái màng trong suốt 8

Hình 1.5.

Phân loại hình thái khoảng quanh noãn

Hình 1.6.

Phân loại hình thái thể cực thứ nhất 9

Hình 1.7.

Phân loại độ mịn bào tương noãn

Hình 1.8.

Phân loại hình thái thể vùi

Hình 1.9.

Phân loại hình thái không bào 10

6
7

8

9

10

Hình 1.10. Phân loại hình thái lưới nội bào không hạt 11
Hình 1.11. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

11

Hình 1.12. Hình thái thụ tinh của hợp tử 13
Hình 1.13. Các giai đoạn phát triển của phôi
Hình 1.14. Độ đồng đều của phôi bào

16

Hình 1.15. Phân loại mảnh vỡ bào tương phôi
Hình 2.1.

15
16

Hệ thống kính hiến vi đảo ngược có camera kết nối máy tính
26

Hình 2.2.

Thước đo chuẩn và hiệu chỉnh thước đo của camera ở vật kính
20X 27

Hình 2.3.

Đo độ dầy màng trong suốt

28

Hình 2.4.

Đo kích thước khoảng quanh noãn

Hình 2.5.

Đo thể cực thứ nhất, đường kính noãn

Hình 3.1.

Phân loại hình thái màng trong suốt 39

29
30


Hình 3.2.

Phân loại hình thái khoảng quanh noãn

Hình 3.3.

Phân loại hình thái thể cực thứ nhất 41

Hình 3.4.

Phân loại thái bào tương theo độ mịn 41

Hình 3.5.

Phân loại hình thái thể vùi

Hình 3.6.

Phân loại hình thái không bào 43

Hình 3.7.

Phân loại hình thái lưới nội chất trơn 44

Hình 3.8.

Hình thái thụ tinh 45

Hình 3.9.

Hình thái phôi ngày 2

42

46

Hình 3.10. Hình thái độ đàn hồi màng bào tương51

40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Noãn có vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển của phôi.
Sự hình thành và phát triển của noãn chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố vi môi
trường do buồng trứng và nang trứng tiết ra [1],[2]. Trong chu kỳ tự nhiên,
phần lớn các nang trứng thoái triển, chỉ có một nang trứng được chọn lọc phát
triển vượt trội và gây phóng noãn hàng tháng. Chính vì thế, việc sử dụng các
thuốc nội tiết để kích thích buồng trứng gây trưởng thành nhiều nang trứng
thay vì bị thoái triển có thể ảnh hưởng tới chất lượng noãn [3].
Chất lượng noãn được đánh giá trên nhiều khía cạnh: hình thái, cấu trúc
di truyền, cấu trúc phân tử, sự chuyển hóa… Để đánh giá các khía cạnh di
truyền, phân tử, chuyển hóa đòi hỏi phải có phương tiện hỗ trợ phức tạp và
can thiệp sâu vào noãn, nên mới chỉ được thực hiện trên mô hình động vật.
Tại các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) việc đánh giá chất
lượng noãn chủ yếu dựa trên hình thái được quan sát trên kính hiển vi quang
học, không can thiệp không ảnh hưởng tới noãn.
Trong kỹ thuật IVF cổ điển, việc đánh giá hình thái noãn gặp nhiều khó
khăn do có sự bao phủ của tế bào hạt quanh noãn. Năm 1992, với sự ra đời
của kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra cytoplasmic sperm
injection - ICSI), nhờ tách bỏ tế bào hạt mà nhiều yếu tố hình thái noãn được

đánh giá chi tiết hơn: sự trưởng thành của nhân, bào quan, hình thái màng
trong suốt, thể cực thứ nhất, thoi vô sắc… Cùng trong năm này, lần đầu tiên
Van Blerkom và Henry đề cập tới khái niệm “cytoplasmic dysmorphisms” những mô tả bất thường về bào tương hoặc một số khiếm khuyết của hình thái
noãn. Những bất thường xuất hiện sớm trong quá trình trưởng thành của noãn
có thể gây thất bại thụ tinh và liên quan đến dị bội thể, trong khi những bất
thường xuất hiện muộn hơn gây ảnh hưởng tới sự phát triển tiếp theo của phôi
cho dù thụ tinh diễn ra bình thường [4],[5],[6].


2

Các bất thường của noãn được phân loại thành nhóm bất thường trong
bào tương noãn như: sự thay đổi mật độ hạt của bào tương, xuất hiện các dạng
thể vùi, thoi vô sắc…; và các bất thường ngoài bào tương: hình thái thể cực
thứ nhất, màng trong suốt, khoảng quanh noãn [5]. Hơn 50% số noãn thu
được sau chu kỳ kích thích buồng trứng có 1 hoặc nhiều hơn các đặc điểm bất
thường, tuy nhiên cơ chế gây ra những đặc điểm này vẫn chưa thực sự sáng tỏ
[7]. Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm ra mối liên quan giữa đặc
điểm hình thái noãn với kết quả thụ tinh, hình thái phôi cũng như tiên lượng
khả năng có thai, nhưng kết quả hiện vẫn còn gây nhiều tranh cãi [8].
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của hình
thái noãn đến kết quả TTTON; việc lựa chọn phôi chuyển chủ yếu vẫn dựa
trên các đặc điểm hình thái của phôi, mà chưa quan tâm nhiều đến nguồn gốc
của noãn. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Liên quan
giữa hình thái noãn với kết quả thụ tinh và hình thái phôi trong kỹ thuật
ICSI”. Đề tài có các mục tiêu:
1. Mô tả hình thái noãn trưởng thành trước ICSI.
2. Đánh giá mối liên quan giữa hình thái noãn trưởng thành với kết
quả thụ tinh và hình thái phôi ngày 2.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự sinh noãn
1.1.1. Các giai đoạn phát triển của tế bào dòng noãn
 Noãn nguyên bào:
Vào cuối tuần thứ 3 của phôi, các tế bào sinh dục nguyên thủy được
hình thành trên thành túi noãn hoàng, sau đó di cư theo mạc treo ruột lưng
đến mầm tuyến sinh dục, trên đường đi nó nguyên phân liên tục tăng nhanh
về số lượng. Tới tuần thứ 6, tế bào sinh dục nguyên thủy trở thành noãn
nguyên bào, tiếp tục nguyên phân tích cực, một số noãn nguyên bào bắt đầu
biệt hóa thành noãn bào 1.
 Noãn bào 1:
Từ tháng thứ 3 - 5 của thai kỳ, noãn nguyên bào bắt đầu quá trình giảm
phân, nhưng dừng lại ở cuổi kỳ đầu của lần phân chia thứ nhất, tạo thành noãn
bào 1, còn gọi là noãn sơ cấp giai đoạn GV (Germinal Vesicle) chứa bộ NST
2n, màng nhân vẫn còn. Từ khi sinh ra tới trước khi dậy thì, buồng trứng bé
gái chỉ chứa toàn noãn bào 1.
 Noãn bào 2:
Sau khi có đỉnh LH vào mỗi chu kỳ kinh, noãn bào 1 chứa trong nang
trứng chín (nang de Graff) mới bắt đầu quá trình trưởng thành, bao gồm sự
trưởng thành về nhân và bào quan noãn.
Sự trưởng thành về nhân đánh dấu bằng việc noãn bào 1 hoàn thành lần
phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân, bộ NST được chia đôi, kết quả
sinh ra 2 tế bào chứa bộ NST đơn bội: 1 lớn chứa phần lớn bào tương và toàn
bộ bào quan có chức năng sinh dục, 1 nhỏ gọi là thể cực thứ nhất; noãn này
được là noãn bào 2 hay noãn MII [9].

4

Sự trưởng thành của các bào quan thể hiện trong việc thay đổi và sắp
xếp lại của một số bào quan trong bào tương noãn như: bộ khung tế bào, lớp
hạt vỏ, lưới nội bào; tổng hợp và điều chỉnh protein và ARN thông tin, tái
hoạt hóa các phản ứng hóa sinh và phản ứng phân tử nhằm cung cấp chất liệu
cần thiết cho thụ tinh, sự phát triển và làm tổ của phôi [2].
Sự trưởng thành về nhân và bào quan phải diễn ra đồng bộ mới đảm
bảo khả năng thụ tinh của noãn, cũng như phát triển của phôi sau này.
Noãn bào 2 tiếp tục quá trình phân bào giảm nhiễm nhưng dừng lại ở
biến kỳ 2 cho đến khi được thụ tinh, quá trình giảm phân mới hoàn thành, giải
phóng ra thể cực thứ 2 [9].

Hình 1.1. Sự hình thành và phát triển của noãn [9]


5

1.1.2. Các giai đoạn phát triển của nang trứng
Nang trứng là túi chứa noãn tập trung ở vùng vỏ, giữa tổ chức liên kết
dưới màng trắng. Trong buồng trứng có thể thấy nang trứng ở tất cả các giai
đoạn phát triển.
 Nang trứng chưa phát triển:
Là các nang trứng nguyên thủy có kích thước 40 µm chiếm 90 - 95%
tổng số nang của buồng trứng, được tạo thành tại vỏ buồng trứng khi thai
được 6 - 9 tháng. Số lượng nang trứng nguyên thủy giảm nhanh từ sau khi
sinh (khoảng 2 triệu nang) đến lúc dậy thì (còn khoảng 300 nghìn nang), đến
khi mãn kinh khó tìm thấy nang trứng nguyên thủy trong buồng trứng.
 Nang trứng phát triển:

Chỉ từ khi dậy thì đến khi mãn kinh, trong buồng trứng mới thấy những
nang trứng đang phát triển bao gồm: các nang trứng nguyên phát, nang trứng
đặc, nang trứng có hốc, nang trứng có hốc điển hình, nang trứng chín.
Sự phát triển của nang trứng bao gồm những sự kiện chính: (1) sự tăng
sinh và biến đổi về hình thái, chức năng của tế bào hạt bao quanh nang trứng;
(2) sự hình thành màng trong suốt do chế tiết của tế bào hạt và noãn bào 1; (3)
sự hình thành và tăng nhanh kích thước dịch hốc nang, từ đó nang trứng tăng
nhanh kích thước từ 40 µm đến 20 mm [9].
Nang trứng có vai trò rất quang trọng trong sự phát triển của noãn.
Nang trứng cung cấp các yếu tố vi môi trường, các tín hiệu phân tử hóa học
kích thích sự tăng trưởng của noãn bào 1, đồng thời điều khiển sự trưởng
thành của noãn: (1) duy trì tình trạng ngừng phân bào của noãn trong suốt thời
kỳ phát triển của nang trứng, (2) tái khởi động quá trình phân bào giảm nhiễm
của noãn ở nang trứng chín, (3) hỗ trợ cho sự trưởng thành của các bào quan
trong noãn [10],[11].


6

Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của nang trứng [2]
1.1.3. Sự phóng noãn
Một chu kỳ phát triển của nang trứng bao gồm chuỗi các sự kiện diễn
ra một cách có trật tự: sự chiêu mộ các nang trứng, sự chọn lọc các nang
trứng, sự vượt trội của một nang trứng, trưởng thành và phóng noãn.
Sự chiêu mộ sơ cấp diễn ra liên tục từ thai nhi đến hết đời sống sinh sản
của người phụ nữ, cơ chế hiện chưa được biết rõ. Sau đó, vào đầu mỗi chu kỳ
kinh, trong số các nang đã được chiêu mộ sơ cấp sẽ có một vài nang tiếp tục
được chiêu mộ thứ cấp, được chọn lọc phát triển tiếp. Sự phát triển này phụ
thuộc vào hormone FSH và LH.
Khoảng giữa chu kỳ kinh, thường chỉ có một nang duy nhất phát triển

vượt trội và phóng noãn, những nang còn lại thoái triển. Sự phóng noãn diễn
ra do tác dụng của đỉnh LH [12].


7

1.2. Hình thái noãn trước ICSI/IVF
Một số trung tâm trên thế giới cũng xây dựng hệ thống thang điểm
riêng để đánh giá noãn/ phôi. Nhằm mục đích thống nhất về thuật ngữ và đưa
ra một đồng thuận chung cho đánh giá hình thái noãn/ phôi, hội nghị quốc tế
do tổ chức Alpha và hiệp hội các nhà phôi học ESHRE diễn ra vào ngày 26 27 tháng 2 năm 2010 tại Istabul, Thổ Nhĩ Kỳ. Dựa trên đồng thuận Alpha và
ESHRE, tháng 12/2012 chi hội Y học sinh sản Việt Nam (VSRM) đã ban
hành "Đồng thuận đánh giá và phân loại noãn, phôi trong hỗ trợ sinh sản"
[13],[14].
1.2.1. Đánh giá trưởng thành về nhân
Thông thường, noãn trưởng thành về nhân - noãn MII khi có xuất hiện
thể cực thứ nhất ở khoảng quanh noãn và không còn nhân. Noãn chưa trưởng
thành ở giai đoạn GV khi thấy túi nhân vẫn còn và có một hạt nhân, hoặc
noãn MI khi không có túi nhân và cũng không có thể cực thứ nhất (chi tiết
xem trang 25).

A

AP 1

B

BP 1

C

CP 1

A: noãn MII với thể cực ở vị trí 12 giờ. B: Noãn GV với túi nhân. C: Noãn MI

Hình 1.3. Phân loại noãn theo sự trưởng thành về nhân [5]
1.2.2. Đánh giá các yếu tố ngoài bào tương noãn
Màng trong suốt: là cấu trúc đặc biệt bao quanh ngoài noãn, hình thành
do sự chế tiết của cả noãn bào và tế bào hạt. Màng trong suốt có thể dao động
từ 10 µm đến 30 µm, trung bình 13 - 15µm. Tính chất màng trong suốt rất đa
dạng về hình dạng, màu sắc, độ dày, được chia thành 4 thang điểm từ 1 đến 4
theo VSRM (chi tiết xem trang 25).


8

ZP 1

ZP 2

ZP 3

ZP 4

ZP1: màu sắc, kích thước bình thường. ZP2: Màng mỏng. ZP3: màng dày. ZP4: màng trong suốt sẫm màu

Hình 1.4. Phân loại hình thái màng trong suốt [5].
Khoảng quanh noãn: Là khoảng không bao quanh noãn được giới hạn
bởi màng trong suốt và màng bào tương noãn. Độ rộng của khoảng quanh noãn
có liên quan tới độ trưởng thành của noãn. Ở noãn bào 1, khoảng quanh noãn

rất hẹp và bắt đầu tăng kích thước khi noãn tái khởi động quá trình giảm phân.
Khoảng quanh noãn có độ rộng hẹp khác nhau, có thể xuất hiện hạt trong
khoảng quanh noãn, nguồn gốc của hạt chưa rõ ràng. Theo độ rộng và sự xuất
hiện hạt, hình thái khoảng quanh noãn chia thành 4 độ (chi tiết trang 25).

PVS 1

PVS 2

PVS 3

PVS 4

PVS 1: độ rộng bình thường. PVS 2: rộng 1 phần chu vi noãn. PVS 3: rộng toàn bộ PVS 4: có hạt

Hình 1.5. Phân loại hình thái khoảng quanh noãn [5]
Thể cực thứ nhất: Sự xuất hiện của thể cực thứ nhất ở khoảng quanh
noãn là dấu hiệu cho thấy noãn trưởng thành về nhân. Vào năm 1995,
Eichenlaub và cộng sự đã đưa ra giả thuyết hình thái thể cực thứ nhất có thể
phản ánh thời gian tồn tại của noãn sau khi phóng noãn, thể cực thứ nhất phân
mảnh có thể do noãn quá trưởng thành [15]. Hình thái thể cực thứ nhất được
đánh giá dựa trên các tiêu chí: hình dạng (tròn, bầu dục), kích thước (to, nhỏ),
bề mặt (trơn, nhám) và sự nguyên vẹn, chia thành 4 thang điểm từ 1 đến 4
theo phân độ của VSRM (chi tiết trang 25).


9

Độ đàn hồi màng bào tương: độ đàn hồi của màng bào tương noãn có thể
được xác định khi đâm kim ICSI vào bào tương noãn. Có 3 cách vỡ của màng

bào tương noãn thường gặp: (1) ngay khi tiêm màng bào tương không hình
thành dạng nón mà vỡ đột ngột, không thể phục hồi; (2) màng bào tương vỡ bình
thường, quá trình xâm nhập của kim ICSI bình thường có hình thành dạng nón,
màng bào tương vỡ tại trung tâm của noãn; (3) và màng bào tương dai, khó đâm
kim vào, khi rút kim bào tương noãn kéo theo kim, biến dạng hình nón [14].

PB 1

PB 2

PB 3

PB 4

PB 1: nguyên vẹn, bề mặt trơn. PB 2: nguyên vẹn, bề mặt nhám. PB 3: Phân mảnh. PB4 : thể cực to

Hình 1.6. Phân loại hình thái thể cực thứ nhất [5]
1.2.3. Đánh giá các yếu tố trong bào tương noãn
Độ mịn của bào tương: bào tương noãn có hạt thô là đặc điểm thường
gặp trong TTTON. Thông thường các hạt phân bố đồng đều trong khắp bào
tương noãn có thể sáng màu hoặc sẫm màu. Trong một số trường hợp biểu
hiện rõ hơn thì các hạt thô tập trung thành từng đám ở vùng trung tâm
(Centrally Located Granular- CLG). Nguyên nhân về sự xuất hiện quầng hạt
thô trung tâm hiện chưa được biết rõ, có giả thuyết cho rằng CLG có liên
quan đến sự chưa trưởng thành của tế bào chất noãn [16]. Theo phân độ của
VSRM, độ mịn của bào tương được chia thành 4 độ (chi tiết trang 25).

Gran 1

Gran 2

Gran 3

Gran 4

Gran 1: Bào tương mịn sáng. Gran 2: Nhiều hạt thô sáng màu.
Gran 3: Quầng hạt thô trung tâm. Gran 4 : Quầng hạt thô trung tâm chiếm trên ¾ chu vi noãn.

Hình 1.7. Phân loại độ mịn bào tương noãn [5].


10

Các bào quan trong bào tương noãn: Một số bào quan được ghi nhận
thường xuất hiện trong noãn TTTON: thể vùi, không bào, lưới nội bào không
hạt. Tất cả các bào quan đều được đánh giá hình thái theo phân độ VSRM và
chia thành 4 độ (chi tiết trang 25).
- Thể vùi là các túi nhỏ dạng lipofuscin, được cho là phức hợp giữa thành
phần lipid và vật liệu cô đặc, đậm màu từ bào tương. Thành phần và nguyên
nhân xuất hiện thể vùi hiện chưa rõ ràng [17]. Hình thái thể vùi được đánh giá
theo số lượng và kích thước và chia thành 4 độ (chi tiết xem trang 25).

Inc 2

Inc 1

Inc 3

Inc 4

Inc 1: không có thể vùi. Inc 2: 1 thể vùi nhỏ (≤3µm). Inc 3: 1 thể vùi lớn. Inc 4: 2 thể vùi lớn (>5µm)

Hình 1.8. Phân loại hình thái thể vùi [5],[13]
- Không bào là một dạng bào quan có màng bao quanh dạng túi hình
cầu chứa đầy dịch (chất cặn bã trong tế bào), có bản chất giống chất dịch
trong khoang quanh noãn. Chúng có thể xuất hiện một cách tự phát hoặc bằng
cách dung hợp các túi từ lưới nội bào hoặc hệ thống Golgi trước khi xuất bào
[18]. Dựa vào số lượng và kích thước, không bào được chia thành 4 độ (chi
tiết xem trang 25).

Vac 1

Vac 2

Vac 3

Vac 1: không có không bào. Vac 2: 1 không bào nhỏ (< 10µm).
Vac 3: 1 không bào trung bình . Vac 4: nhiều không bào

Hình 1.9. Phân loại hình thái không bào [5],[13].

Vac 4


11

- Lưới nội bào không hạt là một thành phần bào quan không thể thiếu
trong tế bào, liên quan đến bộ Golgi và hoạt động ty thể, cũng như đóng vai
trò làm khu vực trung chuyển các sản phẩm của lưới nội bào đến những nơi
khác trong bào tương. Lưới nội bào không hạt có thể phân biệt với không bào

vì chúng không tách biệt với bào tương bởi màng [18].

SER 1

SER 2

SER 3

SER 4

Ser 1: không có lưới nội bào không hạt. Ser 2: 1 lưới nội bào không hạt nhỏ (< 10µm).
Ser 3: 1 lưới nội bào không hạt trung bình . Ser 4: 1 lưới nội bào không hạt lớn

Hình 1.10. Phân loại hình thái lưới nội bào không hạt [5],[13]
1.3. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
1.3.1. Lịch sử phát triển kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
Kỹ thuật TTTON cổ điển có lịch sử lâu dài, ban đầu được chỉ định cho
các trường hợp vô sinh nữ, sau được chỉ định cho các trường hợp thiểu năng tinh
trùng nhưng cho kết quả không khả quan. Cùng với sự phát triển của hệ vi thao
tác, các kỹ thuật SUZI (Subzonal Insermination)- tiêm tinh trùng vào khoảng
quanh noãn, và kỹ thuật PZD (Partial Zona Dissection)- đục thủng màng trong
suốt để hỗ trợ thụ tinh cho các trường hợp tinh trùng thiểu năng ra đời. Tuy
nhiên kết quả không thực sự như mong đợi, tỉ lệ thụ tinh không tăng đáng kể [3].

Hình 1.11. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn


12

Năm 1992, lần đầu tiên Palermo và cộng sự báo cáo thành công về kỹ

thuật tiêm 1 tinh trùng vào bào tương noãn- ICSI (Intracytoplasmic Injection).
Đây là kỹ thuật được thực hiện thông qua hệ thống kính hiển vi đảo ngược có gắn
bộ vi thao tác. Một tinh trùng sẽ được bắt giữ bởi một vi tiêm và tiêm thẳng vào
bào tương noãn. Kỹ thuật ICSI đã thực sự mở ra một cánh cửa mới cho điều trị
vô sinh nam. Với kỹ thuật ICSI, người chồng vẫn có thể có con của chính mình
dù bị bất thường tinh trùng nặng, kể cả các trường hợp không có tinh trùng [6].
Ngày nay, ICSI đã trờ thành một kỹ thuật phổ biến, và tại nhiều nơi trên
thế giới, người ta sử dụng kỹ thuật này như 1 kỹ thuật thường quy. Theo báo
cáo của Anderson và cộng sự năm 2009, số chu kỳ thực hiện ICSI chiếm trên
60% tổng số chu kỳ hỗ trợ sinh sản, và có khoảng 1- 4% số trẻ sinh ra ở Châu
Âu là từ các chu kỳ ICSI [19]. Ở Việt Nam, kỹ thuật ICSI bắt đầu được triển
khai từ năm 1999 ở bệnh viện Từ Dũ cho tới nay tất cả các trung tâm thụ tinh
trong ống nghiệm đều đã triển khai thành công kỹ thuật này.
1.3.2. Quá trình thụ tinh diễn ra trong ICSI
Quá trình thụ tinh trong tự nhiên và IVF cổ điển trải qua các giai đoạn:
(1) tinh trùng gắn màng trong suốt, (2) phản ứng cực đầu, (3) xâm nhập vào
màng trong suốt, (4) hòa màng bào tương noãn và tinh trùng, (5) hoạt hóa
noãn và (6) sự hình thành và hòa nhập của 2 tiền nhân.
Trong kỹ thuật ICSI, một tinh trùng sẽ được bất động, thu giữ bằng một
vi kim, và được tiêm thẳng vào bào tương của noãn. Sự thụ tinh trong ICSI
diễn ra khác với bình thường do không có các rào cản sinh học bên ngoài như:
lớp tế bào hạt quanh noãn, màng trong suốt, màng bào tương không còn tác
dụng chọn lọc tinh trùng. Do đó quá trình thụ tinh trong ICSI chỉ bắt đầu bằng
hiện tượng hoạt hóa noãn và hình thành tiền nhân [12],[20].
 Hoạt hóa noãn:
Việc bất động tinh trùng trong kỹ thuật ICSI sẽ gây ra những tổn
thương màng bào tương tinh trùng. Nhờ đó nhân tinh trùng tiếp xúc với các


13

nhân tố giải cô đặc nhân tinh trùng (glutathione) trong bào tương noãn. Đồng
thời, tinh trùng cũng giải phóng vào bào tương noãn một số nhân tố, một
trong số đó đặc biệt là PLCzeta (phospholipase C), nhân tố này không hoạt
động được khi tế bào chết. PLCzeta từ tinh trùng làm sản sinh IP3 (inisitol
trisphosphate) kích thích giải phóng ion Ca 2+ nội bào từ các bào quan bên
trong noãn (mạng lưới nội chất) giúp cho noãn có thể tiếp tục phát triển, quá
trình thụ tinh sau ICSI được diễn ra [21],[22].
 Sự hợp nhất tinh trùng với noãn hình thành tiền nhân sau ICSI:
Sự hợp nhất của tinh trùng với noãn kèm theo giải nén chất nhiễm sắc
xảy ra trong tế bào chất của noãn trưởng thành. Các tiền nhân bắt đầu được
hình thành 5- 6 giờ sau ICSI. Hai tiền nhân được hình thành không đồng bộ,
tiền nhân đực được hình thành trước tiền nhân cái. Tiền nhân đực có thể nhận
biết được nhờ các phần còn sót lại của tinh trùng bám vào. Nguyên nhân của
sự không đồng bộ này vẫn chưa rõ ràng [20].
1.3.3. Đánh giá thụ tinh trong ICSI
Thụ tinh trong ICSI thường được đánh giá vào thời điểm 16- 20 giờ sau
khi ICSI với sự xuất hiện của tiền nhân và thể cực thứ 2.
Hợp tử được đánh giá bình thường có 2 tiền nhân và 2 thể cực. Những đặc
điểm của 2 tiền nhân vào ngày kiểm tra thụ tinh như: kích thước và vị trí 2 tiền
nhân trong bào tương noãn, số lượng và sự phân bố của hạch nhân, hình thái bào
tương noãn được xem là có giá trị tiên lượng kết quả thụ tinh tốt hay xấu.

A

A

B

B

A: Thụ tinh bình thường 2 tiền nhân. B: thụ tinh bất thường 3 tiền nhân

Hình 1.12. Hình thái thụ tinh của hợp tử [5]


14

Một trong những bất thường thụ tinh quan sát thấy là sự xuất hiện của
nhiều hơn 2 tiền nhân (PN- pronucleic). Có nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện
tượng này như: không phóng thích thể cực thứ hai, hoặc đa thụ tinh (tiêm
nhiều tinh trùng vào cùng một noãn). Sự xuất hiện của 1 PN vào thời điểm thụ
tinh cũng là một trường hợp bất thường thụ tinh. Phân tích di truyền ở hợp tử
1 PN cho thấy khoảng 50% các trường hợp mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội.
Đây là kết quả của hiện tượng trinh sản, tức là noãn tự hoạt hóa mà không cần
tinh trùng. Những trường hợp còn lại là do sự phát triển không đồng bộ của
tiền nhân (tiền nhân thứ hai, thường là tiền nhân đực, sẽ xuất hiện một vài giờ
sau đó) hoặc do sự hòa màng sớm của hai tiền nhân (trường hợp này hợp tử
mang bộ NST lưỡng bội) [12].
1.4. Sự phát triển của phôi TTTON
1.4.1. Sự phát triển của phôi tiền làm tổ
Sự phát triển của phôi tiền làm tổ trong cơ thể (invivo) hầu như chỉ
được nghiên cứu trên động vật, chủ yếu là chuột nhắt. Nghiên cứu trên người
bị hạn chế do các vấn đề về đạo đức xã hội. Mọi hình thái và sự phát triển của
phôi đến giai đoạn phôi nang của người đều thu được từ nghiên cứu trong ống
nghiệm (invitro). Mặc dù mọi sự kiện diễn ra in vitro đều tương tự in vivo,
nhưng thời gian và tốc độ phân cắt có phần chậm hơn [3].
20- 22 giờ sau thụ tinh, hai tiền nhân sẽ sát nhập hòa màng, hợp tử bắt
đầu lần nguyên phân đầu tiên tạo thành 2 phôi bào có kích thước bằng nhau
chứa một nửa bào tương của tế bào mẹ, trung bình mỗi phôi bào sẽ phân cắt

18-20 giờ một lần.
Ngày 2: phôi có từ 4 đến 6 tế bào. Những lần phân bào đầu diễn ra dưới
sự chỉ huy của bộ gien mẹ.
Ngày 3: Phôi có 6 đến 8 tế bào (khoảng 3 ngày sau thụ tinh) bộ gien của
phôi mới bắt đầu hoạt hóa và chỉ huy quá trình phát triển tiếp theo của phôi.


15

Ngày thứ 4 sau thụ tinh: phôi có 8- 16 tế bào. Lúc này các phôi bào gắn
chặt với nhau thành một khối đặc gọi là phôi dâu (morula). Cuối giai đoạn
này, các phôi bào phân hóa rõ thành 2 nhóm tế bào: nhóm tế bào ở ngoài lớn,
nhóm tế bào phía trong nhỏ hơn.
Vào ngày thứ 5 (khoảng 100 giờ) sau thụ tinh: hai dòng tế bào được
biệt hóa rõ: lớp tế bào phía ngoài mỏng dẹt là nguồn gốc của lá nuôi phôi, lớp
tế bào phía trong tạo thành một khối đẩy về một cực của phôi tạo thành tế bào
gốc. Giữa các lớp tế bào này hình thành một khoang chứa dịch tăng nhanh
kích thước làm lớp màng trong suốt mỏng dần và bị vỡ, phôi nang thoát màng
làm tổ trong buồng tử cung vào ngày 6, 7 sau thụ tinh [23].

A

DD

B

EE

CC

F

A: hợp tử. B: lần phân cắt đầu tiên. C: phôi ngày 2.
D: phôi ngày 3. E: phôi ngày 4. F: phôi ngày 5- phôi nang

Hình 1.13. Các giai đoạn phát triển của phôi [5]
1.4.2. Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân cắt
Chất lượng phôi hiện nay được đánh giá chủ yếu dựa trên yếu tố hình
thái quan sát trên kính hiển vi quang học, bao gồm các yếu tố: tốc độ phát
triển của phôi, độ đồng đều của các phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tương. Theo
đồng thuận của VSRM, hình thái phôi được chia thành 3 độ từ 1 đến 3.
 Tốc độ phát triển của phôi:
Theo đồng thuận, phôi được coi là phát triển đúng tốc độ khi có 4 tế
bào vào ngày 2 và 8 tế bào vào ngày 3 phụ thuộc vào thời điểm thụ tinh. Theo


16

một số nghiên cứu, phôi có tốc độ phân chia chậm hơn tốc độ mong đợi
thường có khả năng làm tổ thấp, những phôi có tốc độ phân chia nhanh hơn
mong đợi thường có bất thường và cũng có khả năng làm tổ thấp.
 Độ đồng đều của phôi bào:
Phôi ở giai đoạn 2, 4 và 8 tế bào nên chứa những phôi bào có kích thước
bằng nhau. Kích thước phôi bào chỉ khác nhau khi phôi chưa hoàn tất phân chia.
Cách đánh giá kích thước phôi bào cũng sử dụng hệ nhị phân để ghi nhận tất cả
phôi bào có kích thước hợp lý với giai đoạn phát triển hay không.

A

B B

A: Phôi 4 tế bào kích thước đồng đều. B: phôi 4 tế bào kích thước không đồng đều

Hình 1.14. Độ đồng đều của phôi bào [5]
 Mảnh vỡ bào tương:
Là một khối bào tương có màng bao, không có nhân nằm bên ngoài tế
bào. Các mức độ mảnh vỡ bào tương bao gồm: nhẹ (< 10%), vừa (15- 20%),
nặng (≥25%). Giá trị tỷ lệ mảng vỡ được tính dựa trên thể tích của phôi bào, ví
dụ ở phôi 4 tế bào, 25% mảnh vỡ bào tương sẽ tương đương với 1 phôi bào.

A

A

B

B

C

C

D

A: tỷ lệ mảnh vỡ 0%. B: tỷ lệ mảnh vỡ 10%. C: tỷ lệ mảnh vỡ 15%. D: Tỷ lệ mảnh vỡ 20%

Hình 1.15. Phân loại mảnh vỡ bào tương phôi [5]
1.5. Liên quan giữa hình thái noãn với kết quả TTTON

D