Hội chứng Chèn ép tủy sống, u trong ống sống

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY SỐNG
U TRONG ỐNG SỐNG
TS.BS.LÊ ĐIỀN NHI
Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

1


GIẢI PHẪU CỘT SỐNG, TỦY SỐNG

2


Các khoanh tủy- Đường cảm giác

3


Đường vận động

4


Tủy sống có thể bị chèn ép:
- Ngoài màng cứng: 80%; - Trong màng cứng, ngoài tủy sống:15%
- Trong tủy sống ( nội tủy): 5%
 Nguyên nhân chính: 1- Khối u: (a)–Di căn ; (b)- Nguyên phát
2- Thoái hóa: (a)- Thoát vị đĩa đệm; (b)- Loãng xương/ hư thân sống.
3- Nhiễm khuẩn: (a)- thân sống, (b)- đĩa đệm, (c)- ngoài màng cứng,
(d)- trong màng cứng.

4- Máu tụ: (a)- chấn thương; (b)- dị dạng động-tĩnh mạch.
5- Bẩm sinh: (a)- rỗng tủy (syrinx), (b) dị dạng động-tĩnh mạch,
(c)- nang màng nhện
Thường gặp:1)-ngoài màng cứng: u di căn, áp xe ngoài màng cứng
2)- Trong màng cứng, ngoài tủy sống: u màng tủy sống, u dây TK
3)- Trong tủy sống: (a)- glioma ( astrocytoma, ependymoma)
(b)- rỗng tủy ( syrinx)


5


2 triệu chứng chính:- Đau; - Thiếu sót về thần kinh


ĐAU: thường có trước các triệu chứng thần kinh.

-

Do thương tổn các cấu trúc cảm giác tại chỗ ( xương, cột sống), do
co thắt cơ cạnh cột sống.
Do thương tổn rễ thần kinh bị chèn ép.

-

-

Đau” trung ương” do chèn ép tủy sống: đau âm ỉ, lan tỏa, thường
như rát bỏng, có thể ở 1 chi hay bên thân người, tùy theo khoanh tủy
bị thương tổn.

Gập hay ưỡn cổ  cảm giác như điện chạy ( dấu hiệu Lhermitte):
thường phối hợp với tổn thương tủy sống cổ, do 1 thương tổn chèn
ép hoặc do 1 tiến trình viêm.
6


THIẾU SÓT THẦN KINH
Yếu chi từ từ - Rối loạn cảm giác – Rối loạn cơ vòng
Tổn thương về vận động:
-Chèn ép tủy sống ngực: yếu  liệt dần dần 2 chi dưới
-Chèn ép tủy sống cổ: yếu  liệt tứ chi
-Chèn ép bó tháp: phản xạ gân cơ tăng, dấu Babinski (+)
-Vùng thắt lưng: thương tổn của chóp cùng tủy sống gây ra sự trộn lẫn
của dấu hiệu thương tổn nơron vận dưới và nơron vận trên của các chi
dưới.
-Chèn ép chùm đuôi ngựa  Biểu hiện lâm sàng của yếu nơron vận
dưới.

7


Dấu Babinski – Khối u làm ngăn cản các
đường dẫn truyền vận động và cảm giác

8


Thiếu sót thần kinh: Rối loạn cảm giác








Mực giảm hay mất cảm giác  định vị trí
chèn ép tủy sống: Khoanh da T4: mực núm
vú; T7: ngang mỏm xương ức; T10: ngang rốn.
1 khối u nằm 1 bên tủy sống: lúc đầu  hội
chứng Brown- Séquard:
Các thương tổn nội tủy vùng cổ-ngực 
thương tổn các nơron cảm giác vắt chéo sang
bó gai thị bên  mất cảm giác đau và nhiệt độ
kiểu áo choàng ( thí dụ trong bệnh rỗng tủy
sống- syringomyelia).
Các sợi cảm giác của vùng tủy sống thiêng
nằm ở phía ngoài rìa của bó gai thị bên nên
thường không bị tổn thương, dù thương tổn nội
tủy thật lớn.
9


Hội chứng Brown-Séquard





-

-

Rối loạn cảm giác đau và cảm giác nhiệt độ đối bên
Yếu vận động cùng bên (tổn thương bó tháp)
Rối loạn cảm giác vị trí khớp, cảm giác rung âm thoa, cảm giác
sờ nhẹ cùng bên.
Giải thích:
Các sợi dẫn truyền cảm giác đau và cảm giác nhiệt độ vắt chéo
sang đối bên của tủy sống để đi lên trên vào bó gai thị bên.
Các sợi của bó trung thâu đi lên trong các cột sau của tủy sống và
không vắt chéo cho đến khi chúng lên đến vùng hành tủy thấp.

10


Hội chứng Brown-Séquard

11


Thương tổn cơ vòng







-

Rối loạn cơ vòng xảy ra sau chèn ép tủy sống, chóp cùng
tủy sống hoặc chùm đuôi ngựa.
Triệu chứng đầu tiên: tiểu khó, rồi bí tiểu. Bón và són
phân ít xảy ra hơn.
Dấu hiệu lâm sàng: bàng quang lớn ra, sờ thấy, giảm cảm
giác quanh hậu môn, giảm tính cường cơ của hậu môn.
Bệnh cảnh lâm sàng chèn ép tủy sống:
Đau tại chỗ và đau theo rễ thần kinh,
Yếu chi từ từ
Rối loạn cảm giác, thường có mức giảm cảm giác
Rối loạn cơ vòng
12


Thương tổn trung tâm tủy sống
-

Lúc đầu chỉ bị nơron càm giác 2 vắt
chéo của bó gai thị bên ( đau và nhiệt),
về sau khi thương tổn lan rộng mới bị
yếu liệt.

-

Khi thương tổn lan rộng đến bó gai thị
và bó tháp, các sợi bên trong bị trước.

-

Với thương tổn vùng cổ, thiếu sót cảm
giác đau và nhiệt lan xuống dưới như
áo choàng (Cape).

- Các cảm giác vùng thiêng không bị.
Yếu liệt dưới nơi thương tổn. Rối loạn
bàng quang thường xuất hiện muộn.
13


Triệu chứng kinh điển của u ngoài nhu mô tủy sống


Hội chứng tại nơi thương tổn: Đau theo rễ TK, đau nhói, phát
khởi hay tăng bởi các cử động làm tăng áp lực trong ống sống.
Nếu chỉ bị 1 rễ TK có thể không có thiếu sót về vận động và cảm
giác trong vùng bị đau.



Hội chứng dưới nơi thương tổn: dị cảm, chuột rút, đau rất thay
đổi, không có vị trí cố định. Về sau mới có giảm cảm giác toàn thể
dưới nơi thương tổn. Rối loạn về vận động khởi đầu: đi cách hồi
không đau  dần dần yếu rồi liệt 2 chi dưới hay tứ chi. Rối loạn
cơ vòng thường muộn: tiểu són, bí tiểu.
14


Triệu chứng kinh điển của u ngoài nhu mô tủy sống



Hội chứng cột sống: co cơ cạnh cột sống. Cứng cột sống. Đau
khi ấn vào mỏm gai. Ở trẻ em thường thấy gù hay vẹo cột sống.



Hội chứng dịch thể: Dịch não tủy màu vàng, “ phân ly đạm-tế
bào”, protein tăng cao ( nhiều grams/L DNT). Tế bào bình
thường.

15


U trong ống sống # 15% số u nguyên phát của hệ thần kinh, phần
lớn là u lành tính  Nếu chẩn đoán sớm trước khi có dấu hiệu
nặng thì có thể mổ lấy u với kết quả tốt.


TẦN SUẤT BỆNH
A- U trong màng cứng ( Intradural tumors):

1- U trong màng cứng ngoài tủy sống: 84% số u trong màng cứng
- U sợi TK ( Neurofibromas): 29%; - Sarcôm ( Sarcomas): 12%
- U màng tủy sống ( Meningiomas): 25%U; - U tế bào sao
( Astrocytomas):6%; - U màng nội tủy ( Ependymomas): 13%; - Các u
khác: 15% .
2- U nội tủy ( Intramedullary tumors): 16% số u trong màng cứng. : 16%.
- U màng nội tủy ( Ependymomas): 56%
- U tế bào sao ( Astrocytomas): 29%

- Các u khác ( U mở, u quái, u dạng biểu bì…): < 5%.
16


Chèn ép tủy sống hoàn toàn: Đi khó tiến dần dần đến yếu liệt chi, rối
loạn cảm giác tất cả các thể, mực mất cảm giác lên đến nơi thương tổn, tiểu
khó rồi bí tiểu

17


Thương tổn vùng chùm đuôi ngựa

- Phần cao của chùm đuôi ngựa: triệu chứng rễ và triệu chứng các bó dài. Rối loạn
bàng quang xuất hiện muộn.
- Phần thấp ( các rễ thần kinh thiêng) : liệt cơ detrusor làm mất cảm giác và vận
động cơ bàng quang. Bí tiểu. Són phân. Mất cảm giác quanh vùng yên ngựa. Yếu
hay liệt các cơ do các rễ thần kinh thiêng điều khiển.

18


Xét nghiệm cận lâm sàng


X-quang cột sống

Hủy xương khu trú ( mòn chân cung, xẹp thân sống)  nghĩ đến
1 thương tổn do di căn.
- Hủy xương nhiều nơi  di căn nhiều nơi.

- 1 lỗ liên hợp rộng  u sợi thần kinh.
- Phá hủy 1 khoang đĩa đệm  nghĩ đến một nhiễm khuẩn.
-



CT-scan: cho nhiều chi tiết về cấu trúc xương tại nơi chèn ép
vào vùng lân cận.



Cộng hưởng từ ( MRI): giúp chẩn đoán nguyên nhân và vị
trí chèn ép tủy sống. Hiện thay thế tủy sống đồ.
MRI giúp hoạch định đường mổ vào nơi thương tổn.
19


20


Tủy sống đồ ( Myelography)

21


U màng tủy sống – U sợi thần kinh hình quả tạ - X-quang
cột sống

22

U trong-ngoài ống sống - U trong ống sống ngoài màng cứng- Schwannoma
hình quả tạ
Schwannoma cột sống cổ

23


Hình ảnh học chèn ép tủy sống
CT: Carcinoma di căn làm hủy
- Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
thân sống, xâm lấn vào ống sống cổ
gây chèn ép tủy sống
cổ

24


2 loại u trong màng cứng ngoài tủy sống thường gặp:
U màng tủy sống và U dây thần kinh


U màng tủy sống:
sống 15-20% số chèn ép tủy sống do u, phái nữ nhiều hơn

( 40-70 t), vùng ngực cao ( T1-T4). Loại bám vào màng cứng trước bên thường
gặp hơn. Protein trong DNT tăng vừa ( < 1g/L). Để ngừa tái phát, cần cắt
nơi bám của u vào màng cứng, vá màng cứng bằng cân cơ.


U dây TK: 20-30% số chèn ép tủy sống do u, thường gặp ở vùng cổ thấp,
ngực và thắt lưng, tần suất nam nữ ngang nhau. Cần chú ý bệnh hệ thống
dây TK ( Neurofibromatosis), nhất là khi gặp nhiều u dây TK trên người
bệnh. Protein trong DNT có thể rất cao ( đến 10grs/L).
25