Hướng dẫn mới về Thuốc uống điều trị Đái tháo đường type 2

Hướng dẫn mới về Thuốc uống điều trị Đái tháo đường type 2 – American College of
Physicians (ACP) 2017
chiaseyhoc | 06/02/2017

Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 ở Hoa Kỳ. Nó cũng là
nguyên nhân hàng đầu gây ra gánh nặng bệnh tật, hệ quả dẫn đến cả các biến chứng
mạch máu lớn (bệnh mạch vành, bệnh mạch máo não, bệnh mạch máu ngoại biên) và
biến chứng mạch máu bé (bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh). Đái tháo đường
type 2 là dạng phổ biến nhất của đái tháo đường (chiếm khoảng 90% đến 95% bệnh
nhân đái tháo đường), và hiện có khoảng 29,1 triệu người mắc bệnh ở Hoa Kỳ.
Hiện nay, có 12 nhóm thuốc được chấp thuận trong điều trị đái tháo đường type 2 (Bảng 1).
Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng hiện có để hướng dẫn lựa chọn thuốc phù hợp vẫn chưa


đầy đủ. Để lấp đầy khoảng trống này, tháng 01/2017, Hiệp hội Bác sĩ Hoa Kỳ (American
College of Physicians – ACP) đã cập nhật hướng dẫn năm 2012 về hiệu quả và độ an
toàn của các thuốc uống điều trị đái tháo đường ở người trưởng thành. Các khuyến cáo
được dựa trên một tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát được
công bố tháng 12 năm 2015. Các thuốc được đánh giá bao gồm: metformin,
thiazolidinediones, các sulfonylureas, các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase (DPP)-4,
và các thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose (SGLT)-2.

TÓM TẮT MỘT VÀI ĐIỂM CHÍNH


1. Về khả năng làm hạ nồng độ HbA1c:
– Hầu hết các thuốc có hiệu quả tương đương trong việc làm giảm nồng độ HbA1c,
mặc dù các thuốc ức chế DPP-4 cho thấy hiệu quả kém hơn metformin và các
sulfonylureas.
– Tất các các thuốc điều trị phối hợp với metformin đều cho hiệu quả tốt hơn metformin
đơn trị liệu.

2. Về làm giảm nguy cơ tăng cân:
– Metformin cho thấy làm giảm cân tốt hơn khi so với các thiazolidinediones,
sulfonyureas hoặc thuốc ức chế DPP-4.
– Điều trị phối hợp metformin với 1 thuốc ức chế SGLT-2 hoặc 1 thuốc ức chế DPP-4
cho thấy làm giảm cân tốt hơn metformin đơn trị liệu.
– Các thiazolidinedione và sulfonylurea có liên quan với khả năng gây tăng cân nhiều
hơn.
3. Tác hại của các liệu pháp điều trị:
– Các sulfonylurea có nguy cơ gây hạ đường huyết cao hơn các thuốc khác.
– Các thiazolidinedione có liên quan với làm tăng nguy cơ suy tim.
– Các thuốc ức chế SGLT-2, đơn độc hoặc phối hợp với metformin, làm tăng nguy cơ
nhiễm nấm sinh dục khi so sánh với các thuốc khác.
– FDA gần đây đã lưu ý rằng metformin là an toàn với bệnh nhân suy thận nhẹ và với
một số đối tượng bệnh nhân suy thận trung bình; chống chỉ định metformin ở bệnh
nhân có mức lọc cầu thận ≤ 30 mL/phút/1.73 m2.
– Thuốc ức chế DPP-4 saxagliptin (Onglyza) và alogliptin (Nesina) có liên quan với
nguy cơ gây suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim hoặc bệnh thận.


4. Dữ liệu hiện có về phần lớn các kết cục lâm sàng trung gian và dài hạn vẫn chưa đầy đủ;
tuy nhiên, metformin đơn trị liệu có liên quan với nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch
thấp hơn so với sulfonylurea đơn trị liệu.
HAI KHUYẾN CÁO CHÍNH CỦA ACP
Khuyến cáo 1: ACP khuyến cáo các bác sĩ kê đơn metformin cho những bệnh nhân đái tháo
đường type 2 khi điều trị bằng thuốc là cần thiết để cải thiện kiểm soát đường huyết. (Mức độ:
Khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình).
Metformin hiệu quả trong làm giảm đường huyết, có thể làm giảm cân và ít nguy cơ gây
hạ đường huyết, và rẻ hơn hầu hết các thuốc khác. Mặc dù các bằng chứng được xem
là có chất lượng thấp, metformin có thể có ưu thế hơn sulfonylurea đơn trị liệu về nguy
cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch. Do đó, trừ khi chống chỉ định, metformin là thuốc

được lựa chọn cho bệnh nhân đái tháo đường type 2, bên cạnh các biện pháp điều
chỉnh lối sống.
Metformin chống chỉ định ở bệnh nhân giảm tưới máu mô hoặc huyết động không ổn
định, bệnh gan tiến triển, nghiện rượu, suy tim sung huyết không ổn định cấp, hoặc bất
cứ bệnh cảnh nào có thể dẫn đến nhiễm toan lactic. Tuy nhiên, mới đây FDA đã kết
luận rằng metformin là an toàn ở bệnh nhân suy thận nhẹ và ở một vài bệnh nhân suy
thận vừa (nhưng chống chỉ định ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30 mL/phút/1.73
m2.
Khuyến cáo 2: ACP khuyến cáo các bác sĩ điều trị xem xét thêm một sulfonylurea, một
thiazolidinedione, một thuốc ức chế SGLT-2, hoặc một thuốc ức chế DPP-4 kết hợp với
metformin để cải thiện kiểm soát đường huyết nếu việc thêm một thuốc thứ hai là cần thiết.


ACP khuyến cáo bác sĩ và bệnh nhân lựa chọn thuốc trong số các thuốc trên sau khi đã thảo
luận về các lợi ích, tác dụng phụ và chi phí điều trị.
Các sulfonylurea đã được dùng trong nhiều năm qua và là thuốc ít tốn kém nhất khi
phối hợp với metformin. Tuy nhiên, khi dùng đơn độc hay phối hợp với thuốc khác, các
sulfonylurea có liên quan với làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nhẹ, trung bình hoặc
nặng, cũng như gây tăng cân. Với những bệnh nhân đang kiểm soát tốt đường huyết
và không gặp tác dụng phụ khi sử dụng sulfonylurea, việc tiếp tục duy trì các thuốc này
là hợp lý.
Thuốc ức chế SGLT-2 được ưu tiên hơn các sulfonylurea trong phối hợp với metformin
về các khía cạnh: nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch, HbA1c, cân nặng, huyết
áp tâm thu và nhịp tim; và được ưu tiên hơn các thuốc ức chế DPP-4 về khía cạnh cân
nặng và huyết áp tâm thu. Khi phối hợp với metformin, các thuốc ức chế DPP-4 được
ưu tiên hơn sulfonylurea nếu xét về nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, nguy cơ tử
vong do nguyên nhân tim mạch và nguy cơ mắc bệnh tim mạch; được ưu tiên hơn
pioglitazone về nguy cơ mắc bệnh tim mạch; và ưu tiên hơn sulfonylurea và
thiazolidinedione về khía cạnh cân nặng.
FDA cảnh báo rằng thuốc ức chế DPP-4 saxagliptin và alogliptin có thể làm tăng nguy

cơ suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân đã có bệnh thận hay bệnh tim mạch. Thuốc ức chế
SGLT-2 có liên quan với việc làm tăng nguy cơ nhiễm nấm sinh dục. Các sulfonylurea
có liên quan với việc tăng nguy cơ bị hạ đường huyết.
MỘT VÀI ĐIỂM HẠN CHẾ


Mặc dù hướng dẫn cập nhật này đã củng cố dữ liệu nghiên cứu hiện có khi so sánh
hiệu quả của các thuốc uống điều trị đái tháo đường, nhưng nó vẫn chưa đưa ra một
hướng dẫn cụ thể về thời điểm nên khởi đầu hoặc phối hợp thuốc là thích hợp.
Metformin vẫn được khuyến cáo là lựa chọn khởi đầu, nhưng với hầu hết bệnh nhân
cần phối hợp thuốc để kiểm soát đường huyết thì hướng dẫn này vẫn chưa cung cấp
được các khuyến cáo đầy đủ để lựa chọn một thuốc phối hợp tối ưu. Trong những tình
huống này, chi phí điều trị, hiệu quả, ảnh hưởng lên cân nặng và tác dụng phụ của các
thuốc là các yếu tố để xem xét lựa chọn thuốc, tương tự như Guideline 2017 của ADA.
Cuối cùng, lưu ý rằng hướng dẫn của ACP không đề cập đến các thuốc điều trị đái tháo
đường dùng đường tiêm (insulin và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1).
Lược dịch: DS. Phạm Công Khanh (BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng)