điều trị đái tháo đường type 2 bằng thuốc uống hạ đường huyết

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
BẰNG THUỐC UỐNG HẠ ĐƯỜNG
HUYẾT
Khoa n i ti t- T ộ ế Đ Đ
BV B ch maiạ

Bệnh sinh của đái tháo đường típ 2
Bệnh sinh của đái tháo đường típ 2
Đề kháng insulin và thiếu hụt insulin
Đề kháng insulin và thiếu hụt insulin
DeFronzo RA.
DeFronzo RA.
Diabetes
Diabetes
. 37:667, 1988.
. 37:667, 1988.
Saltiel J.
Saltiel J.
Diabetes.
Diabetes.
45:1661-1669, 1996.
45:1661-1669, 1996.
Robertson RP.
Robertson RP. Diabetes. 43:1085, 1994.
Tokuyama Y.
Tokuyama Y.
Diabetes
Diabetes
44:1447, 1995. Polonsky KS.
44:1447, 1995. Polonsky KS.

N Engl J Med
N Engl J Med
1996;334:777.
1996;334:777.
Đề kháng
Đề kháng
Insulin
Insulin
Đề kháng
Đề kháng
Insulin
Insulin
Thiếu hụt
Thiếu hụt
insulin
insulin
Thiếu hụt
Thiếu hụt
insulin
insulin
Tăng đ ng huy tườ ế
Tăng đ ng huy tườ ế
Tăng đ ng huy tườ ế
Tăng đ ng huy tườ ế

Kh
Kh
áng
áng
Insulin

Insulin


Ti
Ti
ết
ết
Insulin
Insulin
Gi
Gi
ảm dung nạp
ảm dung nạp
Glucose
Glucose
ĐTĐ chưa
ĐTĐ chưa
CĐ
CĐ
ĐTĐ đã CĐ
ĐTĐ đã CĐ

ĐH sau ăn
ĐH lúc đói
ĐH lúc đói


OADs
DIỄN TIẾN BỆNH ĐTĐ TYP 2 VÀ ĐT
Insulin Rx

+
+

Điều trị ĐTĐ typ 2
Chẩn đoán
Chẩn đoán
Can thiệp lối sống
Can thiệp lối sống
Phối hợp thuốc uống và insulin
Phối hợp thuốc uống và insulin
Kết hợp thuốc uống
Kết hợp thuốc uống
Đơn trị liệu
Đơn trị liệu

CAN THI P VÀO L I S NGỆ Ố Ố
•
Giảm cân, chế độ ăn, tập luyện là bước đầu tiên
trong kế hoạch ĐT ĐTĐ T2.
•
Có t/d với giảm DN glucose và HC chuyển hóa
•
Nghiên cứu UKPDS: chỉ dùng chế độ ăn và luyện
tập làm Hb A1C < 7% sau 3 năm : 25% , và sau 9
năm : < 10%

Những thuốc uống hạ đường huyết
1. Kích thích tiết Insulin
- Sulfonylurea
- Meglitinides

2. Tăng nhạy cảm Insulin
- Metformin
- Thiazolidinedione
3. Ức chế hấp thu glucose ở ruột
- Ức chế men alpha- glucosidase



Cơ chế thuốc hạ đường huyết
Cơ chế thuốc hạ đường huyết


Glucos
Glucos
e
e
Giảm hoặc không tiết insulin
Giảm hoặc không tiết insulin
Bài tiết glucagon tăng hoặc bình thường
Bài tiết glucagon tăng hoặc bình thường
Tăng sản xuất
Tăng sản xuất
glucose
glucose
Đề
Đề
kháng
kháng
Insulin
Insulin

Dinh dưỡng (carbohydrates)
Sulfonylurea
Metformin
Ức chế Alpha-glucosidase
Ruột
I+G
I+G
I+G
Insulin Insulin
Thiazolidinedione

Các thuốc uống kích thích
Các thuốc uống kích thích
bài tiết insulin
bài tiết insulin
•
Sulfonylureas
•
Cơ chế :
–
Tăng phóng thích
insulin nội sinh từ tụy

Thuốc kích thích tiết insulin:
cơ chế tác dụng
keânh
Repaglinide
Sulfamides
Tế bào ß
Khối cơ

Bài tiết
insulin
Chuyển hóa
Chuyển hóa

SULFONYLUREAS
•
Chống chỉ định
–
ĐTĐ Typ 1
–
BN có thai, cho con bú
–
Suy gan suy thận rõ

T NG TÁC THU CƯƠ Ố
•
NSAIDs
•
Salicylates
•
Sulfonamide
•
ß-blockers
•
Chloramphenicol
•
Diazepam
•
MAOI

•
Barbiturates
•
Thiazide and loop
diuretics
•
Sympathomimetics
•
Corticosteroids
•
Oestrogen /
Progesterone
combinations

Sulfonylureas
Sulfonylureas
•
Chỉ định lâm sàng: ĐTĐ typ 2
–
Chọn lựa điều trị khởi đầu ở bệnh nhan gầy
–
Điều trị phối hợp với metformin, glitazone
•
Loại thuốc:
–
Thế hệ 1: Tolbutamid, chlopropamid
–
Thế hệ 2: glibenclamide, glipizide, gliclazide, glimepiride,
một ngày 1 lần (1-8 mg/d )

Thuốc Sulfonylureas
•
Glibenclamide:
–
Gliburide 5mg,
–
Glibenhexal 3,5mg, Maninil 1,75; 3,5; 5mg
•
Gliclazide:
–
Diamicron 80mg, Zidenol 80mg
–
Diamicron MR 30mg, Clazic SR 30mg
•
Glimepiride: Amaryl 2mg,4mg.
•
Glipizide: Minidiab 5mg

Meglitinides
•
Thuốc Kích thích tiết insulin
không phảI sulfonylurea
(rapid acting secretogogues)
•
Cơ chế : kích thích TB beta tiết insulin: thời gian bán huỷ
ngắn nên gây tăng insulin nhanh trong vòng 4-6h
•
Repaglinide: (Prandin- FDA 1998): Dx Carbamoyl
methylbenzoic axit
•

Nateglinide: (Starlix- FDA 2000) Dx amino axid D-
phenylalanine
•
CĐ:
CĐ:
ĐTĐ typ 2 tăng ĐH sau ăn
ĐTĐ typ 2 tăng ĐH sau ăn
•
Repaglinide(Novonorm): 0,5-4mg/ngày
Repaglinide(Novonorm): 0,5-4mg/ngày

Các thuốc uống kích thích bài tiết insulin
Các thuốc uống kích thích bài tiết insulin


Tên thuốc Liều số lần dùng/ngày thời gian
( mg ) tác dụng (giờ)
Chlorpropamide 125 - 500 1 > 48
Glibenclamide 2.5 - 20 1-2 12-24
Glipizide 2.5 - 30 1-2
12-18
Gliclazide 40 - 320 1-2 12-24
Gliquidone 30 - 240 1-2 12-18
Glimepiride 1 - 8 1 24
Repaglinide 0.5 - 2 trước ăn
4-5
Nateglinide 60-120 trước ăn 3-4

Thuốc uống tăng nhạy cảm insulin
Thuốc uống tăng nhạy cảm insulin

1. Biguanide: Metformin
2.
2.
Thiazolidinediones:
Thiazolidinediones:
–
Rosiglitazone
–
Pioglitazone

Biguanid:
Biguanid:
Metformin
Metformin
•
Châu Âu 1950s, US 1995
•
Cơ chế :
–
Giảm tân tạo Glucose ở gan đến 75%
–
Tăng nhạy cảm insulin tại gan và mô ngoại biên.

Biguanid:
Biguanid:
Metformin
Metformin
•
UKPDS: trên BN quá cân metformin làm giảm:
–

32% liên quan tới các biến cố
–
42% chết liên quan tới ĐTĐ
–
32% chết do mọi nguyên nhân
•
Tác dụng phụ: 20-25% BN
–
Không dung nạp đường tiêu hóa.
–
Nhiễm toan axớt = rất hiếm(3/100.000 ca)

Biguanid:
Biguanid:
Metformin
Metformin
•
Chống chỉ định
•
Suy thận Creatinin > 120micromol/l (MLCT 30-60
dùng liều thấp , < 30ml/ph không nên dùng)
•
> 75 tuổi ( CrCl)
•
Dừng trước bất cứ việc dùng cản quang nào( trong
và trước), PT
•
Suy gan, Mất nước, toan chuyển hóa
•
Suy tim cần điều trị

Biguanid:
Biguanid:
Metformin
Metformin
•
Thuốc:
–
Glucophage 500mg, 850mg,1000mg
–
( Panfor, Siofor, Flodia…)
•
Liều tối ưu 2000mg/ngày. Uống cùng bữa ăn 3 lần /ngày

HƯỚNG DẪN DÙNG METFORMIN
•
Bắt đầu bằng liều thấp 1 đến 2 lần/ngày ( sáng
và tối).
•
Sau 5-7 ngày nếu không có tr/c rối loạn tiêu
hóa tăng thành 850- 1000mg vào bữa sáng và
tối.
•
Nếu có RLTH lại trở lại liều thấp ban đầu.
•
Liều tối đa 850mg 2 lần/ngày, với hiệu quả
tăng hơn không nhiều với liều 3g/ngày.
•
Do lí do về giá thành nên thuốc Metforrmin
generic nên là lựa chọn đầu tiên. Chế phẩm

tác dụng kéo dài cũng được dùng 1 lần/ngày.
Diabetes care 29; 1963-1972-2006.A consensus statement from ADA& EASD

Thiazolidinediones
Thiazolidinediones
(
(
Pioglitazone, Rosiglitazone
Pioglitazone, Rosiglitazone
)
)
•
1997
•
Cơ chế: Gắn chủ yếu với thụ thể PPARɤ điều hòa một số gen
ảnh hưởng lên chuyển hóa CHO và lipid…
–
Giảm kháng insulin,
–
Tăng bắt giữ Glucose tại mô cơ, mỡ
–
GIảm tõn tạo Glucose ở gan.
•
Cđ: ĐTĐ typ 2 (ưu tiên BMI>23, có thể kết hợp với MET
hoặc INSULIN)

Thiazolidinediones
Thiazolidinediones
•
CCĐ/ thận trọng

–
Bệnh lý gan (men gan > 2.5 x giới hạn trên bình thường)
–
Suy tim sung huyết (NYHA III or IV heart failure)
–
> 80 tuổi.
•
Liều dùng:
–
Rosiglitazone: 2-8mg/ngày
–
Piozglitazone: 15-45mg/ngày

LƯU Ý KHI DÙNG TZD
•
Khám và hỏi TS bệnh kĩ , phù, khó thở…, các thuốc
giãn mạch đang dùng (giữ nước).
•
Phù không phải là CCĐ nhưng là dh theo dõi khi
dùng TZD
•
BN phải báo cáo khi tăng > 3kg. Phù mắt cá mới
xh, mệt, khó thở…
•
BN không có bệnh TM nhưng có 1 yếu tố nguy cơ
TM dùng liều thấp nhất có thể và thận trọng.
•
Nên tránh dùng TZD ở BN EF< 40%

Thuốc uống tăng nhạy cảm

Thuốc uống tăng nhạy cảm
insulin
insulin
Tên Generic Liều Số lần/ngày Tác
dụng phụ
Metformin 1,000-3,000 2-3 - vị kim loại
- buồn nôn, tiêu chảy
- Nhiễm toan lactic
Rosiglitazone 4-8 1-2 - phù
Pioglitazone 15-45 1 - Suy tim
sung huyết