Báo cáo một trường hợp hồi sức cấp cứu

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP

BS TRẦN THANH LINH
BS NGUYỄN T.T. TRANG
BS.CKII PHAN THỊ XUÂN
TS.BS PHẠMTHỊ NGỌC THẢO
Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh Viện Chợ Rẫy


“Bạn có thể chết vì một trái tim
tan vỡ và sự thật điều này đã
được khoa học chứng minh”
Abby McDonald – AHA 2016


Ca lâm sàng








Bệnh nhân: Hoàng T. Q. P
- Nữ
Năm sinh: 1971 (45 tuổi)
Địa chỉ: An Giang
Ngày NV: 1h25 ngày 15.09.16
Nhập ICU 0h15 ngày 17.09.16
Lý do nhập viện: tự độc thuốc an thần

Bệnh sử


Tối 12/09 bệnh than phiền với em gái buồn
chuyện gia đình, sáng 13/09 thấy bệnh nhân
ngủ sâu, lay gọi không dậy, thở yếu. Trong
phòng bệnh nhân có 7 vỏ thuốc Bromalex 6mg
(thành phần Bromazepam).



Tại Bệnh viện An Giang (13/09-14/09/2016)
bệnh mê GCS# 7đ, M=110l/ph, HA=110/70.
Bệnh nhân được đặt NKQ thở máy, rửa dạ dày,
truyền dịch bệnh viện Chợ Rẫy.


Tiền sử
- PARA 3003, chưa mãn kinh
-

-

Mất ngủ khoảng 1 năm nay
Khám và điều trị nhiều nơi,
điều trị trầm cảm tại FV 3
tháng nay
Thuốc đang sử dụng:

+ Haloperidol
+ Amitriptylin
+ Stablon
+ Acolion 200mg


Tại khoa C/c BV Chợ Rẫy


Lâm sàng:





GCS 7đ, thở máy qua NKQ
Mạch 116l/p, HA 90/60mmHg, không sốt
Đồng tử 2mm đều 2 bên, PXAS +
Tim đều, phổi ít ran ẩm, bụng mềm

Cận lâm sàng
Huyết học
WBC= 20.6K/ul, NEU=85.7%


HGB=13.5g/L , PLT=243 K/ul


Tại khoa C/c BVCR
Sinh hóa:

- Chức năng gan thận, điện giải đồ bình thường.

Độc chất
- Benzodiazepine trong máu và nước tiểu (+).
- Thử máu các chất khác ( Morphine,
Amphetamine, Methamphetamine, CTC 3
vòng, Barbiturate (-), Phenytoin <0.5 ug/ml (1030))


Tại khoa C/c Chợ Rẫy


Điện tim : nhịp nhanh xoang đều, ts 120l/p


Tại khoa C/c Bv Chợ Rẫy

KMĐM: pH= 7.4 pO2=127 pCO2=33.6 HCO3=21.2


Diễn tiến tại khoa BNĐ


Sau 18 giờ: HA dao động thấp 80/50mmHg→ Bù dịch tích
cực → Sốt 38,5oC, phổi ran nổ + đàm xấu→ M 165l/p, HA
70/40mmHg→ Noradrenalin + bù dịch + Adrenalin. Kháng
sinh Imipenem + Vancomycin ( nhập 5700ml, tiểu 2000ml,
Bilan + 3700ml)
→ Mạch rời rạt, HA 60/40mmHg, SpO2↓, phổi nhiều ran ẩm.



PCT 0.44ng/ml, Lactate máu 4.5mmol/L
KMĐM pH=7.46, pO2=61, pCO2= 25.7, HCO3=18.4 (thở
máy FiO2 80%, PEEP 10)




ECG: ST chênh lên mới V1→ V4

ECG

Men tim lần 1: Troponin I=20,2 ng/ml, CK- MB=94,5 U/L
Men tim lần 2: Troponin I=20,3ng/ml, CK- MB=132,5 ng/ml


Đặt vấn đề
1.

Choáng nhiễm trùng – Viêm phổi

2.

Choáng tim – Phù phổi cấp

-

Hội chứng mạch vành cấp

-

Viêm cơ tim


Chụp mạch vành: không tắt, LMCA không hẹp, Hẹp
50% Ostium D1, LCx không hẹp


Nhánh ĐM vành phải


Thất trái tăng động vùng đáy, vô động toàn bộ vùng
mỏm (dạng Takotsubo) EF=25%, LVEDP=13mmHg

Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229


Mỏm tim phình to, vô động.
Tăng co bóp vùng đáy, EF 25%


Tổng quan y văn
Stress – induced cardiomyopathy
 Ampullary – shaped cardiomyopathy
 Apical ballooning syndrome
 Broken heart syndrome
 Takotsubo syndrome


Đặc điểm lâm sàng

Giới thiệu đầu tiên 1990, bởi Satoshi vs c/s
- 91% nữ sau mãn kinh, 9% nam giới, < 10% bệnh nhân< 50 tuổi.
- Stress sinh lý, xúc cảm →thúc đẩy.
- Biểu hiện ban đầu # H/c Vành cấp.
- 1-2% bệnh nhân nghi ngờ H/c vành cấp.
-


Cơ chế

T. Yoshikawa / International Journal of Cardiology 182 (2015) 297–303


Cơ chế

Kazakauskaite Egle et al, MEDICINA (2014) 50, 1-7


Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo Mayo clinic 2008







Nghi ngờ AMI cấp: đau ngực và ST chênh lên
Giảm động/vô động thoáng qua vùng
mỏm/vách liên thất thất (T) và tăng động vùng
đáy (chụp MV/ siêu âm tim).
Chụp MV: ĐM vành bình thường/hẹp không
đáng kể < 50%
Không có chấn thương đầu, XH nội sọ, nghi
ngờ u tủy TT, viêm cơ tim hay bệnh cơ tim phì
đại

Komamura Kazuo et al, World J Cardiology 2014 July 26; 6(7): 602-609


Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo hiệp hội TM châu âu 2016












Bất thường vận động vùng vách thoáng qua của thất trái /cơ
tim thất phải.
Rối loạn vận động vùng vách thường xa vùng phân bố mạch

máu trên tim, →suy chức năng chu vi của đoạn thất liên quan.
Không có xơ vữa, hẹp ĐM vành hoặc các bệnh lý khác gây suy
chức năng thất trái tạm thời.
Xuất hiện bất thường ECG mới và có thể hồi phục ( ST chênh
lênh, chênh xuống, LBBB, sóng T đảo ngược,) trong pha cấp.
Tăng có ý nghĩa BNP/NT-proBNP trong suốt pha cấp.
Tăng Troponin I.
Phục hồi chức năng thất trái sau 3-4 tháng.
Lyon A.R et al, European Journal of Heart Failure (2016) 18, 8–27


Phân tầng nguy cơ HC Takotsubo theo ESC

Nguy cơ cao: có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ


Điều trị H/C Takotsubo theo ESC


KMĐM: pH 7.4, PaCO2: 36mmHg, PaO2: 52mmHg, HCO3: 19 (tại
phòng thông tim)