Các tình trạng tăng đông và xét nghiệm tăng đông máu

CÁC TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG
VÀ XÉT NGHIỆM TĂNG ĐÔNG MÁU
BCV: PGS. TS. BS. Lê Minh Khôi
Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM


CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
I. Tổng quan
II. Các tình trạng tăng đông
III. Các xét nghiệm đánh giá tăng đông
IV. Sơ lược điều trị tăng đông
V. Một số bảng giúp ghi nhớ


Huyết khối (thrombosis) được định nghĩa là
“tình trạng cầm máu không đúng chỗ” và là một
nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong
trong rất nhiều bệnh lý của động mạch lẫn tĩnh
mạch gặp ở rất nhiều quần thể bệnh nhân khác

nhau


Hằng năm tại Mỹ có:
- 785 000 người có biến cố huyết khối ĐMVmới xuất hiện
- 470 000 người khác có cơn thiếu máu cục bộ tái diễn
- 795 000 người bị đột quỵ mới mắc hoặc tái diễn
- 200 000 trường hợp thuyên tắc do huyết khối mới
 30% tử vong trong vòng 30 ngày
 1/5 đột tử do thuyên tắc phổi.

Freedman & Lozcalso. Arterial and Venous Thrombosis.
Harrison’s Hematology and Oncology. 2013:260-266


Estimated average annual number of hospitalizations with a diagnosis of deep vein thrombosis (DVT), pulmonary
embolism (PE), or venous thromboembolism (VTE), by patient sex and age group — National Hospital Discharge
Survey, United States, 2007–2009


Tam chứng Virchow
Các
tình trạng
tăng đông

HUYẾT
KHỐI
Ứ trệ dòng
máu

Tổn thương
nội mô mạch
máu


Huyết khối
Huyết khối động mạch

Huyết khối tĩnh mạch

 Yếu tố thành mạch

 Tình trạng tăng đông

 Yếu tố tiểu cầu

 Bất thường thành mạch

 Yếu tố dòng máu

 Bất thường dòng máu


Tình trạng tăng đông (hypercoagulable state)
có thể được định nghĩa là khuynh hướng xuất
hiện huyết khối do hậu quả của một vài khiếm
khuyết di truyền và/hoặc mắc phải nào đó. Biểu
hiện lâm sàng của tình trạng tăng đông có thể
nhẹ nhàng nhưng cũng có thể rất nặng nề đưa
đến tàn tật và tử vong.


CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
I. Tổng quan
II. Các tình trạng tăng đông
III. Các xét nghiệm đánh giá tăng đông
IV. Sơ lược điều trị tăng đông
V. Một số bảng giúp ghi nhớ


Bảng 1: Phân loại các tình trạng tăng đông

Tăng đông tiên phát (di truyền)
-

Thiếu hụt antithrombin III

-

Thiếu hụt protein C

-

Thiếu hụt protein S

-

Đề kháng với protein C hoạt hóa do đột biến gene yếu tố V

-

Đột biến gene prothrombin

-

Chứng loạn fibrinogen máu (hiếm)

Tình trạng tăng đông mắc phải
-

Hội chứng kháng thể kháng phospholipid

-

Do các kích thích sinh lý hoặc tăng đông khác (thai kỳ và thời kỳ hậu sản, sử
dụng estrogen, tuổi cao, bất động, chấn thương, hậu phẫu …)

-

Trong một số hội chứng lâm sàng (bệnh ác tính, hội chứng thận hư, suy tim
xung huyết…)

Tăng đông cơ chế phối hợp


1. Hội chứng kháng thế kháng phospholipid
 Rối loạn tăng đông thường gặp nhất
 Màng phospholipid + protein huyết tương  phức hợp
phospholipid-protein: đích của các tự kháng thể
 HK khoảng 5,5%/năm ở bệnh nhân có triệu chứng

 Biểu hiện cả ở ĐM lẫn TM
 DVT, thuyên tắc phổi, thần kinh TW và ngoại biên, thận,

sản khoa


2. Đề kháng protein C hoạt hóa
 Rối loạn tăng đông di truyền thường gặp nhất
 ĐB điểm trên gene F. V tại aa 506 (Arg Glut)
 Yếu tố V Leiden: 5% ở người da trắng
 Mất 1/3 điểm cắt  protein C hoạt hóa giảm khả năng

bất hoạt yếu tố V

 Huyết khối tĩnh mạch và sẩy thai
 HK tăng 2-3 lần (dị hợp tử) và 80 lần (đồng hợp tử)


CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
I. Tổng quan
II. Các tình trạng tăng đông
III. Các xét nghiệm đánh giá tăng đông
IV. Sơ lược điều trị tăng đông
V. Một số bảng giúp ghi nhớ


Khuynh hướng dễ sinh huyết khối

Các yếu tố tại chỗ

Các yếu tố toàn thân

(thành mạch, dòng máu)

(tình trạng tăng đông)

Khó đánh giá

Phát hiện
nguyên nhân
 Nồng độ yếu tố đông máu
 Chất hoạt hóa hoặc ức chế

 Vi hạt, yếu tố tiêu sợi huyết
 Định lượng F. vW

Nồng độ thấp!

Phát hiện
các chỉ điểm
 D-dimer, fibrinopeptide
 Đơn phân fibrin hòa tan
 Phức hợp thrombin-antithrombin
 Mảnh prothrombin

Đã diễn ra!


1. aPTT và INR
 Xét nghiệm ban đầu đánh giá đông cầm máu
 Nhạy với sự thiếu hụt các yếu tố đông cầm máu
 aPTT: theo dõi hiệu quả của heparin không phân đoạn

 INR: hiệu quả của thuốc kháng vitamin K
 aPTT ngắn: bất thường V, XI, XII, kháng vWF

 aPTT: không tiên đoán khả năng huyết khối ở BN hậu
phẫu, chấn thương, đái tháo đường, ung thư


2. Xét nghiệm tạo thrombin (thrombin generation)
 Một trong hai xét nghiệm tổng thể tốt nhất

 Phát minh bởi nhóm Hemker tại Đại học Maastricht
 Cơ chất sinh màu hoặc huỳnh quang nhạy với thrombin

 Tốc độ cắt  màu/huỳnh quang  nồng độ thrombin
 Có tương quan tốt với lâm sàng

 Nhạy với nhiều yếu tố tăng đông khác nhau
 Ứng dụng lâm sàng: còn đang đánh giá


3. Xét nghiệm TEG/ROTEM
 Xét nghiệm đàn hồi đồ cục máu (thrombelastography)
 Xét nghiệm đánh giá tổng thể đông cầm máu lâu đời nhất

o Hình thành cục máu
o Kết tập tiểu cầu

 Sử dụng rộng rãi ở BN phẫu thuật cần phát hiện tình
trạng tăng đông (INR và aPTT không nhạy)

 TEG tốt hơn tạo thrombin ở bệnh nhân có thai.


4. Xét nghiệm động học huyết khối
 Xét nghiệm động học huyết khối (thrombodynamics)
 Xét nghiệm mới: 2012
 Theo dõi sự hình thành fibrin trong không gian ba chiều
 Có triển vọng trở thành xét nghiệm tốt trong:
o Phát hiện tình trạng tăng đông
o Đánh giá nguy cơ huyết khối

5. Các buồng tưới dòng máu vi lưu
 Xét nghiệm tổng thể cao cấp nhất có khả năng đánh giá:
o Chức năng tiểu cầu (bám dính, hoạt hóa, tăng đông)
o Quá trình đông máu
 Có khả năng phát hiện những thay đổi tăng đông của
máu đi qua kênh dẫn vi lưu


CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
I. Tổng quan
II. Các tình trạng tăng đông
III. Các xét nghiệm đánh giá tăng đông
IV. Sơ lược điều trị tăng đông
V. Một số bảng giúp ghi nhớ


Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ gây tăng đông
 Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, giảm cân, giảm lipid máu
 Các biện pháp thay thế cho điều trị estrogen và ngừa thai
đường uống
 Tối ưu hóa điều trị suy tim, đái tháo đường, suy thận
 Vận động thường xuyên, dùng vớ áp lực
 Tránh bất động kéo dài hoặc ứ trệ máu quá lâu


Điều trị thuốc
 Thuốc kháng tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, dipyridamole
 Thuốc ức chế dòng thác đông máu

o Heparin không phân đoạn, LMWH
o Thuốc kháng Vitamin K (warfarin, acenocoumarol)
o DOACs: dabigatran, enoxaparin, rivaroxaban, edoxaban
 Thuốc làm tan cục máu đông
 Can thiệp lấy huyết khối


CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
I. Tổng quan
II. Các tình trạng tăng đông
III. Các xét nghiệm đánh giá tăng đông
IV. Sơ lược điều trị tăng đông
V. Một số bảng giúp ghi nhớ


Nguyên nhân gây nên tình trạng tăng đông
“5 Ps HAD CAUSED CLOTS”
(Năm chữ P gây nên cục máu đông)


Nguyên nhân gây nên tình trạng tăng đông
“5 Ps HAD CAUSED CLOTS”