Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng vater

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
BIẾN CHỨNG SỚM CỦA
PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH
BÓNG VATER

Phan Minh Trí
Võ Trường Quốc


Nội dung
I. Giới thiệu

II. Mục tiêu nghiên cứu
III. Tổng quan tài liệu
IV. Phương pháp nghiên cứu

V. Kết quả
VI. Kết luận
VII. Tài liệu tham khảo


I. Giới thiệu




Ung thư quanh bóng Vater:


Ung thư đầu tụy (68%)



Ung thư bóng Vater (18%)



Ung thư đoạn cuối OMC (13%)



Ung thư tá tràng (1%) [2,3].

Tỷ lệ lưu hành bệnh khoảng

10/100 000 dân số[2, 11]




10-20% BN được phẫu thuật triệt để



Phẫu thuật cắt khối tá tụy: điều trị triệt để[4]



Tỷ lệ tử vong sau mổ dưới 2%, biến chứng vẫn
còn cao, chiếm từ 30- 50%



[4]

[9].

.

Có tới 3% bệnh nhân phải mổ lại, thậm chí tử

vong.
Christopher L.W.Maingot’s abdominaloperations.12e.(2012).


II. Mục tiêu nghiên cứu
(1) Xác định tỷ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy.

(2) Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan tới các biến chứng kể trên.


III. Tổng quan tài liệu
III.1. Giải phẫu khối tá tụy

Frank H. Netter. MD. Atlat of Human Anatomy. 5e. Saunder. Elsivier


III.2.Lâm sàng, cận lâm sàng trong ung thư quanh bóng Vater
Chẩn đoán

Lâm sàng

Vàng da
Tiểu sậm màu
Tiêu phân bạc màu
Ngứa
Gan to
Sờ thấy túi mật
Hạch thượng đòn
Các nốt di căn

Xét nghiệm

Hình ảnh học

Bilirubin tăng
Phosphatase kiềm tăng
Men gan tăng
Rối loạn đông máu
CA 19.9 tăng

Siêu âm bụng
CT scan bụng chậu
ERCP
MRCP
PTC
EUS
PET

Phẫu thuật cắt khối tá tụy
Cắt bỏ:
-Cắt 1/3 phần xa dạ dày

-Túi mật, ống túi mật, OMC
-Tá tràng và 10cm đoạn đầu hỗng tràng
- Đầu tụy, một phần cổ tụy hoặc thân tụy
tùy vị trí và kích thước khối u
- Hạch quanh tụy và hạch vùng dây chằng

gan-tá tràng


Tái lập lưu thông ống tiêu hóa

An –Ping Su et al. Digestive Diseases and Sciences. Original Article.(2013).58.(11).


III.3 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật


1. Rò tụy
The International Study
Group of Pancreatic
Surgery-ISGPS:
“Rò tụy khi Amylase
trong dịch dẫn lưu kể từ
ngày hậu phẫu thứ 3 gấp
3 lần giá trị Amylase
bình thường trong huyết

thanh, với bất kỳ hàm
lượng nào”


2. Chậm tống xuất dịch dạ dày ( Dalayed Gastric Emptying)


Tần suất 25 -70%, lâm sàng gồm nôn ói



Đặt ống thông mũi dạ dày > 10 ngày hay không thể cho ăn lại bình thường
trước ngày hậu phẫu thứ 14.

3. Chảy máu: tần suất 5 -16%, tỷ lệ tử vong 15-58%:
-

Chảy máu trong vòng 24 giờ sau mổ

-

Chảy máu sau 24 sau mổ: chảy máu miệng nối, hoặc từ các mạch máu sau phúc mạc,

rò miệng nối tụy.


4. Abscess trong ổ bụng:
 Tần

suất 10%

5. Nhiễm trùng vết mổ: chiếm 5-20%
6.Các biến chứng rò khác (3%): rò mật, rò dưỡng chấp…


IV. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh chứng.
 Hồi cứu hồ sơ của tất cả các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater
được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
1/2012 đến tháng 10/2016
 Cỡ mẫu
2C[p1(1-p1)+p2(1-p2)]
N=
( p1-p2 - d)2
 Vậy cỡ mẫu tính ra N ≈ 228.17  chọn tối thiểu 229 bệnh nhân



V. Kết quả - Bàn luận






Có 230 trường hợp:


109 Nam và 121 Nữ



Tuổi trung bình: 54 ± 11,5 tuổi

Chỉ định cắt khối tá tuỵ:


U bóng Vater: 113 trường hợp (49,1%)



U đầu tụy: 82 trường hợp (35,7%)



U đoạn cuối OMC: 31 trường hợp (13,4%)



U tá tràng: 4 trường hợp (1,8%).

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 19,7 ± 11,2 ngày.


Biểu đồ 1: vị trí các ung thư quanh bóng Vater
100%
90%
80%

70%

K Vater
60%
50%
40%

K đầu tụy
0.387

K đoạn cuối OMC
K tá tràng

0.482

30%
20%
0.113
10%
0.018
0%


Bảng 1. Biến chứng sớm và tử vong trong ung thư quanh bóng Vater

Số trường hợp

%

Có

59

25,65

Không

171

74,35

Có

5

2,17

Không

225

97,83

N = 230

Biến chứng

Tử vong


Bảng 2. Số lượng và biến chứng sau cắt khối tá tuỵ

Số lượng bệnh nhân được phẫu thuật
Số lượng (%) bệnh nhân có biến chứng
Biến chứng liên quan đến phẫu thuật
Rò tụy
Rò mật
Abscess trong ổ bụng
Chảy máu
Nhiễm trùng vết mổ
Biến chứng tim phổi
Mổ lại
Tử vong n (%)

230
59 (25,65)

24(10,43%)
2(0,87%)
2(0,87%)
6(2,61%)
10(4,83%)
1(0,43%)
14(6,09%)
5(2,17)


Bảng 3. Đặc điểm bệnh nhân và biến chứng rò tuỵ

Tuổi
< 65
≥65

Vị trí u
Đầu tuỵ
Không ở đầu tuỵ
U bóng Vater
U đoạn cuối OMC
U tá tràng
Prealbumin trước mổ
<20 g/dl
≥20g /dl
Hemoglogin
≥10 g/dl
<10 g/dl

Số lượng bệnh nhân
(n=230)

Rò tuỵ (%)

P

191
39

8,37
20,51

0,024

82
148

8,54
11,48

0,061

0,034

48
182

18,75
8,2

217
13

9,67
23,07

0,125


Dẫn lưu đường mật
Có
Không
Độ biệt hoá U
Tốt
Trung bình hoặc xấu
CA 19-9 trước mổ

<100
≥100
Bilirubin toàn phần
trước mổ
<5
≥5
Albumin máu trước
mổ (g/dl)
<3,5
≥3,5

Số lượng BN (n)

Rò tuỵ (%)

p

78
152

16,67
7,23

0,027

18
209

22,22
9,56

0,094

178
52

7,86
19,23

0,018

156
74

10,25
10,81

0,898

52
178

7,69
11,23

0,462


Bảng 4: Phân tích đa biến về yếu tố tiên lượng rò tụy

Yếu tố tiên lượng
ĐK ống tuỵ < 3mm
Mật độ mô tuỵ mềm
Dẫn lưu đường mật
trước mổ
Tuổi
Prealbumin <20g/dl

Odds ratio
5,356
6,57
0,818

p-value
0,015
0,004
0,708

0,425
0,455

0,137
0,169




2 yếu tố nguy cơ có liên quan tới rò tuỵ: kích thước ống tuỵ và
mật độ mô tuỵ còn lại.
 Tỉ

lệ rò tuỵ là 2,38% những bệnh nhân có ống tuỵ lớn hơn
hoặc bằng 3mm, và 20,19% ở nhóm ống tuỵ nhỏ hơn 3mm
(p=0,015).

 Tỉ

lệ rò tuỵ là 3,15% ở những bệnh nhân có mô tuỵ chắc, và
25,31% trong số đó có mô tuỵ mềm (p=0,004).


Tác giả

Năm

Cỡ mẫu

Tỉ lệ rò tuỵ

Các yếu tố nguy
cơ

P

J.P.Lerut (66)

1968-1981

103

14,50%

Tuổi ≥65
Bilirubin ≥ 6
mg/dl

<0,01
<0,02

Ying-Mo-Yang
(97)

2000-2003

66

10%

Đường kính ống
tuỵ
Mật độ mô tuỵ

0,007
0,017

C.MaxSchmidt
(34)

1980-2002

510

9%

Dẫn lưu đường mật 0,07
trước mổ
0,001
Dẫn lưu trong
miệng nối tuỵ -ruột

Nguyễn Cao
Cương

2000-2007

73

8,2%

Đường kính ống
tuỵ
Mật độ nhu mô tuỵ

Chúng tôi

2011-2016

230

10,43%

Đường kính ống
tuỵ
Mật độ mô tuỵ

0,015
0,004


Bảng 6: yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
Hệ số hồi quy
Tuổi
<65
≥ 65
Hemoglobin
<10 g/dl
≥ 10 g/dl
Mật độ mô tuỵ
Mềm
Cứng
Dẫn lưu đường mật
Không
Có

OR

P

Khoảng tin
cậy 95%

-0,709

0,492

0,350

0,111-2,176

2,293

0,101

0,014

0,016-0,628

1,523

4,588

0,056

0,963-21,868

-1,182

0,307

0,111

0,072-1,313


Bảng 7: yếu tố nguy cơ chảy máu sau mổ
Hệ số hồi quy

Bilirubin
<5
≥5
CA 19-9
<100g/dl
≥ 100g/dl
Mật độ mô tuỵ
Mềm
Cứng
Độ biệt hoá
Cao
Trung bình hoặc kém

OR

P

Khoảng tin cậy
95%

-2,026

0,132

0,860

0,748-76,966

-1,413

0,243

0,149

0,036-1,658

2,367

10,668

0,040

1,118-101,791

-1,316

0,268

0,201

0,036-2,014