Cập nhật điều trị viêm gan siêu vi c mạn tính

Cập nhật điều trị
bệnh viêm gan siêu vi C
mạn tính
Bác sĩ NGUYỄN HỮU CHÍ


Tình hình VGSV B & C tại Việt Nam
và Tây Thái Bình Dương (WHO, 2016)


NHIỄM HCV: Diễn tiến tự nhiên
100% (100)

Nhiễm HBV2

Nhiễm cấp
25% (25)

Hội chứng rối loạn chuyển
hóa: béo phì, tiểu đường,
không dung nạp glucose,
kháng insulin 2,4

75% (75)

Tự khỏi

Mạn tính
80% (60)

Ổn

HIV1&Rượu2
20% (15)

Xơ gan
75% (11)

Diễn tiến chậm
1. U.S. DHHS HRSA HIV/AIDS Bureau. Expanding Access to Treatment for HIV/HCV Coinfected Patients. 2006.
2. El-Zayadi A-R. World J Gastroenterol. 2009;15:4993-4999.
3. Mavrogiannaki A et al. J Viral Hepat. 2009;16:430-436.
4. Konishi I et al. Liver Int. 2009;29:1194-1201.

25% (4)

Suy gan
HCC
Ghép gan
Tử vong


(chậm)

Không điều trị, VGSV C mạn tính sẽ diễn biến
sang biến chứng và tăng nguy cơ tử vong!
≥30 năm sau nhiễm trùng
Nữ, trẻ tuổi

Tỉ lệ diễn biến

Mất bù (~20%)

Gan bình
thường

Nhiễm
trùng cấp

Nhiễm
trùng mạn
tính (80%)

VGSV mạn

Khỏi tự nhiên
(20%)

Xơ gan
(20%)
Diễn biến chậm
(~75%)

HCC
(1–4% /năm)
Hôn mê gan
(0.4%/năm)
XH do vở TM
dãn (1.1%/năm)

Báng bụng

(Nhanh)

(2.5%/năm)

HCC = hepatocellular carcinoma

20 năm sau nhiễm trùng

Uống nhiều rượu, béo phì, đồng nhiễm với HBV, HIV
Buti M, et al. J Hepatol 2000; 33: 651
Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41


Chữa khỏi = SVR: Nguy cơ tử vong
và HCC giảm!
Dân số chung

5

5.85

4.4
3.76

4
3
2
1

SVR

HCC và tử vong 1,2

7
6

Nhiễm HCV mạn

1.24

0.16

0.61

0

Liver-related Liver-related Incidence of
mortality
mortality
HCC (N=46)
(N=16,157)
(N=31)

Tỉ lệ tử vong trong 5 năm (%)

Nguy cơ /1,000 người-năm

Anti- HCV

25

No SVR

Tử vong trong vòng 5 năm 24

20
14

15
10

16

7

7

8

5

0

4248 7918

HCV-1

2089 815

HCV-2

1097 697

HCV-3

SVR = sustained virologic response

1. El-Kamary SS, et al. Clin Infect Dis 2011;53:150-157; 2. Cardoso AC, et al. J Hepatol 2010;52:652-657; 3. Backus LI, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:509-516.


Lợi ích của SVR
Chữa khỏi

Giảm lây nhiễm [1]
Tại gan

↓ Xơ gan
↓ Gan mất bù
↓ HCC
↓ Ghép gan

1. Smith-Palmer J, et al. BMC Infect Dis. 2015;15:19.
2. Negro F, et al. Gastroenterology. 2015;149:1345-1360.
3. George SL, et al. Hepatology. 2009;49:729-738.

Cải thiện diễn tiến
bệnh [1,2]
Ngoài gan

↓ Tất cả nguyên nhân gây
tử vong
Cải thiện chất lượng cuộc
sống
Ung thư
Tiểu đường
Bệnh tim mạch
Bệnh thận
Bệnh thần kinh
Slide credit: clinicaloptions.com


ĐIỀU TRỊ VGSV C HIỆN NAY


Phác đồ điều trị bằng thuốc uống:
Hiệu quả, Đơn giản, Dễ dung nạp
100
Peginterferon

80
60

Standard
Interferon

2001[3]

Ribavirin
1998[2]

1991[1]

All-Oral
DAA
Therapy
Therapy
2013[4] Current
95+
2011[4]
90+
70+

50
40

40

35

20

15

< 10
0
IFN
6 Mos[5]

IFN

IFN/RBV
[5,6]
12 Mos
6 Mos[5-7]

References in slidenotes.

IFN/RBV
12 Mos[5-8]

PegIFN/
RBV
12 Mos[7-9]

PegIFN/
RBV +
DAA[9-10]

DAA +
RBV ±
PegIFN[11]

All–Oral
DAA±
RBV[12-16]

Slide credit: clinicaloptions.com


Các phác đồ điều trị bệnh VGSV C

mạn tính đã mang lại nhiều kết quả
ngày càng tốt đẹp cho BN
APASL2016

AASLD
2016
EASL 2016

Hướng dẫn lâm
sàng về điều trị
bệnh VGSV C
mạn tính

2013, 2016: Bộ Y Tế VN
2014, 2016: WHO



Tiêu chuẩn mới của một phương cách điều trị hiện nay
New criteria for an actual regimen of treatment

SVR > 90%
Độc tính thấp (low Toxicity)
Dung nạp cao (High tolerance)
Thời gian điều trị ngắn (Shorter duration)
Hàng rào kháng thuốc cao (high resistance barrier)

Thích hợp cho tất cả genotypes (pangenotypic)

Không có tương tác thuốc (no drug interactions)

Số viên thuốc ít (low pill burden)


Chu trình tăng sinh của HCV
và mục tiêu tác dụng của DAA
NS5A inhibitors
Block replication complex formation, assembly

Receptor binding
and endocytosis

Transport
and release

Fusion
and
uncoating
Translation
and
polyprotein
processing

(+) RNA

ER lumen
LD

LD

Virion
assembly

LD

NS3/4 protease
inhibitors

NS5B polymerase
RNA
replication
inhibitors

Membranous
web
ER lumen

RNA replication
Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991-1000.

Nucleoside/nucleotide
Nonnucleoside


5’UTR

Core

E1

E2

p7

Các loại DAA hiện nay & tương lai
NS2

NS3

NS4B

NS5A

Protease

Ribavirin

NS3
Protease Inhibitors
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Asunaprevir
Paritaprevir
Grazoprevir
Faldaprevir
Sovaprevir
ACH-2684

3’UTR

NS5B

Polymerase

NS5A
Replication Complex
Inhibitors

NS5B
NUC Inhibitors

Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
GS-5885
GS-5816
ACH-3102
PPI-668
GSK2336805
Samatasvir

Sofosbuvir
VX-135
IDX21437
ACH-3422

NS5B
Non-NUC Inhibitors

Dasabuvir
BMS-791325
PPI-383
GS-9669
TMC647055


Nhiều loại thuốc uống được công nhận

Nhiều loại generics giá rẻ ra đời



Mục tiêu điều trị:
Giảm tử vong và hậu quả do bệnh gan
ảnh hưởng đến sức khỏe, bao gồm bệnh
gan gđ cuối, HCC bằng cách giúp BN đạt
được SVR

Điều trị cho ai và khi nào?
Điều trị được đề nghị cho tất cả bệnh
nhân VGSV C mạn tính, trừ những người
có thời gian sống quá ngắn.


Xem xét các yếu tố cần thiết trước
điều trị
• Xem xét phác đồ điều trị.
• Triển khai các biện pháp giúp BN tuân thủ điều trị.

• Lưu ý vấn đề tương tác thuốc.
• Xác định tác dụng phụ của thuốc điều trị VGSV C.
• Đánh giá và triển khai các biện pháp hổ trợ BN.
• Quan tâm đến cách dùng thuốc.
• Lưu ý đến các thuốc không được chính thức sử dụng.

Slide credit: clinicaloptions.com


Yếu tố then chốt để quyết định điều trị
• Tiền sử điều trị:
• Interferon, ribavirin?
• Ức chế Protease? Sofosbuvir?

• Giai đoạn xơ hóa ?
• Cách đánh giá xơ hóa
• Nếu xơ gan, còn bù hay mất bù?

Child Pugh B hoặc C?



Đánh giá vấn đề

ghép gan


Đánh giá xơ hóa gan
Sinh thiết
gan

Chỉ điểm huyết thanh

Fibroscan

CT/MRI,
siêu âm


Đánh giá xơ hóa/xơ gan của
BYT 2016


Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định
điều trị VGSV C bằng thuốc uống
Yếu tố
Siêu vi

 HCV GenoType
 Viral load

Phác đồ điều trị

 Tiền sử điều trị
– PegIFN + RBV
– Protease inhibitor
– Sofosbuvir

Giai đoạn xơ hóa

 Child-Pugh score
 Nếu có xơ gan, có mất bù hay không?
 Khả năng ghép gan

Đồng nhiễm/Bệnh kèm
theo

 Đồng nhiễm HIV
 Bệnh lý tim-mạch, thận, rối loạn chuyển hóa...
 Tương tác thuốc

Tài chánh

 Bảo hiểm y tế, tự túc...

 Khả năng dùng RBV
 Kháng thuốc

Slide credit: clinicaloptions.com


Hướng dẫn điều trị VGSV C (không
xơ gan) của Bộ Y Tế VN, 2016
SOF +
LDV

SOF +
DCV

SOF +

RBV

GZV +
EBR

SOF +
VEL

SMV +
SOF

PBV +
OBV/r
+ DSV

PBV +
OBV/r

PR +
SOF

1a

12w

12w

Không

12w

12w

12w

12w +
RBV

Không

12w

1b

12w

12w

Không

12w

12w

12w

12w

Không

12w

2

Không

12w

12w

Không

12w

Không

Không

Không

12w

3

Không

12w

12w

Không

12w

Không

Không

Không

12w

4

12w

12w

12w

12w

12w

12w

Không

12w +
RBV

12w

5, 6

12w

12w

Không

Không

12w

Không

Không

Không

12w


Hướng dẫn điều trị VGSV C (xơ gan Child A)
của Bộ Y Tế VN, 2016
SOF + LDV

SOF +
DCV

SOF +
RBV

GZV +
EBR

SOF
+
VEL

SMV +
SOF

PBV + PBV + PR +
OBV/r OBV/r SOF
+ DSV

1a

24w hoặc 12w +
RBV

24w hoặc
12w +
RBV

Không

12w

12w

24w hoặc
12w + RBV

24w +
RBV

Không

12w

1b

24w hoặc 12w +
RBV

24w hoặc
12w +
RBV

Không

12w

12w

24w hoặc
12w + RBV

12w +
RBV

Không

12w

2

Không

12w

16-20w

Không

12w

Không

Không

Không

12w

3

Không

24w hoặc
12w +
RBV

Không

Không

12w

Không

Không

Không

12w

4

24w hoặc 12w +
RBV

24w hoặc
12w +
RBV

Không

12w

12w

24w hoặc
12w + RBV

Không

24w +
RBV

12w

5, 6

24w hoặc 12w +
RBV

24w hoặc
12w +
RBV

Không

Không

12w

Không

Không

Không

12w


Hướng dẫn điều trị VGSV C
(xơ gan mất bù Child B/C, suy gan)
của Bộ Y Tế VN, 2016
SOF + RBV
Genotype 1, 4, 5, 6

Genotype 2

Genotype 3

16-20w

SOF + LDV

SOF + DCV

SOF + VEL

24w hoặc 12w
+ RBV

24w hoặc
12w + RBV

24w hoặc
12w + RBV

Không

24w hoặc
12w + RBV

24w hoặc
12w + RBV

Không

24w hoặc
12w + RBV

24w hoặc
12w + RBV


THAM KHẢO CÁC PHÁC ĐỒ THẾ GIỚI