Đánh giá hiệu quả phẫu thuật mộng thịt ghép kết mạc tự thân mảnh rộng cải tiến

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
PHẪU THUẬT MỘNG THỊT
GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN MẢNH RỘNG CẢI TIẾN
Người hướng dẫn : PGS.TS NGUYỄN CÔNG KIỆT
Người thực hiện: BS NGUYỄN VĂN LÀNH

1


NỘI DUNG
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
5. KẾT LUẬN
6. KIẾN NGHỊ

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
MỘNG THỊT


Tình trạng tăng sinh lành tính trên bề mặt nhãn cầu.



Ảnh hưởng sinh hoạt.



Thẩm mỹ.

TỶ LỆ TRONG DÂN SỐ


Thế giới : 4,5 - 17,8%



Việt Nam (1996) : 5,24%

MỘNG THỊT

Gần 5 triệu người bị mộng thịt
3


PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT TIÊU CHUẨN VÀNG : GHÉP KM RÌA TỰ THÂN [1],[2]

• Baraque khởi xướng1964.
• 1985 Kenyon phát triển.

[1]
[2]

Hirst LW. Recurrent pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival
transplant: recurrence rate and cosmesis. Ophthalmology 2009;116(7):1278–86. Epub 2009/07/07.
Starc S, Knorr M, Steuhl KP, et al. Autologous conjunctiva-limbus transplantation in treatment of primary and

recurrent pterygium. Ophthalmologe 1996;93:219–23.

4


 CÁC PHƯƠNG PHÁP AN TOÀN, TÁI PHÁT THẤP
 GHÉP MÀNG ỐI :
Ưu điểm :

Nhược điểm :

• Biến chứng rất ít.

• Tái phát ≈ 1-14,8%.

• Rất cần thiết trong

• Không sẵn có.

trường hợp thiếu KM.

5


 DÁN KEO FIBRIN
 Cohen khởi xướng 1993, Sing P.K.(2013), Malhotra C.(2015)
 Đặc điểm : Cắt không rộng, Mảnh ghép nhỏ : 6mm × 4mm

Ưu điểm:

Nhược điểm:

• Đơn giản.

• Nguy cơ lây truyền.

• Nhanh : ≈ 23’.

• Tái phát 0-10%.

• Ít đau, dễ chịu.

• Giá thành cao.
• Mảnh ghép nhỏ

khó đạt Thẩm mỹ

6


 DÁN MÁU TỰ THÂN (autoblood):
 Nhiều tác giả thực hiện : Mitra S.(2011), Sing P.K.(2013), Kurian
A.(2014), Sirisha G.(2016).
 Đặc điểm: như dán keo

Trước mổ

Sau mổ

Ưu điểm :

Nhược điểm :

• Đơn giản.

• Biến chứng co kéo mảnh ghép 4-12%.

• Nhanh : ≈ 11’ - 23’

• Biến chứng thải mảnh ghép 2-10%.

• Ít đau, dễ chịu.

• Tái phát 0-10%.
• Mảnh ghép nhỏ

Khó đạt Thẩm mỹ tốt.
7


 KỸ THUẬT P.E.R.F.E.C.T : CAG

Cắt rộng (mộng + Tenon)

Ghép rộng (14mm × 14mm)

 Hirst L.W (2008) : báo cáo tiên phong, đã được phê chuẩn.
 Justin M.(2012), Minas T.(2013), Allam W.A.(2016) áp dụng.

Ưu điểm :

Nhược điểm :

• An toàn,

• Tê quanh cầu.

• Song thị.

• Thời gian mổ lâu.

• Lãng phí kết mạc.

• Tái phát ≈ 0.

• Đau hậu phẫu.

• Sẹo kết mạc trực trên.

• Thẩm mỹ tốt

• Chấn thương do

biến chứng rất ít.

phẫu thuật nhiều.

8

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI
NĂM

TÁC GIẢ

PHƯƠNG PHÁP

TÁI PHÁT (%)

THẨM MỸ

2012

John A.

CAG + AMG

0

2013

Aslan L.

WCF

13

2014

Kurian A.

CAG

6,25

2012

Justin M.

CAG + AMG

25

2015

Malhotra C.

CAG + Fibrin

0

2015

Malhotra C.

CLAG + Fibrin

0

2013

Sing P.K.

CAG + Fibrin

10

2011

Mitra S.

CAG + Autoblood

0

2016

Sirisha G.

CAG + Autoblood

2

2014

Kurian A.

CAG + Autoblood

8,16

2013

Sing P.K .

CAG + Autoblood

10

2016

Allam WA

P.E.R.F.E.C.T

0

TỐT ?

2008

Hirst L. W.

P.E.R.F.E.C.T

0,4

100%*

2012

Justin M.

P.E.R.F.E.C.T

2,7

9


TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC
NĂM

TÁC GIẢ

PHƯƠNG PHÁP

TÁI PHÁT (%)

THẨM MỸ

2000 Phạm T. Khánh Vân

Ghép KM tự thân ± MMC

2002 Trịnh Bạch Tuyết

CRA

4,5

2003 Nguyễn Đ.Trường Xuân

AMG

2,6

2007 Lê Như Tùng

AMG

9,8

2007 Lê Minh Thông

CLAG / CLAG + MMC

2008 Nguyễn Huy Hoàng

CAG

3,92

2009 Đinh Thị Bích Thanh

CLAG

3,1

2010 Trần Sỹ Phước

AMG

3,85

2011 Nguyễn Văn Thi

CAG / CRA +MMC

2012 Nguyễn H. Thụy Khanh

CAG + Fibrin

2014 Võ Thị Hoàng Lan

CAG + CsA

12,04

2015 Lê Văn Giang

CAG + AMG

2,24

100%*

2015 Nguyễn Thị Kim Chi

P.E.R.F.E.C.T / CAG + MMC

3,33/3,33

?

0

28,1/6,1

6,8/6,8
3,3

10


 CƠ SỞ ĐỂ TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
 TẾ BÀO HỌC MỘNG THỊT
 Thuyết tia cực tím.
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
 Thuyết rối loạn TB mầm.

KHÔNG
TÁC
ĐỘNG

 CƠ CHẾ TÁI PHÁT

ĐƯỢC

 Do Bệnh nhân + môi trường

• Sót mô mộng + bao Tenon[1],[2]
 Do phẫu thuật

• Bề mặt ghép ghồ ghề.

.
TÁC

• Mảnh ghép không cố định.

ĐỘNG

• Kiểm soát viêm kém.

ĐƯỢC

 YẾU TỐ PHẪU THUẬT VIÊN, THIẾT BỊ.
[1]
[2]

Barraquer JI. Etiology, pathogenesis, and treatment of the pterygium. In: Transactions of the New Orleans Academy
of Ophthalmology: Symposium on Medical and Surgical Diseases of the Cornea. St. Louis: Mosby; 1980:167–78.
Hirst LW. Prospective study of primary pterygium surgery using pterygium extended removal followed by
extended conjunctival transplantation. Ophthalmology 2008;115(10):1663–72. Epub 2008/06/17.

11


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

Đánh giá hiệu quả phẫu

 Đánh giá hiệu quả : An

thuật mộng thịt, ghép kết

toàn, chống tái phát.

mạc tự thân mảnh rộng
cải tiến

 Đánh giá hiệu quả :
thẩm mỹ.

12


ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Thực nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU


Dân số mục tiêu:
Bệnh nhân bị mộng thịt nguyên phát góc mũi.



Dân số nghiên cứu:
Bệnh nhân đến khám và điều trị Khoa Mắt BVĐK GIA LAI
từ 6/2015 đến 9/2015 được chẩn đoán là mộng thịt nguyên
phát góc mũi từ độ I đến độ IV.
13


TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU
 Trên 18 tuổi.
 Bị mộng thịt góc mũi nguyên phát độ I, II, III và IV
 Đồng ý tham gia nghiên cứu
 Chỉ số nhãn áp Từ 16 - 22mmHg (Schiotz).

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ
 Mộng thịt tái phát.
 Mắc bệnh về mắt gây ảnh hưởng phẫu thuật
 Mắc bệnh : ung thư, lao, tiểu đường, cao huyết áp.
14


CỠ MẪU
Đánh giá tỷ lệ tái phát của 1 mẫu
n

2

 U

p (1  p )

2

;

U=

/ f  p/
p (1  p )

- p : tỷ lệ tái phát chung : 5%

n

- f : tỷ lệ tái phát mong đợi : 0%
- : Sai số ước lượng : 10%
- U = U  trị số tới hạn của độ tin cậy.
1

2

-  = 0,05 ; U = 1,96.  n ≥ 19.
15


QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN

KHAI THÁC BỆNH SỬ

KHÁM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

TƯ VẤN CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT

THEO DÕI ( 1 tuần,1-3-6-12 THÁNG)

THỐNG KÊ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
16


BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
 BIẾN SỐ NỀN :
 Dịch tễ: Tuổi, giới, nơi ở, môi trường làm việc.
 Đặc điểm lâm sàng: Mắt bị mộng, độ mộng, hình thái, thời
gian phẫu thuật, thị lực, nhãn áp.

 BIẾN SỐ KHẢO SÁT :
 Hiệu quả về chức năng :

• Thời gian hết kích thích
• Cải thiện thị lực

 Hiệu quả về cấu trúc giải phẫu :

• Tái phát
• Phục hồi thẩm mỹ

 Biến số liên quan đến an toàn :

• Biến chứng.

 PHI BIẾN SỐ :

• Hiệu quả tiết kiệm.
• Khả năng ứng dụng rộng rãi.
17


KỸ THUẬT VÀ CẢI TIẾN TRONG NGHIÊN CỨU
Cải tiến 1:

Tiêm tê + hơi 1 điểm DKM, lùa thuốc tê

Bóc tách KM và bao Tenon, thuận lợi cho thì sau

18


Cải tiến 2 : • Kẹp đầu thân mộng = pince cong
• Cắt rộng thân + Tenon trước, cắt đầu mộng
sau.

Thao tác tất cả các thì sau dễ dàng hơn

19

Hỗ trợ liếc mắt xuống khi BN hợp tác kém.
Lấy mảnh ghép cực trên đạt tiêu chuẩn.
8mm

20


SO SÁNH MẢNH GHÉP VỚI P.E.R.F.E.C.T
14mm

14mm

P.E.R.F.E.C.T
(Allam WA.)

5mm

12mm

[1] Minas T.Coroneo, Jeanie J.Y.Chui. Pterygium.Ocular surface diseases: Cornea, conjunctival and tear film. Elsevier Saunders
2013;18(1):133-136

21


Cải tiến 3 : Chỉ 1 đường khâu vắt nylon 10-0 + phủ KM
cực trên
Cố định mảnh ghép.
Tạo độ cong bờ vùng rìa.
Tạo bản lề cửa.

Làm phẳng mép nối.
Giảm cộm xốn. Dễ cắt chỉ.
Hạn chế sẹo KM cực trên.
Đạt thẩm mỹ.

Cải tiến 4 : Chọc các lỗ thủng nhỏ trên mảnh ghép
Tránh ứ đọng dịch dưới mảnh ghép

22


Cải tiến 5 : Nếu nếp bán nguyệt xơ dày, co rút kết mạc :

7MM

Vẫn tạo được bản lề
Cố định mảnh ghép
5MM

Tránh song thị

Kỹ thuật + 5 cải tiến : giúp

 LOẠI BỎ YẾU TỐ TÁI PHÁT
 TĂNG THẨM MỸ
23


ĐIỀU TRỊ HẬU PHẪU
• Uống kháng sinh : Cefuroxim 0,5g , 1v × 2l/ngày × 5 ngày.

• Uống kháng viêm: Serratiopeptidase 10mg, 1v × 3l/ngày × 5
ngày.
• Nhỏ kháng sinh: Moxifloxacine 1 tuần.
• Nhỏ kháng viêm: Prednisolone 0,1% 4l/ngày × 2 tuần (sau khi
cắt chỉ và bảo đảm giác mạc không bắt màu Fluo).
• Nước mắt nhân tạo.
• Băng mắt 1 tuần, cắt chỉ.
24


PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• Phần mềm SPSS.
• Kết quả đựợc trình bày minh họa dưới dạng tần số,
tần suất qua bảng, biểu đồ trong phần mềm
Microsoft Office 2010.

25