Nghiên cứu xây dựng mô hình trên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương vào khoa cấp cứu

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG MÔ HÌNH TIÊN
LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SỐC
CHẤN THƯƠNG VÀO KHOA CẤP CỨU
Tôn Thanh Trà, Phạm Thị Ngọc Thảo, Lê Minh Khôi


ĐẶT VẤN ĐỀ


Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở nhóm tuổi từ 1- 44 trên thế giới (1)



Tử vong do chấn thương chủ yếu xảy ra trong
những giờ đầu do sốc mất máu không hồi phục
hoặc do chấn thương sọ não

(1) Col M.Jacob, Prraveen Kumar (2014), “The challenge in management of hemorrhagic shock
in trauma” Medical Journal armed forces india 70(2),pp. 163 - 169


ĐẶT VẤN ĐỀ


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Xác định các yếu tố tiên lượng trên bệnh
nhân sốc chấn thương tại thời điểm vào
khoa Cấp cứu.

2.

Xây dựng mô hình tiên lượng tử vong trên
bệnh nhân sốc chấn thương.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU


Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc.



Bệnh nhân chấn thương vào khoa Cấp cứu
bệnh viện Chợ Rẫy trong 24 giờ sau chấn

thương có huyết áp tâm thu < 90 mmHg


Thời gian từ 01/2013 – 5/2015


TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ


Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi



Phụ nữ có thai



Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính đi kèm



Bệnh nhân đã được phẫu thuật tuyến trước



Bệnh nhân vào viện trong tình trạng chết
lâm sàng, chỉ còn mạch rời rạc trên monitor.


TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ


Bệnh nhân vào viện không có thân nhân,
không có người chứng kiến, không khai thác
được bệnh sử, cơ chế chấn thương.



Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý
tham gia nghiên cứu.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN



409 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên
cứu
Tỷ lệ nam gấp 4 lần nữ

Nữ
20,0 %
Nam
80,0%


PHÂN BỐ THEO TUỔI


Tuổi trung bình 37,2 ± 15,4
50

43,0%
37,7%

40
30
20

10,8%

8,5%

10
0
15-29 tuổi

30-49 tuổi

50-60 tuổi

> 60 tuổi


PHÂN BỐ GIỚI TÍNH


Tỷ lệ nam gấp 4 lần nữ
Nữ 20,0
%

Nam
80,0%


ĐẶC ĐIỂM CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
100

80,4%
80
60
40

20

9,0%

4,7%

4,2%

1,7%

0

Tai nạn giao Đả thương Tai nạn sinh Tai nạn lao
thông
hoạt
động

Khác


CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
100
80

57,7%

60

42,3%

40

20
0
Có

Không


TỬ VONG TRONG 24 GIỜ TRÊN BỆNH
NHÂN SỐC CHẤN THƯƠNG


PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN TỬ VONG TRONG 24 GIỜ TRÊN BỆNH
NHÂN SỐC CHẤN THƯƠNG
Yếu tố

Đơn vị

OR (95% KTC)

P

Giới

Nữ so với nam

1,28 (0,64 – 2,59)

0,479

Tuổi

1 tuổi lớn hơn

0,99 (0,97 – 1,01)

0,264

Chỉ số sốc

≥ 1,3 so với < 1,3

0,81 (0,38 – 1,72)

0,578

Chấn thương
sọ não

Có

1,77 (0,77 – 4,08)

0,179

Glasgow

≤9 điểm so với > 9 điểm

1,09 (0,27 – 4,29)

0,900

Fibrinogen

≥ 2g/L so với <2g/L

1,07 (0,54 – 2,11)

0,850

aPTT

≥ 45 giây so với <45 giây

2,26 (1,03 – 4,98)

0,047+

INR

≥ 1,5 so với < 1,5

1,67 (0,81 – 3,48)

0,167

RTS

<9 điểm so với ≥ 9 điểm

2,58 (0,72 – 9,26)

0,146

GAP

1 điểm lớn hơn

1,79 (1,26 – 2,54)

0,001+

MGAP

1 điểm lớn hơn

1,02 (0,86 – 1,18)

0,850

ISS

1 điểm lớn hơn

1,04 (0,98 – 1,09)

0,130

(+) Có ý nghĩa thống kê


PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN TỬ VONG TRONG 24 GIỜ TRÊN BỆNH NHÂN
SỐC CHẤN THƯƠNG


Chỉ có aPTT và thang điểm GAP có giá trị tiên
lượng tử vong trong 24 giờ đầu



Bệnh nhân có mỗi giây aPTT>45 có nguy cơ

tử vong cao gấp 2,26 lần


Cứ mỗi điểm GAP tăng lên, nguy cơ tử vong
trong 24 giờ đầu tăng lên 1,79 lần (p<0,05)


THANG ĐIỂM GAP: THANG ĐIỂM CẮT TỐI ƯU LÀ
6,5 ĐIỂM VỚI GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG

Giá trị tiên đoán

Phần trăm (%)

Độ nhạy

88,9

Độc đặc hiệu

63,7

Giá trị tiên đoán dương

49,5

Gái trị tiên đoán âm

93,5


MÔ HÌNH TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
YẾU TỐ

HỆ SỐ

P

aPTT

0,858

0,047

GAP

0,699

0,001

Hằng số

-7,952


PHƯƠNG TRÌNH TIÊN ĐOÁN TỬ
VONG TRONG 24 GIỜ


P = eG/(1 + eG)



Trong đó G = Hằng số (-7,952) + 0,858 X
(aPTT ≥ 45 giây) + 0,699 X GAP (điểm)



e = 2,718281828 (hằng số Logarithm tự
nhiên)


TỬ VONG
TRONG VÒNG 28 NGÀY

YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG TRONG VÒNG 28
NGÀY TRÊN BỆNH NHÂN SỐC CHẤN THƯƠNG
Yếu tố

Đơn vị

OR

(95% KTC)

Giới

Nữ so với nam

0,97

0,49 – 2,03

0,960

Tuổi

1 tuổi lớn hơn

0,98

0,97 – 1,01

0,413

Chỉ số sốc

≥ 1,3 so với < 1,3

0,16

0,93 – 4,37

0,273

Chấn thương
sọ não

Có

0,86

0,49 – 2,11

0,686

Glasgow

≤9 điểm so với > 9 điểm

0,78

0,22 – 2,74

0,739

Fibrinogen

≥ 2g/L so với <2g/L

0,88

0,47 – 1,79

0,733

aPTT

≥ 45 giây so với <45 giây

3,28

1,13 – 5,66

0,012+

INR

≥ 1,5 so với < 1,5

0,58

0,48 – 2,05

0,175

RTS

<9 điểm so với ≥ 9 điểm

4,62

1,31 – 16,28

0,017+

GAP

1 điểm lớn hơn

1,94

1,42 – 2,88

0,002+

MGAP

1 điểm lớn hơn

0,97

0,84 – 1,14

0,779

ISS

1 điểm lớn hơn

1,14

1,02 – 1,23

0,000+

(+) Có ý nghĩa thống kê

P


YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG TRONG
VÒNG 28 NGÀY TRÊN BỆNH NHÂN SỐC
CHẤN THƯƠNG


Phương trình tiên lượng phụ thuộc vào tuổi, chỉ
số ISS và thang điểm RTS (3)



Tuổi có giá trị tiên lượng đặc biệt quan trọng
trong những nước có thu nhập cao vì phần lớn

các bệnh chấn thương ở các quốc gia này là
người lớn tuổi (4)
(3) Lê Hữu Quý (2012), “nghiên cứu giá trị bảng điểm RTS, IS, TRISS để đánh giá độ nặng và
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương ở bệnh viện tuyến tỉnh” Luận án tiến sĩ y học
chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc –Viện y học lâm sàng 108
(4) Pablo Perel, David P. Merino, Haleema Shakur, Tim Clayton, Fiona Lecky, Omar Bouamra, et
al. (2012), ‘Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation
of prognostic model”. BMJ 345(1156), pp 2-12


MÔ HÌNH TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
TRONG VÒNG 28 NGÀY
Yếu tố

Hệ số

P

aPTT

1,189

0,012

RTS < 9 điểm

1,532

0,017

GAP

0,665

0,002

ISS

0,127

0,000

Hằng số

- 7,668


PHƯƠNG TRÌNH TIÊN LƯỢNG TỬ
VONG TRONG 28 NGÀY


P = eG/(1 + eG)



Trong đó



G = Hằng số (-7,668) + 1,189 (APTT ≥ 45

giây) + 1,532 (RTS < 9 điểm) +
0,665 GAP (điểm) + 0,127 ISS (điểm)


e = 2,718281828 (hằng số Logarithm tự
nhiên)


KẾT LUẬN


Chỉ có aPTT và thang điểm GAP có giá trị tiên
lượng trong 24 giờ đầu.



Khi bệnh nhân sống qua 24 giờ đầu, tiên
lượng sống phụ thuộc vào tuổi, điểm Glasgow,

nhịp thở, huyết áp tâm thu, tình trạng rối loạn
đông máu nội sinh và chỉ số mức độ nặng
chấn thương.


KẾT LUẬN



Mô hình tiên lượng tử vong trong 24 giờ đầu
P = eG/(1 + eG)



e = 2,718281828 (hằng số Logarithm tự nhiên)



Trong đó G = Hằng số (-7,952) + 0,858 X (aPTT ≥
45 giây) + 0,699 X GAP (điểm).



Mô hình tiên lượng tử vong trong 28 ngày



P = eG/(1 + eG)



Trong đó: G = Hằng số (-7,668) + 1,189 (APTT ≥
45 giây) + 1,532 (RTS < 9 điểm) + 0,665 GAP
(điểm) + 0,127 ISS (điểm).