NGHIÊN cứu NỒNG độ NT PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có đoạn ST CHÊNH lên

NGHIÊN CỨU
NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH
TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QuỐC LẦN THỨ 12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng vành cấp
ĐTNKÔĐ/
NMCTKSTCL
NMCTSTCL
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
Không ST chênh lên
Có ST chênh lên
• Tử vong 30 ngày ở NMCTSTCL là 5,1-10%
• Suy tim sau HCVC:
– 13% suy tim lúc nhập viện
– 6,3% tiến triển suy tim sau HCVC trong
thời gian nằm viện
– Tử vong tăng gấp 4 lần.
• Khuyến cáo của hội Tim mạch Việt Nam:
– Thang điểm nguy cơ TIMI
– Thang điểm nguy cơ GRACE
ĐẶT VẤN ĐỀ
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
• Năm 1988, Sudoh: Peptide thải natri niệu
được phát hiện sau khi phân lập não heo.
Năm 1991, Mukoyama: BNP được chứng
minh có nguồn gốc chính từ tim.
• Năm 2002, bắt đầu nghiên cứu NT-proBNP ở
đối tượng NMCT:
– Yếu tố tiên lượng tử vong độc lập.

– Liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tim.
ĐẶT VẤN ĐỀ
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
Mục tiêu:
1- Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết thanh và
liên quan với chức năng tâm thu thất trái ở bệnh
nhân NMCTSTCL.
2- Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh
với thang điểm nguy cơ TIMI và GRACE.
―Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết thanh
trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên‖
ĐẶT VẤN ĐỀ
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
Huyết khối ĐMV NMCT Loạn nhịp tim
Mất một phần cơ tim
Đột tử
Hoạt hóa thần kinh
Hormon
Tái cấu trúc
Giãn tâm thất
Suy tim
Tử vong
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Bệnh ĐMV
Xơ vữa động mạch
Dầy thấi trái
Yếu tố nguy cơ
Tăng lipid máu
Tăng huyết áp

Đái tháo đường
Kháng Insulin
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Biến cố tim mạch chính
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
H
2
N
—
H
2
N
—
—COOH
—COOH
—COOH
proBNP
(aa1 - aa108)
BNP
(aa77 - aa108)
NT-proBNP
(aa1 - aa76)
H
P
L
G
S
P
G
S

A
S
Y
T
L
R
A
P
R
S
P
K
M
V
Q
G
S
G
C
F
C
R
K
M
D
R I
S
S
S
S

G
L
C
C
K
V
L
R
R
H
H P L G S P G S A S
Y T L R A P R
S
P
K
M
V
Q
G
S
G
C
F
C
R
K
M
D
R I
S

S
S
S
G
L
C
C
K
V
L
R
R
H
H
2
N
—
1
10
70
76
80
90
100
108
1 10 70 76
Tổng hợp NT-proBNP
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
Tăng áp lực/
thể tích

 Thiếu máu cơ tim
Tăng biểu lộ
gen BNP
Tế bào cơ tim
Nội bào
Receptor
thanh thải
Hormon TK
hoạt hóa
proBNP
108aa
T
1/2
: 120 phút T
1/2
: 20 phút
Furin
ly giải
protein
Ly giải protein
Endopeptidase
trung tính
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phóng thích peptide thải natri niệu
NT-proBNP
BNP
BNP
>
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
1979

Tổ chức Y
tế Thế giới
2000
Tim mạch Châu Âu,
Tim mạch Hoa kỳ
2007
Tim mạch Châu Âu,
Tim mạch Hoa kỳ,
Liên hiệp Tim Thế Giới
ĐỐI TƯỢNG & PPNC
Định nghĩa NMCT
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
ĐỐI TƯỢNG & PPNC
Tiêu chuẩn loại trừ
- Tiền sử: hẹp van động mạch chủ, hở van 2 lá,
suy tim, nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng.
- Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.
- Tim bẩm sinh tím.
- Tai biến mạch máu não trong vòng 1 năm.
- Suy thận mức độ nặng.
- Thuyên tắc phổi
- Nhiễm trùng nặng.
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
ĐỐI TƯỢNG & PPNC
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo sổ bộ tiến cứu, mô
tả cắt ngang và theo dõi dọc.
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
ĐỐI TƯỢNG & PPNC
Phương pháp định lượng NT-proBNP
* Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang
với thuốc thử của hãng Roche.
Máy Elecsys 2010
* Giới hạn phát hiện của xét
nghiệm là 5-35000 pg/ml.
Chuyển đổi đơn vị:
- pmol/L x 8,475= pg/ml
- pg/ml x 0,118= pmol/L
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
Tử vong 30 ngày
Bệnh sử
Tuổi 65-74 2đ
>75 3đ
ĐTĐ/THA/ĐTN 1đ
Khám
HATT <100 mmHg 3đ
Nhịp tim >100 l/p 2đ
Killip II – IV 2đ
Cân nặng <67 kg 1đ
Lâm sàng
Vùng trước hoặc
Blốc nhánh trái 1đ
Tái tưới máu >4giờ 1đ

Tổng điểm (0-14)
Thang điểm nguy cơ TIMI
ĐỐI TƯỢNG & PPNC

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
Argentina
Australia
Austria
Belgium
Brazil
Canada
France
Germany
Italy
New Zealand
Poland
Spain
UK
USA
Thang điểm nguy cơ GRACE
ĐỐI TƯỢNG & PPNC
89 nơi nghiên cứu thuộc 14
quốc gia
Tổng số 70,359 bệnh nhân
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nồng độ NT-proBNP ở bn NMCTSTCL
• Nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu này là
2149,8 pg/ml.
• TIMI: 5,78 ± 2,51 điểm
•GRACE: 168,5 ± 30,4 điểm
Hoàng Anh Tiến: nam là 31,88 ± 28,84 pg/ml
và nữ là 43,38 ± 16,43 pg/ml.
Nghiên cứu của Galasko và cs (n= 734): nam

giới là ≤53 ng/L và nữ giới là ≤86 ng/L và 97,5%
bách phân vị khoảng 100-225 pg/ml.
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
Galasko G, Lahiri A, Barnes SC, et al (2005), "What is the normal range for N-terminal pro-brain natriuretic peptide? How well does this normal range screen
for cardiovascular disease?", Eur Heart J, 26, pp.2269-2276.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
NT-proBNP và phân độ Killip
NT-proBNP (pg/ml)
p <0,001
• NC Grabowski: Killip I: 151,8 pg/ml, Killip II: 308,7 pg/ml và
Killip III-IV: 511,2 pg/ml, p<0,001.
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
Grabowski M, Filipiak KJ, Malek LA, et al (2007), "Admission B-type natriuretic peptide assessment improves early risk stratification by Killip classes and TIMI
risk score in patients with acute ST elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty", Int J Cardiol, 115, pp.386-390.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
NT-proBNP và LVEF
NT-proBNP (pg/ml)
p = 0,038
NC Weber :
 595 pg/ml (EF> 45%)
 2209 pg/ml (EF ≤45%)
Weber M, Kleine C, Keil E, et al (2006), "Release pattern of N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) in acute coronary syndromes", Clin Res
Cardiol, 95, pp.270-280.
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong
NT-proBNP (pg/ml)
p= 0,007
Khan (n= 473): 700,2 pmol/L so với 5781,3 pmol/L (p <0,001).
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN

NT-proBNP >3957 pg/ml
 OR= 1,3 (1,0-1,8)
 p= 0,004
Khan SQ, Kelly D, Quinn P, et al (2007), "Myeloperoxidase aids prognostication together with N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in high-risk
patients with acute ST elevation myocardial infarction", Heart, 93, pp.826-831.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
NT-proBNP là yếu tố tiên lượng độc lập
 Thử nghiệm GUSTO-IV, NT-proBNP huyết thanh và các
yếu tố khác như tuổi, cân nặng, nhịp tim, độ thanh thải
creatinine, đoạn ST lõm xuống và Troponin T là các yếu tố
tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân
HCVC.
 Nghiên cứu chứng minh rằng NT-proBNP là yếu tố tiên
lượng độc lập với các yếu tố tiên lượng khác như tuổi,
giới, đái tháo đường, tiền sử NMCT, TnT, CRP, thanh thải
creatinin và tần số tim, ngay cả khi hiệu chỉnh các yếu tố
phân độ Killip và phân suất tống máu thất trái.
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
James SK, Lindahl B, Siegbahn A, et al (2003), "N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and
subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV
substudy", Circulation, 108, pp.275 -281.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Giá trị tiên lượng của NT-proBNP,
TIMI và GRACE
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 – Độ đặc hiệu
Độ nhạy
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
NT-proBNP
GRACE

TIMI
p >0,05
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
N= 473
NMCTSTCL
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 – Độ đặc hiệu
Độ nhạy
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Thang điểm TIMI
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Giá trị tiên lượng
của NT-proBNP và TIMI
NT-proBNP
Khan SQ, Quinn P, Davies JE and Ng LL (2008), "N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is better than TIMI risk score at predicting death after acute myocardial
infarction", Heart, 94, pp.40-43.
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
 Nghiên cứu Khan và cs (n= 1033 bn HCVC)
 Diện tích dưới đường cong 30 ngày:
NT-proBNP + GRACE: 0,85
 Timóteo và cs:
 Diện tích dưới đường cong:
GRACE + NT-proBNP: 0,86 (0,81-0,91)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Giá trị tiên lượng
của NT-proBNP và GRACE
Khan SQ, Narayan H, Ng KH, et al (2009), "N-terminal pro-B-type natriuretic peptide complements the GRACE risk score in predicting early and late
mortality following acute coronary syndrome", Clin Sci, 117, pp.31-39.
Timóteo AT, Toste A, Ramos R, et al (2009), "Does admission NT-proBNP increase the prognostic accuracy of GRACE risk score in the prediction of
short-term mortality after acute coronary syndromes?", Acute Card Care, 11, pp.236-242.

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tương quan giữa NT-proBNP
và thang điểm nguy cơ
r = 0,66 (p <0,001)
Nghiên cứu của Timóteo: mối tương quan giữa NT-proBNP
với GRACE là r= 0,51 và p <0,001
r = 0,59 (p <0,001)
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
1. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng ở
bệnh nhân NMCTSTCL.
2. NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong
và suy tim sau NMCTSTCL.
3. Nồng độ NT-proBNP liên quan chặt chẽ
với thang điểm nguy cơ TIMI và GRACE.
Kết luận
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN