Vai trò của các chỉ định lên đáp ứng bù dịch trong sốc nhiễm khuẩn

VAI TRÒ CỦA CÁC CHỈ ĐỊNH LÊN
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH TRONG
SỐC NGHIỄM KHUẨN
Lê Hữu Thiện Biên, Huỳnh Quang Đại, Mai Anh Tuấn,
Phan Vũ Anh Minh, Phạm Thị Ngọc Thảo


ĐẶT VẤN ĐỀ

•

Bù dịch có vai trò quan trọng trong
ổn định huyết động trên BN SNK
✓

Surviving Sepsis Campaign 2016: 30ml/kg

Hình. Tình trạng thể tích tuần hoàn của các BN
trong các giai đoạn hồi sức khác nhau. [Hoste.
BJA 2014]

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bù dịch trong giai đoạn muộn trên BN SNK:
•

Hiệu quả không rõ ràng

•

Biến chứng [Kelm. Shock 2015]: chọc DMP, dùng lợi tiểu, tăng tỉ
lệ tử vong

•

Bù dịch được chỉ định khi nghi ngờ có giảm thể tích tuần hoàn:
DHLS, dùng vận mạch, nhịp tim >100 l/p, thiểu niệu, tụt HA, CI
<2.5 l/ph/m2, ALTMTT ≤15mmHg, PAOP <18mmHg, lactate
máu >2mmol/l, SVV ≥10%,... [Cecconi. Curr Opin Crit Care 2011]

3


MỤC TIÊU
✴

Đánh giá tỷ lệ đáp ứng bù dịch giữa lần làm nghiệm
pháp truyền dịch nhanh thứ nhất và lần thứ hai

✴

Đánh giá tỷ lệ đáp ứng bù dịch theo từng chỉ định:
giảm áp suất đổ đầy, nhịp tim nhanh, thiểu niệu,
tăng lactate máu

✴

Đánh giá tỷ lệ đáp ứng bù dịch và sự kết hợp các
chỉ định

4


PHƯƠNG PHÁP
•

Tiến cứu quan sát

•

Thời gian: 10/2014 - 04/2016

•

Thực hiện tại:
- Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy
- Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Dược

•

NP truyền dịch nhanh: 500 mL LR / 30 phút => có
đáp ứng bù dịch: thể tích nhát bóp sau bù dịch tăng
≥ 15%
5


BỆNH NHÂN
•

•

BN được chẩn đoán NKH nặng/SNK theo tiêu chuẩn của Hội
Hồi Sức Hoa kỳ, có ít nhất một trong các chỉ định:
-

nhịp tim > 100 lần/phút

-

thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ

-

áp suất tĩnh mạch trung tâm < 8 mmHg

-

lactate máu > 2 mmol/L

Tiêu chuẩn loại trừ:
•

Có biểu hiện quá tải tuần hoàn

•

Có áp suất tĩnh mạch trung tâm > 12 mmHg (tự thở) hoặc > 15 mmHg (thở máy)

•

Có thay đổi liều thuốc vận mạch hoặc thông số máy thở trong thời gian thực hiện
nghiệm pháp truyền dịch nhanh

6


PHÂN TÍCH THỐNG KÊ
•

Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 14.0

•

Các biến định tính được trình bày dưới dạng số ca (tỷ lệ phần trăm),
và được thực hiện phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm
Fisher's.

•

Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch
chuẩn, và được phân tích với phép kiểm t hoặc phép kiểm MannWhitney.

•

Các tỷ lệ đáp ứng bù dịch giữa các nhóm chỉ định được so sánh
bằng phép kiểm t trên 2 mẫu độc lập.

•

Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
7


ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
n=84
Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn)

63,5 ± 14,7

Giới tính (nam/nữ)

53/31

Đường vào NKH (case/tỷ lệ)
Hô hấp
Tiêu hoá
Tiết niệu
Da mô mềm
Khác

25 (29,8%)
38 (45,2%)
10 (11,9%)
8 (9,5%)
3 (3,6%)

NKH nặng
SNK

27 (32,1%)
57 (67,9%)

Độ nặng NKH (case/tỷ lệ)

Số ngày nhiễm khuẩn huyết trước bù dịch
(trung bình ± độ lệch chuẩn)

1,6 ± 0,9

Mức độ nặng của bệnh
(trung bình ± độ lệch chuẩn)
Điểm APACHE II
Điểm SOFA

19,5 ± 7,3
7,8 ± 3,9

Thời gian điều trị (trung bình ± độ lệch chuẩn)
Số ngày nằm HSTC
Số ngày nằm viện

10,1 ± 10,5
14,9 ± 12,3

Tử vong (case/tỷ lệ)

39 (46,4%)

8

TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH GIỮA CÁC LẦN BÙ DỊCH
90

p=0,005

(34,5%)
72

54

Đáp ứng
Không đáp ứng

36

(4,5%)
18

0

NP bù dịch nhanh lần 1

NP bù dịch nhanh lần 2
9


Đáp ứng
(n=30)

Không đáp ứng
(n=54)

p

60,8 ± 16,4

65,0 ± 13,6

0,214

21/9

32/22

0,328

Điểm APACHE II
Điểm SOFA

20,6 ± 7,7
7,7 ± 3,7

18,9 ± 7,1
7,9 ± 4,0

0,301
0,924

Liều thuốc vận mạch
(trung bình ± độ lệch chuẩn, mcg/kg/ph)
Noradrenaline (n=56)
Adrenaline (n=7)

0,26 ± 0,24
0,10 ± 0,08

0,33 ± 0,33
0,42 ± 0,34

0,275*
0,157*

1,8 ± 1,2

1,5 ± 0,8

0,557*

MAP (mmHg)
PEEP (mmHg)

24 (80,0%)
11,50 ± 4,30
5,58 ± 1,02

33 (61,1%)
12,21 ± 4,15
6,45 ± 2,53

0,076
0,532
0,117

Thời gian điều trị (trung bình ± độ lệch chuẩn)
Số ngày nằm HSTC
Số ngày nằm viện

12,4 ± 14,6
17,4 ± 16,1

8,9 ± 7,1
13,6 ± 9,5

0,457*
0,537*

Tử vong (case/tỷ lệ)

14 (46,7%)

25 (46,3%)

0,974

Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn)
Giới tính (nam/nữ)
Mức độ nặng của bệnh
(trung bình ± độ lệch chuẩn)

Số ngày nhiễm khuẩn huyết trước bù dịch
(trung bình ± độ lệch chuẩn)
Thở máy (case/tỷ lệ)

* : Mann-Whitney test

10


SO SÁNH TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
THEO TỪNG CẶP CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH
p=0,847

70

p=0,329
p=0,361

60
Tỷ lệ đáp ứng bù dịch

p=0,264

50

p=0,986
p=0,893

40

30
48.6 %

20

38.5 %

37.0 %

36.8 %

10
0

11


TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH DỰA TRÊN
SỰ KẾT HỢP CÁC CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH
Có 1 chỉ định

1

p = 0,698
2
9

Có 2 chỉ định

18

13

Có 3 chỉ định

27
7

Có 4 chỉ định

7
0

Đáp ứng

6

12

Không đáp ứng

18

24

30
12


TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
•

Tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp:

Tỷ lệ đáp ứng
•

Monnet
(2011)

Pierrakos
(2012)

Bihari
(2013)

Chúng tôi
(2015)

62%

49%

37%

35,7%

Nguyên nhân:
-

tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch cao (tăng SV ≥ 15% sau

nghiệm pháp truyền dịch nhanh)

-

lượng dịch dùng để làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh hơi ít
(500ml/30phút)

-

đã được bù dịch trước đó (trong giai đoạn xử trí khẩn cấp ban đầu
tại khoa Cấp cứu)

-

bù dịch trong giai đoạn muộn của sốc NK (sau > 1 ngày)

13


ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
TRÊN BN BÙ DỊCH MUỘN
•

Axler [CCM 1997]: CLT chỉ gia tăng một lượng rất ít sau bù dịch

cho BN bị tụt HA > 12 giờ
•

Ospina-Tascon [ICM 2013]
‣

bù dịch trước 24 giờ: đáp ứng 48%

‣

bù dịch sau 48 giờ: đáp ứng 28%

14


ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH (1)
Tần số tim > 100 lần/phút
•

thường gặp nhất 65/84; đáp ứng 38,5%

•

McGee [JAMA 1999] : Spe = 91-100% /BN mất máu mđ nặng

•

nhiều nguyên nhân: tăng chuyển hoá, giảm oxy máu, cytokine,
thuốc vận mạch,...

ALTMTT < 8 mmHg
•

35/84, đáp ứng 48,6%

•

Osman [CCM 2007] : trên BN sốc nhiễm khuẩn:
-

ALTMTT < 8mmHg (optimal cut-off): AUC=0,58; sen=62%;
spe=54%

15


ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH (2)
Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ
•

27/84; đáp ứng 37,0%

•

Lammi [Chest 2015]: thiểu niệu trước bù dịch không tương quan với ΔCI
(r2=0,002; p=0,26)

•

Tưới máu thận và thể tích nước tiểu trong NKH có lẽ bị chi phối bởi các
cơ chế tại thận hơn là bởi cung lượng tim [Legrand. AIC 2011]

Lactate máu > 2 mmol/l
•

57/84; đáp ứng 36,8%

•

Ospina-Tascon [ICM 2013]: nồng độ lactate máu trước bù dịch không
tương quan với sự thay đổi chỉ số tim sau bù dịch

•

Nguyên nhân: [Garcia-Alvarez. Critical Care 2014] tăng chuyển hoá yếm khí
do thiếu oxy mô, tăng ly giải glycogen hiếu khí thứ phát sau quá trình
hoạt hoá các đáp ứng với stress thông qua kích thích hệ adrenergic
16


ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH (3)
•

Tỷ lệ đáp ứng bù dịch giữa các chỉ định bù dịch khác nhau
không có ý nghĩa thống kê

•

Kết hợp các chỉ định:
•

Stephan [BJA 2001]: trên các BN hậu phẫu nghi ngờ
giảm VTH, không có khác biệt về các DHLS; nhưng việc
kết hợp cân bằng nước và ALTMTT giúp tiên đoán tình
trạng giảm VTH

•

Duan [AJEM 2014]: sự kết hợp các DHLS chỉ đánh giá
chính xác các thông số huyết động # 50%

•

Chúng tôi: tỷ lệ đáp ứng bù dịch không khác nhau giữa
các BN có 1, 2, 3 hay cả 4 chỉ định bù dịch
17


KẾT LUẬN
•

Trong giai đoạn tối ưu hoá điều trị (optimization phase) NKH

nặng/SNK, tỷ lệ đáp ứng bù dịch khá thấp dù BN có thể vẫn
còn chỉ định bù dịch
•

Không nên chỉ định bù dịch trên các BN thất bại sau NP bù
dịch nhanh

•

Không có chỉ định bù dịch nào, hoặc sự kết hợp nào của các
chỉ định này có thể tăng được tỷ lệ đáp ứng bù dịch

18


XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !