PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THUGIAI ĐOẠN XÂY DỰNG và phiếu yêu cầu nghiệm thu công trình

DOANH NGHIỆP TNXD
LÝ BẰNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Sơn la, ngày 06 tháng 11 năm 2015

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
GIAI ĐOẠN XÂY DỰNG
Số : I /PYCNT-GĐ

Công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn La
Gói thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ
môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
Địa điểm xây dựng: Bản Tiên Lang- Xã Tân Lang- Huyện Phù Yên- Tỉnh Sơn La
Kính gửi: SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TỈNH SƠN LA
1. Đối tượng đề nghị nghiệm thu: GIAI ĐOẠN PHẦN MÓNG
2. Thời gian đề nghị nghiệm thu:
Bắt đầu: 09h00 ngày 08 tháng 11 năm 2015
3. Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu:
Nhà thầu chúng tôi đã tiến hành triển khai thi công theo đúng thiết kế, các tiêu
chuẩn, quy chuẩn và đã tổ chức nghiệm thu nội bộ giai đoạn xây dựng hoàn thành;
Đề nghị Chủ đầu tư, tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu giai đoạn xây dựng đã hoàn
thành trên để nhà thầu triển khai các công việc tiếp theo.
4. Thời gian giao nhận phiếu đề nghị nghiệm thu:
Ngày 06 tháng 11 năm 2015
Nơi nhận
- Như trên
- Lưu DN

DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG
P. GÁM ĐỐC

Đinh Công Bình

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Phù Yên, ngày 08 tháng 11 năm 2015

BIÊN BẢN SỐ: I
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG
GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn La
Gói thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ
môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
Địa điểm xây dựng: Bản Tiên Lang- Xã Tân Lang- Huyện Phù Yên- Tỉnh Sơn La
1. Đối tượng nghiệm thu: GIAI ĐOẠN PHẦN MÓNG
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
Đ/D Chủ đầu tư: Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La
Ông: …………………………………. Chức vụ: …………………………………..
Ông: …………………………………. Chức vụ: …………………………………..
Tư giám sát thi công: Ban QL công trình DD -CN sở xây dựng Sơn La
Ông: Nguyễn Văn Trọng

Chức vụ: P. Giám đốc

Ông: Phạm Văn Đạo

Chức vụ: Cán bộ giám sát

Nhà thầu xây dựng: Doanh nghiệp TNXD Lý Bằng
Ông: Đinh Công Bình

Chức vụ: P. Giám đốc

Ông: Nguyễn Tiến Hợi

Chức vụ: Cán bộ KT

3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: 09 h 00 ngày 08 tháng 11 năm 2015
Kết thúc: 10 h 20 ngày 08 tháng 11 năm 2015
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a, Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng số: I /PYCNT-GĐ ngày 06 /
11/2015
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt số: Quyết định số: 20/QĐ
- SGDĐT ngày 12/01/2015 của Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La V/v phê duyệt Báo cáo


kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại
Sơn La - Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La.
Theo bản vẽ đã được thẩm duyệt số : …. /201….. /BCTT ngày…../….. /201… của
Trung tâm kiểm định chất lượng xây dựng Sơn La.
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: TCVN: 4055-1985 tổ chức thi
công; 4453-1995 kết cấu BTcốt thép toàn khối; 4085-2011 kết cấu gạch đá; 44472012 công tác đất; 9361-2012 công tác nền móng; 5674-1992 công tác hoàn thiện
trong xây dựng. TCXD: 170-1989 kết cấu thép, gia công lắp đặt và nghiệm thu;
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo cam kết trong hợp đồng thi công xây dựng;

Hợp đồng thi công xây dựng số: 03/2015/HĐ-XL ngày 25/7/2015 giữa Sở Giáo dục
và Đào tạo tỉnh Sơn La.- và Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng về việc thi công Gói
thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ môn
Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu: Đạt yêu cầu
- Nhật ký thi công công trình, nhật ký giám sát thi công:
Nhật ký thi công công trình: Quyển số 01
Nhật ký giám sát thi công: Quyển số 01
- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn
thi công xây dựng được nghiệm thu;
Biên bản nghiệm thu công việc số: 01 ngày 22 tháng 08 năm 2015 đến
Biên bản nghiệm thu công việc số: 11 ngày 04 tháng 11 năm 2015
- Bản vẽ hoàn công bộ phận công trình xây dựng; Bản vẽ hoàn công số:..............
- Biên bản nghiệm thu bộ phận công trình xây dựng và giai đoạn thi công xây dựng
hoàn thành của nội bộ nhà thầu thi công xây dựng; Biên bản số ………… ngày …………./……….…/2015
Đánh giá về chất lượng của bộ phận công trình, giai đoạn xây dựng đã thực hiện:
Giai đoạn phần móng đã thi công xong bao gồm các thành phần công việc sau: Đào đất
móng cốc, bê tông đệm đế móng đá 4x6 mác 100; Cốt thép, cốp pha đế móng, cổ móng; Bê tông đế
móng đá 2x4, cổ móng đá 1x2 mác 200; Đổ đắp đất hố móng; Đào đất móng tường chắn đất nền
nhà, xây tường chắn đất nền nhà bằng đá hộc VXM mác 50; Cốt thép, cốp pha dầm giằng móng
cốt 0.00; Bê tông dầm giằng móng đá 1x2 mác 200; Đắp đất nền nhà và một số công việc khác.


Thi cụng t yờu cu v k thut, m thut, cht lng theo ch dn ca h s thit k bn v
thi cụng v d toỏn ó c duyt.
Kt lun:
Chp nhn nghim thu: Nht trớ nghim thu phn múng ó thi cụng xong v ng ý
cho n v trin khai thi cụng cỏc cụng vic xõy dng tip theo.
CC THNH PHN TRC TIP NGHIM THU:

T vn giỏm sỏt
(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

/D Ch u t

Nh thu Thi cụng

(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

Cỏn b t vn giỏm sỏt

Cỏn b k thut thi cụng

(Ký, ghi rừ h tờn)

(Ký, ghi rừ h tờn)

Phm Vn o

Nguyn Tin Hi

Hồ sơ nghiệm thu gồm:
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ lục kèm theo biên bản này.


DOANH NGHIỆP TNXD
LÝ BẰNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Sơn la, ngày 19 tháng 12 năm 2015

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
GIAI ĐOẠN XÂY DỰNG
Số : II /PYCNT-GĐ

Công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn La
Gói thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ
môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
Địa điểm xây dựng: Bản Tiên Lang- Xã Tân Lang- Huyện Phù Yên- Tỉnh Sơn La
Kính gửi: SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TỈNH SƠN LA
1. Đối tượng đề nghị nghiệm thu: GIAI ĐOẠN THÔ TẦNG I
2. Thời gian đề nghị nghiệm thu:
Bắt đầu: 14h30 ngày 21 tháng 12 năm 2015
3. Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu:
Nhà thầu chúng tôi đã tiến hành triển khai thi công theo đúng thiết kế, các tiêu
chuẩn, quy chuẩn và đã tổ chức nghiệm thu nội bộ giai đoạn xây dựng hoàn thành;
Đề nghị Chủ đầu tư, tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu giai đoạn xây dựng đã hoàn
thành trên để nhà thầu triển khai các công việc tiếp theo.
4. Thời gian giao nhận phiếu đề nghị nghiệm thu:
Ngày 19 tháng 12 năm 2015
Nơi nhận
- Như trên
- Lưu DN

DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG

P. GÁM ĐỐC

Đinh Công Bình


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Phù Yên, ngày 21 tháng 12 năm 2015

BIÊN BẢN SỐ: II
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG
GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn La
Gói thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ
môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
Địa điểm xây dựng: Bản Tiên Lang- Xã Tân Lang- Huyện Phù Yên- Tỉnh Sơn La
1. Đối tượng nghiệm thu: GIAI ĐOẠN THÔ TẦNG 1
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
Đ/D Chủ đầu tư: Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La
Ông: …………………………………. Chức vụ: …………………………………..
Ông: …………………………………. Chức vụ: …………………………………..
Tư giám sát thi công: Ban QL công trình DD -CN sở xây dựng Sơn La
Ông: Nguyễn Văn Trọng

Chức vụ: P. Giám đốc

Ông: Phạm Văn Đạo

Chức vụ: Cán bộ giám sát

Nhà thầu xây dựng: Doanh nghiệp TNXD Lý Bằng
Ông: Đinh Công Bình

Chức vụ: P. Giám đốc

Ông: Nguyễn Tiến Hợi

Chức vụ: Cán bộ KT

3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: 14 h 30 ngày 21 tháng 12 năm 2015
Kết thúc: 16 h 00 ngày 21 tháng 12 năm 2015
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a, Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng số: II /PYCNT-GĐ ngày 19/
12/2015
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt số: Quyết định số: 20/QĐ
- SGDĐT ngày 12/01/2015 của Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La V/v phê duyệt Báo cáo


kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại
Sơn La - Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La.
Theo bản vẽ đã được thẩm duyệt số : …. /201….. /BCTT ngày…../….. /201… của
Trung tâm kiểm định chất lượng xây dựng Sơn La.
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: TCVN: 4055-1985 tổ chức thi
công; 4453-1995 kết cấu BTcốt thép toàn khối; 5724-1993 kết cấu bê tông và bê
tông cốt thép; 4085-2011 kết cấu gạch đá; 5674-1992 công tác hoàn thiện trong
xây dựng; 2287-1978 hệ thống tiêu chuẩn an toàn lao động; 4087-1985 sử dụng
máy xây dựng; 4314-1986 vữa xây dựng yêu cầu kỹ thuật. TCXD: 170-1989 kết cấu

thép, gia công lắp đặt và nghiệm thu;
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo cam kết trong hợp đồng thi công xây dựng;
Hợp đồng thi công xây dựng số: 03/2015/HĐ-XL ngày 25/7/2015 giữa Sở Giáo dục
và Đào tạo tỉnh Sơn La.- và Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng về việc thi công Gói
thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ môn
Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu: Đạt yêu cầu
- Nhật ký thi công công trình, nhật ký giám sát thi công:
Nhật ký thi công công trình: Quyển số 01
Nhật ký giám sát thi công: Quyển số 01
- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn
thi công xây dựng được nghiệm thu;
Biên bản nghiệm thu công việc số: 12 ngày 05 tháng 11 năm 2015 đến
Biên bản nghiệm thu công việc số: 18 ngày 19 tháng 12 năm 2015
- Bản vẽ hoàn công bộ phận công trình xây dựng; Bản vẽ hoàn công số:..............
- Biên bản nghiệm thu bộ phận công trình xây dựng và giai đoạn thi công xây dựng
hoàn thành của nội bộ nhà thầu thi công xây dựng; Biên bản số ………… ngày …………./……….…/2015
Đánh giá về chất lượng của bộ phận công trình, giai đoạn xây dựng đã thực hiện:
Giai đoạn thô tầng 1 đã thi công xong bao gồm các thành phần công việc sau: Sản xuất và
lắp đặt cốt thép, cốp pha cột; Bê tông cột tầng 1 đá 1x2 mác 200; Cốt thép, cốp pha lanh tô, ô văng
bản thang cầu thang bộ; Bê tông lanh tô, ô văng bản thang cầu thang bộ đá 1x2 mác 200; Xây
tường gạch chỉ tuy nen VXM mác 50; Cốp pha, cốt thép dầm sàn mái tầng 1 cốt +3.600; Bê tông


dm sn mỏi tng 1 ct +3.600 v mt s cụng vic khỏc. Thi cụng m bo yờu cu v k thut,
m thut, cht lng, kớch thc hỡnh hc, t yờu cu h s thit k bn v thi cụng v d toỏn ó
c duyt.
Kt lun:
Chp nhn nghim thu: Nht trớ nghim thu phn thụ tng 1 ó thi cụng xong v
ng ý cho n v trin khai thi cụng cỏc cụng vic xõy dng tip theo.

CC THNH PHN TRC TIP NGHIM THU:

T vn giỏm sỏt
(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

/D Ch u t

Nh thu Thi cụng

(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

Cỏn b t vn giỏm sỏt

Cỏn b k thut thi cụng

(Ký, ghi rừ h tờn)

(Ký, ghi rừ h tờn)

Phm Vn o

Nguyn Tin Hi

Hồ sơ nghiệm thu gồm:
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ lục kèm theo biên bản này.

DOANH NGHIỆP TNXD
LÝ BẰNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Sơn la, ngày 14 tháng 04 năm 2016

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
GIAI ĐOẠN XÂY DỰNG
Số : III /PYCNT-GĐ

Công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn La
Gói thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ
môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
Địa điểm xây dựng: Bản Tiên Lang- Xã Tân Lang- Huyện Phù Yên- Tỉnh Sơn La
Kính gửi: SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TỈNH SƠN LA
BAN QLDA ĐTXD CÁC CT DDCN TỈNH SƠN LA

1. Đối tượng đề nghị nghiệm thu: GIAI ĐOẠN THÔ TẦNG II
2. Thời gian đề nghị nghiệm thu:
Bắt đầu: 14h30 ngày 15 tháng 04 năm 2016
3. Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu:
Nhà thầu chúng tôi đã tiến hành triển khai thi công theo đúng thiết kế, các tiêu
chuẩn, quy chuẩn và đã tổ chức nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng hoàn thành;
Đề nghị Chủ đầu tư, tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu giai đoạn xây dựng đã hoàn
thành trên để nhà thầu triển khai các công việc tiếp theo.
4. Thời gian giao nhận phiếu đề nghị nghiệm thu:
Ngày 14 tháng 04 năm 2016
Nơi nhận

- Như trên
- Lưu DN

DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG
P. GÁM ĐỐC

Đinh Công Bình
DOANH NGHIỆP TNXD

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


LÝ BẰNG

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Sơn la, ngày 02 tháng 06 năm 2016

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
GIAI ĐOẠN XÂY DỰNG
Số : IV /PYCNT-GĐ

Công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn La
Gói thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ
môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
Địa điểm xây dựng: Bản Tiên Lang- Xã Tân Lang- Huyện Phù Yên- Tỉnh Sơn La
Kính gửi: SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TỈNH SƠN LA
BAN QLDA ĐTXD CÁC CT DDCN TỈNH SƠN LA

1. Đối tượng đề nghị nghiệm thu: GIAI ĐOẠN PHẦN HOÀN THIỆN

2. Thời gian đề nghị nghiệm thu:
Bắt đầu: 09h30 ngày 06 tháng 06 năm 2016
3. Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu:
Nhà thầu chúng tôi đã tiến hành triển khai thi công theo đúng thiết kế, các tiêu
chuẩn, quy chuẩn và đã tổ chức nghiệm thu công việc xây dựng hoàn thành;
Đề nghị Chủ đầu tư, tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu giai đoạn xây dựng đã hoàn
thành trên để nhà thầu triển khai các công việc tiếp theo.
4. Thời gian giao nhận phiếu đề nghị nghiệm thu:
Ngày 02 tháng 06 năm 2016
Nơi nhận
- Như trên
- Lưu DN

DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG
P. GÁM ĐỐC

Đinh Công Bình