BM11 nghiem thu HT cong trinh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________

Sơn La, ngày …… tháng …… năm 20…
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
HOÀN THÀNH HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH VÀ BÀN GIAO ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

Công trình: Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
Hạng mục: Gói thầu số 03: Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng
học, 02 phòng bộ môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
Dự án: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn La
I. HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH NGHIỆM THU

Nghiệm thu hoàn thành thi công xây dựng hạng mục: Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng
học, 02 phòng bộ môn.
II. THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU

1. Đại diện chủ đầu tư: Sở giáo dục và đào tạo tỉnh Sơn La

- Ông: Hoàng Tiến Đức
- Ông: Nguyễn Minh Phương

Chức vụ : Giám đốc
Chức vụ : Chuyên viên phòng TCKH

2. Đại diện tư vấn quản lý dự án: Công ty cổ phần tư vấn xây dựng sơn la

- Ông: Trần Quốc Hội
Chức vụ : Giám đốc

- Ông: Nguyễn Đăng Khóa
Chức vụ : Trưởng phòng tư vấn
3. Đại diện tư vấn thiết kế: Công ty cổ phần tư vấn xây dựng sơn la
- Ông: Đỗ Mạnh Cường
Chức vụ : P. Giám đốc
- Ông: ………………………
Chức vụ : ………………………….
4. Đại diện giám sát: Ban QLDA ĐTXD các công trình DDCN tỉnh Sơn La
- Ông: Nguyễn Văn Toàn
Chức vụ: P. Giám đốc
- Ông: Phan Anh Tuấn
Chức vụ: Giám sát trưởng
- Ông: Phạm Văn Đạo
Chức vụ: CB giám sát viên
5. Đại diện nhà thầu thi công: Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng

- Ông: Nguyễn Văn Bẩy
- Ông: Đinh Công Bình

Chức vụ : Giám đốc
Chức vụ: Chỉ huy trưởng

- Ông: Nguyễn Tiến Hợi

Chức vụ: C/B kỹ thuật thi công
6. Đại diện đơn vị nhận bàn giao sử dụng: Trường THPT Tân Lang huyện Phù Yên
- Ông: Lò Xuân Dừa
Chức vụ : Hiệu trưởng
- Ông: ………………………
Chức vụ : …………………………

III. THỜI GIAN NGHIỆM THU VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIỆM THU

- Bắt đầu : ….. giờ …..’ngày ……tháng …… năm 201...
- Kết thúc: ….. giờ …..’ngày ……tháng …… năm 201...
Địa điểm: Bản Tiên Lang, xã Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La
1


IV. NỘI DUNG NGHIỆM THU

1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Nghị định số 46/2015/NĐ-CP, ngày 12/5/2015 của Chính Phủ về quản lý chất
lượng và bảo trì công trình xây dựng.
- Hồ sơ thiết kế, bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi
thiết kế đã được chấp thuận; Quyết định số: 20/QĐ - SGDĐT ngày 12/01/2015 của
Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La. V/v phê duyệt Báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư xây
dựng công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn La - Sở Giáo dục và
Đào tạo tỉnh Sơn La.
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: các tiêu chuẩn thi công và
nghiệm thu hiện hành; TCVN: 371-2006 quản lý chất lượng thi công công trình;
TCVN: 4055-1985 tổ chức thi công; TCVN: 5674-1992 công tác hoàn thiện;
TCVN:2287-1978 hệ thống tiêu chuẩn an toàn LĐ; TCVN: 9377-1: 2012 Công tác
hoàn thiện trong XD thi công và nghiệm thu. Phần 1. Công tác lát và láng trong
XD; TCVN: 5639-1991 Nghiệm thu thiết bị đã lắp đặt xong nguyên tắc cơ bản;
TCVN: 7447-1: 2004 Hệ thống điện các tòa nhà; TCVN: 2292-1978 Công việc sơn;
TCVN: 4087-1985 Sử dung máy trong XD yêu cầu chung; TCVN: 4314-1986 Vữa
XD yêu cầu kỹ thuật; TCVN: 7455-2004 Kính trong XD.
Các tài liệu, kết quả thí nghiệm, biên bản nghiệm thu vật liệu được hình thành

trong quá trình thi công; Đạt yêu cầu
- Hồ sơ trúng thầu và hợp đồng xây dựng, phụ lục hợp đồng xây dựng đã được
ký kết; Hợp đồng xây dựng Số: 03/2015/HĐ-XL ngày 25/07/2015 giữa Sở Giáo dục
và Đào tạo tỉnh Sơn La và Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng V/v thi công
gói thầu số 03. Thi công xây dựng công trình Nhà lớp học 2 tầng 4 phòng học, 2
phòng bộ môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.
- Hồ sơ bản vẽ hoàn công, nhật ký công trình và các văn bản khác có liên quan
đến đối tượng nghiệm thu; - Bản vẽ hoàn công: KT 04, KT 06, KT 07 đến KT 14; TS
01; N 03; KC 07 đến KC 13, KC 19;………………………………..?
- Các biên bản nghiệm thu công việc, giai đoạn xây dựng của công trình, biên
bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu xây dựng (nếu có); Biên bản NT giai đoạn số 01
đến 04
- Biên bản kết luận kiểm tra nghiệm thu về phòng cháy chữa cháy ngày
15/11/2014 của Phòng cảnh sát PCCC&CNCH Công an tỉnh Sơn La, về việc đủ
điều kiện về PCCC để đưa các hạng mục công trình vào khai thác sử dụng; (đối với
công trình không có yêu cầu thì bỏ mục này).
2


- Kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng số:
1523/SXD-QLCL ngày 09/12/2014, của Sở Xây dựng Sơn La, về việc chấp thuận
cho phép nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng.
2. Đánh giá quá trình thực hiện thi công xây dựng các hạng mục công trình:
2.1 Về tiến độ thi công xây dựng các hạng mục công trình:

- Ngày khởi công: 10/8/2015 - Ngày hoàn thành: 29/5/2016.
- Đánh giá tiến độ thi công công trình: Tiến độ thi công các hạng mục công
trình hoàn thành đảm bảo tiến độ theo Hợp đồng xây dựng Số: 03/2015/HĐ-XL
ngày 25/07/2015 giữa Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La và Doanh nghiệp tư
nhân xây dựng Lý Bằng V/v thi công gói thầu số 03. Thi công xây dựng công trình

Nhà lớp học 2 tầng 4 phòng học, 2 phòng bộ môn Trường THPT Tân Lang, huyện
Phù Yên, tỉnh Sơn La
2.2 Về quy mô các hạng mục công trình xây dựng đã thực hiện:

- Nhà lớp học 2 tầng 4 phòng học, 2 phòng bộ môn Trường THPT Tân Lang,
diện tích xây dựng SXD=849m2, diện tích sàn SSàn=2.275m2.
Hạng mục công trình nêu trên được thực hiện theo đúng hồ sơ thiết kế
bản vẽ thi công đã được phê duyệt tại Quyết định số: 20/QĐ - SGDĐT ngày
12/01/2015 của Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La. V/v phê duyệt Báo cáo kinh tế kỹ
thuật đầu tư xây dựng công trình: Dự án phát triển Giáo dục THPT Giai đoạn 2 tại Sơn
La - Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La.
Theo bản vẽ đã được thẩm tra số 86/2014/BCTT ngày 20/05/2014 của Trung
tâm kiểm định chất lượng xây dựng Sở xây dựng Sơn La.
2.3 Về khối lượng thi công xây dựng các hạng mục công trình:

Khối lượng thi công đảm bảo đạt yêu cầu về khối lượng theo hợp đồng, kể cả
khối lượng phát sinh (theo kết quả báo cáo quyết toán các hạng mục công trình nếu
có).
2.4 Những thay đổi, điều chỉnh, bổ sung trong quá trình thực hiện:

Ví dụ:
Trong quá trình thi công để đảm bảo phù hợp với tiến độ thực hiện công tác
giải phóng mặt bằng, kiến trúc công trình theo văn hóa vùng miền Tây Bắc, nhu cầu
sử dụng của đơn vị sử dụng và điều kiện thực tế triển khai thi công. Các bên tham
gia thực hiện dự án đã xin ý kiến điều chỉnh và bổ sung thiết kế một số thành phần
công việc theo yêu cầu của các cấp có thẩm quyền. Các phần việc thay đổi, điều
chỉnh đã được lập thành biên bản thống nhất và đã được cấp có thẩm quyền phê
duyệt.
2.5 Sự phù hợp về công năng của công trình đối với nhu cầu sử dụng:

Các hạng mục công trình được xây dựng đáp ứng đúng về quy mô, công suất,
công năng sử dụng theo hồ sơ đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt và nhu cầu
của đơn vị tiếp nhận sử dụng.
2.6 Về chất lượng công trình xây dựng:

Sau khi kiểm tra thực tế hiện trạng hạng mục công trình đã thi công (Nhà lớp học
2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ môn Trường THPT Tân Lang), đối chiếu với hồ sơ thiết kế
3


và những thay đổi đã được phê duyệt, các tiêu chuẩn quy phạm kỹ thuật, tài liệu chỉ
dẫn kỹ thuật và yêu cầu kỹ thuật của các hạng mục công trình. Kết quả kiểm tra
đánh giá như sau:
TT

Nội dung kiểm tra

Kết quả kiểm tra

1
2

Kiểm tra các hạng mục công trình xây dựng đã hoàn thành.
Kiểm tra các hồ sơ, tài liệu của các hạng mục công trình.
Kiểm tra và đánh giá chất lượng công tác xây lắp, thiết bị,máy
móc, vật liệu, cấu kiện đã sử dụng vào các hạng mục công trình.
Kiểm tra sự phù hợp của công suất thực tế với công suất thiết kế
được duyệt.
Kiểm tra hồ sơ quản lý chất lượng, hồ sơ hoàn công các hạng
mục công trình

Kiểm tra những điều kiện chuẩn bị đưa các hạng mục công trình
vào sử dụng

Đạt
Đạt

3
4
5
6

Đạt
Đạt
Đạt
Đạt

2.7 Các ý kiến khác: Không
IV. KẾT LUẬN:
1. Các bên tham gia nghiệm thu chấp nhận nghiệm thu hoàn thành công trình xây
dựng và bàn giao đưa vào sử dụng đối với hạng mục: Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02
phòng bộ môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La.

2. Bên giao (Sở giáo Dục và Đào tạo tỉnh Sơn La và Doanh nghiệp tư nhân xây
dựng Lý Bằng) đã bàn giao đầy đủ hạng mục: Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng
bộ môn Trường THPT Tân Lang huyện Phù Yên và có trách nhiệm giải quyết các vấn đề
liên quan (nếu có) trong thời gian bảo hành công trình.
3. Bên nhận (Trường THPT Tân Lang huyện Phù Yên tỉnh Sơn La) nhất trí nhận bàn
giao hạng mục: Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02 phòng bộ môn để đưa vào khai thác sử
dụng kể từ ngày /6/2016 và có trách nhiệm bảo quản, sử dụng công trình theo đúng
mục đích, công năng, công suất thiết kế của hạng mục công trình.

4. Nhà thầu thi công (Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng) thực hiện công
tác bảo hành công trình theo quy định của Hợp đồng xây dựng Số: 03/2015/HĐ-XL
ngày 25/07/2015 giữa Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Sơn La và Doanh nghiệp tư nhân
xây dựng Lý Bằng V/v thi công gói thầu số 03. Thi công xây dựng công trình Nhà
lớp học 2 tầng 4 phòng học, 2 phòng bộ môn Trường THPT Tân Lang, huyện Phù
Yên, tỉnh Sơn La, kể từ ngày bàn giao hạng mục Nhà lớp học 2 tầng 04 phòng học, 02
phòng bộ môn đưa vào khai thác sử dụng.
Các bên trực tiếp tham gia thống nhất các nội dung nghiệm thu và bàn giao nêu trên
và có trách nhiệm về quyết định nghiệm thu này./.

CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA
(Mẫu đối với dự án ban làm tư vấn giám sát)
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN QLDA

4

ĐẠI DIỆN TV GIÁM SÁT


ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ TƯ
VẤN THIẾT KẾ

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU
THI CÔNG

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ NHẬN
SỬ DỤNG
(nếu có)

TƯ VẤN GIÁM SÁT TRƯỞNG

CHỈ HUY TRƯỞNG CÔNG TRÌNH

Phan Anh Tuấn

Đinh Công Bình

5