BM10 BB nghiem thu HT giai doan thi cong

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Sơn La, ngày …. tháng … năm 20….
BIÊN BẢN SỐ …./HTGD
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG HOẶC
GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Công trình: ………………………………………………………………………….
Hạng mục: ………………………………………………………………………….
I. ĐỐI TƯỢNG NGHIỆM THU

Nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng phần:
…………………(VD: Phần móng)
II. THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU

1. Đại diện chủ đầu tư: …………………………………..………………………….

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : …………………………

2. Đại diện tư vấn quản lý dự án (nếu công trình Ban làm chủ đầu tư thì bỏ mục
này):

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : …………………………

3. Đại diện giám sát (nếu là tư vấn thì ghi là TV GS): ………………………..………

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : Giám sát trưởng
Chức vụ : Giám sát viên

4. Đại diện nhà thầu thi công: …………….………………………………………..

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : Chỉ huy trưởng
Chức vụ : Kỹ thuật thi công

III. THỜI GIAN NGHIỆM THU VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIỆM THU

- Bắt đầu : …. giờ ….’ngày ….tháng …. năm 201...
- Kết thúc: …..giờ ….’ngày ….tháng …..năm 201…
Địa điểm: ………………………………………………………………..
IV. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG ĐÃ HOÀN
THÀNH

1. Tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng số:……..
1


- Nghị định số 46/2015/NĐ-CP, ngày 12/5/2015 của Chính Phủ về quản
lý chất lượng và bảo trì công trình xây dựng.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đã được phê duyệt và những thay đổi thiết
kế đã được chấp thuận: ………………….
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: (Nêu tên các tiêu chuẩn
áp dụng cho đối tượng nghiệm thu hiện hành)
- Hồ sơ trúng thầu, Hợp đồng xây dựng Số: …………………….
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được thực
hiện trong quá trình xây dựng: …………(nếu là lắp đặt thiết bị thì ghi số chứng
nhận nguồn gốc xuất xứ, chứng nhận chất lượng, số giám định chất lượng…)
- Nhật ký thi công trình và các văn bản khác được hình thành trong quá
trình thi công:……………………………….(ghi số BB, ngày, tháng, năm lập
BB nếu có)
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu xây dựng (nếu có) Số:…...
- Bản vẽ hoàn công:………………. (VD: Phần kết cấu móng)
- Những điều kiện chuẩn bị thi công giai đoạn tiếp theo.
2. Đánh giá chất lượng của giai đoạn thi công xây dựng đã thực hiện:

a) Về chất lượng các công việc xây dựng trong giai đoạn thi công (hoặc
bộ phận công trình) phần…………….(VD: Phần móng): Bao gồm các công
việc ……………………………….… (VD: Đào đất hố móng, thi công BTCT
móng, xây bó móng, dầm - giằng móng, đắp đất nền móng…)
Kết quả kiểm tra chất lượng được đánh giá như sau:
Kết quả kiểm tra

STT

Nội dung kiểm tra

1

Kiểm tra hồ sơ quản lý chất lượng các công việc đã
hoàn thành.

x

2

Kiểm tra và đánh giá chất lượng công tác xây lắp, lắp
đặt thiết bị, máy móc, vật liệu đã sử dụng vào công trình
so với hồ sơ đã được phê duyệt.

x

3

Kiểm tra chất lượng các công việc đã hoàn thành trong
giai đoạn thi công.

x

4

Kết quả quan trắc các cấu kiện so với hồ sơ thiết kế.

x

5

Kiểm tra việc chạy thử các thiết bị liên động không tải
và có tải.(nếu là lắp đặt thiết bị thì mới ghi mục này)

x

6

Kiểm tra các điều kiện chuẩn bị thi công giai đoạn tiếp
theo.

x

Đạt

Không đạt

2


b) Các ý kiến khác (nếu có): …………………………………………….
V. KẾT LUẬN

- Đồng ý nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công …………..(VD: Phần
móng), nhất trí cho phép chuyển bước thi công giai đoạn tiếp theo.
- Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện công việc xây dựng đã thực hiện trong giai
đoạn được nghiệm thu và các yêu cầu khác (nếu có): ……………………………
Các bên tham gia nghiệm thu thống nhất các nội dung nghiệm thu nêu

trên./.
CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP THAM GIA NGHIỆM THU
ĐD CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

ĐD TƯ VẤN QUẢN LÝ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
(nếu công trình Ban làm chủ đầu tư thì
bỏ mục này)

ĐD GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

GIÁM SÁT TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

3