BM11 BB nghiem thu HT cong trinh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________

Sơn La, ngày …. tháng …. năm 20….
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
HOÀN THÀNH HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH VÀ BÀN GIAO ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

Hạng mục: …………………………………………….…………….
Thuộc gói thầu: …………………………………………………….
Dự án: ……………………………………………………………….
I. HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH NGHIỆM THU

Nghiệm thu hoàn thành thi công xây dựng hạng mục:…………………(VD:
Nhà lớp học 3 tầng)
II. THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU

1. Đại diện chủ đầu tư: …………………………………..………………………….

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : …………………………

2. Đại diện tư vấn quản lý dự án (nếu công trình Ban làm chủ đầu tư thì bỏ mục này):

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : …………………………

3. Đại diện tư vấn thiết kế: ………………………………………….………..………

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : ………………………….

4. Đại diện giám sát (nếu là tư vấn thì ghi là TV GS): ………………………..………

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : Giám sát trưởng
Chức vụ : Giám sát viên

5. Đại diện nhà thầu thi công: …………….………………………………………..

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : Chỉ huy trưởng
Chức vụ : Kỹ thuật thi công

6. Đại diện đơn vị nhận bàn giao sử dụng (là đơn vị thụ hưởng nếu có): ……………

- Ông: ………………………
- Ông: ………………………
- Ông: ………………………

Chức vụ : …………………………
Chức vụ : …………………………
Chức vụ : …………………………

III. THỜI GIAN NGHIỆM THU VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIỆM THU

- Bắt đầu : …. giờ ….’ngày ….tháng …. năm 201...
- Kết thúc: …..giờ ….’ngày ….tháng …..năm 201…
Địa điểm: ………………………………………………………………..
II. THỜI GIAN NGHIỆM THU:

- Bắt đầu : 15 giờ 00' ngày 12 tháng 12 năm 2014.
1


- Kết thúc: 17 giờ 30' ngày 12 tháng 12 năm 2014.
Địa điểm tại công trình: ………………………………………………………
III. NỘI DUNG NGHIỆM THU

1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Nghị định số 46/2015/NĐ-CP, ngày 12/5/2015 của Chính Phủ về quản lý chất

lượng và bảo trì công trình xây dựng.
- Hồ sơ thiết kế, bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi
thiết kế đã được chấp thuận;
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: các tiêu chuẩn thi công và
nghiệm thu hiện hành; Các tài liệu, kết quả thí nghiệm, biên bản nghiệm thu vật liệu
được hình thành trong quá trình thi công;
- Hồ sơ trúng thầu và hợp đồng xây dựng, phụ lục hợp đồng xây dựng đã được
ký kết;
- Hồ sơ bản vẽ hoàn công, nhật ký công trình và các văn bản khác có liên quan
đến đối tượng nghiệm thu;
- Các biên bản nghiệm thu công việc, giai đoạn xây dựng của công trình, biên
bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu xây dựng (nếu có);
- Biên bản kết luận kiểm tra nghiệm thu về phòng cháy chữa cháy ngày
15/11/2014 của Phòng cảnh sát PCCC&CNCH Công an tỉnh Sơn La, về việc đủ
điều kiện về PCCC để đưa các hạng mục công trình vào khai thác sử dụng; (đối với
công trình không có yêu cầu thì bỏ mục này).
- Kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng số:
1523/SXD-QLCL ngày 09/12/2014, của Sở Xây dựng Sơn La, về việc chấp thuận
cho phép nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng.
2. Đánh giá quá trình thực hiện thi công xây dựng các hạng mục công trình:
2.1 Về tiến độ thi công xây dựng các hạng mục công trình:

- Ngày khởi công: 15/6/2012 - Ngày hoàn thành: 20/6/2014.
- Đánh giá tiến độ thi công công trình:……………….. (VD: Tiến độ thi công
các hạng mục công trình hoàn thành đảm bảo tiến độ theo Hợp đồng số
01/2012/HĐXD ngày 22/5/2012, giữa Trường THPT Chuyên Sơn La và Công ty
TNHH Việt Dũng; Phụ lục hợp đồng số 03/2014/HĐXD ngày 20/3/2014 về việc bổ
sung, sửa đổi một số điều của hợp đồng số 01/2012/HĐXD ngày 22/5/2012 giữa
Ban QLDA công nghiệp - Đô thị mới và Công ty CP Việt Dũng.)
2.2 Về quy mô các hạng mục công trình xây dựng đã thực hiện:

Ví dụ:
- Nhà hiệu bộ 3 tầng, cấp III, diện tích xây dựng S XD=849m2, diện tích sàn
SSàn=2.275m2.
- Nhà lớp học (02 nhà) 3 tầng , cấp III, diện tích xây dựng S XD=1.705m2 diện
tích sàn SSàn=5.078m2.
- Nhà ở giáo viên 1tầng , cấp IV, diện tích xây dựng: SXD=463m2.
- San nền cải tạo mặt bằng: diện tích 3,79ha
- Cải tạo điều chỉnh kiến trúc Nhà hiệu bộ, 02 Nhà lớp học 3 tầng.
2


Các hạng mục công trình nêu trên được thực hiện theo đúng hồ sơ thiết kế bản
vẽ thi công đã được phê duyệt tại quyết định số 11 /QĐ-THPTC, ngày 14/2/2012 của
Trường THPT Chuyên Sơn La và Quyết định số 48/QĐ-BQLDA ngày 12/3/2014
của Ban quản lý dự án công nghiệp - Đô thị mới về việc phê duyệt hồ sơ thiết kế
BVTC và dự toán hạng mục điều chỉnh phương án kiến trúc công trình Nhà hiệu bộ,
Nhà lớp học 3 tầng (02 nhà).
2.3 Về khối lượng thi công xây dựng các hạng mục công trình:

Khối lượng thi công đảm bảo đạt yêu cầu về khối lượng theo hợp đồng, kể cả
khối lượng phát sinh (theo kết quả báo cáo quyết toán các hạng mục công trình nếu
có).
2.4 Những thay đổi, điều chỉnh, bổ sung trong quá trình thực hiện:

Ví dụ:
Trong quá trình thi công để đảm bảo phù hợp với tiến độ thực hiện công tác
giải phóng mặt bằng, kiến trúc công trình theo văn hóa vùng miền Tây Bắc, nhu cầu
sử dụng của đơn vị sử dụng và điều kiện thực tế triển khai thi công. Các bên tham
gia thực hiện dự án đã xin ý kiến điều chỉnh và bổ sung thiết kế một số thành phần

công việc theo yêu cầu của các cấp có thẩm quyền. Các phần việc thay đổi, điều
chỉnh đã được lập thành biên bản thống nhất và đã được cấp có thẩm quyền phê
duyệt.
2.5 Sự phù hợp về công năng của công trình đối với nhu cầu sử dụng:

Các hạng mục công trình được xây dựng đáp ứng đúng về quy mô, công suất,
công năng sử dụng theo hồ sơ đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt và nhu cầu
của đơn vị tiếp nhận sử dụng.
2.6 Về chất lượng công trình xây dựng:

Sau khi kiểm tra thực tế hiện trạng hạng mục công trình đã thi công (VD: hạng
mục Nhà Hiệu bộ, 02 hạng mục Nhà lớp học, Nhà ở giáo viên, San nền cải tạo mặt
bằng, cải tạo điều chỉnh kiến trúc Nhà hiệu bộ, 02 Nhà lớp học), đối chiếu với hồ sơ
thiết kế và những thay đổi đã được phê duyệt, các tiêu chuẩn quy phạm kỹ thuật, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật và yêu cầu kỹ thuật của các hạng mục công trình. Kết quả kiểm
tra đánh giá như sau:
TT

Nội dung kiểm tra

Kết quả kiểm tra

1
2

Kiểm tra các hạng mục công trình xây dựng đã hoàn thành.
Kiểm tra các hồ sơ, tài liệu của các hạng mục công trình.
Kiểm tra và đánh giá chất lượng công tác xây lắp, thiết bị,máy
móc, vật liệu, cấu kiện đã sử dụng vào các hạng mục công trình.
Kiểm tra việc chạy thử các thiết bị lắp đặt vào các hạng mục

công trình.(nếu là lắp đặt thiết bị thì mới ghi mục này)
Kiểm tra sự phù hợp của công suất thực tế với công suất thiết kế
được duyệt.
Kiểm tra hồ sơ quản lý chất lượng, hồ sơ hoàn công các hạng
mục công trình
Kiểm tra những điều kiện chuẩn bị đưa các hạng mục công trình
vào sử dụng

Đạt
Đạt

3
4
5
6
7

2.7 Các ý kiến khác: ……………………………………………………….
3

Đạt
Đạt
Đạt
Đạt
Đạt


IV. KẾT LUẬN:
1. Các bên tham gia nghiệm thu chấp nhận nghiệm thu hoàn thành công trình xây
dựng và bàn giao đưa vào sử dụng đối với hạng mục:………………..

Ví dụ:

1. Hạng mục Nhà Hiệu bộ 3 tầng;
2. Hạng mục Nhà lớp học 3 tầng (02 hạng mục);
3. Nhà ở giáo viên 01 tầng;
4. San nền cải tạo mặt bằng.
2. Bên giao (Ban quản lý các dự án cụm công nghiệp - khu đô thị mới tỉnh Sơn
La và Công ty cổ phần Việt Dũng) đã bàn giao đầy đủ 02 hạng mục Nhà Ký túc xá
A&B và có trách nhiệm giải quyết các vấn đề liên quan (nếu có) trong thời gian bảo
hành công trình.
3. Bên nhận (Trường THPT Chuyên tỉnh Sơn La) nhất trí nhận bàn giao 02
hạng mục Nhà Ký túc xá A&B để đưa vào khai thác sử dụng kể từ ngày 11/6/2015
và có trách nhiệm bảo quản, sử dụng công trình theo đúng mục đích, công năng,
công suất thiết kế của hạng mục công trình.
4. Nhà thầu thi công (Công ty cổ phần Việt Dũng) thực hiện công tác bảo hành
công trình theo quy định của Hợp đồng thi công xây dựng số 29/2013/HĐXD ngày
12/9/2013 giữa Trường trung học phổ thông Chuyên Sơn La với Công ty TNHH Việt
Dũng và Phụ lục hợp đồng số 48/2013/HĐXD ngày 04/12/2013 giữa Ban quản lý dự án
CN-ĐTM tỉnh Sơn La với Công ty cổ phần Việt Dũng về việc điều chỉnh hợp đồng thi
công xây dựng số 29/2013/HĐXD ngày 12/9/2013 giữa Trường trung học phổ thông
Chuyên với Công ty TNHH Việt Dũng, kể từ ngày bàn giao 02 hạng mục Nhà Ký túc
xá A&B đưa vào khai thác sử dụng.
Các bên trực tiếp tham gia thống nhất các nội dung nghiệm thu và bàn giao nêu trên
và có trách nhiệm về quyết định nghiệm thu này./.

CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA
(Mẫu đối với dự án ban làm chủ đầu tư)
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐẠI DIỆN GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ TƯ VẤN THIẾT KẾ

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ NHẬN SỬ DỤNG

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

4


GIÁM SÁT TRƯỞNG

CHỈ HUY TRƯỞNG CÔNG TRÌNH

CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA
(Mẫu đối với dự án ban làm tư vấn giám sát)
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN QLDA

ĐẠI DIỆN TV GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ TƯ
VẤN THIẾT KẾ

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU
THI CÔNG

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ NHẬN
SỬ DỤNG

(nếu có)

TƯ VẤN GIÁM SÁT TRƯỞNG

CHỈ HUY TRƯỞNG CÔNG TRÌNH

5