4 bien ban nghiem thu giai doan 2

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Điện Biên, ngày ……………. tháng ……………. năm 2015

BIÊN BẢN SỐ:

………………

NGHIỆM THU GIAI ĐOẠN HOÀN THÀNH KHỐI LƯỢNG LẦN 1
Công trình: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực – Kho Dự trữ Điện Biên
Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc .Gói thầu số 04: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực – Kho Dự trữ Điện Biên –
Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc .Địa điểm xây dựng: Xã Noọng Hẹt – Huyện Điện Biên – Tỉnh Điện Biên
1. Đối tượng nghiệm thu: ………………………………….……………………………………………………………….…………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
Chủ đầu tư: Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc
Ông: Trần Minh Tuấn

Chức vụ: Cục trưởng

Ông: Lê Bá Thanh

Chức vụ: Kế toán trưởng

Ông: Phạm Thế Dũng

Chức vụ: CB Giám sát Chủ đầu tư

Tư giám sát thi công: Ban QL công trình DD -CN sở xây dựng Sơn La

Ông: Nguyễn Văn Trọng

Chức vụ: Phó giám đốc

Ông: Trần Văn Hiền

Chức vụ: Cán bộ giám sát

Nhà thầu xây dựng: Doanh nghiệp TNXD Lý Bằng
Ông: Nguyễn Văn Bẩy

Chức vụ: Giám đốc

Ông: Nguyễn Tiến Hợi

Chức vụ: Cán bộ KT

3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: Ngày …..…… tháng ……… năm 2015; Kết thúc: Ngày …..…… tháng ……… năm 2015
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a, Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: Số
……/2015

…..……

/PYCNT ngày …..……/…..


- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt số: Quyết định số

421/QĐ – TCDT ngày 25/5/2015 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dự trữ Nhà nước V/v phê
duyệt Báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực
– Kho Dự trữ Điện Biên - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc .
Theo bản vẽ đã được thẩm duyệt số 356/SXD – TĐ ngày 24/4/2015 của Sở Xây
dựng tỉnh Điện Biên.
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: ……...…………………………..…
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo cam kết trong hợp đồng thi công xây dựng;
Hợp đồng thi công xây dựng số: 01/2015/HĐ-XL ngày 28/6/2015 giữa Cục dự trữ
nhà nước khu vực Tây Bắc và Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng về việc thi công
Gói thầu số04: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực – Kho Dự trữ Điện Biên - Cục dự trữ nhà nước
khu vực Tây Bắc .
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu: ……………………………....
…………………………………………………………………………………………
- Nhật ký thi công công trình, nhật ký giám sát thi công:
Nhật ký thi công công trình: ……….…………………………………………………………………………………………………………….…………………
Nhật ký giám sát thi công: ……….……………………………………………………..………………………………………………………….…………………
- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn
thi công xây dựng được nghiệm thu;
Biên bản nghiệm thu công việc số …………… ngày …………… tháng …………… năm 2015 đến
Biên bản nghiệm thu công việc số …………… ngày …………… tháng …………… năm 201
- Bản vẽ hoàn công bộ phận công trình xây dựng; Bản vẽ hoàn công số……………………………
- Biên bản nghiệm thu bộ phận công trình xây dựng và giai đoạn thi công xây dựng
hoàn thành của nội bộ nhà thầu thi công xây dựng; Biên bản số ………… ngày …………/…………/2015
Đánh giá về chất lượng của bộ phận công trình, giai đoạn xây dựng đã thực hiện:
…………………………….………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………….…………………….

…………………………….………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………….…………………….

…………………………….………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………….…………………….

…………………………….………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………….…………………….


.....

.....

.....

.....

.....

Kt lun:
Chp nhn nghim thu; nht trớ nghim thu cỏc phn vic ca cụng trỡnh ó thi cụng
xong v ng ý cho n v trin khai thi cụng cỏc cụng vic xõy dng tip theo.
CC THNH PHN TRC TIP NGHIM THU:

Ch u t

T vn giỏm sỏt

Nh thu Thi cụng

(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

(Ký tờn, ghi rừ h tờn, úng du)

Hồ sơ nghiệm thu gồm:
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ lục kèm theo biên bản này.


…………………………….………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………….…………………….

…………………………….………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………….…………………….

…………………………….………………………………………….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………..……………

Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu; nhất trí nghiệm thu phần san nền cải tạo mặt bằng đã thi
công xong và đồng ý cho đơn vị triển khai thi công các công việc xây dựng tiếp theo.
CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP NGHIỆM THU:

Chủ đầu tư

Tư vấn giám sát

Nhà thầu Thi công

(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Cán bộ tư vấn giám sát

Cán bộ kỹ thuật thi công

(Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)

Trần Văn Hiền

Hå s¬ nghiÖm thu gåm:

Nguyễn Tiến Hợi


- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ lục kèm theo biên bản này.