Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây
dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ
tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động,
các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng.
Gãy xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó gãy cột sống
chiếm khoảng 3-6% [11], [46]. Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm
trọng thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động [46], [54], [60], [67].
Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề
ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi
nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di
chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tì đè, nhiễm trùng tiết niệu... ảnh
hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh.
Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường
sau. Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt
sống. Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên
phổ biến. Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được RoyCamille đề xuất và áp dụng rộng rãi. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định
có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường
sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãng
Moss- Miami, Roy-Camile, Asucap, CD và nhiều loại hệ móc hoặc móc và
vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như MossMiami, Asucap, CD, khung Harshil...dù sử dụng phương tiện cố định nào
cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và


phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột
sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên
cứu tại Việt Nam thì chưa có nghiên cứu nào. Hiện nay có rất nhiều phương
pháp điều trị cố định cột sống ngực trong chấn thương cột sống ngực và còn
nhiều tranh cãi trong các phương pháp này tuy nhiên gần đây có nhiều bệnh

nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện
Việt Đức đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực
bằng phương pháp bắt vít qua cuống với mục đích cố định vững chắc cột
sống, giải phóng chèn ép và cho bệnh nhân phục hồi chức năng sớm.
Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn
thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện
Việt Đức” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống
ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực
bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện Việt Đức.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 DICH TỄ HỌC
1.1.1 Thế giới
Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo giãn
BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống [71].
Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau
khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có tổn thương
thần kinh [71].
Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau
này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành
thủ thuật cắt cung sau [71].
Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố
định xương tứ chi gãy để áp dụng cho cố đinh cột sống [55].
Năm 1958, Harrington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùng
trong vẹo cột sống, sau này được dùng trong cả chấn thương [29], [49]. Sau

đó phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các
đốt sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống. Phương pháp này
được gọi là Harri - Luque [49]. Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như không
dùng phương pháp này trong chấn thương nữa.
Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô [59] đưa ra phương pháp cố định
cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc


theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị
vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống.
Năm 1986, Dove [40], cải tiến phương pháp của Luque với một khung
hình chữ nhật.
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [76] đã hoàn thiện phương pháp
dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột
sống. Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “Thẳng từ sau ra trước”. Phương
pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thương bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế
vận động. Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tương
ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Đến năm 1982, Dick [38] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cố
định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống.
Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả. Chỉ cần cố
định một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy. Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kĩ
thuật “bắt vít chụm” hay còn gọi là “Bắt vít chéo” bắt vít từ sau ra trước.
Năm 1989, Cotrel và Dubouset [34] kết hợp cả móc, vít cuống và các
thanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị gãy. Các loại móc
gồm móc cuống cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang. Các vít có đầu dạng
hoa Tulip, đường kính 4,5 mm – 6,5mm. Các thanh giằng có bề mặt được tạo
nhám để tăng độ bám, đường kính thiết diện 5 – 7 mm. Một hoặc hai thanh
ngang được giáp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay. Dụng cụ được gọi
tắt là dụng cụ CD. Nhờ hiệu quả cố định vững chắc trên một đoạn ngắn mà

phương pháp của Cotrel và Dubouset được phổ biến nhanh chóng trên toàn
thế giới [57] [73]. Ngày nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish
Rite Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson (Stryker), Colorado, Spine
system, CD Compact, CD Horizon... [32].


Ngày nay điều trị phẫu thuật đã chứng minh được tính hiệu quả của nó.
Nhưng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đường mổ, dụng cụ cố định cột sống
phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thương tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện vật chất và các trang thiết bị...
1.1.2. Việt Nam
Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống nói chung
và các chấn thương cột sống - tuỷ sống còn khá mới mẻ.
Có rất ít Y văn Việt Nam viết về chấn cột sống, tuỷ sống [2], [5], [7]
[14], [19], [20], [22], [23], [24], có một số nghiên cứu trình bày trong Kỉ yếu
các hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học.
Đặng Kim Châu (1959 - 1960) khi bàn về điều trị gãy cột sống đã nêu:
“ Vấn đề điều trị gãy cột sống có ép tuỷ hiện nay vẫn chưa được thống nhất”. [8]
Có tác giả chủ trương điều trị cơ năng theo Magnus hoặc kéo nắn bó
bột theo Bohler và cũng không ít tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ
mảnh bên, cố định ngoài khớp [8].
Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã điều trị 28 trường hợp gãy cột sống
ngực - bụng kèm liệt tại Bệnh viện Bình Dân (1977- 1978). Trong đó có 19
trường hợp được phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn ép, đồng thời cố định
bằng ghép xương và nẹp vít đã giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng
được dễ dàng [1].
Lê Xuân Trung (1986) theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt
tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đã kết luận “ Muốn đạt kết quả điều trị cao
phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [25].

Dương Đức Bính đã áp dụng điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổ
đường sau và cố định bằng khung HartShill của J.Dove cho phép chăm sóc
bệnh nhân, tập phục hồi chúc năng sớm, tránh loét và teo cơ [5].
Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đã áp dụng một trong hai
phương pháp chỉnh hình và phẫu thuật cho các bệnh nhân CTCS.
1.2. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG NGỰC
Cột sống nằm ở giữa - sau của cơ thể, được tạo thành bởi các đốt sống
và các đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với nhau bởi các dây chằng rất
vững và được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nên
một cột trụ để nâng đỡ cơ thể.
Thông thường cột sống có từ 33 đến 35 đốt bao gồm:
- 07 đốt sống cổ.
- 12 đốt sống ngực.
- 05 đốt sống thắt lưng.
- 05 đốt sống cùng.
- 04 -06 đốt cụt.


Hình 1.1: Cấu trúc cột sống
1.2.1. Cấu tạo các đốt sống vùng ngực [15], [70]
Các đốt sống ngực có kích thước tăng dần từ đốt I đến đốt XII
Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang và
trước sau gần như bằng nhau. Ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớp
với chỏm xương sườn, gọi là hõm sườn. Hõm sườn trên rộng hơn nằm ở bờ
trên, gần cuống. Hõm sườn dưới ở bờ dưới của thân sát phía trước của khuyết
đốt sống dưới.
Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu
thân đốt sống ngực. Các thân đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân
đốt sống ngực đến thân đốt sống thắt lưng. Cấu trúc này góp phần làm tầm

gấp duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của đốt sống ngực.


Hình 1.2 : Đốt sống ngực [21]
Cuống: lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau thân.
Mảnh: ngắn, rộng và dày hơn chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới.
Mỏm gai: dài và chếch xuống dưới, ra sau.
Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng hướng ra sau, hơi ra ngoài và lên
trên. Mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước hơi vào trong và xuống dưới.
Mỏm ngang: lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống và mảnh. Mỗi mỏm
chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh chỏm, mặt
khớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng gọi là
hõm sườn của mỏm ngang.
Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống sống không chạy chẽ ra xa
nhau như các đốt sống cổ.
1.2.2. Các khớp của đốt sống ngực [70]


- Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và
các đĩa sụn gian đốt sống bao gồm:
Dây chằng dọc trước.
Dây chằng dọc sau.
Dây chằng vàng.
Các đĩa gian đốt sống.

Hình 1.3: Các dây chằng của đốt sống ngực [21]
- Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các
khớp phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dưới càng dày,
chắc và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau. Hướng liên
quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống.

- Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống các dây chằng rất
khoẻ và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu.
1.2.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực [56], [70]
Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-51 0, thân đốt có hình chêm,
cao về phía sau hơn phía trước.


Khả năng gấp của đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các
đốt sống thắt lưng. Khớp C7-T1 gấp khoảng 90
, T1-T6 gấp khoảng 40, T6-T7 đến T12- L1 tăng dần từ 5- 12 0. Bẻ xang 2 bên
khoảng 60 từ T1 đến T10 và 80 ở khớp ngực - thắt lưng. Trục xoay của đốt
sống khoảng 80 từ T1-T8. Trục xoay của đốt sống ngực thấp và khớp ngựcthắt lưng giảm đến 20.
Phần tận cùng của tuỷ sống hay nón tuỷ thường bắt đầu từ mức T11 và
kết thúc mgang mức L1-L2.
Đường kính ống tuỷ đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng. Đường
kính ống tuỷ ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lưng lần
lượt là 23mm và 26mm.
1.2.4. Mạch máu nuôi dưỡng
Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sườn sau,
động mạch đốt sống trước và động mạch đốt sống sau. Động mạch gian sườn
sau tách ra từ động mạch chủ ngực. Động mạch đốt sống trước và sau tách ra
từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não.
Tĩnh mạch đốt sống ngực được tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là
đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống. Đám rối tĩnh mạch trước ngoài tạo
nên mạng mạch ở mặt trước thân đốt sống. Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao
quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng. Đám rối tĩnh mạch
trong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài
đốt sống qua tĩnh mạch gian sườn sau.
Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van,
nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, được Batson

phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn được gọi là đám rối tĩnh mạch
Batson. Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lưu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch


Batson và giải thích vì sao vi khuẩn hoặc tế bào ung thư có thể từ các cơ quan
lân cận đi vào đốt sống.
1.3. GIẢI PHẪU - SINH LÝ THẦN KINH TUỶ LIÊN QUAN
1.3.1. Giải phẫu
1.3.1.1 Hình thể ngoài
* Tuỷ dài khoảng 43-45cm được bao quanh là màng tuỷ.
- Có 33 đốt sống tương ứng 31 đốt tuỷ chia ra 31 đôi dây thần kinh gai
sống. Đường kính ống tuỷ thay đổi tuỳ từng đoạn (phồng to ở đoạn vùng cổ
và vùng thắt lưng) [28], [63].
Ống sống rộng ở vùng này là nơi xuất phát các rễ thần kinh đám rối cổ
và đám rối thắt lưng cùng.
- Do sự phát triển không tương xứng giữa tuỷ sống và cột sống nên giới
hạn trên tuỷ sống nối tiếp hành tuỷ ngang mức lỗ chẩm. Giới hạn dưới là túi
cùng tuỷ ở ngang mức đốt sống thắt lưng (L1- L2). Phần kéo dài của màng
tuỷ mềm đi từ chóp nón tuỷ xuống dưới để dính sau vào mặt sau xương cụt
gọi là dây tận cùng [10].
- Mặt ngoài tuỷ sống có một khe giữa trước, một rãnh giữa sau và rãnh
sau bên ở mỗi bên. Khe giữa trước là một khe sâu chạy dọc. Rãnh giữa sau thì
nông, rãnh sau bên là nơi các rễ sau- rễ cảm giác của thần kinh gai sống đi vào
tuỷ sống.

Mỗi đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống ở cao hơn đốt sống tương ứng
Đoạn cổ: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 1
Đoạn ngực:
Ngực 1-5: số đoạn tuỷ

= số mỏm gai + 2

Ngực 6-10: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2


Ngực 11: số đoạn tuỷ

= thắt lưng 2-3-4

Ngực 12 và thắt lưng 1

= số đoạn tuỷ còn lại.

Tính chất chia đoạn của tuỷ sống rất thuận tiện cho việc thăm dò chức
năng của tuỷ sống và xác định vị trí tổn thương của tuỷ sống.
1.3.1.2. Hình thể trong
Tuỷ sống được cấu tạo bởi chất xám, chất trắng và ống trung tâm.
* Chất xám:
Nơi tập chung những thân Nơron thần kinh, hình chữ H với mép xám ở
giữa và ba sừng ở mỗi bên.
Mép xám: Nửa trước là trung khu vận động các tạng, nửa sau là trung
khu cảm giác các tạng.
Sừng trước: là sừng vận động, nơi tiếp nhận các bó vận động từ não
xuống, phát ra các rễ trước của dây thần kinh sống.
Sừng sau: là sừng cảm giác, nơi tiếp nhận các sợi của rễ sau, là nơi phát
ra các bó cảm giác chạy lên tới đồi thị hoặc tiểu não.
Sừng bên: Chỉ thấy ở đốt tuỷ C8 đến L2 là trung khu thần kinh giao cảm.
* Chất trắng:
Tạo nên bởi những bó sợi dẫn truyền vận động, cảm giác và liên hợp.
Có hai rãnh trước (sâu) và giữa sau (nông), chia mặt ngoài tuỷ thành 2 nửa,

mỗi nửa tuỷ sống thoát ra rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác), hai
rễ này hợp lại tạo thành dây thần kinh sống.

* Ống trung tâm:
Là ống chứa dịch não tuỷ, nằm giữa mép xám.
Đầu trên liên tiếp với não thất 4.
Đầu dưới phình ra tại nón tuỷ tạo thành chóp tận cùng.


Hình 1.4: Hình thể tuỷ sống [21}
1.3.1.3. Tuần hoàn tuỷ sống
Nuôi dưỡng tuỷ gồm:
- Hệ động mạch dọc.
- Hệ động mạch ngang.
* Hệ động mạch dọc: gồm
- Động mạch gai trước (chỉ có một động mạch)
- Động mạch gai sau (có hai động mạch)
Là các nhánh của động mạch đốt sống, nối với nhau ở dưới tuỷ cùng
[39], [56], [69].
* Hệ động mạch ngang:
- Gồm động mạch rễ trước và động mạch rễ sau. Riêng đoạn ngực thấp
động mạch rễ trước được sinh ra bởi động mạch AdamKie Wicz.
- Có sự liên quan đến việc thiếu hụt động mạch đốt sống ở đoạn T4-T9
do vùng này dễ bị thiếu máu đặc biệt trong phẫu thuật cần thận trọng khi thắt
mạch ở vùng nguy hiểm này [39].


- Khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn vào làm
giảm tưới máu tuỷ. Do sự xắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước
và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nên tuỷ dễ bị thương tổn khi có gãy

xương gây chèn ép phía trước.
* Hệ tĩnh mạch:
Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tuỷ, quanh tuỷ, ngoài tuỷ
đổ về hệ tĩnh mạch trong ống tuỷ sống và ngoài ống sống để đổ về tĩnh mạch
Azygos.

Hình 1.5 : Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống [21]
1.3.1.4. Màng tuỷ
- Màng tuỷ là màng bao bọc tuỷ sống, liên tiếp từ màng não sát lỗ
chẩm cho tới túi cùng gồm: màng cứng, màng nhện, màng nuôi.
- Với chức năng bảo vệ, chống dính và nuôi dưỡng.
- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện trong chứa dịch
não tuỷ lưu thông [3].
1.3.2. Sinh lý tuỷ sống [4]


Tuỷ sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm
giác và vận động. Chất trắng của tuỷ sống gồm những sợi trục thần kinh hợp
lại tạo thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm
giác) và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động).
Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trước và nhân cảm giác của
sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp.
Chất xám của tuỷ sống là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ
của tuỷ sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ để
tạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động cơ thể.
1.4. THƯƠNG TỔN TUỶ SỐNG VÀ CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP
TRONG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC
1.4.1. Thương tổn tuỷ sống
Chấn thương cột sống có thương tổn thần kinh gồm hai loại thương tổn tuỷ:
- Loại thương tổn tuỷ nguyên phát (liệt hoàn toàn) ngay sau chấn thương

như: đứt tuỷ, dập tuỷ.
- Loại thương tổn thứ phát (liệt không hoàn toàn) như : chèn ép tuỷ,
phù tuỷ, rối loạn tuần hoàn tuỷ...Đây là loại thương tổn mà phẫu thuật có thể
đem lại kết quả khả quan [17], [18], [27], [63], [74].
- Để đánh giá đầy đủ tổn thương thần kinh cần hiểu rõ từng đoạn sau:
1..4.1.1. Sốc tuỷ
Thường sau chấn thương cột sống có giai đoạn sốc tuỷ, đó là sự trì trệ
tạm thời của đoạn tuỷ bị tổn thương do sang chấn tác động đột ngột vào tuỷ
gây liệt hoàn toàn.
Sốc tuỷ phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại
(phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn).
1.4.1.2. Hội chứng tổn thương tuỷ không hoàn toàn
* Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thương hay gặp nhất.


Biểu hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn hai chi dưới hay tứ chi (tăng
phản xạ gân xương, phản xạ xương bánh chè, dấu hiệu Babinski +).
Sự phục hồi sẽ diễn ra theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
* Hội chứng tuỷ trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác
nông, cảm giác sâu vẫn còn (do cột tuỷ không bị tổn thương).
* Hội chứng tuỷ sau: mất cảm giác sâu, cảm giác bản thể còn các chức
năng khác vẫn bình thường.
* Hội chứng tuỷ bên (hội chứng Brouwsn- sequard): đây là loại thương
tổn tuỷ sống có khả năng phục hồi tốt nhất về thần kinh.
1.4.1.3. Hội chứng tổn thương tuỷ hoàn toàn
* Liệt hoàn toàn: cả vận động, cảm giác dưới mức thương tổn tuỷ.
* Phản xạ hành hang: mất trong sốc tuỷ và phục hồi trong vòng 24-48
giờ. Nếu sau giai đoạn sốc tuỷ, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành
hang còn thì tổn thương tuỷ hoàn toàn.
* Cương cứng dương vật (Dấu hiệu Priapisme): là biểu hiện của tổn

thương tuỷ hoàn toàn.
Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác của
Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) được chuẩn hoá quốc tế tại Barcelona
năm 1992 [41]. Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra
và đánh giá thương tổn thần kinh của tuỷ sống.
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương
tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được.
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương
tổn thần kinh người ta dùng Bảng phân loại của Frankel [44]. Bảng phân loại
này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [68].

Bảng 1.1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel (1969) [44]


Frankel
A

Biểu hiện
Liệt hoàn toàn, mất chức năng cảm giác và vận động dưới

B

vùng tổn thương
Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, mất vận động dưới

C

vùng tổn thương
Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực

D

2/5-3/5)
Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực

4/5 điểm)
E
Cảm giác và vận động bình thường
Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA (1969)
Dấu hiệu

Điểm

Không có co cơ khi cố gắng vận động

0

Co cơ nhưng không phát sinh động tác

1

Vận động được chi trên mặt phẳng, không có ảnh hưởng của
trọng lượng chi
Vận động được chi khi có sức cản của trọng lượng chi (khi nâng
lên khỏi giường)
Vận động được chi khi có sức cản ngược chiều (thầy thuốc làm
động tác cản lại)
Vận động bình thường

2

3
4
5

1.4.2. Các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực [13]
1.4.2.1. Thương tổn thành ngực
* Thủng thành ngực
Là tình trạng khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. Thường
kèm theo đứt - mẻ xương sườn hay vết thương bó mạch liên sườn. Hậu quả là


không khí bên ngoài + máu chảy từ vết thương đi vào - đi ra khoang màng
phổi, gây tràn máu - tràn khí khoang màng phổi và các rối loạn thông khí nặng.
* Gãy xương sườn
Có thể bị gãy một hay nhiều xương, thường hay gặp đầu gãy đâm vào
trong, nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài. Mức độ di
lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng.
Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành khối máu tụ dưới da (lượng máu có thể
từ 100 - 300 ml / 1 ổ gãy). Nếu gãy có di lệch, hầu hết đều gây thủng màng
phổi và phổi, gây tràn máu và khí vào khoang màng phổi.
* Mảng sườn di động
Là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều
so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên 1
cung xương, trên 3 xương sườn kế tiếp nhau và các điểm gãy khá gần nhau.
Thường gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh, gây rối loạn nặng nề về hô
hấp và tuần hoàn. Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát (do
ban đầu các đầu xương gãy còn tạm dính với nhau).
- Các loại mảng sườn hay gặp:
+ Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động rõ.
+ Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa, ít di động.

+ Mảng sườn trước: ít gặp nhưng gây suy hô hấp nặng.
Ngoài ra còn có các thể trung gian của các loại trên, trong đó lưu ý loại
mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ).
* Gãy xương ức
Thường do chấn thương rất mạnh. Gây suy hô hấp nặng và thương tổn
các tạng bên trong lồng ngực. Thường kèm theo gãy hàng loạt sụn sườn 2
bên, gây nên dấu hiệu mảng sườn di động.
* Vỡ (thủng) cơ hoành


Vỡ cơ hoành hay gặp trong do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay gặp
hơn phải. Bên phải hay kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng
phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội. Bên trái làm các tạng trong bụng chui
qua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành, hoặc dịch tiêu hóa nếu có vỡ tạng rỗng, trào lên gây nhiễm trùng màng phổi.
1.4.2.2. Thương tổn khoang màng phổi
* Tràn khí màng phổi
Không khí tràn vào khoang màng phổi, làm mất áp lực âm gây xẹp - co
dúm nhu mô phổi lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sang
bên đối diện. Nếu có thương tổn thành ngực - rách lá thành màng phổi, thì
không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da hình thành tràn
khí dưới da.
Không khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: ngoài vào (qua vết
thương ngực hở) và trong ra (do rách các phế nang, phế quản).
Có một số dạng thương tổn nặng (van thành ngực, vỡ phế quản...) làm
không khí tràn vào khoang màng phổi nhiều, liên tục, mà không thoát ra
được, gây tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung
thất.
* Tràn máu màng phổi
Máu trong khoang màng phổi sẽ chèn ép phổi làm xẹp phổi và đẩy
trung thất sang bên đối diện. Thông thường là nước máu không đông có lắng

đọng fibrin.
Máu vào khoang màng phổi từ các nguồn: thành ngực, ổ gãy xương
sườn, chỗ rách phổi, tim, các mạch máu lớn ...
Thông thường, khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng
phổi (lấp kín góc sườn hoành trên phim X quang ngực thẳng đứng), thì mới
biểu hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng.


* Tràn khí + Tràn máu màng phổi: đây là thương tổn hay gặp nhất. Tổn
thương giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 loại nêu trên.
1.4.2.3. Thương tổn các tạng trong trung thất
* Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ
Thường gây tràn máu và tràn khí vào màng phổi nguyên nhân do
xương sườn gãy chọc vào trong chấn thương ngực kín.
* Rách phế quản lớn
Thường gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là tràn khí dưới áp lực.
Thương tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếm
khi ở khí quản đoạn ngực. Máu chảy ra từ thương tổn, ngoài việc gây tràn
máu màng phổi, thường còn chảy cả vào trong lòng khí - phế quản, gây dấu
hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng.
* Tụ máu (đụng dập) phổi
Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng. Thường gặp trong tai
nạn ngã cao hoặc có va đập rất mạnh vào lồng ngực. Hậu quả chủ yếu là gây
chảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹp
phổi trên diện rộng, rất khó điều trị. Thể nặng có thể thấy ho ra máu dữ dội
trên lâm sàng, rất khó kiểm soát và thường dẫn tới tử vong.
* Xẹp phổi
Biểu hiện là các phế nang bị xẹp lại, phổi không nở ra được, không trao
đổi khí, gây nên nhiều hậu quả nặng nề.
Yếu tố gây xẹp phổi:

- Tràn máu + khí khoang màng phổi => đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi +
co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi.
- Tràn máu + đờm dãi trong phế quản => tắc phế quản, phổi không nở
ra được => xẹp phổi thực sự.


Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khí nên càng tăng tiết
đờm dãi nhiều, từ đó gây xẹp phổi càng nặng => vòng xoắn bệnh lí. Về lâm
sàng, xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên
sườn, suy hô hấp...
* Tổn thương tim và màng tim
+ Tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng tim đến rách vỡ các
buồng tim, các cấu trúc trong tim...
+ Tỉ lệ tử vong rất cao, chỉ có loại thương tổn vỡ nhỏ ở 1 buồng tim
gây chèn ép tim cấp tính là còn có thể gặp trên lâm sàng.
+ Thường gặp trong chấn thương mạnh - đột ngột vào vùng xương ức.
* Quai động mạch chủ
Thương tổn chủ yếu là rách - vỡ eo động mạch chủ, máu chảy ra nhiều
gây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới vùng
thương tổn. Hay gặp trong chấn thương ngực kín do tai nạn ô tô.

1.5. PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC
Trong y văn thế giới có nhiều cách phân loại đã được đề cập [17], [18],
[35], [37], [45], [50], [51], [64], [65], gồm phân loại của nhóm AO, Denis,
Watson-Jones, Senegas, Holds Worth, Ferguson và Allen, Roy-Camille...
Nhứng năm gần đây phân loại của Senegas, Denis và Roy-Camille
được nhiều tác giả sử dụng, giúp chỉ định điều trị kịp thời, để nắn chỉnh, giải
ép, cố định và tập luyện phục hồi chức năng.

1.5.1. Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế

* Chấn thương trong tư thế cúi gấp


- Cúi gấp đơn thuần: bong gân nặng và trật khớp hai bên.
- Cúi gấp cộng với chèn ép: gẫy lún thân đốt.
- Cúi gấp và xoay: trật một bên khớp.
Trong các tổn thương này, phần sau của tuỷ sống bị kéo nhưng tổn
thương chủ yếu ở chất xám, phần trước của tuỷ sống bị ép bởi các mảnh đĩa
đệm hay xương vỡ
* Các chấn thương chèn ép
- Gãy nhiều mảnh ở thân.
- Trong tổn thương này tuỷ sống bị chèn ép bởi góc sau trong của đốt
sống trên và cung sau cùng dây chằng vàng của đốt sống dưới.
* Chấn thương trong tư thế ưỡn
- Ưỡn + chèn ép: gãy trật phía sau, gãy các gai sau.
- Ưỡn + xoay: gãy tách rời khối tiếp khớp.

Hình 1.6: Hình minh hoạ tổn thương ưỡn quá mức

1.5.2. Phân loại của Denis [36]
Chia cột sống thành 3 phần thẳng đứng


C

C

C

Hình 1.7: Sơ đồ 3 cột trụ của Denis

+ Cột trước: 2/3 trước của thân đốt sống, 2/3 vòng sợi chu vi của đĩa
gian đốt sống và dây chằng.
+ Cột giữa: 1/3 sau thân đốt sống, 1/3 vòng sợi chu vi và dây chằng dọc
sau.
+ Cột sau: Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai, dây chằng liên
mảnh, mỏm tiếp khớp và bao khớp.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và
gây chèn ép thần kinh.
Gãy một cột là gãy vững, gãy ba cột là gãy không vững, gãy hai cột có
thể vững hoặc không vững (tuỳ thuộc vào phạm vi tổn thương).
Denis phân chia thương tổn cột sống thành 2 nhóm;
* Nhóm các tổn thương nhỏ: các gãy đơn độc, không làm mất vững cột
sống: gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, khối khớp, gãy mỏm gai.
* Nhóm các tổn thương lớn: có 4 loại


Lo
ại I

Loại
II

Loại
III

Loại
IV

Hình 1.8: Phân loại tổn thương của Denis
Loại I: gãy lún, lực ép, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau

bình thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trước hay phía bên.
- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang
- IB: Lún mặt trước trên thân đốt
- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt
- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt
Khi lún trên 50% thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau
cột sống.
Loại II: vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột trụ
trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chèn
vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra.
Được chia làm 5 loại


- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt
- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt
- IIC: vỡ mặt dưới thân đốt
- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay
- IIE: vỡ vụn phía bên thân đốt.
Loại III: gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.
Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng
đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa
phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trước nên
tổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chia thành các loại sau:
- Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc
+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance
+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng
- Đường gãy nằm trong hai mức
+ Cột giữa vỡ qua phần xương
+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV: gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ.

- IVA: gãy do lực gấp và xoay
- IVB: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước
- IVC: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước
Tóm lại, theo Denis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
- “Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,
cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.