NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ bảo vệ cơ TIM của SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM THỊ MINH HUỆ

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ B¶O VÖ C¥ TIM
CñA SEVOFLURANE TRONG PHÉU THUËT
THAY VAN §éNG M¹CH CHñ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS TRẦN ĐẮC TIỆP

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

EF

: Phân số tống máu

MAC

: Nồng độ tối thiểu phế nang

TMCT

: Thiếu máu cơ tim

THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể
ĐMC

: Động mạch chủ

CIV

: Thủng vách liên thất

PAP

: Áp lực động mạch phổi

ACT

: Thời gian đông máu hoạt hóa


MỤC LỤC
Chương 1...............................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................................................3
1.1. giải phẫu gốc và van động mạch chủ..................................................................................3

Van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bánnguyệt. Lá vành phải; lá
vành trái; lá không vành. Chiều rộng trungbình: vành phải: 25,9mm, không vành:
25,5mm, vành trái: 25,0 mm.................................................................................................3
Chiều cao trung bình của lá vành phải, không vành và vành trái là: 14,1;14,1 và
14,2mm. Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ bao gồm van động mạch chủ có 1

lá van; 2 lá van hoặc 4 lá van ..............................................................................................4
1.2. bệnh lý van động mạch chủ.................................................................................................4

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định phẫu thuật
thay van ĐMC khi có hở van ĐMC gồm..............................................................................5
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính..............................................................................5
- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC > 50 mm dù hở van ở mức độ nào.....................5
- Hở van ĐMC mạn tính có kèm theo:.................................................................................5
+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA 2) hoặc có đau ngực.............................................5
+ Phân số tống máu thất trái (EF) < 50%...........................................................................5
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm....................................................................5
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm................................................................5
+ Phân số tống máu giảm khi gắng sức...............................................................................5
1.2.3. Bệnh lý hẹp van động mạch chủ................................................................................5
Cũng theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định
phẫu thuật thay van ĐMC khi có hẹp van ĐMC gồm.........................................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng cơ năng....................................................6


- Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, cần phẫu
thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác...................................................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (phân số tống
máu thất trái dưới 50%)........................................................................................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, không có triệu chứng cơ năng, đáp ứng bất thường với
gắng sức (xuất hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có tụt huyết áp).......................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC rất khít (diện tích lỗ van < 0.6 cm2; chênh áp trung bình >
60 mmHg, vận tốc dòng máu qua van ĐMC > 5,0 m/sec) không có triệu chứng cơ năng
nếu tỷ lệ tử vong chu phẫu < 1,0%.......................................................................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít không có triệu chứng lâm sàng, nếu có bằng chứng xu
hướng tiến triển nhanh của bệnh (vôi hóa, bệnh mạch vành) hoặc phẫu thuật có thể bị

trì hoãn vào thời điểm xuất hiện triệu chứng......................................................................7
1.2.4. Thay van động mạch chủ có tuần hoàn ngoài cơ thể kinh điển.....................................7

Quy trình phẫu thuật thay van ĐMC được trình bày chi tiết tại sách hướng dẫn phẫu
thuật tim người lớn của Robert M. Boja năm 2010 ...........................................................7
- Bệnh nhân được mở ngực đường dọc giữa xương ức......................................................7
- Truyền heparin toàn thân với liều 3mg/kg........................................................................7
- Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)......................................................7
- Cặp ĐMC ...........................................................................................................................7
- Làm liệt tim bằng dung dịch Custadiol kèm hạ thân nhiệt ở mức 320C.........................7
- Mở ĐMC ở vị trí trên van , cắt bỏ tổ chức van cũ kém chức năng, đo và khâu van mới
với kích thước phù hợp.........................................................................................................7
- Đóng lại ĐMC.....................................................................................................................7
- Tăng thân nhiệt trở lại và thả ĐMC..................................................................................7
- Ngừng máy THNCT khi đủ điều kiện................................................................................7
- Trung hòa heparin bằng protamine , rút các canuyn.......................................................7
- Đặt điện cực, dẫn lưu.........................................................................................................7


- Đóng lại xương ức và da theo các lớp giải phẫu...............................................................7
1.3. vai trò của troponin trong đánh giá hủy hoại cơ tim cấp..................................................7

1.3.3.1. Các nghiên cứu tại Việt Nam..................................................................................8
Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Troponin T huyết thanh ở bệnh nhân sau phẫu thuật
van tim của tác giả Võ Đại Quyền và cộng sự thực hiện tại bệnh viện trung ương Huế
năm 2012 . Nghiên cứu thực hiện trên 102 bệnh nhân thay van tim bao gồm cả van
ĐMC van hai lá, van ba lá đã rút ra kết luận nồng độ TnT tăng sau tất cả các trường
hợp thay van tim, nồng độ TnT là yếu tố quan trọng để đánh giá tình trạng tổn thương
cơ tim trong quá trình phẫu thuật vì vậy TnT được xem như chất chỉ điểm cho tổn
thương cơ timtrong quá trình phẫu thuật và là yếu tố tiên lượng ngay sau phẫu thuật .. 8

1.3.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới...................................................................................9
Có rất nhiều nghiên cứu về biến đổi nồng độ, cũng như vai trò của troponin T sau phẫu
thuật tim. Và việc xác định nồng độ TnT cao sau phẫu thuật tim đã được xác định rõ
ràng qua nhiều nghiên cứu .................................................................................................9
Có nhiều cơ chế được nêu ra để giải thích sự tổn thương cơ tim sau phẫu thuật tim
như: tổn thương cơ tim trước phẫu thuật (TnT cao trước đó), tổn thương cơ tim trong
lúc mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, khử rung tim trong lúc mổ hoặc tổn thương cấp tính cơ
tim sau phẫu thuật cầu nối trong lúc huyết động không ổn định, thiếu máu cơ tim trong
thời kỳ làm cầu nối . Trong một nghiên cứu gần đây khẳng định, từng cơ chế đó góp
phần làm cho nồng độ TnT sau phẫu thuật .......................................................................9
Nghiên cứu vai trò của Troponin T trong dự báo biến chứng và tử vong sau một số
phẫu thuật tim chọn lọc của Stephanie Lehrke và cộng sự năm 2004 ..............................9
1.4. sevoflurane và tác dụng bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim.........................................10
1.5. vai trò của siêu âm tim đánh giá chức năng tim sau phẫu thuật tim hở........................17

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................25
2.1. đối tượng nghiên cứu.........................................................................................................25

Bệnh nhân có các biến chứng cấp tính ngay sau mổ như chảy máu phải phẫu thuật lại
cầm máu, ngừng tuần hoàn, tử vong trong vòng 72h.......................................................25
Bệnh nhân không có đủ số liệu theo mẫu nghiên cứu.....................................................25


2.2. phương pháp nghiên cứu...................................................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................................25

- Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả................................................................25
- Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung
tâm Tim mạch Bệnh viện E từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015.....................25
- Số lượng BN nghiên cứu: 30 BN bao gồm 12 BN nữ và 18 BN nam............................25

2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................................................25
2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................................26
- Đặc điểm tuổi, giới............................................................................................................26
- Đặc điểm nhân trắc..........................................................................................................26
- Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng.................................................................................26
- Đặc điểm tổn thương cơ tim trước phẫu thuật................................................................26
2.2.2.2. Các chỉ tiêu lâm sàng.............................................................................................26
- Chỉ tiêu huyết động...........................................................................................................26
- Nhu cầu sử dụng thuốc cho BN.......................................................................................26
- Các khoảng thời gian.......................................................................................................26
2.2.2.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng......................................................................................26
- Biến đổi nồng độ TnT.......................................................................................................26
- So sánh nồng độ TnT trung bình giữa 2 nhóm...............................................................26
- So sánh pân số tống máu giữa 2 nhóm ở các thời điểm.................................................26
- Các thông số siêu âm tim trước, sau mổ và khi chuyển khoa HSTC.............................26
2.2.3. Định nghĩa các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu...............................................26
+ Nhịp tim: các BN có bệnh lý van ĐMC thường được sử dụng thuốc chẹn nhịp từ
trước phẫu thuật để duy trì nhịp tim 70-80 chu kì / phút, sau ngừng máy THNCT
thường có hiện tượng nhịp chậm gây tăng thể tích cuối tâm trương và giảm cung lượng


tim vì vậy được khuyến cáo sử dụng máy tạo nhịp tạm thời theo kiểu nhĩ thất và duy trì
nhịp tim 90 chu kì / phút.....................................................................................................26
+ Huyết áp trung bình (HAtb) được tính bằng công thức:...............................................26
HAtb= HAttr +1/3(HAtt - HAttr)........................................................................................26
Trong đó: HAttr: huyết áp tâm trương; HAtt : huyết áp tâm thu.....................................26
Các bệnh nhân có hở van ĐMC thường có chênh lệch HAtt và HAttr rât cao vì vậy
HAtb là trị số phản ánh thực tế hiệu lực bơm máu vào lòng mạch của tim. Giá trị bình
thường của HAtb là 70-80 mmHg khi HAtb <60 mmHg là có hiện tượng giảm hiệu lực
co bóp của tim, cần hỗ trợ bằng các thuốc co mạch hoặc trợ tim....................................26

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) phản ánh tổng lượng dịch lưu thông trong hệ tĩnh
mạch và áp lực đổ đầy của tim phải, trong trường hợp chức năng co bóp của cơ tim
bình thường thì CVP cũng phản ánh áp lực đổ đầy của tim trái.....................................26
Giá trị bình thường của CVP khi bệnh nhân có thông khí nhân tạo và khoang lồng
ngực kín là12-15mmHg......................................................................................................27
+ Kích thước buồng thất trái cuối thì tâm trương (Dd)....................................................28
+ Kích thước buồng thất trái cuối thì tâm thu (Ds)...........................................................28
+ Phân số tống máu của thất trái (EF)..............................................................................28
Các chỉ số này được thu thập trước phẫu thuật, khi bệnh nhân về phòng hồi sức và khi
bệnh nhân ra viện...............................................................................................................28
- Tuổi (năm)........................................................................................................................29
- Giới (nam/nữ)...................................................................................................................29
- Cân nặng (kg), chiều cao (cm), BMI...............................................................................29
- Tiền sử bệnh đái tháo đường, COPD..............................................................................29
- Tiền sử dùng các thuốc trước mổ: chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, lợi
tiểu, digoxin, thuốc chống đông.........................................................................................29
- Thời gian chạy máy THNCT (phút).................................................................................29
- Thời gian cặp ĐMC (phút)...............................................................................................29


2.2.4. Quy trình nghiên cứu...............................................................................................30
+ Sevoflurane lọ 250ml hãng Abbott (Anh).......................................................................30
+ Propofol (Diprivan) dung dịch tiêm 1% ống 20mg/20ml hãng Astra Zeneca (Úc)......30
+ Rocuronium (Esmeron) dạng dung dịch tiêm 50mg/5ml hãng Roxtecmedica (Đức). .30
+ Fentanyl ống dung dịch tiêm 0,5mg/10ml hãng Roxtecmedica (Đức)..........................30
+ Midazolam (Hypnovel) ống dung dịch tiêm 5mg/1ml hãng Roxtecmedica (Đức)........30
..............................................................................................................................................30
Hình 2.1: Các loại thuốc sử dụng trong gây mê tại..........................................................30
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................30
+ Ống nội khí quản có cuff các kích cỡ, hãng Kendall ( Thái Lan).................................30

+ Mornitoring hãng Philip model MPP20 theo dõi trong quá trình phẫu thuật và hồi
sức sau mổ: điện tâm đồ 2 chuyển đạo, SPO2,huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh
mạch trung tâm,nhịp thở....................................................................................................30
..............................................................................................................................................31
Hình 2.2: Máy monitoring theo dõi sử dụng trong gây mê tại.........................................31
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................31
+ Máy xét nghiệm khí máu động mạch: Nova (Bio MEDICAL)......................................31
..............................................................................................................................................31
Hình 2.3: Máy xét nghiệm khí máu Nova của hãng Bio Medical được sử dụng tại Trung
tâm tim mạch Bệnh viện E.................................................................................................31
+ Máy thở hãng Drager, model Evita 4..............................................................................31
+ Máy mê hãng Drager, model Primus..............................................................................31
..............................................................................................................................................32
Hình 2.4: Máy mê của hãng Drager được sử dụng tại.....................................................32
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................32
+ Máy BIS............................................................................................................................32


+ Máy THNCT hãng Terumo.............................................................................................32
+ Phương tiện cho bệnh nhân thở ô xy: Nguồn ô xy, dây thở ô xy…..............................32
+ Phương tiện đặt ống nội khí quản: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản (từ số 6,5
đến 7,5), gel lidocain, băng dính........................................................................................32
+ Phương tiện thông khí hỗ trợ hoặc thông khí chỉ huy: Bóng bóp, máy gây mê, mặt nạ
(từ số 2 đến số 4).................................................................................................................32
+ Máy hút và dây hút phế quản 14G..................................................................................32
+ Các thuốc hồi sức tim mạnh (adrenalin, noradrenalin, atropin...)...............................32
+ Các loại dịch truyền.........................................................................................................32
- Máy xét nghiệm nồng độ Troponin T..............................................................................32
..............................................................................................................................................33
Hình 2.5: Máy xét nghiệm Troponin T của hãng Cobas được sử dụng tại.....................33

Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................33
- Máy tạo nhịp tạm thời......................................................................................................33
..............................................................................................................................................33
Hình 2.6: Máy tạo nhịp tạm thời được sử dụng tại...........................................................33
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................33
- Máy siêu âm......................................................................................................................34
..............................................................................................................................................34
Hình 2.7: Máy siêu âm tim của hãng sử dụng tại.............................................................34
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................34
Các số liệu được kiểm tra, phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
phần mềm SPSS 16.0..........................................................................................................36
Các biến liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình: , độ lệch chuẩn: SD............36
Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ %.................................................................36


Dùng kiểm định t của Student (t - test) để so sánh giá trị trung bình định lượng giữa hai
nhóm độc lập. Sự khác nhau giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p <
0,05.......................................................................................................................................36
Các so sánh cùng nhóm được xử lý thống kê theo phương pháp ghép cặp (paired t –
test).......................................................................................................................................36
2.4. đạo đức nghiên cứu.....................................................................................................36
Về pH máu...........................................................................................................................61
Về nồng độ creatinin máu..................................................................................................62
Về nồng độ lactat máu........................................................................................................62
KẾT LUẬN..........................................................................................................................64


DANH MỤC BẢNG
Chương 1...............................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................................................3

1.1. giải phẫu gốc và van động mạch chủ..................................................................................3

Van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bánnguyệt. Lá vành phải; lá
vành trái; lá không vành. Chiều rộng trungbình: vành phải: 25,9mm, không vành:
25,5mm, vành trái: 25,0 mm.................................................................................................3
Chiều cao trung bình của lá vành phải, không vành và vành trái là: 14,1;14,1 và
14,2mm. Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ bao gồm van động mạch chủ có 1
lá van; 2 lá van hoặc 4 lá van ..............................................................................................4
1.2. bệnh lý van động mạch chủ.................................................................................................4

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định phẫu thuật
thay van ĐMC khi có hở van ĐMC gồm..............................................................................5
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính..............................................................................5
- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC > 50 mm dù hở van ở mức độ nào.....................5
- Hở van ĐMC mạn tính có kèm theo:.................................................................................5
+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA 2) hoặc có đau ngực.............................................5
+ Phân số tống máu thất trái (EF) < 50%...........................................................................5
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm....................................................................5
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm................................................................5
+ Phân số tống máu giảm khi gắng sức...............................................................................5
1.2.3. Bệnh lý hẹp van động mạch chủ................................................................................5
Cũng theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định
phẫu thuật thay van ĐMC khi có hẹp van ĐMC gồm.........................................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng cơ năng....................................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, cần phẫu
thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác...................................................................6


- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (phân số tống
máu thất trái dưới 50%)........................................................................................................6

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, không có triệu chứng cơ năng, đáp ứng bất thường với
gắng sức (xuất hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có tụt huyết áp).......................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC rất khít (diện tích lỗ van < 0.6 cm2; chênh áp trung bình >
60 mmHg, vận tốc dòng máu qua van ĐMC > 5,0 m/sec) không có triệu chứng cơ năng
nếu tỷ lệ tử vong chu phẫu < 1,0%.......................................................................................6
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít không có triệu chứng lâm sàng, nếu có bằng chứng xu
hướng tiến triển nhanh của bệnh (vôi hóa, bệnh mạch vành) hoặc phẫu thuật có thể bị
trì hoãn vào thời điểm xuất hiện triệu chứng......................................................................7
1.2.4. Thay van động mạch chủ có tuần hoàn ngoài cơ thể kinh điển.....................................7

Quy trình phẫu thuật thay van ĐMC được trình bày chi tiết tại sách hướng dẫn phẫu
thuật tim người lớn của Robert M. Boja năm 2010 ...........................................................7
- Bệnh nhân được mở ngực đường dọc giữa xương ức......................................................7
- Truyền heparin toàn thân với liều 3mg/kg........................................................................7
- Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)......................................................7
- Cặp ĐMC ...........................................................................................................................7
- Làm liệt tim bằng dung dịch Custadiol kèm hạ thân nhiệt ở mức 320C.........................7
- Mở ĐMC ở vị trí trên van , cắt bỏ tổ chức van cũ kém chức năng, đo và khâu van mới
với kích thước phù hợp.........................................................................................................7
- Đóng lại ĐMC.....................................................................................................................7
- Tăng thân nhiệt trở lại và thả ĐMC..................................................................................7
- Ngừng máy THNCT khi đủ điều kiện................................................................................7
- Trung hòa heparin bằng protamine , rút các canuyn.......................................................7
- Đặt điện cực, dẫn lưu.........................................................................................................7
- Đóng lại xương ức và da theo các lớp giải phẫu...............................................................7
1.3. vai trò của troponin trong đánh giá hủy hoại cơ tim cấp..................................................7


1.3.3.1. Các nghiên cứu tại Việt Nam..................................................................................8
Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Troponin T huyết thanh ở bệnh nhân sau phẫu thuật

van tim của tác giả Võ Đại Quyền và cộng sự thực hiện tại bệnh viện trung ương Huế
năm 2012 . Nghiên cứu thực hiện trên 102 bệnh nhân thay van tim bao gồm cả van
ĐMC van hai lá, van ba lá đã rút ra kết luận nồng độ TnT tăng sau tất cả các trường
hợp thay van tim, nồng độ TnT là yếu tố quan trọng để đánh giá tình trạng tổn thương
cơ tim trong quá trình phẫu thuật vì vậy TnT được xem như chất chỉ điểm cho tổn
thương cơ timtrong quá trình phẫu thuật và là yếu tố tiên lượng ngay sau phẫu thuật .. 8
1.3.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới...................................................................................9
Có rất nhiều nghiên cứu về biến đổi nồng độ, cũng như vai trò của troponin T sau phẫu
thuật tim. Và việc xác định nồng độ TnT cao sau phẫu thuật tim đã được xác định rõ
ràng qua nhiều nghiên cứu .................................................................................................9
Có nhiều cơ chế được nêu ra để giải thích sự tổn thương cơ tim sau phẫu thuật tim
như: tổn thương cơ tim trước phẫu thuật (TnT cao trước đó), tổn thương cơ tim trong
lúc mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, khử rung tim trong lúc mổ hoặc tổn thương cấp tính cơ
tim sau phẫu thuật cầu nối trong lúc huyết động không ổn định, thiếu máu cơ tim trong
thời kỳ làm cầu nối . Trong một nghiên cứu gần đây khẳng định, từng cơ chế đó góp
phần làm cho nồng độ TnT sau phẫu thuật .......................................................................9
Nghiên cứu vai trò của Troponin T trong dự báo biến chứng và tử vong sau một số
phẫu thuật tim chọn lọc của Stephanie Lehrke và cộng sự năm 2004 ..............................9
1.4. sevoflurane và tác dụng bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim.........................................10
1.5. vai trò của siêu âm tim đánh giá chức năng tim sau phẫu thuật tim hở........................17

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................25
2.1. đối tượng nghiên cứu.........................................................................................................25

Bệnh nhân có các biến chứng cấp tính ngay sau mổ như chảy máu phải phẫu thuật lại
cầm máu, ngừng tuần hoàn, tử vong trong vòng 72h.......................................................25
Bệnh nhân không có đủ số liệu theo mẫu nghiên cứu.....................................................25
2.2. phương pháp nghiên cứu...................................................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................................25

- Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả................................................................25
- Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung
tâm Tim mạch Bệnh viện E từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015.....................25
- Số lượng BN nghiên cứu: 30 BN bao gồm 12 BN nữ và 18 BN nam............................25
2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................................................25
2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................................26
- Đặc điểm tuổi, giới............................................................................................................26
- Đặc điểm nhân trắc..........................................................................................................26
- Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng.................................................................................26
- Đặc điểm tổn thương cơ tim trước phẫu thuật................................................................26
2.2.2.2. Các chỉ tiêu lâm sàng.............................................................................................26
- Chỉ tiêu huyết động...........................................................................................................26
- Nhu cầu sử dụng thuốc cho BN.......................................................................................26
- Các khoảng thời gian.......................................................................................................26
2.2.2.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng......................................................................................26
- Biến đổi nồng độ TnT.......................................................................................................26
- So sánh nồng độ TnT trung bình giữa 2 nhóm...............................................................26
- So sánh pân số tống máu giữa 2 nhóm ở các thời điểm.................................................26
- Các thông số siêu âm tim trước, sau mổ và khi chuyển khoa HSTC.............................26
2.2.3. Định nghĩa các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu...............................................26
+ Nhịp tim: các BN có bệnh lý van ĐMC thường được sử dụng thuốc chẹn nhịp từ
trước phẫu thuật để duy trì nhịp tim 70-80 chu kì / phút, sau ngừng máy THNCT
thường có hiện tượng nhịp chậm gây tăng thể tích cuối tâm trương và giảm cung lượng
tim vì vậy được khuyến cáo sử dụng máy tạo nhịp tạm thời theo kiểu nhĩ thất và duy trì
nhịp tim 90 chu kì / phút.....................................................................................................26
+ Huyết áp trung bình (HAtb) được tính bằng công thức:...............................................26


HAtb= HAttr +1/3(HAtt - HAttr)........................................................................................26

Trong đó: HAttr: huyết áp tâm trương; HAtt : huyết áp tâm thu.....................................26
Các bệnh nhân có hở van ĐMC thường có chênh lệch HAtt và HAttr rât cao vì vậy
HAtb là trị số phản ánh thực tế hiệu lực bơm máu vào lòng mạch của tim. Giá trị bình
thường của HAtb là 70-80 mmHg khi HAtb <60 mmHg là có hiện tượng giảm hiệu lực
co bóp của tim, cần hỗ trợ bằng các thuốc co mạch hoặc trợ tim....................................26
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) phản ánh tổng lượng dịch lưu thông trong hệ tĩnh
mạch và áp lực đổ đầy của tim phải, trong trường hợp chức năng co bóp của cơ tim
bình thường thì CVP cũng phản ánh áp lực đổ đầy của tim trái.....................................26
Giá trị bình thường của CVP khi bệnh nhân có thông khí nhân tạo và khoang lồng
ngực kín là12-15mmHg......................................................................................................27
+ Kích thước buồng thất trái cuối thì tâm trương (Dd)....................................................28
+ Kích thước buồng thất trái cuối thì tâm thu (Ds)...........................................................28
+ Phân số tống máu của thất trái (EF)..............................................................................28
Các chỉ số này được thu thập trước phẫu thuật, khi bệnh nhân về phòng hồi sức và khi
bệnh nhân ra viện...............................................................................................................28
- Tuổi (năm)........................................................................................................................29
- Giới (nam/nữ)...................................................................................................................29
- Cân nặng (kg), chiều cao (cm), BMI...............................................................................29
- Tiền sử bệnh đái tháo đường, COPD..............................................................................29
- Tiền sử dùng các thuốc trước mổ: chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, lợi
tiểu, digoxin, thuốc chống đông.........................................................................................29
- Thời gian chạy máy THNCT (phút).................................................................................29
- Thời gian cặp ĐMC (phút)...............................................................................................29
2.2.4. Quy trình nghiên cứu...............................................................................................30
+ Sevoflurane lọ 250ml hãng Abbott (Anh).......................................................................30
+ Propofol (Diprivan) dung dịch tiêm 1% ống 20mg/20ml hãng Astra Zeneca (Úc)......30


+ Rocuronium (Esmeron) dạng dung dịch tiêm 50mg/5ml hãng Roxtecmedica (Đức). .30
+ Fentanyl ống dung dịch tiêm 0,5mg/10ml hãng Roxtecmedica (Đức)..........................30

+ Midazolam (Hypnovel) ống dung dịch tiêm 5mg/1ml hãng Roxtecmedica (Đức)........30
..............................................................................................................................................30
Hình 2.1: Các loại thuốc sử dụng trong gây mê tại..........................................................30
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................30
+ Ống nội khí quản có cuff các kích cỡ, hãng Kendall ( Thái Lan).................................30
+ Mornitoring hãng Philip model MPP20 theo dõi trong quá trình phẫu thuật và hồi
sức sau mổ: điện tâm đồ 2 chuyển đạo, SPO2,huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh
mạch trung tâm,nhịp thở....................................................................................................30
..............................................................................................................................................31
Hình 2.2: Máy monitoring theo dõi sử dụng trong gây mê tại.........................................31
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................31
+ Máy xét nghiệm khí máu động mạch: Nova (Bio MEDICAL)......................................31
..............................................................................................................................................31
Hình 2.3: Máy xét nghiệm khí máu Nova của hãng Bio Medical được sử dụng tại Trung
tâm tim mạch Bệnh viện E.................................................................................................31
+ Máy thở hãng Drager, model Evita 4..............................................................................31
+ Máy mê hãng Drager, model Primus..............................................................................31
..............................................................................................................................................32
Hình 2.4: Máy mê của hãng Drager được sử dụng tại.....................................................32
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................32
+ Máy BIS............................................................................................................................32
+ Máy THNCT hãng Terumo.............................................................................................32
+ Phương tiện cho bệnh nhân thở ô xy: Nguồn ô xy, dây thở ô xy…..............................32


+ Phương tiện đặt ống nội khí quản: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản (từ số 6,5
đến 7,5), gel lidocain, băng dính........................................................................................32
+ Phương tiện thông khí hỗ trợ hoặc thông khí chỉ huy: Bóng bóp, máy gây mê, mặt nạ
(từ số 2 đến số 4).................................................................................................................32
+ Máy hút và dây hút phế quản 14G..................................................................................32

+ Các thuốc hồi sức tim mạnh (adrenalin, noradrenalin, atropin...)...............................32
+ Các loại dịch truyền.........................................................................................................32
- Máy xét nghiệm nồng độ Troponin T..............................................................................32
..............................................................................................................................................33
Hình 2.5: Máy xét nghiệm Troponin T của hãng Cobas được sử dụng tại.....................33
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................33
- Máy tạo nhịp tạm thời......................................................................................................33
..............................................................................................................................................33
Hình 2.6: Máy tạo nhịp tạm thời được sử dụng tại...........................................................33
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................33
- Máy siêu âm......................................................................................................................34
..............................................................................................................................................34
Hình 2.7: Máy siêu âm tim của hãng sử dụng tại.............................................................34
Trung tâm tim mạch Bệnh viện E......................................................................................34
Các số liệu được kiểm tra, phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
phần mềm SPSS 16.0..........................................................................................................36
Các biến liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình: , độ lệch chuẩn: SD............36
Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ %.................................................................36
Dùng kiểm định t của Student (t - test) để so sánh giá trị trung bình định lượng giữa hai
nhóm độc lập. Sự khác nhau giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p <
0,05.......................................................................................................................................36


Các so sánh cùng nhóm được xử lý thống kê theo phương pháp ghép cặp (paired t –
test).......................................................................................................................................36
2.4. đạo đức nghiên cứu.....................................................................................................36
Về pH máu...........................................................................................................................61
Về nồng độ creatinin máu..................................................................................................62
Về nồng độ lactat máu........................................................................................................62
KẾT LUẬN..........................................................................................................................64

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu gốc và van động mạch chủ..........Error: Reference
source not found
Hình 1.2. Các troponin.......................................Error: Reference source not found
Hình 1.3. Công thức hóa học của sevoflurane. Error: Reference source not found
Hình 1.4. Mặt cắt trục ngang cạnh ức trái trên siêu âm. .Error: Reference source
not found
Hình 1.5. Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và thiết đồ 5 buồng tim...............Error:
Reference source not found
Hình 1.6. Hình ảnh hở chủ trên siêu âm Doppler liên tục..........Error: Reference
source not found
Hình 1.7. Hình ảnh phổ Doppler của hẹp, hở van động mạch chủ (với tốc độ
dòng chảy qua van động mạch chủ là 3,75m/s) Error: Reference source
not found
Hình 2.1: Các loại thuốc sử dụng trong gây mê tại....Error: Reference source not
found
Hình 2.2: Máy monitoring theo dõi sử dụng trong gây mê tại Trung tâm tim
mạch Bệnh viện E..............................Error: Reference source not found
Hình 2.3: Máy xét nghiệm khí máu Nova của hãng Bio Medical được sử dụng
tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện EError: Reference source not found
Hình 2.4: Máy mê của hãng Drager được sử dụng tại Trung tâm tim mạch
Bệnh viện E........................................Error: Reference source not found
Hình 2.5: Máy xét nghiệm Troponin T của hãng Cobas được sử dụng tại Trung
tâm tim mạch Bệnh viện E................Error: Reference source not found
Hình 2.6: Máy tạo nhịp tạm thời được sử dụng tại Trung tâm tim mạch Bệnh
viện E..................................................Error: Reference source not found
Hình 2.7: Máy siêu âm tim của hãng sử dụng tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E
................................................................Error: Reference source not found

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ diễn tả 2 giai đoạn bảo vệ..........Error: Reference source not found
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới....................................Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.2. Biến đổi nhịp tim trung bình............Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.3. Biến đổi huyết áp trung bình trung bình. Error: Reference source not
found
Biểu đồ 3.4. Biến đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm trung bình.......Error: Reference
source not found
Biểu đồ 3.5. Phân bố phân số tống máu ở 3 thời điểm khảo sát....Error: Reference
source not found
Biểu đồ 3.7. Lactat máu ở các thời điểm nghiên cứu. . .Error: Reference source not
found


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý hẹp hở van động mạch chủ là tổn thương làm cho van đóng
không kín, máu trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳ
tâm trương. Bệnh lý này được Vieusens mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ
XVIII. Đây là thương tổn van tim tương đối thường gặp, do nhiều nguyên
nhân gây ra như bất thường về giải phẫu, bệnh lý tại van, gốc động mạch
chủ...... Tại các nước phát triển như Mỹ, châu Âu có khoảng 10% số người
cao tuổi bị tổn thương van động mạch chủ và chiếm khoảng 10% tổng số
bệnh nhân mắc bệnh van tim, đứng hàng thứ 5 trong số các thương tổn van
tim. Nguyên nhân hàng đầu được cho là do thoái hóa van, khoảng 10- 15 %
số người trên 60 tuổi bị tổn thương van động mạch chủ với các mức độ khác

nhau. Với các nước đang phát triển và Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh van tim ở người trẻ tuổi là hậu quả của thấp tim. Theo tác giả Nguyễn
Phú Kháng tổn thương van động mạch chủ do thấp chiếm 25% số bệnh nhân
bị thương tổn van tim, trong phần lớn các trường hợp hở van động mạch chủ
do thấp có kèm theo hẹp van từ mức độ nhẹ đến vừa Trong hở van động mạch
chủ chia thành 2 nhóm hở chủ cấp và hở chủ mãn. Hở van ĐMC cấp (thường
sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), gây hậu quả suy tim sung huyết rất
sớm . Trong khi đó hở van động mạch chủ mãn tính là thương tổn diễn ra kéo
dài trong nhiều tháng, nhiều năm với triệu chứng tiến triển âm thầm. Theo
Kirklin, hở van động mạch chủ nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm. Còn
Borercho thấy hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, nhưng chức
năng thất trái còn bình thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm. Ở Việt
Nam, theo Nguyễn Lân Việt, tổn thương van động mạch chủ khi đã có triệu
chứng cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ. Với hở van mức độ nhẹ
- vừa 85-95% sống trên 10 năm, nhưng hở van mức độ vừa – nặng dù được
điều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm: 50%.


2

Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% . Phẫu thuật là một trong các phương
pháp điều trị nhằm giải quyết tình trạng hở van để kéo dài thêm thời gian
sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hiện nay có nhiều
phương pháp: sửa van, thay van, ghép van... Việc lựa chọn thời điểm phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật không chỉ tùy thuộc vào mức độ thương tổn
van, chức năng của tim mà còn phụ thuộc vào điều kiện của bệnh nhân. Phẫu
thuật thay van ĐMC dưới tuần hoàn ngoài cơ thể hiện giờ vẫn là lựa chọn phổ
biến ở Việt Nam (1). Gây mê trong loại phẫu thuật này đòi hỏi các bác sỹ gây
mê phải có hiểu biết về sinh bệnh học điều trị và biến đổi tuần hoàn sau thay

van, việc lựa chọn phương thức và các loại thuốc gây mê cũng rất quan trọng.
Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê bốc hơi đại diện là sevoflurane đã được
tìm ra và minh chứng bằng nhiều thử nghiệm lâm sàng trong vài thập kỉ gần
đây, tuy nhiên phần lớn thử nghiệm là trên phẫu thuật bắc cầu chủ vành (2).
Tại Việt Nam cũng chưa có thử nghiệm nào nghiên cứu về tác dụng bảo vệ cơ
tim của Sevoflurane trong phẫu thuật thay van ĐMC vì vậy chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả hiệu quả bảo vệ cơ tim của gây mê bằng Sevoflurane trong
phẫu thuật thay van ĐMC dưới THNCT qua các tiêu chí cận lâm sàng
2. Mô tả hiệu quả bảo vệ cơ tim của gây mê bằng Sevoflurane
trong phẫu thuật thay van ĐMC dưới THNCT qua các tiêu chí lâm sàng


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ
1.1.1. Gốc động mạch chủ
Được tính từ chỗ bám của các lá van bêntrong thất trái đến chỗ nối
xoang valsalva và động mạch chủ lên. Gốcđộng chủ được xem như là phần
của đường ra thất trái, có chức năng hỗtrợ về cấu trúc van động mạch chủ, các
lá van, xoang vành, vòng van .

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu gốc và van động mạch chủ
Nguồn: v1_2011web/2756w1lg.jpg

1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ
Van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bánnguyệt. Lá
vành phải; lá vành trái; lá không vành. Chiều rộng trungbình: vành phải: 25,9mm,

không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm


4

Chiều cao trung bình của lá vành phải, không vành và vành trái là:
14,1;14,1 và 14,2mm. Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ bao gồm van
động mạch chủ có 1 lá van; 2 lá van hoặc 4 lá van .
1.2. Bệnh lý van động mạch chủ
1.2.1. Bệnh lý hở van động mạch chủ
1.2.1.1. Định nghĩa
Hở van ĐMC là tình trạng bệnh lý phối hợp cả tăng gánh thể tích và
tăng gánh áp lực trên thất trái . Hở van ĐMC mạn tính làm tăng gánh thể tích
thất trái, gây phì đại lệch tâm, dãn và tăng thể tích cuối tâm trương của thất
trái .
Nếu chức năng thất trái còn bù, thể tích tống máu thực sự vẫn còn bình
thường, thất trái có thể chịu được thể tích máu phụt ngược mà không tăng quá
áp lực cuối tâm trương thất trái nhờ vào cơ chế phì đại thất trái (bù trừ) và tận
dụng dự trữ tiền gánh. Trong giai đoạn này (diễn ra trong rất nhiều năm),
bệnh nhân sẽ không thấy các biểu hiện triệu chứng lâm sang .
Dần dần, cân bằng giữa tăng hậu gánh, tiền gánh và phì đại cơ tim sẽ
không thể duy trì, rối loạn chức năng thất trái phát triển, dãn thất trái tăng
dần, rối loạn quá trình tống máu thất trái, làm giảm phân số tống máu, tăng
thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái, giảm thể tích tống máu. Quá trình
tăng gánh cả thể tích và áp lực gây phì đại thất trái lệch tâm phối hợp đồng
tâm. Thời điểm này cũng là lúc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân
thường xuất hiện triệu chứng khó thở sau đó khi dự trữ vành giảm dần sẽ dẫn
đến biểu hiện đau thắt ngực khi gắng sức .
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (phân số tống máu giảm lúc nghỉ)
mới đầu là hiện tượng liên quan chủ yếu đến tăng hậu gánh nên có thể khôi

phục trở lại bình thường cả về kích thước lẫn chức năng thất trái nếu thay van
ĐMC .


5

1.2.1.2.Chỉ định phẫu thuật thay van động mạch chủ
Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định
phẫu thuật thay van ĐMC khi có hở van ĐMC gồm
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính.
- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC > 50 mm dù hở van ở mức độ nào.
- Hở van ĐMC mạn tính có kèm theo:
+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA 2) hoặc có đau ngực.
+ Phân số tống máu thất trái (EF) < 50%.
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm.
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm.
+ Phân số tống máu giảm khi gắng sức.
1.2.3. Bệnh lý hẹp van động mạch chủ
1.2.3.1. Định nghĩa
Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là nguyên nhân thường gặp nhất gây
tắc nghẽn đường tống máu của thất trái . Các nguyên nhân khác bao gồm
hẹp dưới van động mạch chủ do màng xơ, hẹp dưới van động mạch chủ do
cơ tim phì đại và hẹp trên van động mạch chủ.
Nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp van ĐMC ở người trưởng thành
là vôi hóa ba lá van tổ chim thông thường hoặc van 2 lá bẩm sinh .
Vôi hóa van ĐMC là một quá trình bệnh lý tiến triển, đặc trưng bởi
quá trình lắng đọng lipid, viêm, vôi hóa rất giống như xơ vữa động mạch.
Hẹp van ĐMC di chứng thấp tim thường do dính các mép van, sẹo hóa,
cuối cùng dẫn đến vôi hóa lá van, thường gặp cùng các tổn thương do thấp
khác ở van 2 lá .

Lỗ van ĐMC hẹp dần gây tăng dần hậu gánh cho thất trái. Để duy trì
cung lượng tim, thất trái phải bóp với sức bóp tâm thu cao hơn, làm tăng áp
lực lên thành tim, dẫn đến phì đại đồng tâm, nhờ đó bình thường hóa sức ép
lên thành tim (theo định luật Laplace: sức ép lên thành tim = áp lực × đường
kính + 2 × độ dày tim), song lại làm giảm độ đàn hồi của thất trái. Thất trái
dãn kém sẽ làm giảm quá trình đổ đầy thất trái thụ động trong giai đoạn đầu
của thời kỳ tâm trương. Tiền gánh thất trái phụ thuộc rất nhiều vào co bóp nhĩ